Exames de imagem para avaliação da Mama

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Exames de imagem para avaliação da Mama 
Em 1913, um cirurgião chamado Albert Salomon reportou os resultados obtidos 
com a radiografia de espécimes de mastectomia, demonstrando o aspecto dos 
diversos nódulos mamários e sua correlação anatomopatológica, e constatou 
ser possível diferenciar o aspecto radiológico de carcinomas infiltrativos e 
circunscritos. Com base nessas descobertas, diversos grupos iniciaram suas 
investigações a respeito de possíveis técnicas para radiografia in vivo das 
mamas. Nos anos 1940, os exames de mamografia eram realizados com tubos 
de raios X de uso geral, não dedicados, com pequena ou nenhuma 
compressão, e as imagens eram capturadas em filmes de exposic ̧ão direta, 
similar a radiografias de tórax, com a obtenção de imagens bastante 
diferentes das imagens de mamografia obtidas nos dias atuais. Ao longo das 
décadas subsequentes, houve avanços significativos na técnica mamográfica, 
incluindo o surgimento de aparelhos de mamografia dedicados na década de 
1960. Estudos prospectivos randomizados sobre rastreamento mamográfico 
começaram a aparecer na década de 1970. No início dos anos 2000, foi 
introduzida a mamografia digital e, alguns anos depois, surgiu a tomossíntese. 
A ultrassonografia (USG) mamária foi introduzida no final da década de 1970, 
inicialmente voltada à distinça ̃o entre cistos e nódulos so ́lidos; foi 
progressivamente incorporada no diagnóstico e rastreamento. Ao longo desse 
tempo, inúmeros avanc ̧os técnicos foram agregados à USG, entre eles o modo 
Doppler colorido, a USG 3D (tridimensional) e a elastografia. 
A ressona ̂ncia magnética (RM) das mamas foi desenvolvida no final dos anos 
1980, e o primeiro exame com contraste paramagnético foi realizado em 
1986. Fabricantes norte-americanos e europeus forneciam diferentes tipos de 
bobinas de superfície, de forma que no início da década de 1990 havia 
técnicas de exame distintas, buscando estabelecer a melhor forma de 
estadiamento e detecc ̧ão do câncer de mama por RM. Posteriormente, ficou 
estabelecida a importa ̂ncia do estudo dinâmico das lesões mamárias, e novas 
perspectivas vêm surgindo com a realização de protocolos abreviados para 
rastreamento e com o estudo das técnicas de difusão e espectroscopia. 
 
 
Não deve existir uma hierarquia entre esses métodos, mas sim, uma indicação 
adequada do uso de cada um, de forma a explorar sua complementariedade. 
A análise conjunta das informações fornecidas por cada um permite que se 
construa um diagnóstico preciso, e o conhecimento das indicac ̧ões e das 
limitaço ̃es de cada um desses métodos permite que se atinja uma excelente 
acuráciadiagnóstica. 
 
 
 
 
 
O objetivo central dessa atividade é identificar os principais exames de 
imagem que são utilizados para avaliação da mama. 
 
Mamografia 
Durante as últimas décadas, as imagens de mamografia evoluíram 
consideravelmente, possibilitando maior detecça ̃o de alterações sutis e 
microcalcificações. A mamografia apresenta menor sensibilidade e ocorre em 
um grupo específico de pacientes com mamas densas, isto é, com maior 
porcentagem de parênquimafibro-glandular em relação ao tecido adiposo, o 
que resulta em sobreposição tecidual e obscurece lesões. Seu surgimento 
contribuiu para o diagnóstico de carcinomas em estágio precoce e, apesar da 
inquestionável importa ̂ncia da mamografia na detecção do câncer de mama, 
há estudos que relatam a não detecção de até 20-30% de lesões malignas por 
esse método. 
A tomossíntese tem como principal objetivo reduzir a sobreposic ̧ão tecidual 
inerente à mamografia. O equipamento permite a realizaça ̃o da mamografia e 
da tomossíntese em sequência, com a mesma compressão da mama. Na 
tomossíntese, são adquiridas múltiplas imagens de menor dose, com 
angulações diferentes da ampola de raios X, que são posteriormente 
reconstruídas e analisadas.Além do maior custo do equipamento, a principal 
contrapartida a ̀ adoção indiscriminada da tomossíntese é o aumento na dose 
de radiaça ̃o do exame. 
Estudos mostram que a dose de radiação praticamente dobra ao se associar a 
tomossíntese à mamografia digital. Entretanto, de forma a contornar esse 
problema, os fabricantes vêm desenvolvendo e aprimorando softwares para 
 
