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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes RESUMO NEUROLOGIA CEFALEIAS / DOR DE CABEÇA - Inclui: dor na região do crânio (cefalgia ou cranialgia), dor na região da face (facialgia ou prosopalgia – abaixo da linha orbitomedial, acima do pescoço e anteriormente aos pavilhões auriculares) e/ou dor na região do pescoço (cerivcalgia); - Afecção frequente, que é a terceira queixa mais comum da prática médica; - Considerada um sinal de alarme, pois pode se relacionar com problemas de maior gravidade subjacentes (cefaleia secundária) ou não (cefaleia primária); - Epidemiologia – 90% dos adultos apresentam dor de cabeça em algum momento da vida, enquanto 75% das crianças apresentam cefaleia significativa por volta dos 15 anos - mais de 99% das mulheres e 94% dos homens sentirá no mínimo um tipo de cefaleia intensa durante a vida, mas em 90% dos casos, essa não será indicativo de um problema grave – o risco de desenvolver enxaqueca, cefaleia do tipo tensional ou cefaleia em salvas aumenta em até 4 vezes se um parente de primeiro grau tiver o mesmo tipo de dor; - Consequências: sofrimento físico, prejuízos sociais, laborais, emocionais e econômicos, dificuldade de aprendizado e prejuízo na qualidade de vida; 1. CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALEIAS - A Sociedade Internacional de Dor da Cabeça, buscando padronizar e estruturar a abordagem das cefaleias, propôs a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-2); a. ORIGEM - Primárias - a cefaleia por si só é a doença (sintoma principal), sendo causada por mecanismos de disfunção neuroquímica e neurofisiológica do sistema nervoso – são mais comuns até a 5ª década de vida, apresentando grande importância devido às suas recorrências e à possibilidade de se tornarem crônicas- características típicas: qualidade pulsátil, duração de 4 a 72h, dor de cabeça unilateral e náusea - tipos mais comuns: enxaqueca/migrânea (15 a 30%) e cefaleia tensional (35 a 78%); - Secundárias – a cefaleia é causada por uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica, compondo o quadro sindrômico da doença – suas etiologias podem ser infecciosas, inflamatórias, parasitárias, traumáticas, vasculares, tumorais e metabólicas, sendo definida pelos exames complementares; b. MODO DE INSTALAÇÃO E EVOLUÇÃO - Agudas – atinge seu pico máximo em minutos ou poucas horas, durando horas ou dias – ocorre em cefaleias primárias ou secundárias; - Subagudas – apresentam instalação insidiosa, durando dias ou semanas, com máximo de dias até 3 meses – ocorre em cefaleias secundárias decorrentes de hematomas subdurais ou tumores de crescimento rápido; - Episódicas – ocorre em frequência inferior a 15 dias/mês; - Crônicas – ocorre em frequência superior a 15 dias/mês, persistindo por mais de 4 meses – ocorre em cefaleias primárias – podem ser recidivantes, ou seja, surgem por um período variável de tempo (minutos, horas, dias) e depois desaparecem, ressurgindo algum tempo depois (ex.: migrânea e cefaleia em salvas); **fatores de risco para dor de cabeça crônica: sexo feminino, dor do tipo enxaqueca, dor de cabeça frequente, obesidade, baixo nível socioeconômico e educacional, uso excessivo de medicamento, eventos estressantes e apneia do sono** 2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CEFALEIA - Origem da cefaleia: mecanismos da dor nociceptiva (estimulação de nociceptores periféricos em resposta a um estímulo nocivo) ou da dor neuropática (lesão das vias nociceptivas do sistema nervoso periférico ou central) ou ambos; - O cérebro, o crânio, o epêndima e os plexos coroides são insensíveis à dor; - Estruturas Intracranianas Sensíveis à Dor: seios durais, veias de maior calibre, dura-máter, artéria meníngea média e as artérias do polígono de Willis; - Estruturas Extracranianas Sensíveis à Dor: couro cabeludo, pele, tecido subcutâneo, músculos, nervos, membranas submucosas, dentes e vasos sanguíneos maiores; - Inervação da Cabeça – (nervo V - trigêmeo) media a sensibilidade dolorosa das estruturas intra e extracranianas, da face e da cabeça, até a região do vértex (parte mais alta do crânio), inervando vasos sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos; (nervos VII, IX e X) inerva pequenas áreas da cabeça; (nervos occipitais superiores – raízes originadas nos primeiros segmentos cervicais) inerva a região occipital do crânio; - Sistema Trigeminocervical: (1) terminais periféricos do nervo trigêmeo que inervam grandes vasos intracranianos e dura-máter; (2) as fibras nervosas a partir dessas fontes, principalmente pelo ramo oftálmico, atinge parte caudal do núcleo trigeminal, que se estende até os cornos dorsais da medula cervical superior, terminando no núcleo sensitivo principal do V nervo craniano e seu núcleo da raiz espinal (formado por vários subnúcleos, especialmente o subnúcleo caudalis), que recebe os impulsos da primeira e segunda raízes nervosas cervicais, ou seja, sinais de vasos meníngeos, regiões sensíveis da dura-máter e da medula cervical superior; (3) projeta-se para o tálamo ventropósteromedial e lateral através do trato espinotalâmico e para as regiões do diencéfalo e do tronco encefálico, envolvidas na regulação das funções autonômicas; (4) as informações nociceptivas talâmicas ascendem para o córtex sensorial e para outras áreas do cérebro – os sistemas modulares da dor influem na [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes transmissão do impulso dos nociceptores trigeminais em todos os níveis de vias de processamento da dor - principais estruturas envolvidas na cefaleia primária; - Mecanismos da Dor de Cabeça Secundária – estimulam a via nociceptiva por meio da compressão ou da inflamação associada; - Mecanismos da Dor de Cabeça Primária – ativação periférica causada pelo extravasamento neurogênico do plasma ativado espontaneamente ou pela depressão alastrante cortical; - A ativação do complexo trigeminocervical pode gerar alodínia (percepção de estímulo não nocivo, como estímulo doloroso); - Sintomas Cranianos Autônomos: lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema periorbital, plenitude da aura, ptose e síndrome de Horner–> refletem a ativação das vias cranianas parassimpáticas - fazem–se presentes nas cefalalgias autonômicas do trigêmeo, como as cefaleias em salvas, a hemicraniana paroxística e a enxaqueca, sendo que nessas os exames de imagem funcionais indicam alterações vasculares provocadas pelos sistemas autônomos (podem ser confundidas com inflamação do seio craniano); a. MENINGES - Envoltórios do sistema nervoso central (SNC); - Corresponde: dura-máter, aracnoide e pia-máter; Dura-Máter - Meninge mais superficial e externa; - É espessa e resistente, pois é formada por um tecido conjuntivo rico em fibras colágenas; - Irrigação – artéria meníngea média (ramo da artéria maxilar interna); - É ricamente inervada, detendo toda a sensibilidade intracraniana juntamente aos vasos sanguíneos; - Formada pelos folhetos interno (contínuo com a dura-máter espinhal) e externo; Folheto Externo - Adere-se aos ossos do crânio, de modo a comportar-se como um periósteo, porém não apresenta a capacidade osteogênica dos periósteos de outras áreas, dificultando a consolidação de fraturas cranianas; **a ausência da capacidade osteogênica do folheto externo da dura-máter é vantajosa, pois a consolidação das fraturas se dá pela formação de um calo ósseo, que se acontecesse na superfície interna dos ossos cranianos poderia irritar o tecido nervoso** - Muito vascularizado; - Sua aderência aos ossos do crânio faz com que não exista espaço epidural no encéfalo; - Hematoma Epidural – formados a partir de traumas que deslocam o folheto externo da