APG 10 - NEOPLASIAS DO CÓLON

Prévia do material em texto

São pequenos tumores que se projetam da mucosa 
intestinal 
Tipo mais comum de neoplasias intestinais são os pólipos 
adenomatosos 
É uma massa que avança para o lúmen intestinal. 
Podem ser subclassificados de acordo com sua inserção 
à parede do intestino delgado (sésseis [nódulos elevados 
da mucosa] ou pedunculados [inseridos por um 
pedículo]), aspecto histopatológico (hiperplásico ou 
adenomatoso) e seu potencial neoplásico (benigno ou 
maligno). 
Pólipos neopla ́sicos representam uma condiça ̃o pré-
cancerosa, e o seu potencial de malignizaça ̃o esta ́ na 
dependência direta do seu tamanho, padrão de 
crescimento e grau de atipia celular 
São neoplasias benignas que se originam do epitélio da 
mucosa intestinal. 
São formados de células neoplásicas que proliferaram 
mais que a necessidade para repor as células que 
normalmente se desprendem da superfície da mucosa 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A maioria dos cânceres colorretais começa como pólipos 
adenomatosos benignos do intestino grosso. 
A frequência dos pólipos aumenta com a idade e a 
prevalência dos pólipos adenomatosos aumenta 
significativamente depois dos 60 anos. 
Homens e mulheres são igualmente afetados. O pico de 
incidência dos pólipos adenomatosos precede em alguns 
anos o pico do câncer colorretal. 
A incidência estimada de pólipos na populaça ̃o geral varia 
de 9 a 60%, sendo esse valor maior correspondente a 
peque- nos pólipos encontrados em necropsias. 
Cerca de 50% dos pólipos ocorrem no cólon sigmoide 
e reto, 50% dos pacientes apresentam mais de uma 
lesa ̃o, e 15%, duas lesões, sendo a distribuiça ̃o desses 
pólipos do cólon similar a ̀ do ca ̂ncer. 
FISIOPATOLOGIA 
A patogênese da formação dos adenomas consiste em 
alteração neoplásica da replicação das células epiteliais 
das criptas. 
Pode haver apoptose reduzida, persistência da replicação 
celular e falhas de maturação e diferenciação das células 
que migram para a superfície das criptas. 
Normalmente, a síntese de DNA cessa à medida que as 
células alcançam os dois terços superiores das criptas e, 
em seguida, sofrem maturação, migram para a superfície 
e tornam-se senescentes. Em seguida, essas células 
sofrem apoptose e desprendem-se da superfície. 
Os adenomas são formados quando há uma 
anormalidade dessa sequência (p. ex., quando as células 
epiteliais retêm sua capacidade proliferativa ao longo de 
todo o comprimento da cripta. As alterações da 
diferenciação celular podem causar displasia e 
progressão a um carcinoma invasivo. 
Mais de 50% de todos os pólipos adenomatosos estão 
localizados no cólon retossigmoide e podem ser 
detectados por toque retal ou sigmoidoscopia. 
As dimensões de um adenoma podem variar de um 
nódulo praticamente imperceptível até uma grande 
massa séssil e podem ser classificados como adenomas 
tubulares, vilosos ou tubulovilosos. 
• Adenomas tubulares: (65%), são lesões esféricas 
com superfícies lisas e diâmetro menor que 2 
cm, que se encontram ligadas à superfície da 
mucosa por um pedículo. Embora a maioria dos 
adenomas tubulares tenha pouca displasia 
epitelial, cerca de 20% apresentam várias 
alterações displásicas, desde alterações 
nucleares discretas até carcinoma invasivo bem 
desenvolvido. 
• Adenomas vilosos: (10%) são encontrados 
principalmente no cólon retossigmoide. Nos 
casos típicos, esses adenomas são lesões 
elevadas com bases amplas e superfície rugosa 
semelhante à couve-flor. Ao contrário dos 
adenomas tubulares, os adenomas vilosos têm 
mais propensão a conter células malignas. 
Quando se desenvolve um carcinoma invasivo, 
não há pedículo que isole o tumor e observa-se 
invasão direta da parede do intestino grosso. 
• Adenomas tubulovilosos: têm arquitetura com 
elementos tubulares e vilosos, ocupam uma 
posição intermediária no que se refere ao risco 
de desenvolvimento de carcinoma invasivo. 
Genes envolvidos no desenvolvimento d malignidade : K-
ras, APC, DCC, P-53, PFA, mutações em qualquer uma 
das muitas enzimas que controlam o sistema de reparo 
de erro no pareamento de DNA - instabilidade de 
microssatélite, muito comum em pacientes portadores 
de ca ̂ncer colorretal na ̃o polipoide heredita ́rio associado 
a adenoma. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
É pouco significativa e podera ́ se dar através da perda 
de sangue e/ou muco junto com as fezes. 
A intensidade da perda estara ́ em relação com o número 
e tamanho dos pólipos, podendo variar desde a ausência 
de perdas sanguíneas até situações de enterorragia mais 
intensa, levando a ̀ anemia. 
Os pólipos retais pediculados podera ̃o exteriorizar-se no 
momento da evacuaça ̃o. 
A perda de muco, misturado com sangue ou na ̃o, é a 
manifestação característica dos pólipos vilosos. Estes 
chegam, em algumas situações, a apresentar grandes 
volumes de perdas, com consequente depleça ̃o 
hidreletrolítica. 
Pólipos mais volumosos podera ̃o ocupar espaço dentro 
do lúmen intestinal, levando a episódios de suboclusa ̃o 
intestinal. 
 