 
reconstrução que produzem uma incide ̂ncia “sintetizada” similar à 
mamografia, que deve ser associada à interpretaça ̃o das imagens de 
tomossíntese e deve permitir que a aquisição da mamografia digital não seja 
rotineiramente necessária. Apesar de o uso das incidências sintetizadas a 
partir da tomossíntese em conjunto com ela ter sido aprovado pelo órgão 
norte-americano Food and Drug Administration (FDA) em 2013, ainda não há 
estudos clínicos concluídos comparando o desempenho diagnóstico dessas 
imagens em relação a ̀s imagens de mamografia digital. 
As bases físicas da produção da imagem mamográfica são semelhantes às das 
radiografias comuns, com algumas peculiaridades. Atualmente, a grande 
maioria dos exames de imagem apresenta um aparato digital em vez de 
utilizar filmes revelados. Os detectores encontrados nos equipamentos digitais 
são mais eficientes que na mamografia convencional na absorção dos raios X, 
determinando melhor qualidade da imagem e, utilizando menor dose de 
radiação. 
O posicionamento mamográfico é de importância crucial e as incidências 
mamográficas básicas rotineiramente realizadas são a craniocaudal e a 
mediolateral oblíqua. Em determinadas situações, podem ser necessárias 
incidências complementares e ainda manobras especiais quando há implantes 
mamários de silicone. 
A análise mamográfica, para que seja bem orientada, é dividida em partes: 
• Começa pela simetria entre as mamas, devendo-se considerar a redução de 
tecido por mastoplastia, quadrantectomia, nodulectomia e biopsias, assim 
como seu incremento por próteses; 
• Análise da pele, considerando-se sua regularidade e espessura do mamilo e 
do tecido retroareolar; 
• Análise do estroma propriamente dito, se adiposo ou fibroglandular; de sua 
homogeneidade; distorção (frequente pós-mastoplastia); observação da 
distribuição vascular; e de áreas de assimetria, de calcificações e de nódulos; 
• Análise da região axilar, observando-se a presença ou não de linfonodos 
(imagens nodulares com densidade de partes moles). 
Achados mamográficos 
Os achados mamográficos mais frequentemente encontrados à mamografia 
são as calcificações e os nódulos, sendo substratos da gama de lesões que 
variam, de acordo com a faixa etária e, se dividem em benignos e malignos. 
 
 
 
 Interpretação dos achados 
Para padronizar os laudos (interpretação dos achados) mamográficos, o 
American College of Radiology (ACR) criou um sistema, o Breast Image 
Reporting and Data System (BI-RADS), que conclui, por meio de 7 níveis, a 
categoria em que se encontra a mama e o risco de malignidade: 
0 Exame limitado - avaliação incompleta Não é possível estimar 
1 Exame normal Muito baixo 
2 Alterações benignas Muito baixo 
3 Exame provavelmente benigno 2% 
4 Lesão suspeita para câncer 20% 
5 Lesão altamente suspeita para câncer 95% 
6 Lesão já com diagnóstico de câncer 100% 
Quando o BI-RADS é 0, são indicados outros métodos para elucidação, como a 
magnificação e a US. 
Ultrassonografia 
A USG mamária apresenta diversas aplicações, destacando-se o rastreamento 
do câncer de mama e a avaliaça ̃o de queixas clínicas ou de anormalidades 
vistas na mamografia ou na RM das mamas. 
A USG pode ser usada como um método suplementar à mamografia no 
rastreamento de pacientes acima de 40 anos, especialmente naquelas com 
mamas densas, em que a sensibilidade da mamografia é menor, aumentando a 
possibilidade de diagnóstico de pequenos tumores invasivos ocultos na 
mamografia e com linfonodos negativos. Por outro lado, a USG tem valor 
limitado na detecçãode pequenos grupamentos de calcificações sem um 
nódulo associado e apresenta valor preditivo positivo baixo das biópsias 
realizadas, menor que 12%. Dessa forma, seu uso é, muitas vezes, associado a 
biópsias provavelmente desnecessárias e a ansiedade das pacientes, um sério 
efeito colateral do rastreamento que precisa ser constantemente monitorado 
e levado em conta. 
Pacientes com risco aumentado para câncer de mama se beneficiam de 
esquemas de rastreamento individualizados, muitas vezes combinando o uso 
de mamografia, USG e RM em intervalos diferenciados e, podem 
eventualmente, iniciar o rastreamento em faixa etária mais precoce. No 
cenário de pacientes com risco aumentado para câncer de mama e 
 
