ANEMIAS MEGALOBLASTICA

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LETHICIA BEATRIZ 
ANEMIA 
MEGALOBLÁSTICA 
CONCEITOS: 
 
• MACROCITOSE NÃO É SINÔNIMO 
DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (a 
maioria das anemias macrocíticas não 
serão necessariamente 
megaloblástica) 
• ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: 
ANEMIA MACROCÍTICA, COM 
ALTERAÇÕES NO DNA CELULAR 
OCASIONANDO DIVISÃO CELULAR 
PREJUDICADA; 
• CAUSAS DE ANEMIA 
MEGALOBLÁSTICA: 
DEFICIÊNCIA DE B12 E FOLATO; 
DROGAS... 
 
DEFICIÊNCIA DE B12 E 
FOLATO: 
FONTES ALIMENTARES: 
• B12: 
→ PRODUTOS DE ORIGEM ANIMAL 
(CARNES, LATICÍNIOS, OVOS). 
EX.: FÍGADO. 
→ NÃO ESTÁ PRESENTE EM FONTES 
DE ORIGEM VEGETAL 
→ DEMANDA DIÁRIA: 2,4mcg NO 
ADULTO; AUMENTA NA 
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. 
→ DIETA VEGANA NÃO OBTÉM A 
DEMANDA BASAL 
• FOLATO (B9): 
 
→ FONTES VEGETAIS E ANIMAIS – 
FOLHAS VERDEESCURAS. 
→ ÁCIDO FÓLICO: FORMA SINTÉTICA 
DOS SUPLEMENTOS, MAIS ESTÁVEL 
DO QUE DOS ALIMENTOS 
→ INGESTA DIÁRIA: 400mcg; 
GESTANTE: 600mcg. *PREOCUPAÇÃO 
QUANTO AO FECHAMENTO DO TUBO 
NEURAL 
→ HÁ ADIÇÃO EM CEREAIS, FARINHAS, 
GRÃOS 
Obs: a deficiência de folato é raro, 
maioria dos alimentos são ricos em 
folato. 
ABSORÇÃO E RESERVAS 
CORPORAIS DE B12: 
 
 
MOLÉCULA COMPLEXA – GARANTE A 
ESTABILIDADE E ABSORÇÃO: 
1º) B12/PROTEÍNAS INGERIDA– 
DISSOCIADO PELA PEPSINA NO 
ESTÔMAGO 
2º) B12 + LIGANTE R 
(HAPTOCORRINA) SECRETADO NA 
Maxwell Messias
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Maxwell Messias
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Maxwell Messias
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LETHICIA BEATRIZ 
SALIVA 
3º) AS CÉLULAS PARIETAIS 
SECRETAM FATOR ÍNTRISSECO 
4º) PROTEASES PANCREÁTICAS 
SECRETADAS NO DUODENO CLIVAM 
O LIGANTE R, PERMITINDO A 
LIGAÇÃO DA B12 AO FI 
5º) B12+FI SÃO ABSORVIDOS NO 
ÍLEO TERMINAL PELO RECEPTOR 
CUBAM; 
OBS: B12 vem acoplada a proteína, a 
saliva produz haptocorrina (ligante R, 
paciente com sjogren altera a saliva – 
pode ter deficiência de b12 por não 
produz haptocorrina), as células 
parietais secretam o fator intrínseco 
(lembrar que a gastrite atrófica 
autoimune produz anticorpos contra 
células parietais), a acidez gástrica 
leva o desmembramento B12 da 
proteína – B12 fica livre quando 
chega no estomago, a B12 se liga ao 
ligante R (haptocorrina); proteases 
pancreáticas (paciente com 
pancreatite crônica não consegue 
secretar proteases – altera absorção 
de B12) secretadas no duodeno 
clivam o ligante R (haptocorrina), 
permitindo a ligação da B12 ao fator 
intrínseco, e o local de absorção da 
b12 é no íleo distal (doença que afeta 
íleo terminal não será absorvida, 
como doença de Crohn e retocolite 
ulcerativa). 
 
Depois que é absorvida: 
→ É TRANSPORTADA ATRAVÉS DA 
TRANSCOBALAMINA PARA FÍGADO, 
MEDULA ÓSSEA E OUTRAS CELULAS 
(onde serão armazenadas). 
 