dura-máter da face interna do crânio; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Pregas da Dura-Máter - Formadas por áreas do folheto interno que se destacam do externo, dividindo a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam; - Foice do Cérebro - septo verticalmediano que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, de modo a separar os hemisférios; - Tenda do Cerebelo - projeta-se para frente, transversalmente, entre os lobos occipitais e o cerebelo, separando a fossa posterior da fossa média do crânio - divide a cavidade craniana em um compartimento superior (supratentorial) e um inferior (infratentorial) - Incisura da Tenda: borda anterior livre da tenda do cerebelo, que se ajusta ao mesencéfalo, podendo em algumas circunstâncias lesar o mesencéfalo e os nervos troclear e oculomotor; - Foice do Cerebelo - pequeno septo vertical mediano, localizado a baixo da tenda do cerebelo, entre os 2 hemisférios cerebelares; - Diafragma da Sela - pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica, isolando e protegendo a hipófise - deixa apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária; Cavidades e Seios da Dura-Máter - Formadas por áreas em que os folhetos interno e externo se separam, delimitando cavidades; - Seios – dilatações venosas entre os folhetos da dura-máter, sua cavidade possui secção triangular e paredes finas e rígidas, sendo revestida de endotélio e contendo sangue - drenam o sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular e são drenados para as jugulares internas; - Veias emissárias – percorrem forames ou canalículos próprios nos ossos do crânio, comunicando os seios com as veias da superfície externa do crânio; - Lacunas sanguíneas – expansões laterais irregulares presentes em alguns seios, como o sagital superior; - Cavo Trigeminal/de Meckel / Loja do Gânglio Trigeminal – cavidade que não é um seio e contém o gânglio trigeminal; - Confluência dos Seios - formada pela confluência dos seios sagital superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito; - Seios da Abóbada Craniana – (sagital superior) percorre a inserção da foice do cérebro e termina na confluência dos seios (formada pela junção dos seios sagital superior, reto e occipital) e o início dos seios transversos; (sagital inferior) acompanha a margem livre da foice do cérebro e termina no seio reto; (seio reto) percorre a intersecção entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo, sendo formada pela confluência do seio sagital inferior e pela veia magna, terminando na confluência dos seios; (transverso) é bilateral ao longo da inserção da tenda do cerebelo e parte da confluência dos seios até a porção petrosa do temporal, onde origina o seio sigmoide; (sigmoide) continuação do seio transverso, que drena quase todo o sangue da cavidade craniana para a veia jugular interna; (occipital) percorre a inserção da foice do cerebelo até a confluência dos seios; - Seios Venosos da Base: (cavernoso) cavidade ao lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica, que recebe o sangue proveniente das veias oftálmicas superior e central da retina e de algumas veias cerebrais, e se comunica com o seio cavernoso contralateral a partir do seio intracavernoso (atravessado pela artéria carótida interna e pelos nervos abducente, troclear, oculomotor e ramo oftálmico do trigêmeo); (esfenoparietal) percorre a face interna da asa menor do esfenoide, até o seio cavernoso; (petroso superior) percorre a inserção da tenda do cerebelo na porção petrosa do osso temporal e drena sangue do seio cavernoso até o sigmóide; (petroso inferior) entre o seio cavernoso e o forame jugular, drenando para a veia jugular interna; (plexo basilar) ocupa a porção basilar do occipital, comunicando o plexo venoso vertebral interno aos seios petroso inferior e cavernoso; b. VASCULARIZAÇÃO DO ENCÉFALO - É realizada pelas artérias carótidas internas e vertebrais, que se anastomosam na base do crânio para formar o polígono de Willis; - As paredes das artérias cerebrais são mais finas, tornando-as mais sujeitas a hemorragias; - Formas de Amortecer o Choque da Onda Sistólica: túnica elástica interna mais espessa, com mais fibras musculares, e tortuosidade das artérias; - Existem poucas anastomoses entre as circulações intra e extracranianas, tornando impossível a manutenção de circulação colateral em caso de obstrução da carótida interna; Artéria Carótida Interna - Percurso: surge na bifurcação da cortina comum no nível de C4, sobe pelo pescoço e penetra no crânio pelo canal carotídeo, atravessando o seio cavernoso e descrevendo o sifão carotídeo; - Ramos Colaterais: artéria oftálmica, artéria comunicante posterior (polígono de Willis) e artéria coroidea anterior (irriga os plexos coroides e parte da cápsula interna); - Ramos Terminais: (artéria cerebral média) principal ramo da carótida interna, emitindo ramos que vascularizam a maior parte da face súperolateral de cada hemisfério cerebral; (artéria cerebral anterior) dirige-se para frente e para cima até a fissura longitudinal do cérebro, emitindo ramos na face medial do hemisfério cerebral, desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital; Artéria Vertebral e Basilar - Percurso das artérias vertebrais: parte das subclávias correspondentes e sobem dentro dos forames transversos das vértebras, até entrarem no crânio pelo forame magno, onde percorrem a face ventral do bulbo, e se unem, no nível do sulco bulbopontino, formando a artéria basilar; - Ramos Colaterais das Artérias Vertebrais: (artéria espinal anterior) irrigam colunas e funículos anterior e lateral da medula; (artérias espinais posteriores direita e esquerda) vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula; (artérias cerebelares posteroinferiores) vascularizam a porção inferoposterior do cerebelo e a área lateral do bulbo; - Ramos Colaterais da Artéria Basilar: (artéria cerebelar superior) irriga o mesencéfalo e a região superior do cerebelo; (artéria cerebelar anteroinferior) região inferoanterior do cerebelo; (artéria do labirinto) estruturas do ouvido interno; - A artéria basilar se bifurca na região proximal do mesencéfalo, formando as artérias cerebrais posteriores direita e esquerda, que contornam o pedúnculo cerebral, com direção posterior, percorrendo a face inferior do lobo temporal até o occipital, de modo a irrigar toda a região; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Polígono de Willis - Anastomose arterial de forma poligonal localizada na base do cérebro, em torno do quiasma óptico e do túber cinéreo, abaixo da fossa interpeduncular e da substância perfurada anterior; - Constituição: artérias cerebrais anterior, média e posterior + artéria comunicante anterior + artérias comunicantes posteriores direita e esquerda – ramos das artérias carótidas internas e vertebrais; - As artérias comunicantes posteriores unem o sistema carotídeo ao vertebral, estando entre a artéria carótida interna e a cerebral posterior, porém em condições normais, não há passagem significativa de sangue de um sistema para o outro, ocorrendo apenas nos casos de obstrução; Drenagem Venosa do Encéfalo - As veias encefálica não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas, com paredes finas e desprovidas de musculatura; - Drenam para os seios da dura-máter e desse para as veias jugulares internas; - O leito venoso é maior que o arterial, fazendo com que sua drenagem seja mais lenta; - A pressão venosa é muito baixa e varia pouco pela grande capacidade de distensão das veias e dos seios; 3. AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM CEFALEIA a. ANAMNESE - Gênero e idade do paciente – existem diferentes distribuições dos tipos de cefaleia conforme