PCR

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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
EPIDEMIOLOGIA
Evento súbito, inesperado→ paciente estável, mesmo internado, diferente de um paciente
internado, internado, em estado grave, com drogas vasopressoras (pois já se espera que esse
último evolua para morte).
● A parada cardiorrespiratória (PCR) permanece como uma das emergências
cardiovasculares de grande prevalência e com morbidade e mortalidade elevadas.
● A doença cardíaca isquêmica, principal determinante da PCR, continua liderando as
causas de morte no mundo.
● O reconhecimento precoce das causas desencadeantes, orientando a intervenção para
cada cenário clínico, com ênfase nos cuidados após o retorno à circulação espontânea,
trouxe melhorias nos resultados, contribuído ao prognóstico dos pacientes. → esse
reconhecimento precoce permite que você atue nisso após o paciente está estabilizado
● O principal ritmo de PCR em ambiente extra-hospitalar é a Fibrilação Ventricular (FV)
e a Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), chegando a quase 80% dos eventos,
com bom índice de sucesso na reversão, se prontamente tratados. Quando a
desfibrilação é realizada precocemente, em até 3 a 5 minutos do início da PCR, a taxa
de sobrevida é em torno de 50% a 70%.
● Em ambiente intra-hospitalar, o ritmo de PCR mais frequente é Atividade Elétrica Sem
Pulso (AESP) ou assistolia, com pior prognóstico e baixas taxas de sobrevida,
inferiores a 17% → maior dificuldade de reversão
➔ É necessário um desfibrilador para verificar se o ritmo é chocável ou não. Só utilizar o
desfibrilador em casos chocantes.
No caso intrahospitalar, primeiro irá reconhecer que é uma parada cardiorrespiratória, depois
você irá pedir ajuda, depois começa o RCP (possibilitando o fluxo sanguíneo para os órgãos
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nobres), depois fará a desfibrilação se o ritmo for chocável, assim, manterá esse paciente em
observação, num suporte de vida avançado e depois disso terá os cuidados pós PCR e alta.
No caso extra hospitalar, primeiro você irá buscar ajuda, começar a massagem cardíaca, usar
o desfibrilador caso seja necessário, manter o paciente se recuperando com o suporte de vida
avançado e posteriormente os cuidados pós PCR.
➔ Suspeita de opioide → utiliza o antidoto
COMPRESSÕES TORÁCICAS
Substitui o batimento cardíaco que não está acontecendo.
Se não ocorre uma massagem cardíaca eficaz, se torna mais difícil o coração voltar a bater
sozinho
● Os aspectos principais a serem observados nas compressões são frequência,
profundidade, retorno do tórax a cada compressão e interrupção mínima.
● Para a oxigenação adequada dos tecidos, é essencial minimizar as interrupções das
compressões torácicas e maximizar a quantidade de tempo em que as compressões
torácicas geram fluxo de sangue.
● A Fração das Compressões Torácicas (FCT) é a proporção de tempo em que as
compressões são realizadas durante uma PCR (de 60 a 80%).
● No atendimento realizado por um leigo, estudos recomendam a realização de
compressões torácicas contínuas, aumentando substancialmente a sobrevida de
indivíduos que sofreram PCREH. → deve ser iniciada por qualquer pessoa
● As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto quando a vítima se movimentar;
durante a fase de análise do ritmo cardíaco pelo desfibrilador; durante o
posicionamento de via aérea avançada; e quando ocorrer exaustão do socorrista.
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● Caso faça a ventilação, é necessário parar, POR NO MÁXIMO, 10 segundos e volta a
massagem cardíaca → quanto menor a interrupção, mais eficaz a reanimação.
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Posição da mão →
Se ocorrer a interrupção são 30 compressões para 2 ventilações]
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Necessário mudar o socorrista de 2 em 2 minutos para não cansar.
No carrinho do hospital se encontra essa placa, pois é necessário uma estrutura rígida
embaixo do paciente durante a massagem.