NA CÉLULA: 
→ NA MITOCÔNDRIA CONVERTE 
METILMALONIL COA EM SUCCINIL 
COA; 
→ NO CITOSOL: É COFATOR PARA O 
ÁCIDO FÓLICO NA CONVERSÃO DE 
HOMOCISTEÍNA EM METIONINA 
 
→ RESERVAS: 2-5MG; EM CASO DE 
BALANÇO NEGATIVO →DEFICIÊNCIA 
APÓS ANOS (depois de 10 anos 
começa os problemas)! 
 
OBS: na anemia megaloblástica 
solicitamos dosagem de metabólicos 
– ácido metilmalonico e homocisteína 
(na deficiência de B12 leva ao 
aumento do ácido metilmalonico e 
homocisteína, e o ácido fólico só 
aumenta a homocisteína). 
 
ABSORÇÃO E RESERVAS CORPORAIS 
DE FOLATO: 
• É ABSORVIDO NO JEJUNO; 
• TEM A ABSORÇÃO POR 
MEDIADORES, MAS TAMBÉM DE 
MODO PASSIVO; 
• NECESSITA DE PH LEVEMENTE 
ÁCIDO; 
• FOLATO –DHFR→ DHF ---DHFR→ 
THF ---MTHFR→ 5MTHF 5 
metiltetrahidrofolato (FORMA ATIVA 
E QUE PREDOMINA NO PLASMA) 
• RESERVAS: 0,5-20MG – SE BH 
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Ácido fólico-->diidrofolato-->tetrahidrofolato-->5- metil-tetrahidrolato 5MTHF.A única forma de folato que ultrapassa a barreia é a 5MTHF;
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LETHICIA BEATRIZ 
NEGATIVO, ESGOTAM EM TRÊS 
SEMANAS; 
OBS: algumas drogas (como 
metotrexato) inibem a hidrofolato 
redutase, então nesses pacientes não 
adianta dá ácido fólico pois não vai 
conseguir metabolizar, tem que dá a 
forma ativa (ácido folínico). 
 
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS: 
→ FOLATO E B12: SÍNTESE DE PURINAS 
E PIRIMIDINAS 
→ SÃO ESSENCIAIS PARA A SÍNTESE E 
REPARO DO DNA 
→ DEFICIÊNCIA: ERROS NA 
“FABRICAÇÃO” DO DNA, CAUSANDO 
PARA NA DIVISÃO/REPLICAÇÃO 
CELULAR E MORTE POR APOPTOSE; 
→ A METABOLIZAÇÃO DA B12 NA 
CONVERSÃO DO À. METILMALÔNICO 
EM SUCCINILCOA REGULA AS 
PROTEÍNAS BÁSICAS DA MIELINA -> 
PAPEL NEURAL 
→ HEMATOPOESE: CÉLULAS 
PRECURSORAS SE DIVIDEM 
RAPIDAMENTE, SENDO SENSÍVEIS A 
FALHAS NO DNA; 
o RESULTADO: DISSICRONIA 
NÚCLEOCITOPLASMA; 
MEGALOBLASTOS; NEUTRÓFILOS 
HIPERSEGMENTADOS. 
o CAUSAM ANEMIA E ATÉ 
PANCITOPENIA 
o HÁ MORTE PREMATURA POR 
APOPTOSE = HEMATOPOESE 
INEFICAZ! AUMENTO DE LDH E 
BI + RETICULOPENIA; 
 
≥5 SEGMENTOS! 
 
→ Megaloblastose (anemia por 
B12); 
→ AS ALTERAÇÕES 
HEMATOLÓGICAS (neutrófilos, 
segmentados, aumento de VCM, 
alterações medulares) NÃO 
DIFERENCIAM ENTRE A 
DEFICIÊNCIA DE B12 E FOLATO! 
O que vai diferenciar é 
manifestação clínica especifica, 
como a b12 causar alteração 
neurológica e ácido fólico não. 
 