o gênero e a idade; - Deve ser acompanhada do interrogatório sobre os diversos aparelhos; Características da Cefaleia - Idade do início da cefaleia em casos crônicos; - Distribuição temporal – características do primeiro episódio doloroso: surgimento abrupto ou insidioso e sua evolução (alterações de intensidade ou progressivamente); - Localização da dor - uni ou bilateral, se há irradiação ou se é facial (abaixo da linha orbitomedial, acima dopescoço e anteriormente aos pavilhões auriculares); - Intensidade da dor - (fraca) não interfere nas atividades; (moderada) limita as atividades, mas não as impede de fazer; (forte) impede a realização das atividades; - Qualidade da dor – em pressão/aperto (constante, comparada com uma faixa de ferro em torno da cabeça), queimação, pontada (súbita, dura cerca de 1 min), lancinante (curta duração, como um choque elétrico, ao longo de uma raiz ou nervo), pulsátil ou latejante (varia como batimentos cardíacos), contínua e com ou sem variação de intensidade, parestesia (sensação anormal na ausência de estímulo que não é desagradável), disestesia (sensação anormal na ausência de estímulo desagradável) e dolorimento (sensação de desconforto ou dor causado por uma pressão que normalmente não seria suficiente para causar a sensação); - Pródromos – aparecimento preliminar de sintomas inespecíficos, como mal-estar indefinido, astenia e calafrios – ex.: migrânea – alterações de humor, distúrbios gastrintestinais, diminuição do débito urinário, hipersensibilidade, bocejos e necessidade de ingerir doce; - Sinais e Sintomas que Acompanham a Dor: náuseas, vômitos, osmo/fono/fotofobia, irritabilidade, mialgia, artralgia e sinais autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal e/ou rinorreia, edema palpebral, sudorese frontal e facial, miose e/ou ptose ipsilateral); - Fatores Desencadeantes – movimentos com o pescoço, alimentos, estresse, mudanças de hábitos de vida, menstruação e reposição hormonal; - Fatores de melhora e piora da dor; - Frequência das crises de dor em dias no mês – conta como crises individuais as separadas por um dia sem dor; - Histórico de Vida da Dor de Cabeça – determina se a dor é nova ou evolui ao longo de toda a vida; - Histórico Médico e Psiquiátrico – busca comorbidades que podem causar ou piorar a dor de cabeça; - História familiar de cefaleia – identifica se há predisposição genética para dor de cabeça; - Impacto da cefaleia nas atividades de vida diária, social e profissional; - Tratamentos atuais e prévios – determina se a dor de cabeça pode ser causada ou agravada por medicamentos ou drogas que a pessoa tenha ingerido; - Essas informações podem auxiliar na distinção entre as cefaleias primária e secundária, uma vez que a cefaleia recorrente ou crônica não progressiva sugere cefaleia primária, enquanto a cefaleia aguda emergente ou crônica progressiva sugere cefaleia secundária; b. EXAME FÍSICO - Aferição da PA, frequência cardíaca e frequência respiratória; Exame Físico da Cabeça e Pescoço - Inspeção da cabeça e pescoço; - Palpação – palpa-se: couro cabeludo, artérias carótidas, temporais e seus ramos, seios da face, nervos occipitais maiores, supra e infraorbitários e as raízes cervicais; - Exame das articulações temporomandibulares; - Pesquisar rigidez de nuca; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Exame Neurológico - Solicitar que o paciente se levante da posição sentada sem apoio; - Solicita que o paciente ande na ponta dos pés e calcanhares; - Observa a marcha; - Realiza o teste de equilíbrio (teste de Romberg); - Sinais meníngeos; - Sinais neurológicos localizatórios; - Observa simetria nos testes de reflexo motor e sensorial; - Examina os pares de nervos cranianos; - Observa a simetria das pupilas e a presença de midríase ou miose; - Realização de fundoscopia para observar se há papiledema; **na cefaleia primária todo o exame físico estará normal, só há alteração na cefaleia secundária** c. SINAIS DE ALERTA / RED FLAGS - Em sua maioria indicam a possibilidade de cefaleia secundária (evento potencialmente grave), tornando necessário uma investigação etiológica, a partir da solicitação de exames complementares; - Primeira ou pior cefaleia – pode indicar: hemorragia subaracnóidea ou meningite; - Cefaleia subaguda inicialmente, que apresenta piora gradual em dias ou semanas – pode indicar: tumor cerebral, hematoma subdural ou cefaleia por uso excessivo de medicação; - Cefaleia de início súbito – pode indicar: hemorragia subaracnóidea, apoplexia pituitária, sangramento intratumoral, MAV e tumor cerebral; - Cefaleia nova em paciente com neoplasia ou HIV – pode indicar: metástase, abscesso cerebral (toxoplasmose) e meningite crônica ou carcinomatosa; - Sintomas ou sinais visuais: visão turva, resposta assimétrica pupilar e papiledema; - Cefaleia iniciada após os 50 anos – pode indicar: arterite temporal ou tumor cerebral; - Cefaleia com doença sistêmica (febre, rigidez de nuca e rash cutâneo) – pode indicar: meningite, encefalite, doença de Lyme, infecção sistêmica, colagenoses ou doença vascular; - Sinais e sintomas neurológicos focais, que não os de aura – pode indicar: tumor, MAV, AV e doenças de colágeno; - Edema da papila – pode indicar: tumor, pseudotumor e meningite; - Cefaleia desencadeada por esforço físico, tosse ou atividade sexual – pode indicar: sangramento intracraniano (aneurismas e patologias da carótida e vertebrobasilar) e malformação de Chiari tipo I; - Mudança no padrão da dor na cefaleia; - Cefaleia súbita – pode indicar: origem vascular ou anormalidades da circulação liquórica; - Dor de cabeça instantânea e intensa, com rigidez de nuca – pode indicar: hemorragia subaracnóidea; - Cefaleia com instalação mais lenta e com intensidade progressiva associada a sinais neurológicos focais de rápida instalação – pode indicar: hemorragia intracerebral; - Cefaleia discreta – pode indicar: pequenos hematomas encefálicos; - Cefaleia unilateral e déficits focais – pode indicar: infartos isquêmicos secundários à oclusão de grandes vasos; d. EXAMES COMPLEMENTARES - Não são necessários quando o histórico clínico não indica o emprego de exames complementares e quando os achados do exame neurológico são normais; - São solicitados quando se suspeita de cefaleia secundária e quando o histórico clínico indica cefaleia em salvas; - Radiografia de crânio e coluna cervical – indicação: suspeita de fraturas, doenças ósseas, anormalidades da região selar e da coluna cervical; - Tomografia do crânio – indicação: presença de sinais de alarme – é melhor para avaliar hemorragia aguda como causa da dor de cabeça, demonstrando sangue no espaço subaracnóideo ou no parênquima encefálico; - Ressonância magnética do crânio – indicação: avaliar as dores de cabeça persistentes à procura de lesões focais, evidências de hipertensão ou hipotensão craniana, hemossiderina (hemorragia antiga) e anormalidades congênitas (malformação de Chiari); - Velocidade de Hemossedimentação (VHS) – indicação: indivíduos com mais de 60 anos de idade, com dor de cabeça nova inexplicada ou incomum, permitindo detectar a arterite de células gigantes - expresso em mm/h; - Eletroencefalograma – indicação: estados alterados de consciência e no diagnóstico de encefalites e epilepsias; - Análise do Líquido Cefaloraquidiano – permite avaliar a pressão de abertura, realizar a análise citológica e a cultura e avaliar os níveis de proteína, glicose e celularidade - indicação: suspeita de processo inflamatório e infeccioso, afecções hemorrágicas, hipertensão intracraniana benigna (avaliação manométrica) e em cefaleia de início súbito (após a TC do crânio); Como Decorar - SanarFlix MED –> Surgimento com idade maior ou igual a 50 anos; Fatores de piora com