DIAGNÓSTICO 
procedimentos endoscópicos (retossigmoidoscopia e 
colonoscopia) e radiológicos (enema opaco). 
A retossigmoidoscopia com tubo rígido detecta cerca de 
30% dos pólipos, e, através da colonoscopia, esse valor 
atinge 90%. 
O exame radiológico (enema opaco) consegue de- tectar 
cerca de 80% dos pólipos, porém apresenta dificuldades 
no encontro de lesões com menos de 0,5 cm, havendo, 
muitas vezes, resultados falso-positivos provocados por 
fecalitos ade- ridos a ̀ parede intestinal. 
Assim, na realidade, esses dois métodos propedêuticos 
se complementam e devem ser utilizados em conjunto 
para a completa detecça ̃o dos pólipos. 
OUTROS 
PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS: tumor na ̃o neopla ́sico, 
formado pela proliferação anormal de tecido normal, 
disposto de forma desorganizada, não existindo qualquer 
evidência de que representa alterações pré-cancerosas. 
O pólipo juvenil é mais comumente encontrado em 
crianças e, ocasionalmente, em adultos, na ̃o apresenta 
qualquer alteração epitelial. Formação esta ́ diretamente 
ligada à inflamaça ̃o e ulceraça ̃o da mucosa colônica. Essas 
situações obliteram pequenas gla ̂ndulas, que se dilatam e 
proliferam, formando inúmeros cistos de conteúdo 
mucinoso, fazendo, na sequência, a protrusa ̃o do lúmen 
intestinal. Pólipo de Peutz-Jeghers manifesta-se de forma 
solita ́ria, mais comumente no intestino delgado, podendo 
também ser encontrado no reto e no cólon, e, do ponto 
de vista histológico, apresenta malformaça ̃o da muscularis 
mucosae, recoberta por mucosa normal, sem qualquer 
atividade de proliferaça ̃o celular anormal. 
PÓLIPOS INFLAMATÓRIOS: pólipo linfoide benigno, 
assintoma ́ticos, sendo enontrados devido a ̀ patologia 
inflamatória associada 
PÓLIPOS METAPLÁSICOS/HIPERPLÁSICOS: reto, sa ̃o 
formados a partir de alterações na divisa ̃o celular no 
interior da cripta de Lieberku ̈hn, com expansão da zona 
de replicaça ̃o celular em sua base, resultando na elevac ̧a ̃o 
polipoide, e sem qualquer evidência de atipia. 
Em algumas situações, esses nódulos, na realidade, ja ́ 
seriam adenomas, coexistindo com uma estrutura de 
pólipo hiperplásico. É necessa ́rio exame microscópico 
para a devida remoção dessas lesões, no sentido da 
prevenção do ca ̂ncer local. Os verdadeiros pólipos 
metaplásicos, simples ou mu ́ltiplos, sa ̃o assintoma ́ticos e 
na ̃o requerem qualquer terapêutica específica. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
é a segunda neoplasia maligna mais diagnosticada, com 1 
milhão de novos casos em todo o planeta a cada ano. 
Nas taxas atuais, aproximadamente 5% das pessoas 
desenvolverão câncer colorretal ao longo de suas vidas. 
A causa dos cânceres de cólon e de reto é, em grande 
parte, desconhecida. 
O risco aumenta com o envelhecimento; a idade mediana 
por ocasião do diagnóstico de câncer de cólon é 68 anos 
em homens e 72 anos em mulheres. A maioriados casos 
(72%) ocorre na quinta década de vida. 
FATORES DE RISCO 
História Familiar: incidência é maior em pacientes com 
história familiar de câncer, portadores de doença de 
Crohn ou colite ulcerativa e pacientes com polipose 
adenomatosa familiar do intestino grosso. 
A polipose adenomatosa familiar é um distúrbio 
autossômico dominante raro associado a uma mutação 
no braço longo do cromossomo 5. Os pacientes com 
essa doença desenvolvem vários pólipos adenomatosos 
no intestino grosso em uma idade precoce. 
O carcinoma do cólon é inevitável, geralmente em torno 
da quarta década de vida, a menos que seja realizada 
colectomia total. 
Dieta: ingestão de gorduras, açúcares refinados e fibras 
e consumo dietético adequado de micronutrientes 
protetores como vitaminas A, C e E. Alguns autores 
sugeriram a hipótese de que níveis altos de gordura na 
dieta aumentem a síntese de ácidos biliares no fígado, os 
quais podem ser convertidos em carcinógenos potenciais 
pela flora bacteriana do intestino. Em especial, as bactérias 
são suspeitas como responsáveis pela conversão dos 
ácidos biliares em carcinógenos. A proliferação bacteriana 
é ampliada pela ingestão dietética exagerada de açúcares 
refinados. As fibras dietéticas parecem aumentar o 
volume das fezes e, deste modo, diluir e eliminar 
carcinógenos potenciais. Em geral, as dietas com cereais 
refinados contêm quantidades reduzidas de vitaminas A, 
C e E, que podem atuar como varredores de radicais 
livres de oxigênio. 
AAS pode conferir proteção contra o câncer colorretal, 
relacionado com seu efeito na síntese das 
prostaglandinas, das quais uma ou mais podem estar 
envolvidas nos sistemas de sinalização que afetam a 
proliferação celular ou o crescimento tumoral. 
Em geral, os cânceres de cólon e reto se instalam muito 
tempo antes do aparecimento dos sintomas. O 
sangramento é uma queixa inicial muito significativa e, em 
geral, é uma das causas que levam pessoas a buscarem 
atendimento médico. Outros sinais e sintomas são 
alterações dos hábitos intestinais, diarreia ou constipação 
intestinal e, em alguns casos, sensação de urgência ou 
esvaziamento incompleto do intestino. Em geral, dor é 
um sintoma tardio. 
 