→ DEFICIÊNCIA DE B12: 
DESMIELINIZAÇÃO (B12 é base 
para formação da mielina, 
paciente com deficiência de B12 
vai ser sintomas graves de 
neuropatia e demência) 
o DEMÊNCIA, PARESTESIAS, 
ATAXIA... 
o FRAQUEZA PROGRESSIVA: 
INCONTINÊNCIA E PARAPLEGIA. 
o DIFERENCIA A DEFICIÊNCIA DE 
B12 DO FOLATO; 
 
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estoques esgotam em 3 semanas
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LETHICIA BEATRIZ 
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE B12: 
• ANEMIA PERNICIOSA (CAUSA 
COMUM): MULHERES; desenvolve 
ANTICORPOS ANTI FATOR 
INTRÍNSECO OU ANTI CELULAS 
PARIETAIS 
→ IMPEDEM A FORMAÇÃO DO 
COMPLEXO FI/B12, IMPEDINDO 
ABSORÇÃO 
→ DIAGNÓSTICO: DOSAGEM DE 
ANTICORPO ANTI FI (positivo = 
anemia perniciosa) 
→ MUDA A ABORDAGEM 
TEPÊUTICA – REPOSIÇÃO 
PARENTERAL 
→ ASSOCIAÇÃO COM OUTRA 
DOENÇAS AUTOIMUNES: 
TIREOIDE, VITILIGO... 
→ AUMENTA O RISCO DE CÂNCER 
GÁSTRICO – REALIZAR 
EDA 
 
• OUTRAS CAUSAS DE MÁ 
ABSORÇÃO: GASTRITE ATRÓFICA 
(não autoimune, típica de idoso), 
BARIÁTRICA, ACLORIDIA (IBPs), 
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA, 
ALCOOL (o álcool por si só causa 
anemia megaloblástica, e causa 
pancreatite crônica). 
→ IDOSOS: ATÉ 20%; BAIXA 
INGESTA, USO DE IBPs, ATROFIA 
GÁSTRICA ... 
→ BAIXA INGESTA: VEGANOS, 
VEGETARIANOS, GESTANTES. 
→ H. PILORY: ANTICORPOS REAGEM 
DE FORMA CRUZADA CONTRA AS 
CÉLULAS PARIETAIS 
• MEDICAMENTOS: 
→ IBP/BLOQUEADORES 
H2/ANTIÁCIDOS: AVALIAR 
NÍVEIS DE B12 
PERIODICAMENTE NOS 
PACIENTES QUE FAZEM USO 
CRÔNICO 
→ METFORMINA: REDUZ OS NÍVEIS 
DE B12 JÁ NOS PRIMEIROS 
MESES DE USO (ALTERA O 
METABOLISMO DO CÁLCIO) – 
nesses pacientes que não repõe o 
cálcio pode ter deficiência de B12 
a longo prazo. 
 
• DOENÇAS QUE ACOMETEM O ÍLEO: 
→ DII: CROHN, RETOCOLITE 
ÚLCERATIVA – EDA E 
COLONOSCOPIA 
→ DOENÇA CELÍACA 
→ ILEÍTE TUBERCULOSA 
 
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE 
FOLATO: 
• RARA APÓS O ENRIQUECIMENTO 
ALIMENTAR 
• BAIXA INGESTA: ANOREXIA GRAVE, 
ALCOOLATRAS, COMER 
VIRTUALMENTE TUDO COZIDO 
(COZINHAR ALIMENTOS DESTRÓI O 
FOLATO); 
• AUMENTO DA DEMANDA: RÁPIDA 
PROLIFERAÇÃO CELULAR –
GRAVIDEZ, LACTAÇÃO, ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS CRÔNICAS (como 
talassemia – tem que tomar ácido 
fólico), HEMODIÁLISE. 
• MÁ ABSORÇÃO: BARIÁTRICA; SÍND. 
DISABSORTIVAS (DOENÇA CELÍACA) 
 