VENTILAÇÃO
● Abertura das Vias Aéreas.
● As ventilações são aplicadas após 30 compressões torácicas durante a RCP, seguindo
a sequência C-A-B (30:2).
● Duração de apenas 1 segundo a cada ventilação, fornecendo quantidade de ar
suficiente para promover a elevação do tórax.
● A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intra-torácica,
diminuindo a pré-carga e o Débito Cardíaco (DC), e comprometendo a sobrevida. →
Paciente NÃO pode hiperventilar, pois isso aumenta a mortalidade, dificulta o paciente a
voltar devido a alcalose respiratória.
● Há ainda o risco de hiperinsuflação gástrica, podendo desencadear vômitos,
broncoaspiração e limitação da mobilidade do diafragma.
● Pode-se considerar tanto a ventilação com bolsa máscara quanto uma estratégia de via
aérea avançada (IOT ou dispositivo de via aérea extra glótica).
● Quando uma via aérea avançada estiver instalada, o primeiro socorrista deve
administrar compressões torácicas contínuas e o segundo socorrista, aplicar uma
ventilação a cada 6 segundos (cerca de 10 ventilações por minuto), de maneira
assíncrona às compressões torácicas, que devem ser contínuas.
● O uso de oxigênio a 100% é razoável durante as manobras de RCP.
● Não se devem pausar as compressões para aplicar as ventilações, em caso de via
aérea avançada instalada
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A Partir do momento que o paciente foi entubado, não precisará mais ter uma sincronia da
ventilação com a massagem. → não precisará mais interromper as compressões, pois o ar
estará entrando independente das compressões.
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Bolsa-válvula-máscara → utilizado
na ventilação
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RELEMBRANDO:
Fibrilação ventricular (FV): atividade elétrica desorganizada que não é capaz de promover
contração ventricular efetiva. → RITMO CHOCÁVEL
Fibrilação ventricular (FV). Perceba o ritmo caótico, sem distinção de ondas e intervalos no
eletrocardiograma
Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP): atividade elétrica organizada do miocárdio que não
permite tempo suficiente para preenchimento ventricular e não gera fluxo significativo de sangue ou
pulso. → RITMO CHOCÁVEL
Atividade elétrica sem pulso (AESP): abrange um grupo heterogêneo de ritmos elétricos
organizados que deveriam gerar pulsos, mas que não são capazes de gerar contração ventricular.
Também existem outras possibilidades, como quando a contração ventricular é muito fraca para
produzir um débito cardíaco adequado, ou quando há atividade elétrica/mecânica, mas não há
conteúdo intravascular! Essa última situação ocorre em casos de choque hipovolêmico-hemorrágico
grave.
Atividade elétrica sem pulso (AESP). Atividade elétrica organizada.
Assistolia: ausência de atividade elétrica ventricular detectável.
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DESFIBRILAÇÃO
● Desfibrilação precoce é o tratamento para vítimas em FV e TV sem pulso (TVSP). →
SÃO OS RITMOS QUE TÊM MELHOR PROGNÓSTICO
● Pode ser realizada com um equipamento manual ou o DEA. → No caso do
equipamento manual, é necessário saber avaliar o monitor e saber qual o tipo do ritmo
● O tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5
minutos da PCR. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas, imediatamente
após o choque.
● A cada 2 minutos, reanalisar o ritmo e avaliar a necessidade de novo choque. → nesse
tempo, continua a massagem cardíaca e depois checa para ver o ritmo
● Deve-se utilizar a máxima energia do aparelho – 360 J, no desfibrilador monofásico, e
de 120 a 200 J, no desfibrilador bifásico, conforme orientação do fabricante.
● Se o socorrista desconhece as orientações do fabricante, o choque deve ser
administrado com a energia máxima disponível no aparelho.
● Durante a desfibrilação, as fontes de oxigênio devem ser desconectadas do paciente.