exercício ou postura; Mudança no padrão; Exame neurológico alterado; Dor mais intensa da vida; Tratamento Dores de Cabeça Leves - Emprega-se analgésicos simples, como acetaminofeno/paracetamol (500 a 1000mg), ácido acetilsalicílico (250 a 1000mg) e anti-inflamatórios não esteroidais, como ibuprofeno (400 a 800mg), naproxeno sódico (220 a 500mg); [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes 4. CEFALEIAS PRIMÁRIAS - Afecções comuns; - Comumente são leves e infrequentes, mas podem se apresentar de forma severa efrequente, gerando sofrimento; a. MIGRÂNEA/ENXAQUECA - Enxaqueca – estado de susceptibilidade a crises que se caracterizam por um complexo de sintomas que podem incluir a cefaleia; - Ataques de cefaleia moderada ou grave com sintomas neurológicos e sistêmicos reversíveis; - Distúrbio neurológico crônico, com base gênica, que pode estar associado a alterações do sistema nervoso e a ativação do sistema trigeminovascular; - Apresenta etiologia poligênica e multifatorial, que sofre influência de fatores ambientais, podendo gerar alteração hereditária ou esporádica da excitabilidade cerebral; - Apresenta componente genético – Alguns dos Loci Genéticos Relacionados: (enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 – FHM1) mutações no gene CACNA1A, presente no cromossomo 19p13.2-p13.1, responsável pela codificação dos canais de cálcio neuronais dependentes de voltagem, podendo gerar enxaqueca, ataxia episódica e epilepsia; (enxaqueca hemiplégica familiar tipo 2 – FHM2) mutações no gene ATP1A2, presente no cromossomo 1ª21-q23, que codifica a subunidade catalítica alfa-2 da enzima ATPase sódio-potássio – 80% dos pacientes apresentam um familiar direto acometido; - Diagnóstico diferencial – dor de cabeça tensional; - Ressonância Magnética – considerada em históricos sugestivos de dor de cabeça secundária; Epidemiologia - População acometida: (antes da puberdade) prevalente no sexo masculino; (após a puberdade) prevalente nas mulheres, devido ao aumento da sensibilidade aos hormônios – em sua maioria aparece após os 20 anos, com prevalência entre 30 e 50 anos; - Apresenta prevalência anual de 15,8%; - Prevalente em 22% das mulheres, em 9% dos homens e em 17% das crianças, independente do sexo; - Com Aura – 5% da população adulta e 90% dessas são auras visuais; - É mais prevalente em brancos, nas pessoas com estado socioeconômico ou renda mais baixa e nos sedentários; - Comorbidades que podem se associar à enxaqueca: epilepsia, acidente vascular cerebral, depressão, ansiedade, infarto do miocárdio, forame oval patente, síndrome de Raynaud, síndrome do intestino irritável e fibromialgia; **a menstruação e a ovulação aumentam a frequência da dor de cabeça** Manifestações Clínicas – Fases - Fatores Desencadeantes – dependem de uma predisposição individual para o desencadeamento da dor – ex.: chocolate, estresse e vinho; - 1ª Fase - Pródromos: alterações do humor (ansiedade, depressão, irritabilidade, euforia e hiperatividade), bocejos, déficit de memória, dificuldade de concentração, fadiga, desejo de ingerir doces, hiperosmia, sonolência, distúrbios gastrintestinais, diminuição do débito urinário e hipersensibilidade a estímulos sensoriais – sintomas premonitórios, que podem ocorrer horas ou dias antes da crise; - 2ª Fase – Aura – ocorre apenas da migrânea com aura; - 3ª Fase – Cefaleia -> Características das Crises de Dor: quando não tratadas ou tratadas sem melhora duram de 4 a 72h, localização unilateral (60% dos casos), caráter pulsátil, intensidade moderada ou intensa, limita ou impede atividades, piora aos esforços ou manobras que aumentam o fluxo sanguíneo cerebral; - 4ª Fase - Sintomas Associados (ocorrem durante a crise): náuseas e/ou vômitos, fotofobia e/ou fonofobia – é necessário ao menos um; **outras características que podem estar presentes: dor no pescoço, tontura, osmofobia e dificuldade para pensar** - 5ª Fase – Fase de Recuperação – fase de exaustão, em que os pacientes necessitam de um período de repouso para seu reestabelecimento; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Subgrupos Migrânea Sem Aura – Migrânea Comum ou Hemicrania Simples - Características: localização unilateral (hemicraniana) ou bilateral, intensidade moderada a forte, caráter pulsátil, piora com atividades físicas rotineiras, início comumente durante o sono ou pela manhã e associação com fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas e vômitos; - Características em crianças e adolescentes: duração de 2 a 48h sem tratamento, bilateral (a unilateral surge na transição para a vida adulta) e frontotemporal; - Pode ocorrer durante o período menstrual em uma minoria de mulheres, apresentando-se com crises mais duradouras e com náusea mais intensa; Migrânea com Aura - Características: crises recorrentes com duração de 60 min ou menos; sinais e sintomas neurológicos focais transitórios, que se instalam de forma gradual, durante 5 a 20 min, sendo seguidos por cefaleia e sintomas migranosos associados; - Quando apresenta sintomas múltiplos, esses seguem um ao outro em sucessão, iniciando pelo visual, sensorial até o afásico; - Aura Visual – tipo mais comum, correspondendo a 90% dos casos – características: figura de ziguezague próxima ao ponto de fixação que pode gradualmente se espalhar para a direita ou esquerda e assumir uma forma lateralmente convexa, com uma borda cintilante angulada, deixando um escotoma absoluto (lacuna ou área cega no interior do campo visual) ou de graus variáveis em seu rastro; - Aura Sensitiva – distúrbios sensoriais que comumente envolvem a mão, região perioral, braço, língua e lábios, podendo se tornar bilateral – características: parestesias, que afeta uma parte maior ou menor de um lado do corpo, da face e/ou língua e se movem lentamente a partir da origem, podendo progredir e saltar de uma parte do corpo para outra, fazendo com que essas transitem de uma sensação positiva (parestesia) para uma negativa (dormência); - A aura pode se prolongar por mais de 60 minutos até 7 dias; - Quando após a crise de enxaqueca com aura o déficit neurológico não regride em uma semana ou mais, distingue-se a partir de exames de imagem o infarto enxaquecoso (gera lesão isquêmica) ou conclui-se que se trata de uma aura persistente sem infarto; - Fases: (1 – premonitória) paciente apresenta irritabilidade, raciocínio e memorização mais lentos, desânimo e avidez por alguns alimentos, por horas ou dias antes da cefaleia; (2 – aura) complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente, por no mínimo 5 min, durante até 60 min; (3 – cefaleia pulsátil); (resolução – pósdromo) fase de exaustão em que alguns pacientes precisam de um período de repouso – nem sempre todas as fases se fazem presentes; Aura - Distúrbio focal neurológico visual, sensorial ou motor, que se desenvolve gradualmente ao longo de no mínimo 5 minutos e dura até 60 minutos; - Pode ocorrer com ou sem dor de cabeça; - Causa: depressão alastrante cortical gera despolarização das membranas neuronais e da célula da glia, causando constrição e dilatação dos vasos sanguíneos; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Fisiopatologia - Sistema Trigeminovascular – é a via sensorial da enxaqueca – circuito dos impulsos nociceptivos: fibras sensoriais primárias do nervo trigêmeo, que inervam os vasos sanguíneos na pia-máter, aracnoide, dura-máter, artéria meníngea média e seio sagital -> corpo celular no gânglio do trigêmeo -> núcleo caudal do nervo trigêmeo no tronco encefálico (bulbo) -> projeta fibras difusas no tronco encefálico e no tálamo -> neurônios talâmicos se projetam para áreas extensas do córtex (áreas sensoriais somáticas, da visão e da audição); - Fenômenos autonômicos – relacionam-se