Exame Clínico e Técnicas de Abordagem do Paciente

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investigação de sinais 
e sintomas a fim de chegar a um diagnóstico nutricional do 
paciente para que assim o profissional veja a melhor forma de 
abordagem para o tratamento e acompanhamento do diagnóstico 
nutricional do indivíduo examinado. 
 Estudo dos sinais e sintomas das doenças; 
 A história clínica e o exame físico criterioso constituem a 
base da avaliação nutricional; 
 Parâmetros antropométricos, laboratoriais e todos os 
modernos equipamentos para avaliação nutricional têm por 
objetivo quantificar o compartimento gorduroso, proteico e/ou 
muscular. 
COMO CHEGAR A UM DIGANÓSTICO NUTRIONAL DO PACIENTE? É 
necessário a realização do exame clínico do paciente, por meio de 
uma conversa profissional onde se obtenha informações sobre a 
história clínica dele e assim seja possível montar um diagnostico 
nutricional por meio das informações fornecidas pelo paciente. 
É NECESSÁRIO UTILIZAR-SE DE TÉCNICAS PARA ABORDAGEM DO 
PACIENTE! 
 Em uma consulta é necessário que o profissional de saúde 
escute o indivíduo que está sendo examinado, se mostre 
interessado e seja empático com a história clínica que o paciente 
está contando no âmbito da consulta. 
→ Ao escutar atentamente e realizar as perguntas certas 
torna-se possível chegar a um diagnostico mais preciso com base 
em todos os sinais, sintomas e história clínica do paciente. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO – MÉDICO 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL – NUTRICIONISTA 
 O diagnóstico nutricional não se limita ao peso e análise de 
dobras, inclusive pode realizar um diagnóstico nutricional com 
base apenas na escuta do paciente e análise do que se está 
sendo dito pelo paciente. 
 A conversa precisa ser detalhada, pois quanto maior a 
obtenção de informações, mais preciso será o diagnóstico do 
paciente. 
É importante obter informações sobre a situação atual do 
paciente, mas é ainda mais importante saber do seu “passado”. 
 
 
 
 
 
 
Qual a história clínica desse paciente? → OU SEJA, esse 
paciente vem perdendo, ganhando ou mantendo o peso? 
 É necessário direcionar as perguntas para que a avaliação 
seja mais direta e centrada. 
Significa manifestação, indício ou vestígio. São 
manifestações clínicas visíveis e perceptíveis pelo profissional 
através de seus sentidos. 
Significa acontecer. São manifestações subjetivas 
percebidas pelo paciente e relatadas ao profissional. Ex.: dor, 
náusea, cansaço, prurido, dormência, etc. 
COLETA DE DADOS  DIAGNÓSTICO 
É necessário que o profissional tenha sentidos apurados, 
capacidade de observação, bom senso, critério e discernimento, 
além do conhecimento básico sobre a doença. 
ANAMNESE OU EXAME SUBJETIVO  significa recordação, 
reminiscência e indica tudo o que se refere à manifestação dos 
sintomas da doença, desde suas manifestações prodrômicas (do 
início da doença) até o momento do exame. 
 De forma geral, a anamnese é recordar possíveis sinais e 
sintomas, história clínica do paciente, características pessoais 
(onde mora, quais as condições, etc) 
EXAME FÍSICO OU EXAME OBJETIVO  geralmente sucede a 
anamnese e objetiva a pesquisa de sinais presentes. No exame 
físico, utiliza-se FUNDAMENTALMENTE os sentidos naturais do 
profissional na exploração dos sinais. 
 Ocorre após a anamnese e se trata da análise dos sinais e 
sintomas do presente. 
Vanessa Farias – 2021.2 – P5 
AULA 1 – Exame Clínico e Técnicas de Abordagem do Paciente 
 