 
CARCINOGÊNESE 
Mutações que envolvem a via APC/β-catenina leva ao 
aumento da sinalização de WNT, enquanto a via que 
envolve a via de instabilidade de microssatélites está 
associada a defeitos no reparo de erros de pareamento 
de DNA 
Ambas as vias envolvem o acúmulo gradual de mutações 
múltiplas, mas os genes envolvidos e os mecanismos 
pelos quais as mutações se acumulam são diferentes. 
Eventos epigenéticos, onde o mais comum é o 
silenciamento do gene induzido por metilação, podem 
aumentar a progressão ao longo de ambas as vias. 
• Via APC/β-catenina.: (80%), envolve a mutação 
do gene supressor de tumor APC no início do 
processo neoplásico. Para os adenomas se 
desenvolverem, ambas as cópias do gene APC 
devem estar funcionalmente inativadas, por 
mutação ou por eventos epigenéticos. O APC é 
um regulador negativo importante de β-
catenina, um componente da via de sinalização 
WNT. A proteína APC normalmente se liga e 
promove a degradação da β-catenina. Com a 
perda de função do APC, a β-catenina se 
acumula e transloca-se para o núcleo, onde ativa 
a transcrição de genes, como os que codificam 
MYC e ciclina Dl, que promovem a proliferação. 
Isso é acompanhado por mutações adicionais, 
incluindo mutações de ativação em KRAS, que 
também promovem o crescimento e evitam a 
apoptose. 
• Via de instabilidade de microssatélites: Em 
pacientes com deficiência de reparo de erros de 
pareamento de DNA (devido à perda de genes 
de reparo de erros de pareamento, como 
discutido anteriormente), as mutações se 
acumulam em repetições microssatélites. Essas 
mutações geralmente são silenciosas porque os 
microssatélites tipicamente estão localizados em 
regiões não codificantes, mas outras sequências 
de microssatélites estão localizadas nas regiões 
de codificação ou regiões promotoras de genes 
envolvidos na regulação do crescimento celular, 
como aquelas de codificação do receptor TGF-
β tipo II e a proteína proapoptótica BAX. Pelo 
fato de o TGF-β inibir a proliferação de células 
epiteliais colônicas, mutantes do receptor TGF-
β tipo II podem contribuir para o crescimento 
celular descontrolado, enquanto a perda de BAX 
pode aumentar a sobrevida de clones 
geneticamente anormais. 
 
 
 
 
Em geral, o câncer colorretal é classificado em quatro 
estágios com base no sistema TNM (tumor, linfonodo e 
metástase). 
estágio I: limita-se à invasão das camadas mucosa e 
submucosa do intestino grosso, e está associado a uma 
taxa de sobrevida entre 90 e 100% em 5 anos. 
estágio II (linfonodos negativos): infiltra, mas não ultrapassa 
a camada muscular própria, e tem taxa de sobrevida de 
80% em 5 anos. 
estágio III (linfonodos positivos): no qual há invasão da 
serosa e dos linfonodos regionais, a taxa de sobrevida 
diminui para 30 a 50% em 5 anos. 
estágio IV (metastáticos): penetram na serosa ou nos 
órgãos adjacentes e têm prognóstico muito mais 
desfavorável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. 
Gastroenterologia Essencial, 4ª edição . [Digite o Local 
da Editora]: Grupo GEN, 2011. E-book. ISBN 978-85-277-
1970-4. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-
277-1970-4/. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 9788527737876. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7737876/. 
 
 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-1970-4/
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-1970-4/