Ventilação Mecânica

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Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório consiste em um método de 
tratamento para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica 
agudizada. 
Os objetivos da VM são manutenção das trocas gasosas pela correção da 
hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia, alívio do trabalho da 
musculatura respiratória, reversão ou prevenção da fadiga da musculatura 
respiratória, diminuição do consumo de oxigênio e aplicação de terapêuticas 
específicas.
Indicações da ventilação mecânica invasiva
1. Proteção de vias aéreas e do parênquima pulmonar 
2. Correção de obstrução de vias aéreas superiores 
3. Facilitação da higiene brônquica: Apesar de facilitar o acesso às vias aéreas em 
casos de hipersecreção pulmonar (fibrose cística, bronquiectasia), a intubação 
endotraqueal prejudica o mecanismo da tosse. Portanto, deve ser muito bem 
indicado neste caso 
4. Redução do consumo de oxigênio pela musculatura respiratória: Em casos de 
instabilidade hemodinâmica grave 
5. Situações de risco: apneia, parada respiratória, parada cardiorrespiratória, 
cianose central persistente, fadiga muscular com uso de musculatura respiratória 
acessória e que tem grande risco de evoluir para parada respiratória ou 
cardiorrespiratória 
6. Insuficiência respiratória
A partir do momento em que se opta por intubar o paciente, o primeiro passo é 
escolher o tipo de ventilação, limitada à pressão ou ao volume. Essa escolha 
depende da idade, da doença e do tipo de aparelho disponível no hospital. O passo 
seguinte é a adequada regulagem dos parâmetros do ventilador mecânico 
escolhido.
A ventilação mecânica é realizada por meio de ciclos ventilatórios, em duas fases: 
inspiratória e expiratória. O ventilador inicia a fase inspiratória abrindo a válvula de 
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fluxo e fechando a válvula de exalação. Nessa fase, ocorre o enchimento dos 
pulmões com o ventilador exercendo a pressão necessária para vencer o atrito nas 
vias aéreas e expandir os pulmões. O final da fase inspiratória coincide com o início 
da fase expiratória, com o ventilador fechando a válvula de fluxo e abrindo a válvula 
de exalação. Nessa fase, ocorre o esvaziamento dos pulmões.
Os ciclos ventilatórios podem ser classificados em três tipos: 
•Ciclos controlados: são iniciados, controlados e finalizados exclusivamente pelo 
ventilador, são iniciados geralmente de acordo com um critério de tempo; 
Ciclos ventilatórios
•Ciclos assistidos: são iniciados pelo paciente, controlados e finalizados pelo 
ventilador, o disparo se dá pelo reconhecimento do esforço inspiratório do paciente 
pelo ventilador, geralmente por uma alteração na pressão ou no fluxo na via aérea. 
•Ciclos espontâneos.
Modos ventilatórios 
Controlado: o ventilador disponibiliza apenas ciclos controlados, baseados na 
frequência respiratória programada. A frequência respiratória pode ser 
programada diretamente ou derivada de outros parâmetros.
Assistido: o ventilador disponibiliza ciclos controlados e assistidos. Geralmente, 
o modo assistido é denominado assistido-controlado, já que o ventilador pode, 
na ausência de esforço inspiratório do paciente, manter os ciclos controlados na 
frequência programada
Espontâneo: Paciente inicia e finaliza respiração, geralmente com pressão de 
suporte 
Modos de controle 
Volume Controlado (VCV): o ventilador controla a válvula de fluxo para manter o 
fluxo programado durante a fase inspiratória, ou seja, o fluxo é o parâmetro 
controlado (“fixo”) e a pressão na via aérea é a resultante (“livre”). O ciclo será 
finalizado quando o volume inspirado alcançar o valor de volume controlado 
programado.