Para que você, como nutricionista, chegue a um diagnóstico é necessário 
que conheça a fisiopatologia das doenças, a fim de reconhecer as suas 
características no paciente. Se o diagnóstico for clínico, você poderá 
encaminhar para um médico para que ele finalize o diagnóstico. 
 A análise da história clínica por si só pode ser a determinante de um 
diagnóstico. 
 O exame bioquímico auxilia na confirmação do diagnóstico que você 
determinou durante a escuta da história clínica e o exame físico. 
 Saber direcionar as perguntas e ter um olhar minucioso são as 
principais características para fechar um diagnóstico. 
Nutricionista não dá diagnóstico clínico, como: alergias e diabetes. 
é a detecção de aspectos que devem ser explorados 
com mais detalhes no decorrer do exame físico. 
1  Identificação; 
2  História Clínica. 
Nesse momento, é necessário ter cuidado com a linguagem a 
que se passa a informação, cuidado com os termos. O ideal é 
falar da forma mais clara e simples possível para o paciente, 
levando em consideração suas características. 
 Apresentação nominal do profissional/acadêmico; 
 Explicação sobre as etapas; 
 Objetivo daquele atendimento ao paciente. 
EXEMPLO: Olá, seu Marcos (paciente)! Como o senhor está hoje? 
Meu nome é Vanessa, sou estudante de Nutrição e vim conversar hoje 
com o senhor. Tudo bem? O senhor se sente confortável para 
conversar conosco? 
Explicação das etapas – Primeiro eu vou te perguntar um pouco da sua 
história de vida, através da aplicação de um questionário; posteriormente 
irei fazer um exame físico no senhor; e depois a antropometria para 
tirar suas medidas e peso. (pode falar de forma parcelada, ou falar tudo 
de uma vez). 
É importante que ao realizar cada etapa se explique ao paciente 
o que está fazendo, explique o instrumento que será utilizado 
naquele momento. 
Falar os objetivos do atendimento também é importante, então 
deve-se falar: Iremos fazer uma avaliação física para ver o seu 
percentual de gordura e acompanhar seu ganho de peso, tá 
bem?! 
IMPORTANTE – O paciente deve ser avisado que as informações 
prestadas são sigilosas e deve ficar à vontade para tirar dúvidas 
ou informar algo que não foi perguntado e que jugue importante. 
 
 
 
 
 
NUNCA NEGLIGÊNCIE UMA INFORMAÇÃO DADA PELO 
PACIENTE! 
Exemplo 2: 
 
 Escute de forma atenta – disposição para ouvir, deixando o paciente 
falar à vontade, interrompendo o mínimo possível. 
 Demostre interesse – não só pelos problemas do paciente, mas por 
ele, como pessoa. 
 Informe – explicar ao paciente o que está fazendo no momento do 
registro e o informar de que isso é necessário para que se possa 
comparar com os exames posteriores ou prévios. 
 Momento adequado do registro – tentar registrar a entrevista em 
blocos ou ao término da conversa com o paciente, de modo que ele não 
se sinta inibido. 
TÉCNICA DO INTERROGATÓRIO CRUZADO – O examinador conduz 
as perguntas: sente dor? Onde? Há quanto tempo? Etc...  Esta 
técnica busca identificar os sintomas. 
TÉCNICA DE ESCUTA – O paciente tem a capacidade de relatar 
com as próprias palavras suas preocupações pessoais. Estas 
duas técnicas não são de todo independentes; frequentemente 
se juntam e se justapõem. 
PROCESSO DA ENTREVISTA: 
1. Cumprimente o paciente e estabeleça o vínculo. 
2. Convide-o a contar sua história (“O que lhe trouxe aqui?”). 
3. Estabeleça a pauta da anamnese. 
4. Expandir e esclarecer a história do paciente; gerar e testar 
hipóteses diagnósticas. 
5. Criar uma compreensão compartilhada dos problemas 
(“Deixa eu ver se entendi: todas as vezes que o senhor 
toma leite sente desconforto, isso?). 
6. Negocie um plano de tratamento e orientação (“Correto. O 
que acha de na próxima consulta conversarmos sobre 
DM?).  esse passo não se aplica a gente, pois não iremos 
retornar com o paciente. 
 
PERSPECTIVAS DO PACIENTE: 
É importante que como profissionais de saúde, tenhamos 
sensibilidade de coletar as experiencias vividas pelo paciente 
para que possamos conhecer bem o paciente para trata-lo 
adequadamente. 
 As ideias sobre a natureza e a causa do problema; 
 Os sentimentos em relação ao problema; 
 As expectativas (profissional, atendimento); 
 Os efeitos do problema na sua vida; 
 Experiências prévias pessoais ou familiares semelhantes às 
atuais. 
 Respostas terapêuticas que já tentou. 
 