 
impossibilidade de realizar a RM, a USG é uma alternativa, particularmente 
em mamas densas. 
A USG mamária é útil na avaliação de todas as alterações palpáveis em todas 
as faixas etárias e se beneficia da peculiaridade de permitir o exame físico 
concomitante. Isso garante uma correlação apropriada dos achados de 
imagem com a alteração palpável que motiva o exame, além de permitir 
avaliar qual o grau de suspeiça ̃o do achado clínico, o que é relevante, pois 
raramente alguns tumores de mama podem se apresentar com achados de 
imagem frustros e sutis, enquanto o exame físico é exuberante e direciona a 
valorizar tais alterações discretas na imagem. 
Por último, sempre que possível, a USG é o método de escolha para orientar 
procedimentos intervencionistas nas mamas, por permitir a visualização das 
lesões em tempo real durante o procedimento, por não envolver o uso de 
radiação ionizante nem de contraste endovenoso e por ser mais confortável 
para a paciente. 
A varredura ultrassonográfica de rastreamento deve ser realizada lentamente 
e em duas orientações distintas, sobrepondo parte das regiões analisadas a 
cada passagem do transdutor, de forma a garantir a detecção de lesões 
pequenas. Devem-se incluir particularmente as regiões periféricas das mamas 
(nas linhas axilares, regiões paraesternais e infraclaviculares, sulcos 
inframamários), de avaliação limitada pela mamografia, dado que pode haver 
leso ̃es mamárias nessas topografias. 
A elastografia é uma técnica aplicada à USG convencional que fornece 
informações complementares à mamografia e na USG, permitindo uma 
avaliação não invasiva do grau de rigidez de uma lesão. Sua aplicac ̧ão baseia-
se no princípio de que as lesões malignas são geralmente mais duras, 
enquanto as benignas sa ̃o em geral mais macias. Na elastografia, é 
quantificado o grau de deformação de um tecido ao ser submetido a uma dada 
força de compressa ̃o. 
Atualmente, existem no mercado equipamentos de USG automatizada das 
mamas, desenvolvidos como alternativa à USG tradicional realizada pelo 
médico. Esses equipamentos podem ser operados por profissionais não 
médicos e permitem a obtenção de um número imenso de imagens 
sobrepostas e nos três planos (axial, sagital e coronal), com possibilidade de 
reconstrução tridimensional, que posteriormente são analisadas pelo médico 
radiologista. As vantagens desses equipamentos consistem em um exame 
menos operador-dependente, otimização do tempo e assim da eficiência do 
médico radiologista, e alta reprodutibilidade, facilitando assim seu uso no 
controle de lesões. Existem, entretanto, algumas desvantagens no uso desse 
tipo de equipamento para realização das USG de mama, entre as quais a 
 
 
limitação em realizar uma varredura apropriada da mama por completo, 
particularmente das regiões mais profundas em mamas grandes; o grande 
tempo necessário para a análise por parte do radiologista da imensa 
quantidade de imagens geradas pelo equipamento e a necessidade de 
reconvocaça ̃o de pacientes para um novo exame ultrassonográfico quando os 
achados são indeterminados. 
Ressona ̂ncia magnética 
Uma comum indicação da RM de mamas na prática clínica é a conhecida 
“solução de problemas”, em casos de dúvida diagnóstica ou de conduta ainda 
controversa. Em alguns desses casos, o benefício do uso da RM advém 
principalmente de seu alto valor preditivo negativo. São raros os casos em que 
a mamografia e a USG associadas ao exame físico são incapazes de descartar 
malignidade, entretanto a RM pode auxiliar na caracterização de lesões 
duvidosas, particularmente quando não há possibilidade de realizaça ̃o de 
biópsia. A RM não deve substituir a avaliação mamográfica e ultrassonográfica 
na avaliação de alterações mamárias, sejam estas sintomáticas ou 
caracterizadas na mamografia de rastreamento. 
Em outros casos, com diagnóstico de câncer, a RM pode ser utilizada para 
estadiamento locorregional e avaliação da mama contralateral. Estudos 
mostram acurácia superior da RM em relação à mamografia e à USG na 
determinação da extensão da doença, independentemente de tipo tumoral, 
tamanho tumoral, densidade mamária ou idade da paciente. 
 
 
 
 
 
Mamografia normal 
 
 
Ultrassom normal de mama 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mamografia, a USG e a RM são os principais exames utilizados para 
avaliação mamária. Na ̃o deve existir uma hierarquia entre esses métodos, mas 
sim uma indicação adequada do uso de cada um, de forma a explorar sua 
complementariedade. A análise conjunta das informações fornecidas por cada 
um permite que se construa um diagnóstico preciso, e o conhecimento das 
indicações e das limitações de cada um desses métodos permite que se atinja 
uma excelente acurácia diagnóstica. 
 
 
 
 
 
Para padronizar os laudos (interpretação dos achados) mamográficos, o 
American College of Radiology (ACR) criou um sistema, o Breast Image 
Reporting and Data System (BI-RADS), que conclui, por meio de 7 níveis, a 
categoria em que se encontra a mama e o risco de malignidade: 
0 Exame limitado - avaliação incompleta Não é possível estimar 
1 Exame normal Muito baixo 
2 Alterações benignas Muito baixo 
3 Exame provavelmente benigno 2% 
4 Lesão suspeita para câncer 20% 
5 Lesão altamente suspeita para câncer 95% 
6 Lesão já com diagnóstico de câncer 100% 
Quando o BI-RADS é 0, são indicados outros métodos para elucidação, como a 
magnificação e a US. 
 
 
 
 
 
 
 
Colégio Brasileiro de Radiologia: https://cbr.org.br/ 
 
 
 
 
 
Tratado de radiologia :InRad HCFMUSP, volume 3 : obstetrícia : mama : 
musculoesquelético / editores Giovanni Guido Cerri, Claudia da Costa Leite, Manoel 
de Souza Rocha. -- Barueri, SP : Manole, 2017. 
Marchiori, Edson 
Introdução à Radiologia / Edson Marchiori e Maria Lúcia Santos. - 2. ed. - [Reimpr.]. - 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.