Pressão Controlada (PCV): o ventilador controla a válvula de fluxo para manter 
a pressão na via aérea constante, no valor programado, durante a fase 
inspiratória. O fluxo será resultante do nível de pressão controlada programada 
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e da mecânica respiratória do paciente, ou seja, a pressão na via aérea é o 
parâmetro controlado (“fixo”) e o fluxo, o parâmetro resultante (“livre”).
Pressão de suporte (PSV): Atua nos ciclos espontâneos, a pressão é o 
parâmetro controlado (“fixo”) e o fluxo é o parâmetro resultante (“livre”).
Ajustes ventilatórios ⚒
Volume corrente 
Na ventilação mecânica a volume controlado, o volume corrente (Vt) é mantido 
constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. É recomendado utilizar VC 6-8 
mL/kg/peso predito
Peso corporal predito: 
Homens: 50 + 0,91 × (altura em cm - 152,4) 
Mulheres: 45,5 + 0,91 × (altura em cm - 152,4)
Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais, observar as curvas de volume 
corrente, pressão e fluxo, a fim de constatar se os valores estão dentro do previsto e 
se não há necessidade de reajuste imediato.
FIO2
O ideal é manter uma FiO2 suficiente para obter SaO2 entre 93 e 97%, sem expor o 
paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio. As trocas de decúbito são prioritárias 
para a função pulmonar e principalmente para estabelecer uma ideal relação 
ventilação/perfusão (V/Q).
FR
A frequência respiratória (f) deve ser ajustada de acordo com a necessidade do 
paciente (nos modos assistidos). Em geral, recomenda-se uma frequência 
respiratória de 12 a 16 ipm para a maioria dos pacientes estáveis. 
Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de autoPEEP com altas frequências 
respiratórias, geralmente acima de 20 ipm. 
-Doenças obstrutivas (hiperinsuflação)→ recomenda-se uma frequência respiratória 
mais baixa (< 12 ipm), tornando maior o tempo para exalação.
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-Doenças restritivas: frequência respiratoria mais elevada (> 20 ipm) em razão da 
menor constante de tempo expiatório.
Pinsp
Serve para que o gás injetado no pulmão se espalhe homogeneamente. Pode ser 
determinada em unidade de tempo ou em percentual do tempo expiratório.
I:E
O objetivo é regular a frequência respiratória com fluxo inspiratório ou tempo 
inspiratório visando a manter inicialmente a relação I:E entre 1:2 e 1:3. Durante a 
ventilação mecânica, essa relação dependerá do volume corrente, da frequência 
respiratória, do fluxo inspiratório e da pausa inspiratória. 
-Obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação→ recomenda-se uma uma 
frequência respiratória mais baixa (< 12 ipm) e uma relação I:E < 1:3. 
-Hipoxêmicos→ relações I:E mais próximas de 1:1 aumentam o tempo de troca 
alveolo capilar, promovendo, consequentemente, melhora na oxigenação.
PEEP
O valor recomendado seria o fisiológico, que gira em torno de 3 a 5 cmH2O, salvo 
em situações de doenças como SDRA, em que o valor da PEEP deverá ser 
ajustado de acordo com a hipoxemia apresentada pelo doente. O uso de altos 
níveis de PEEP pode ser considerado para promover a melhora da oxigenação.
Efeitos da PEEP na hemodinâmica
O principal mecanismo pelo qual o emprego de PEEP compromete a hemodinâmica 
é a redução do DC. Entre os mecanismos pelos quais a PEEP reduz o DC, 
destacam-se: (1) redução do retorno venoso; (2) diminuição da contratilidade; (3) 
aumento da pós-carga; e (4) mediadores humorais. 
-Redução do retorno venoso 
Os efeitos da PEEP sobre a hemodinâmica dependem profundamente do volume 
intravascular. Em geral, a pressão positiva na via aérea causa redução do DC por 
diminuição na pré-carga. No caso do emprego de PEEP, o DC pode ser restaurado 
com a normalização da pré-carga por meio da infusão de fluidos ou pela redução de 
seus níveis, o que leva a um incremento no retorno venoso. O VD é particularmente 
afetado pela VM devido à redução do retorno venoso e à queda da pré-carga, 
secundária ao aumento da pressão pleural.