 
• MEDICAMENTOS: 
→ FOLATO –DHFR→ DHF ---DHFR→ 
THF ---MTHFR→ 5MTHF (FORMA 
ATIVA E QUE PREDOMINA NO 
PLASMA) 
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Anti FIpositivo= anemiaperniciosa
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TALASSEMIA- tem que tomar ácidofólico
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LETHICIA BEATRIZ 
→ INIBEM A DHFR: METOTREXATO, 
BACTRIM, 
ANTICONVULSIVANTES 
→ MTX EM ALTAS DOSES: ARTRITE 
REUMATÓIDE E OUTRAS 
DOENÇAS REUMATÓLOGICAS; 
QUIMIOTÉRAPICO; 
“ANTÍDOTO”: ÁCIDO FOLÍNICO 
(5MTHF) – FORMA ATIVA 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
• ANEMIA: FADIGA, IRRITABILIDADE 
E DECLÍNIO COGNITIVO 
• ANEMIA + ERITROPOESE 
INEFICAZ: ICTERÍCIA AMARELO-
LIMÃO; 
• TGI: GLOSSITE (LINGUA 
DESPAPILADA, DOR, INCHAÇO); 
ÚLCERAS ORAIS; 
• ALTERAÇÕES 
NEUROPSIQUIÁTRICAS: MAIS 
COMUNS NA B12 – PARESTESIAS, 
ATAXIA, DEPRESSÃO, DEMÊNCIA, 
PSICOSE, INCONTINÊNCIA 
• *SINAL DE LHERMITTE; ROMBERG 
+ (na deficiência de B12 pode ser 
positivo); 
 
DIFERENCIANDO A DEFICIÊNCIA DE 
B12 VS FOLATO 
 
1º) HISTÓRICA CLÍNICA 
2º) DOSAGEM DOS NÍVEIS SÉRICOS 
DE B12 E FOLATO 
3º) AVALIAÇÃO DOS METABÓLITOS: 
A) DEFICIÊNCIA DE Á. FÓLICO: 
↑HOMOCISTEÍNA 
B) DEFICIÊNCIA DE B12: ↑ 
HOMOCISTEÍNA ↑ ÁCIDO 
METILMALÔNICO 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
• SUSPEITAR: ANEMIA 
MACROCÍTICA, NEUTRÓFILOS 
HIPERSEGMENTADOS OU 
PACITOPENIA +/- SINTOMAS 
NEUROLÓGICOS; DIETA VEGANA; 
DISTÚRBIOS AUTOIMUNES; USO 
DE MEDICAÇÕES; 
• DOSAR AS DUAS VITAMINAS 
• VCM > 115fL SÃO ESPECÍFICOS E 
CARÊNCIA DE B12 E FOLATO 
• VALORES EXORBITANTES DE LDH, 
AUMENTO DE BI, RETICULOPENIA – 
ERITROPOESE INEFICAZ 
 
• DOSAR DE B12 (<200pg/Ml) E 
ÁCIDO FÓLICO (<2ng/mL): NÍVEIS 
REDUZIDOS CONFIRMAM O 
DIAGNÓSTICO. 
• REPETIR SEMPRE O EXAME PARA 
CONFIRMAR A DEFICIÊNCIA! 
• NÍVEIS NORMAIS NÃO EXCLUEM – 
NA SUSPEITA CLÍNICA, DOSAR OS 
METABÓLITOS (AMM E 
HOMOCISTEÍNA) 
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LETHICIA BEATRIZ 
• PESQUISAR SEMPRE A CAUSA 
SUBJACENTE! 
TRATAMENTO: 
• B12: CITONEURIM 5.000 UI IM 01X 
AO DIA POR 07 DIAS; DEPOIS 5.000 
UI IM 01X POR SEMANA POR 04 
SEMANAS; DEPOIS 5.000 UI IM 01X 
AO MÊS (disponível no Brasil). 
→ Inicialmente todos são fazer 
uso do tratamento parenteral, 
e depois se determina a causa. 
→ DETERMINAR A CAUSA: ANEMIA 
PERNICIOSA, BARIÁTRICA – 
TRATAMENTO CONTÍNUO 
PARENTERAL (desorbsorção); 
VEGANOS, IDOSOS – 
REPOSIÇÃO ORAL (restrição 
alimentar); 
• ÁCIDO FÓLICO: 5MG, 01 COMP 
ORAL SEGUNDAS, QUARTAS E 
SEXTAS – ATÉ A NORMALIZAÇÃO; 
→ EM CONDIÇÕES DE ALTA 
DEMANDA: HEMÓLISE CRÔNICA 
– USO CONTINUO (resto da vida). 
→ PROFILÁTICO: GESTAÇÃO, 
ALEITAMENTO... 
• RESPOSTA: APÓS DUAS SEMANAS 
HAVERÁ RETICULOCITOSE; 
AUMENTO DA HB; RESOLUÇÃO DO 
VCM E DA HIPERSEGMENTAÇÃO 
NEUTROFÍLICA.