RG 01 SEG 005 - Autorização para Escavação e Perfuração - AEP

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ITEM
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ITEM NA: ITEM QUE NÃO SE APLICA NA ATIVIDADE/EQUIPAMENTO
ITEM PI: ATIVIDADE NÃO PODERAR INICIAR (REPLANEJAR)
Controle de Documentos
REVALIDAÇÃO
Nota: O formulário (AEP) deverá estar acompanhando a APR emitida. Não havendo mudanças no escopo/atividade e/ou local (desenho/croqui) a "AEP" será revalidada, efetuando o registro conforme campo acima (Revalidação), data
início, término da APR emitida e assinatura do Gestor Responsável. Será obrigatório o preenchimento de um novo formulário em situações de mudanças de escopo/atividade e/ou local (desenho/croqui), acompanhando com a emissão de
APR e PT.
APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.: APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.:
APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.: APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.:
APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.: APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.:
APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.: APR: Data Início:____/____/____ Data Término:____/____/____ Ass.:
RG.01.SEG.005
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08/10/2021
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Autorização para Escavação e Perfuração
REGISTRO
Nome: Matrícula: 
MANUTENÇÃO TÉCNICA E TELEFONIA (Analista TI)
Nome: Matrícula: 
DESCRIÇÃO
Nome: Matrícula: 
Foi estabelecido a cofecção de escoramento?
Há instalações de acessos (escadas e/ou rampas)? - obrigatório para profundidade > 1,2m
Está definida a contenção e/ou declividade adequada para profundidade > 1,2m?
Foi estabelecido a necessidade de taludes?
MANUTENÇÃO CÍVIL (Engenheiro (a) Civil) RESPONSÁVEL DA ÁREA (Gestor de área)
Nome: 
APROVADORES - AUTORIZAÇÃO PARA ESCAVAR E PERFURAR
ITEM S: CONFORME RECOMENDAÇÃO
Pátio de resíduos
DISPOSIÇÃO
RESPONSÁVEL PELO EQUIPAMENTO (Se a escavação for com Máquina)
Nome: Matrícula: 
Ativo: 1 ano
Inativo: 4 ano
RETENÇÃORECUPERAÇÃO
Por data cronológica 
decrescente.
ARQUIVAMENTO/ARMAZENAMENTO
Coleta dos dados - Supervisor, Eng. ou Tecnicos de Segurança
Arquivado e Armazenado - Armário de arquivos na sala de Segurança do Trab.
ITEM N: NÃO CONFORME - GERAR PLANO DE AÇÃO PARA ADEQUAÇÃO
LEGENDAS
Escavação manual
DESCRIÇÃO 
Descrição da 
escavação 
manual
Escavação com máquinas
PROCESSO DE TRABALHO
Setor: Horário: Nº AEP:Data:
Empresa Prestadora de Serviço:
Demolição?
DESCRIÇÃO
Descrição da 
escavação com 
máquinas 
Perfuração?
Estanqueamento?
ÁREAS E ESPAÇOS A INTERVIR DESCRIÇÃO
Área interna do Processo?
Área interna (Rua/Estrada)?
Área externa (Rua/Estrada)?
Tubovias?
VERIFICAÇÕES
Instalações/Malha elétrica?
Instalações/Telefonia e Informática?
Fundações e Sanitárias?
CHECK LIST
Os desenhos de engenharia mostram que as áreas a intervir não contêm: tubulações, condutos elétricos, malhas de 
aterramento ou fundações sanitárias?
Desenhos disponibilizados (anexados a documentação de liberação – apr/pt/aep)?
A área esta isolada e sinalizada com cones, cavaletes, cerquites (ultilizar corda zebrada somente quando não houver nenhum 
dos outros itens de sinalização citado?
Há iluminação suficiente/adequada no interior da escavação?
Há instalação de barreiras de contenção?
Esta definido a rota de evacuação/evasão?
Arquivamento em 
pasta
PROTEÇÃO
O material escavado esta sendo ou será removido para uma distância, mínima, de 1,0m de distância das bordas?
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES - CERRADINHO
Nome: 
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES - TERCEIROS (Se aplicável)
RESPONSÁVEL MANUTENÇÃO ELÉTRICA (Engenheiro (a) Eletricista) RESPONSÁVEL PELA EMPRESA (Gestor Resposável atividade/contrato)
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