a ativação dos núcleos autônomos adjacentes – ex.: a ativação do núcleo do trato solitário, gerando náuseas e vômitos; Elementos Desencadeadores do Potencial de Ação na Fibra de Primeira Ordem - Depressão Cortical Alastrante – alteração eletrofisiológica dos neurônios do córtex cerebral, gera de forma propagada a hiperpolarização de duração longa, provocando a liberação de íons intracelulares (potássio e nitrogênio), óxido nítrico e aminoácidos, que são substâncias excitatórias responsáveis por estimular as terminações nervosas aferentes do trigêmeo; - Mecanismo de Retroalimentação Positiva do Próprio Nervo Trigêmeo– ao conduzir as aferências para o sistema nervoso central o nervo trigêmeo secreta peptídeos (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e o peptídeo ativador de adenilato-ciclase pituitária), que atuam sobre o próprio terminal sensorial; - Ativação do Núcleo do Sistema Parassimpático – recebe aferências do núcleo do nervo trigêmeo e realiza projeção pré-ganglionar do núcleo parassimpático, fazendo sinapse com um neurônio pós-ganglionar, que é responsável pela secreção de substâncias excitatórias (Ach NO, PACAP neuropeptídeo Y) ao atuar sobre os vasos sanguíneos da meninge, excitando o terminal sensorial do nervo trigêmeo; - Inflamação Neurogênica Estéril – quadro inflamatório gerado pelos peptídeos lançados no espaço extracelular, que ativam os mastócitos e os astrócitos, de modo a provocar uma degranulação que libera citocinas pró-inflamatórias responsáveis por atuar sobre o terminal sensorial do trigêmeo, gerando uma sensibilização periférica, ou seja, faz com que os terminais sensoriais do trigêmio se sensibilizem ou despolarizem a partir de estímulos previamente inócuos, como a pulsação das artérias -> o processo inflamatório gera alterações vasculares, ou seja, essas não são causa primária da enxaqueca; Teoria Vascular - Explica a aura visual e a sensitiva a partir de áreas de isquemia focal transitória; - Aura visual – isquemia focal transitória de uma área cortical do lobo occipital; - Aura sensitiva – vasoconstrição no córtex somestésico, no giro pós-central; - Após o processo de vasoconstrição ocorre uma vasodilatação, responsável pela sensibilização das fibras perivasculares, gerando dor; - Justifica a característica latejante da dor e o alívio a partir de medicamentos vasoconstritores (triptanos e ergotamina), porém encontra-se em desuso; Teoria Neurogênica – Teoria da Depressão Alastrante Cortical (DAC) - Alteração eletrofisiológica causada pelo colapso da homeostase iônica celular, que gera uma onda lenta autopropagada em neurônios corticais; - Primeira Fase – fase rápida (cerca de 1 min) de despolarização completa das células nervosas, devido ao aumento da concentração extracelular de K+ acima de um valor crítico no líquido extracelular – responsável pela estimulação central do próprio córtex cerebral, estimulando áreas sensitivas, de modo a causar as auras; - Segunda Fase – durante vários minutos ocorre o silenciamento da atividade elétrica cortical e a liberação de neurotransmissores e outras moléculas do compartimento intracelular; - Terceira Fase – recuperação do tecido a partir do reestabelecimento da atividade da bomba Na/K ATPase e do metabolismo celular; - Durante a depressão alastrante cortical ocorre a liberação de substâncias (potássio, aminoácidos e óxido nítrico) no meio extracelular, que são capazes de excitar a fibra nervosa sensorial nociceptiva nos vasos sanguíneos e provoca alterações vasculares, como a vasodilatação mediada pelo óxido nítrico; - Inflamação neurogênica estéril/asséptica - os próprios neurônios, que liberam citocinas pró-inflamatórias, atuam sobre os astrócitos (células da glia), que liberam mais citocinas inflamatórias e prostaglandinas, de modo a excitar as terminações nervosas nociceptivas do nervo trigêmeo; Geradores Centrais da Enxaqueca - Estruturas do SNC que são ativadas antes da dor: hipotálamo, substância cinzenta periaquedutal, locus coeruleus (noradrenérgicos) e núcleos da rafe (serotoninérgicos); - Essas estruturas enviam vias para o núcleo caudal do trigêmeo, de modo a sensibilizá-lo e assim torná-lo mais sensível aos estímulos periféricos; - Esse mecanismo apresenta maior intensidade nas pessoas com enxaqueca, aumentando a predisposição à cefaleia; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Essas regiões que são ativadas antes da dor apresentam ligação com o sistema límbico, explicando a correlação da enxaqueca com as alterações de homeostase (alteração do ciclo sono-vigilia, apetite, liberação de hormônios produzidos no hipotálamo, estresse, ansiedade, depressão) e a relação com os sintomas premonitórios (bocejo, poliúria, desejos de comida e mudanças de humor); - Explicam a fase de pódromo; Modulação das Vias Tálamo-Corticais - As estruturas que sensibilizam o núcleo caudal do trigêmeo também estimulam o tálamo, de modo a aumentar o sinal sensorial da enxaqueca; Integração da Fisiopatologia - A alteração genética de um canal de cálcio cerebral específico provoca um estado de hiperexcitabilidade, tornando todo o SNC mais suscetível a estímulos externos (ex.: luminosos) e internos (ex.: estresse emocional) e ao aparecimento da Depressão Alastrante Cortical (DAC); - Centros da enxaqueca - áreas específicas presentes na porção média do tronco cerebral que se tornam excitáveis; - Excitação do núcleo do trato solitário – gera náuseas e vômitos; - A Depressão Alastrante Cortical (DAC) ativa o sistema trigeminovascular nos vasos da periferia e no núcleo trigeminal; - DAC subclínica – provoca a enxaqueca sem aura e o tipo de aura dependente da área cortical atingida; - Inflamação Neurogênica Estéril – ocorre nas meninges, provocando a liberação de substâncias neurotransmissoras vasodilatadoras (CGRP e substância P), que interagem com outras substâncias liberadas localmente pelo próprio vaso e por fibras nervosas de outra origem reflexamente (peptídeos, NO, ACh, 5-HT); - Os estímulos trigeminais atingem o tálamo e posteriormente o córtex cerebral, gerando sensação de dor; Complicações - Estado Migranoso / Mal Enxaquecoso – cefaleia intensa que dura mais de 72h, com intervalos inferiores a 12h – associa-se a náuseas e vômitos por horas seguidas, ocasionando a desidratação; - Infarto Migranoso – ataque similar aos demais, mas com sintomas da aura persistentes por mais de 60 min – são associados a um infarto, que pode ser demonstrado no exame de neuroimagem; - Migrânea Crônica – aumento da frequência das crises até assumirem uma frequência > 15 dias por mês com dor, durante mais de 3 meses; Tratamento - Medidas Gerais: evitar fatores desencadeantes, tratar doenças concomitantes, repousar em quarto escuro e silencioso, realizar atividade física, alimentação saudável, técnicas de relaxamento físico e mental e regular padrão de sono; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Tratamento da Crise Aguda - Manter paciente em repouso, sob penumbra, em ambiente tranquilo e silencioso; - Emprega drogas específicas (tripatonos e derivados de ergotamina) e/ou não específicas (AINEs, antieméticos, neurolépticos, analgésicos simples e corticoides); - Crises Fracas/Leves– analgésicos comuns de venda livre (acetaminofeno 650 a 1000mg, dipirona 500 mg, paracetamol 500mg) ou AINEs (AAS 900 a 1000 mg, diclofenaco 50 mg, ibuprofeno 1000 a 2000 mg, naproxeno 500 a 825 mg ou cetoprofeno 75mg); - Crises Moderadas – combina-se acetaminofeno 650 a 1000mg, mucato de isometepteno 65mg (vasoconstritor) e dicloralfenazona 100mg (sedativo leve), podendo adicionar um agente antináusea (proclorperazina 10 a 25mg e metoclopramida 2,5 a 10mg) - via oral; **os AINEs podem ser utilizados por via parenteral (endovenosa ou