→ Todo mundo afasta, o médico choca e posteriormente volta
● Choques subsequentes devem ocorrer com energia equivalente ou superior.
● Há duas possibilidades de posicionamento para as pás: anterolateral, em que as pás
devem ser posicionadas na projeção do ápice cardíaco e abaixo da clavícula direita, ou
antero posterior. → a posição antero posterior é mais complicada
DEA
Desfibrilador manual
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DROGAS
● O momentopara administrar o vasopressor não tem sido estabelecido, devendo-se
considerar seu início após o estabelecimento do acesso venoso.
● O momento de uso é assim que possível nos ritmos não chocáveis (AESP/assistolia) e
após primeiro choque na FV/TV.
● Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada deve ser a adrenalina.
Embora o nível de evidência seja limitado, recomenda-se a administração de adrenalina
1 mg a cada 3 a 5 minutos.
● A vasopressina pode ser considerada mas não oferece vantagem em relação à
adrenalina. → não é superior a adrenalina e é mais cara
● Caso haja persistência de FV ou TVSP, apesar da RCP, desfibrilação e vasopressor,
indica-se um antiarrítmico, podendo este ser amiodarona ou lidocaína. → amiodarona é
a principal utilizada, é feita em pacientes que estão refratários ao choque, utiliza até
450mg
● O sulfato de magnésio não deve ser utilizado de maneira rotineira. Estudos
demonstram benefício do uso para FV ou TVSP associada a prolongamento do
intervalo QT por drogas ou TV polimórfica do tipo Torção das Pontas (TdP).
➔ Nos ritmos não chocáveis, a única coisa a se fazer é massagem e drogas.
➔ Nos ritmos chocáveis não se deve postergar o choque para fazer as drogas.
➔ A droga é feita na região periférica, é necessário levantar o braço do paciente para que
a droga chegue mais rápido no coração
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NNT → NÚMERO NECESSÁRIO DE TRATADOS
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TRATANDO AS CAUSAS REVERSÍVEIS
● Diagnóstico e tratamento das causas reversíveis de PCR são fundamentais na
abordagem de todos os ritmos.
● No caso de FV/TVSP refratária, considerar como causa potencial a Síndrome
Coronária Aguda (SCA). Estudos têm demonstrado benefícios com estratégias de
reperfusão precoce.
● AESP e assistolia podem ser causadas por condições reversíveis e tratadas com
sucesso, se estas condições forem detectadas.
● Na AESP, quando existe a suspeita de um Tromboembolismo Pulmonar (TEP), a
administração empírica de trombolíticos deve ser considerada.
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CESSAÇÃO DE ESFORÇOS
● Não existe recomendação clara sobre o momento de cessação dos esforços durante a
RCP.
● A determinação de cessar esforços é difícil e deve se basear em consenso entre os
membros da equipe.
● Alguns instrumentos de monitorização, como a ecografia durante a RCP e o valor da
capnografia, podem vir a ser utilizados como parâmetros para auxiliar tal decisão.
CUIDADOS PÓS RESSUSCITAÇÃO
● A lesão cerebral e a instabilidade cardiovascular são as principais determinantes de
sobrevida após PCR.
● A síndrome pós-ressuscitação abrange o dano cerebral, a disfunção miocárdica, a
isquemia sistêmica facilitada pelo mecanismo de isquemia-reperfusão e também as
causas precipitantes do evento.
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● A instalação e a gravidade da lesão causada pela síndrome pós-ressuscitação são
consequências diretas das causas desencadeantes da PCR, do local do evento, do
tempo de RCP e das condições de saúde pregressas do paciente.
● A Modulação Terapêutica da Temperatura (MTT) tem como finalidade conter a síndrome
pós-PCR, diminuindo o consumo de oxigênio cerebral, e limitando a lesão ao miocárdio
e os danos sistêmicos.
