REGULAMENTACAO PARA ATENDIMENTO EM DOMICILIO

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Dra. Nome do Fisioterapeuta
 CREFITO: 
Declaração de serviço essencial
Autorização para circulação de Fisioterapeutas em atendimento Domiciliar/ HomeCare
(incisos III e X do art. 5º do DECRETO ESTADUAL Nº33.574 de 05 de maio de 2020) 
 Declaro para os devidos fins que o(a) Fisioterapeuta Dr. (a) (nome do PROFISSIONAL), inscrito(a) no RG sob o nº (número do RG), no CPF/MF sob o nº (número do CPF), no CREFITO (número do CREFITO) residente e domiciliado(a) em (endereço do interessado), presta serviços de saúde em minha residência, situada (endereço do paciente) mediante atendimentos em domicílio nos dias ________ e horários _______.
DECRETO ESTADUAL Nº33.574 
(...) 
Art. 5°
X - a circulação de pessoas para prestar assistência ou cuidados a idosos, a crianças ou a portadores de deficiência ou necessidades especiais;
Em razão da natureza essencial da assistência em saúde, tendo minha residência como o local no qual o profissional acima identificado desempenha suas atividades, ao mesmo é necessário o deslocamento deslocar-se entre sua residência e a minha uma vez que a proibição do trânsito do mesmo acarretaria complicações no estado de saúde de meu familiar e/ou minha pessoa.
Ratifico a veracidade desta Declaração para todos os fins de direito, por ser expressão da verdade.
A presente declaração tem vigência de 30 (trinta) dias.
Local______________________________________,
Data ___/_______/_______
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Assinatura e carimbo do profissional
Nome do profissional
CREFITO-4/ 00.000F
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Assinatura do contratante
Nome do contratante