intramuscular) para tratar crises mais fortes ou para tratar pacientes que apresenta vômitos – dipirona 500mg, tenoxican 20 a 40 mg, diclofenaco 75mg, cetoprofeno 100mg e piroxicam 20 a 40 mg** - Crise Forte – antieméticos e gastrocinéticos + triptanos + AINEs – pode-se empregar indormetacina, dexametasona, clorpromazina ou haloperidol; - Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos – dor crônica, com aumento de intensidade ou frequência, devido ao uso de analgésicos simples ou AINEs apertou triptanos por tempo > 15 dias/mês ou de ergotamínicos por tempo > 10 dias/mês; **não se deve prescrever opioide para o tratamento da crise de enxaqueca, pois existem medicações mais eficazes que nãoapresentam risco de abuso ou dependência** o Triptanos - Agonistas serotoninérgicos seletivos dos receptores de 5-HT 1B e 5-HT 1D, presentes nos pequenos nervos periféricos que inervam os vasos intracranianos; - Receptor 5-HT 1D (pré-juncional) – presentes nas terminações nervosas nociceptivas trigeminais periféricas e centrais – ação: inibe a transmissão dos estímulos nociceptivos gerados nas estruturas meníngeas sensíveis a dor e bloqueia a inflamação neurogênica; - Receptor 5-HT 1B (pós-juncional) – presentes nos vasos sanguíneos cranianos – ação: produz vasoconstrição e neutraliza a vasodilatação neurogênica; - Inclui: sumatriptano (fármaco protótipo – 50 a 100 mg), naratriptano (melhor tolerado), almotriptana (melhor tolerado), zolimtriptano, rizatriptano (mais eficaz), eletriptana (mais eficaz) e diidroergotamina (indicado para ataques muito intensos); - Mecanismos de Ação Potenciais: (1) vasoconstrição seletiva meníngea intracraniana/extracerebral; (2) inibição pré-sináptica da liberação dos neuropeptídios inflamatórios vasoativos nas meninges, bloqueando a inflamação neurogênica; (3) inibe a retransmissão dos sinais de dor aos neurônios do complexo trigêmeo-cervical do cérebro e dos segmentos superiores do funículo cervical; - Efeitos Colaterais: fadiga, sonolência, tontura, astenia, calor, formigamento e sensação de pressão no tórax, pescoço e garganta; - Contraindicações: histórico de insuficiência arterial periférica, cerebral ou coronariana, quadros de isquemia ou infarto do miocárdio, angina de Prinzmetal, claudicação, gravidez, amamentação, hipertensão arterial sistêmica não controlada, uso concomitante de ISRS ou lítio, uso de ergotamina nas últimas 24h e enxaquecas com aura prolongada, hemiplégica ou basilar; o Ergotamínicos - Bloqueadores alfa-adrenérgicos; - Mecanismo de ação: agonistas não seletivos dos receptores de serotonina, provocando vasoconstrição meníngea e inibição trigeminal; - Efeitos: (1) estimulante direto sobre o músculo liso dos vasos sanguíneos periféricos cranianos; (2) depressão dos centros vasomotores centrais; (3) efeito agonista não seletivo dos receptores de serotonina; - Inclui: ergotamina e dedroergotamina – comumente comercializados em associação com cafeína e analgésicos; - Usado no início dos sintomas podrômicos para que obtenha o benefício máximo; - São mais benéficos para pacientes com cefaleia prolongada, pois a incidência da recorrência da dor é menor com o uso dos triptanos; - Possui maior efeito vasoespasmo (constrições involuntárias); - Efeitos adversos: náuseas (mais intensa que nos triptanos), vertigem, diarreia, síncope, tremor, angina e claudicação; - Contraindicações: cardiopatia isquêmica, doença vascular periférica, hipertensão não controlada, dano hepático ou renal, porfiria e gestação; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Tratamento Profilático - Objetivos: reduzir a frequência dos episódios, modificar sua gravidade e seu impacto, aumentar a eficácia do tratamento abortivo; - Indicação Conforme a Frequência ou Gravidade: 2 ou + crises por mês; cefaleia intensa ou complicada por sinais neurológicos graves; casos que não respondam satisfatoriamente à terapêutica abortiva; - Indicação Conforme o Tipo de Migrânea: migrânea hempiplégica familiar, da artéria basilar, o infarto migranoso e a migrânea com aura prolongada; - Medicamentos utilizados: B-bloqueadores (propanolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), antagonistas do canal de cálcio (flunarizina) e anticonvulsivantes (ácido valproico, topiramato e lamotrigina); - Mantido por no mínimo 6 meses, monitorizando o indivíduo com o diário da dor; - Quando possível devem ser iniciados durante os pódromos ou a aura, para aumentar a eficiência das medicações; - Medidas comportamentais: (sono) períodos grandes demais ou curtos demais podem tornar as cefaleias mais prováveis; (dieta) enxaquecas são mais prováveis quando se saltam refeições ou quando se consome glutamato monossódico, aspartame, nitratos, nitritos, cafeína, tiramina, etanol e açúcar; (exercício) os exercícios regulares diminuem a incidência das cefaleias; o Bloqueadores Beta-Adrenérgicos - Classe mais utilizada na prevenção da enxaqueca; - O medicamento mais empregado é o propranolol; - Mecanismos de Ação: (1) inibe a liberação da norepinefrina por uma ação agonista mediada pelos receptores Beta, reduzindo a hiperatividade catecolaminérgica central; (2) antagoniza os receptores 5-HT, diminuindo a excitabilidade neuronal; (3) bloqueia o óxido nítrico sintetase indutível, inibindo a produção de NO; (4) inibe os receptores excitatórios do glutamato, diminuindo a atividade neuronal; (5) propriedades estabilizadoras das membranas; - Efeitos Colaterais: fadiga, distúrbio do sono, depressão, hipotensão ortostática, bradicardia e impotência; - Contraindicações: insuficiência cardíaca congestiva, asma e diabetes dependente de insulina; o Antidepressivos - Amitriptilina – antidepressivo tricíclico (ATC) que atua como inibidor misto da receptação da serotonina e da norepinefrina (IRSN) e como bloqueador do canal de sódio; - Outros Antidepressivos IRSD Úteis na Prevenção da Enxaqueca: imipramina, venlafaxina e duloxetina; - Efeitos Colaterais: efeitos adversos anticolinérgicos muscarínicos (boca seca, constipação, tontura, confusão mental, taquicardia, visão turva e retenção urinária) e em caso de overdose apresenta-se com hiperatividade anti-histamínica e alfa-adrenérgica, toxicidade cardíaca e hipotensão ortostática; o Bloqueadores do Canal de Cálcio - Mecanismo de Ação Provável: bloqueiam a liberação de 5-HT, interferem na inflamação neurovascular ou interferem na iniciação e propagação da difusão cortical da aura – ainda desconhecido; - Efeitos Colaterais: tontura e cefaleia (no nifedipino), depressão, alterações vasomotoras, tremor, queixas gastrintestinais (constipação), edema periférico, hipotensão ortostática e bradicardia; o Anticonvulsivantes ou Neuromoduladores - Valproato – aumenta o tônus inibitório do encéfalo hiperexcitável dos pacientes com enxaqueca, por meio do GABA; - Topiramato – estimula a atividade inibitória do GABA, bloqueia os canais de cálcio e inibe a anidrase carbônica; - Gabapentinóides – modulam a função do glutamato e GABA e regulam a entrada de cálcio nas células; Prognóstico - É variável; - 75% dos pacientes melhoram com a terapia das crises agudas, enquanto 50% dos casos em que se é empregado a terapia profilática consegue- se reduzir a incidência da cefaleia; - Em muitos pacientes diminui em gravidade com a idade, mas comumente, com a idade, a aura de enxaqueca sem dor de cabeça se torna mais frequente; - Mudanças nos fatores provocadores podem melhorar o resultado; - Fatores de Risco para Cronificação: fatores emocionais (estresse), doenças psiquiátricas, abuso de analgésicos, obesidade e status socioeconômico baixo; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes b. CEFALEIA TIPO TENSIONAL (CTT) - Tipo mais frequente de cefaleia primária na população em geral; - População