 
CONDIÇÃO DA ENTREVISTA: 
 Encorajamento narrativo; 
 Deixe o paciente concluir seu pensamento; 
 Perguntas complementares somente no final do relato 
completo de cada sintoma; 
 Organizaçãocronológica dos fatos; 
 Síntese e atenção – atitude respeitosa. 
 Formule um plano diagnóstico, terapêutico e educacional; 
 Explique SEMPRE o próximo passo. 
 Considerar o estresse da consulta; 
 Paciente casual? Agudo? Crônico? 
AGUDO – MENOS DE 6 MESES 
CRÔNICO – MAIS DE 6 MESES 
 Tem experiência prévia ou medo de doença? 
 Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil: 
cultural, educacional e econômico. 
IMPORTANTE: Lembrar que os pacientes que iremos 
entrevistar possivelmente estão passando por um 
momento de dor, medo, tristeza, confusão sobre a 
ordem dos acontecimentos. É necessário ter paciência. 
ABORDAGEM: 
 Perguntas diretas (gerais → específicas): “Fale sobre sua 
dor de barriga” (pausa) “mostre onde é. É em mais algum lugar?” 
(pausa) “A dor se espalhou para algum lugar?” (pausa) “para qual 
braço?”. 
 Não podem ser perguntas indutivas (sim ou não): “Suas fezes 
ficaram pretas como alcatrão?”  “Você pode descrever o 
aspecto das suas fezes?” 
 Uma de cada vez: “já teve também, asma, bronquite, 
pneumonia?” 
 Oferecer opções de resposta: a tosse sai catarro ou é 
seca? 
 Esclarecer: “A Sra. falou que estava se comportando igual a 
sua mãe. O que a Sra. quis dizer com isso?” 
 Comunicação não verbal: Prestar atenção ao contato visual 
do paciente, expressão facial, postura, posição e movimentos da 
cabeça, distância interpessoal e posição de braços e pernas. 
- Posição, gestos e paralinguagem → EMPATIA. 
 Facilitação: estimular o paciente por meio da postura, ações 
e expressões (“humm”, “continue”). 
 Eco: é uma forma de repetição do que o paciente está 
falando no seu relato. 
 
 Respostas empáticas: estabelecer e fortalecer vínculo com 
o paciente. 
Em situações que o paciente chora, por exemplo, pode-se falar: 
- “Como se sentiu em relação a isso?  “compreendo” “você 
ficou preocupado com isso” 
NUNCA FALAR = “você vai ficar bem!” “vai dar tudo 
certo!” 
 Validação ou legitimidade: 
Exemplo: o paciente relata que a pressão subiu depois que ele foi 
vitima de assalto a mão armada – você deve validar a situação, 
“Eita, deve ter sido uma experiência horrível para você! Isso pode 
explicar o por que de você ainda se sentir angustiado” 
 Resumir a situação: ao final da consulta ou de uma questão bem 
séria é interessante resumir toda a história para o paciente. 
Falando – “bom, agora vamos tentar saber se já sei da história 
toda e dos exames que já fiz” (fala tudo) “mais alguma coisa?”. 
 
 Tranquilização: deve-se ter cuidado na hora do diálogo com o 
paciente, não utilizar frases como “não se preocupe, vai dar tudo 
certo”. É importante quantificar e aceitar os sentimentos do 
paciente sem se preocupar em ser tranquilizador. 
- No final do exame clínico fornecer ao paciente sua interpretação 
e lidar abertamente com os reais motivos de preocupação. 
 É importante ter conhecimento! O conhecimento embasa o 
exame, que detém a técnica, desenvolvida através do saber e do 
fazer, que por sua vez trará à tona dados que precisarão ser 
pensadas e repensadas para a tomada de uma decisão. 
 Os dados obtidos durante a realização do exame físico 
permitem a realização do diagnóstico, o planejamento das ações e 
implementações do cuidado. 
 A identificação dos problemas do cliente, as decisões tomadas e 
o pensamento sobre este processo requerem (do nutricionista) o 
raciocínio clínico.