-Diminuição da contratibilidade
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A possibilidade de que o uso de PEEP possa induzir a síntese de mediadores com 
efeito miocárdio-depressor.
-Aumento da pós-carga
A pós-carga do VD é extremamente dependente da pressão alveolar (PA). Quando 
a PA aumenta, no parênquima pulmonar aumentam as zonas de West 1 ou 2. 
Assim, qualquer aumento no volume pulmonar tem a capacidadede produzir zonas 
de West 1 ou 2 à custa da diminuição da zona 3, elevando a pós-carga do VD.
Durante a VM ocorrem aumento da pressão pleural e redução da pressão vascular 
pulmonar transmural, com consequente elevação da pós-carga do VD. O aumento 
da pós-carga do VD provoca redução na complacência do VE, resultando em 
elevação da pressão atrial esquerda e no retorno venoso. Outra evidência do 
aumento da pós-carga de VD é a ocorrência de regurgitação tricúspide durante a 
VM, a qual pode ser induzida e agravada pelo emprego de PEEP. A pós-carga do 
VD é muito sensível à insuflação pulmonar cíclica induzida pela pressão positiva da 
VM.
-Mediadores Humorais 
A hiperexpansão sustentada dos pulmões pode acarretar retenção de líquido pelo 
estiramento de receptores no átrio direito, que eleva os níveis plasmáticos de 
norepinefrina e a atividade da renina, além de diminuir a atividade do peptídeo atrial 
natriurético. A PEEP promove diminuição do débito urinário devido ao aumento do 
hormônio antidiurético (ADH).
Ppico 
A Ppico é um dado monitorado que reflete a maior pressão atingida nas vias aéreas 
durante um ciclo respiratório
-Valores de referência: manter abaixo de 45 cmH2O para evitar barotraumas.
Pplatô
A Pplatô é a pressão obtida com a estabilização do gás no sistema respiratório 
durante uma pausa inspiratória e reflete a pressão necessária para vencer as forças 
de retração elástica do sistema pulmonar. 
-Valores de referência: manter abaixo de 28 a 30 cmH2O para evitar hiperdistensão.
Cest
Complacência pode ser definida como a capacidade de armazenamento de ar nos 
pulmões, indicando o grau de expansibilidade pulmonar.
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Obtida durante a pausa inspiratória, com fluxo zero e está relacionada à variação de 
volume em função da diferença da pressão de platô menos a pressão de base 
(PEEP).
Cest = volume corrente/(Pplatô – PEEP)
-Valores de referência: em torno de 50 a 80 mL/cmH2O. 
Valores altos de Cest estão relacionados ao enfisema pulmonar, enquanto valores 
menores podem se relacionar a situações como: SDRA, edema pulmonar, distensão 
abdominal e pneumotórax.
Driving pressure (dp)
A driving pressure, reflete à distensão do tecido alveolar. É recomendado realizar 
essa monitoração com intuito de proteger os pulmões, especialmente na ventilação 
mecânica de pacientes com SDRA.
Driving pressure = Pplatô – PEEP
Valores de referência: até no máximo 15 cmH2O nos casos de SDRA moderada e 
grave
Sensibilidade (trigger) 
Os disparos mais utilizados no dia a dia são os disparos a tempo (modo controlado 
pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a pressão e a fluxo). O ventilador pode ser 
sensível ao nível de pressão (medido em cmH2O) ou a fluxo (medido em L/min).
-Disparo a pressão(cmh2o): -0,5 a -2
-Disparo a fluxo (L/min): 1 a 5→ promove melhor interação com o paciente
Alarmes 
Deve-se regular o back-up e os parâmetros específicos de apneia se disponíveis no 
equipamento.