acometida: mais prevalente em mulheres, entre 20 e 50 anos; - Tipos: (episódica) menos de 15 dias/mês e menos de 180 dias ao ano, 25% dessas evoluem para a crônica; (contínua) até 15 dias ao mês, com duração de 30 minutos até 7 dias; (crônica) mais de 180 dias ao ano ou mais de 15 dias ao mês, nessa comumente o paciente acorda com dor ou esta surge após despertar, apresentando pequena relação com fatores emocionais; - Epidemiologia – a episódica apresenta prevalência de 14 a 93 para 100.000 indivíduos por ano, enquanto a crônica apresenta prevalência de 8,1 para 100.000 por ano – é mais comum em brancos e nos países ocidentais; - Características das Crises de Dor: dor em pressão ou aperto, não pulsátil, localização bilateral, intensidade fraca ou moderada, não é agravada por atividades físicas, fotofobiaou fonofobia (não ao mesmo tempo), náusea leve ou vômitos; - Pode se associar a hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana; Fisiopatologia - Contração da musculatura do segmento crânio-cervical, devido a uma resposta ao estresse cotidiano; - A contração muscular gera uma isquemia nos tecidos com consequente liberação de neuropeptídios (substância P), responsáveis por estimular as terminações nervosas livres da via nociceptiva; - Hipersensibilidade Miofascial – aumento do dolorimento à palpação dos tecidos miofasciais pericranianos – causas: (1) sensibilização dos neurônios de segunda ordem presentes no corno dorsal da medula espinal/núcleo do trigêmeo; e/ou (2) redução do limiar da dor à compressão; - Fatores Precipitantes: estresse psicossocial, ansiedade, depressão e tensão mental – Papel: sua influência sobre o sistema límbico ativa de forma inadequada os sistemas centrais supressores da dor - não apresentam definição do papel exato na geração, exacerbação e manutenção da cefaleia; - Cefaleia Tipo Tensional Crônica (cefaleia por mais de 15 dias/mês) – comumente apresenta hipersensibilidade a estímulos mecânicos, térmicos e elétricos na região cefálica e extracefálica, indicando a sensibilização do SNC e a percepção alterada da dor – características: dor de cabeça mais frequente e intensa, mais sintomas associados, provoca maior incapacidade, diminui a qualidade de vida, ocasiona mais abuso de analgésicos e apresenta resposta aos triptanos; - Apresenta fatores genéticos incertos; Diagnóstico - Diagnóstico Diferencial – enxaqueca, hemicrania contínua, cefaleia persistente e diária de início súbito, dores de cabeça causadas por tumores cerebrais, hipertensão ou hipotensão craniana ou arterite de células gigantes; Tratamento Tratamento da Crise Aguda - Analgésico simples (acetaminofeno 650 a 1000mg, pode ser combinado com cafeína), AINEs (AAS 900 a 1000mg, naproxeno 250 a 500mg, ibuprofeno 200 a 800mg ou cetoprofeno 12,5 a 75mg) e antipiréticos (dipirona) – pode empregar combinações analgésicas; - Não há tratamento específico ou seletivo; - O analgésico não deve ser utilizado + de 3 vezes/semana; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes Tratamento Profilático - Indicação: cefaleia do tipo tensional crônica (+ 15 dias/mês) ou episódios muito frequentes; - Emprega antidepressivos, como amitriptilina (inicia com 10 mg na hora de dormir e aumenta lentamente até 100mg, até a melhora ou início de efeitos adversos), nortriptilina (25 a 100mg à noite), doxepina (25 a 75mg/dia), matroptilina (10 a 25 mg/dia), fluoxetina (10 a 20 mg/dia), clomipramina ou venlafaxina; - Alivia a cefaleia por 4 meses, podendo retirar progressivamente o medicamento após esse tempo; - Podem ser conciliados com relaxantes musculares, fisioterapia e acupuntura; Tratamento Não Farmacológico - Técnicas de biofeedback com eletromiografia, técnicas de relaxamento, intervenções cognitivo-comportamentais, programas de manejo do estresse, medicina física (técnicas de adequação da postura e de ergonomia, massoterapia, estimulação elétrica transcutânea, aplicação de frio ou calor, alongamento e reabilitação da mastigação); - Medidas educativas: sono regular, evitar bebidas alcóolicas, controle de estresse, atividade física leve e lazer; Prognóstico - É variável; - Os adolescentes que apresentam cefaleia do tipo tensional e 2 ou + fatores psiquiátricos (depressão e ansiedade) apresentam pior prognóstico; c. CEFALEIA EM SALVAS OU CLUSTER - Principal representante das cefaleias trigêmeo-autonômicas; - População Acometida: mais comum no sexo masculino (85%), entre 20 e 40 anos; - Epidemiologia: prevalência de 1 para 1.000 pessoas; - Apresenta predisposição genética; Manifestações Clínicas **o termo “salva” indica periodicidade devido ao fato de que os episódios de cefaleia ocorrerem em grupos ao longo de dias e semanas, podendo haver múltiplos episódios por dia a semanas** - Características da dor: crises de dor de grande intensidade (excruciante), iniciada abruptamente, unilateral, de localização fronto-orbitária, supraorbitária e/ou temporal, que pode se irradiar para o hemicrâno ou para a hemiface ipsilateral, descrita como sensação de facada no olho, com duração de 15 minutos a 3 horas, com intensidade crescente de forma rápida (atinge pico em cerca de 9 min), termina subitamente, repete várias vezes ao dia (até 8/dia), com surtos de 1 a 3 meses de duração; - Distúrbios Autonômicos: congestão conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal e/ou facial miose, ptose palpebral e edema palpebral - acompanham as crises, ocorrendo de forma ipsilateral (em alguns casos podem ser bilaterais ou contralaterais); - Sintomas que podem coexistir: fotofobia unilateral, fonofobia e aura; - Fatores Desencadeantes ou Agravantes: ingestão de bebidas alcoólicas, sono alterado, histamina ou nitroglicerina; - Predomina à noite, acordando o paciente; Como Decorar: - CLUSTER -> Conjuntiva vermelha; Lacrimejamento, rinorreia; Unilateral; Sexo masculino mais acometido; Terapia com O2 a 100%, 7L/min, 15min; Ergotamina na emergência; Repetida vezes ao dia; - SALVAS -> Sempre na mesma hora do dia; Álcool como desencadeante ou agravante; Lítio; Verapamil; Ácido valproico; Sexo masculino mais acometido; Cefaleias Trigêmino-Autonômicas - Dores de cabeça unilaterais, associadas a sinais autonômicos ipsilaterais; - Inclui: cefaleia em Salvas ou Cluster, hemicrania paroxística, hemicrania contínua, dor de cabeça neuralgiforme; - Ressonância Magnética – indicada para todos os pacientes com cefaleias trigêmino-autonômicas, pois essas podem ser secundárias a outras lesões, como infecção, malformação vascular e neoplasia (como tumor pituitário); [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Comumente aparece na mesma hora do dia e na mesma época do ano (periodicidade sazonal) – gera ansiedade antecipatória; - O paciente durante sua crise fica agitado, movimentando-se e sendo incapazes de deitar ou sentar; - Cefaleia em Salva Episódica – crises se repetem até 8 vezes ao dia, por semanas ou meses, em no máximo 1 ano, apresentando períodos assintomáticos por mais de 14 dias, meses ou anos; - Cefaleia em Salvas Crônica – não há remissão por pelo menos 1 ano ou a remissão é de menos e 30 dias em 1 ano – pode evoluir de uma episódica ou apresentar caráter crônico desde o início; Fisiopatologia - Os reflexos parassimpáticos cranianos são ativados a partir da estimulação do nervo oftálmico (V1), devido às conexões entre o núcleo espinal do trigêmeo e os núcleos salivatórios e lacrimal do tronco cerebral; - O hipotálamo póstero-inferior é o provável gerador da cefaleia em salvas, uma vez que os exames de imagem mostram sua ativação no início dessas cefaleias; - Síndrome de Horner (Alterações Simpáticas) – gerada pela compressão do plexo pericarotídeo no canal ósseo, devido ao edema da parede da artéria carótida interna; Diagnóstico