○ Hipotermia → diminui metabolismo cerebral, para voltar a pressão é importante
evitar o hiperresfriamento - necessário utilizar bloqueador neuromuscular
● Pelo fato de a MTT ser a única intervenção que demonstrou melhora da recuperação
neurológica, ela deve ser considerada para qualquer paciente que seja incapaz de
obedecer comandos verbais após o RCE.
Modulação Terapêutica da Temperatura:
❖ As evidências apontam que adultos que permanecerem comatosos no RCE após PCR
no ritmo de TV/FV fora do ambiente hospitalar devem ser resfriados a 32°C a 36°C por
12 a 24 horas (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B).
❖ A MTT pode beneficiar sobreviventes de PCR fora do hospital a partir de outros ritmos,
como assistolia ou AESP, ou PCR intra hospitalares (Classe de Recomendação IIb;
Nível de Evidência B).
❖ A temperatura central deve ser monitorada continuamente por termômetro esofágico,
cateter vesical ou cateter de artéria pulmonar. O uso de termômetros convencionais
(axilares, retais ou orais) não se mostrou adequado e seguro.
❖ O resfriamento deve ser iniciado prontamente, preferencialmente no local do evento ou
até 6 a 12 horas após o RCE.
❖ Objetivo é atingir a temperatura-alvo o mais rapidamente possível, recomendando-se
associação de métodos.
❖ O resfriamento inicial pode ser facilitado por bloqueio neuromuscular e sedação, o que
impede os tremores.
❖ Evitar o hiperresfriamento (temperatura < 32°C). A infusão de soluções geladas deve
ser interrompida nesta fase.
❖ A queda nos níveis de temperatura pode induzir à bradicardia e à poliúria, contribuindo
para deterioração do estado hemodinâmico, facilitando hipovolemia e distúrbios
hidroeletrolíticos.
❖ Mioclonias e convulsões devem ser prontamente identificadas e tratadas. O
diagnóstico diferencial deve ser feito com Eletroencefalograma (EEG), e não há
evidência para sustentar o uso preventivo de anticonvulsivantes.
❖ Reaquecimento = o ganho de temperatura deve ser gradativo, idelamentemende de
0,25°C a 0,5°C a cada hora. Alterações hemodinâmicas, hidroeletrolíticas e nas taxas
metabólicas são esperadas nesta fase, e atenção deve ser dada à contenção da
hipertermia rebote, que está associada à pior evolução neurológica.
❖ O controle posterior da temperatura deve se estender ao menos por 72 horas para a
prevenção ativa da ocorrência de febre.
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❖
RECUPERAÇÃO
● Cuidados intensivos
● Monitorização constante (parâmetros ventilatórios, circulatórios e neurológicos)
● Avaliação de reabilitação multimodal (fono, fisio, cardio, neuro, psicologia/psiquiatria,
terapia ocupacional, serviço social)
● Tratamento para prejuízos físicos, cognitivos e psicossociais
● Orientação de cuidadores
CASO CLÍNICO:
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Chega pra você uma parada cardíaca na Sala de Emergência de um hospital lotado. Este
paciente chama-se Sr. João, tem 75 anos e utiliza como medicação de uso contínuo a
Metformina, o Anlodipino e a Losartana para tratar Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial
Sistêmica. Era obeso e possuía antecedentes familiares relevantes para coronariopatia.
Aguardava atendimento médico por uma dor no peito.
Você é o único médico, e apesar de ter presenciado outras reanimações
cardiopulmonares, agora é a sua vez. Você precisa agir. A vida “depende” de você. Quais
são as prioridades? Quais são os materiais necessários? Como fazer bem feito?
As principais recomendações fortes em contexto de parada cardiorrespiratória giram em
torno de:
1) Compressões de alta qualidade, pois é necessário nutrir adequadamente órgãos
nobres, com o mínimo de interrupções possíveis;
2) Checagem de ritmo e, quando indicado (ou seja, nos ritmos chocáveis), desfibrilar
precocemente o doente.
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