Tratamento Tratamento das Crises Agudas - Oxigênio – administrado a 100%, em máscara de pressão positiva, 7 a 10 L/min, por 15 a 30 minutos; - Sumatriptano – 4 a 6 mg subcutâneo – opção ao O2; - Ergotamina e Diidroergotamina – indicação: dor prolongada – vias de administração: nasal, intramuscular ou intravenosa; - Triptanos – indicação: persistência dos sintomas; - Evitar fatores desencadeantes até o final do período de crises; - Encaminhamento do paciente para avaliação com neurologista; Tratamento Profilático - Devem ser iniciadas no início de uma Salva; - Cefaleia em Salvas Episódica – verapamil em doses fracionadas de 240 a 480 mg (efeitos colaterais: obstipação, fadiga e hipotensão arterial – medicamento de escolha); lítio 300mg, 2x/dia; corticosteroides (prednisona 40 mg/diaou dexametasona 4mg, 2x/dia, por 2 semanas) – agem rapidamente para evitar a cefaleia em salva, podendo ser usados de forma aguda; - Outros medicamentos benéficos: ácido valproico 500 a 1500 mg/dia, em doses fracionadas; topiramato 50 a 100 mg/dia; melatonina 4 mg na hora de dormir; e gabapentina 300 mg, 3x/dia; - Cefaleia em Salvas Crônica - verapamil em doses fracionadas de 120 a 1200 mg (efeitos colaterais: obstipação, fadiga e hipotensão arterial) ou carbonato de lítio; Prognóstico - Comumente é um período ao longo da vida, mas pode apresentar remissões prolongadas conforme o envelhecimento; d. HEMICRANIANAS PAROXÍSTICAS - Tipo rara; - População acometida: mais prevalente no sexo feminino, podendo começar em qualquer idade, mas geralmente inicia dos 34 para os 41 anos; - Características da dor: crise de dor unilateral intensa, na região orbitária, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 2 a 30 min, frequência superior a 5 vezes/dia (cerca de 15 a 20 vezes/dia); - Sintomas Neurovegetativos: congestão conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, miose ou ptose – deve apresentar 1 ou + dessas; - Fatores Desencadeantes: estímulos mecânicos cervicais e certas posições da cabeça; - Suas crises podem ser episódicas separadas por remissões ou sem remissão; - Tratamento: indometacina, em dose inicial de 25 mg/dia até 200 mg/dia – 25 mg, 3x/dia, por 3 dias ou 50 mg, 3x/dia, por 3 dias; **pode responder parcialmente a outros AINEs como o cetoprofeno e o ácido acetilsalicícilo** - Critério Diagnóstico – responder ao tratamento com indometacina em até 48h depois da administração da dose apropriada, assim se o paciente não melhorar com 75 mg, 3x/dia, considera-se um outro diagnóstico; e. DOR DE CABEÇA NEURALGIFORME - Características da dor: dor insuportável, unilateral, curta duração (5 a 240 segundos), hiperemia conjuntival e lacrimejamento unilaterais (síndrome SUNCT), com frequência de 3 a 200 vezes por dia; - É rara; - População Acometida: ocorre em homens; - A maioria dos pacientes não apresentam dor entre os ataques, mas alguns podem apresentar uma dor surda entre esses; - Tratamento Preventivo: lamotrigina 100 a 400 mg/dia; topiramato 50 a 100 mg; gabapentina 300 a 900mg; ou lidocaína intravenosa iniciando com 2mg/min, com monitorização; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes f. CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA - Não é um transtorno específico; - Ocorre quase todos os dias, apresentando-se em mais de 15 dias por mês, com duração de + de 4h por dia; - Possíveis Correspondências: enxaqueca crônica, enxaqueca transformada, cefaleia do tipo tensional crônica, cefaleia persistente diária de início recorrente e hemicraniana contínua; - População Acometida: mais frequente em mulheres -> 60% causada por enxaqueca transformada e 80% por abuso de fármacos; - Epidemiologia – acomete 4 a 5% da população; - Fatores Desencadeantes: infecção prévia, traumatismo craniano leve e evento estressante da vida – presente em 40 a 60% desses pacientes; - Fatores de Risco: uso excessivo de medicação, histórico de enxaqueca, depressão, sexo feminino, obesidade, ronco, eventos estressantes da vida e baixo nível educacional; - Comumente apresenta alodínia (percebe estímulos não dolorosos, como dolorosos); - Manifestações Clínicas: ocorrência diária, bilateral, não pulsátil, leve a moderada, pode se associar a fotofobia, fonofobia e náuseas, pode ser incapacitante; - Diagnóstico diferencial – excluir as cefaleias secundárias – recomenda-se a RM, os exames laboratoriais (VHS) e em alguns a punção lombar; - Tratamento preventivos – antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da receptação de serotonina, anticonvulsivantes, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio; Hemicrania Contínua - Características da dor: dor contínua (sem períodos livres de dor), de intensidade moderada, mas com exacerbações de dor intensa, unilateral, com características autonômicas leves associadas (ao menos 1) de forma ipslateral; - Forma de cefaleia crônica diária; - Tratamento: indometacina 25 a 50 mg, 3x/dia; Cefaleia por Uso Abusivo de Fármacos / Cefaleia de Rebote - As características dessa cefaleia variam e podem ser semelhantes à enxaqueca ou à cefaleia do tipo tensão; - Características da Dor: persiste por mais de 15 dias por mês, progride ou piora/exacerba acentuadamente durante os períodos de uso abusivo de fármacos, localização variável, dor no pescoço, periodicidade circadiana (dor ocorre pela manhã, devido à abstinência da noite); - Sintomas Associados: vegetativos (fadiga, insônia, taquicardia, falta de ar e anorexia), sinais de dependência física, emocional e transtornos psicológicos; - Fármacos Comumente Associados à Etiologia: ergotamina, triptanos (+ 10 a 14 dias/mês), opioides (+ de 8 dias/mês), barbitúricos (+ de 5 dias/mês), analgésicos combinados ou analgésicos simples (+ 10 dias/mês); - Estado Neuripsicológico: (tipo I) preferem analgésicos vendidos sem prescrição ou fármacos não sedativos prescritos; (tipo II) pacientes deprimidos e limitados, que preferem utilizar várias fármacos, sem sua maioria opioides; (tipo III) demonstra comportamento de busca de fármacos e compulsão para utilizar opioides ou semelhantes; Tratamento - Complicado pois os agentes preventivos são ineficazes e a interrupção do fármaco pode provocar cefaleia intensa por abstinência, semelhante a uma enxaqueca abrupta – a cefaleia desaparece ou readquire seu padrão pregresso em 2 meses após a interrupção do fármaco; - Prognóstico – após o tratamento 60% dos pacientes não voltam a ter cefaleia diária, porém 40% ainda apresentam as crises, sendo que destes 30% apresentam recorrência nos primeiros 6 meses após o tratamento de abstenção, enquanto 50% apresentam recorrência depois de 5 anos; o Tratamento Ambulatorial - Formas: (1) redução progressiva do fármaco ou iniciar gradativamente a prevenção associada à diminuição das doses do medicamento de abuso; (2) suspender abruptamente o fármaco usado de forma abusiva, usando um fármaco de transição, associado ao agente preventivo, para diminuir os efeitos de abstinência; - Sintomas do Período de Abstinência: aumento da intensidade da cefaleia nos primeiros 2 dias e redução ao final da primeira semana – perdura por 1 a 6 semanas sem tratamento; - Após o período de abstinência ocorre melhora expressiva da cefeleia com regressão gradativa da dor diária e reestabelecimento do padrão episódico da enxaqueca; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes o Tratamento Hospitalar - Indicação: (1) ocorrência de cefaleia intensa refratária ao tratamento; (2) ocorrência de cefaleia refratária ou estado enxaquecoso; (3) várias consultas no setor de emergência; (4) necessidade de tratamento parenteral prolongado e repetitivo; (5) ocorrência de náuseas, vômitos ou diarreia; (6) necessidade de desintoxicar e tratar efeitos tóxicos, dependência ou fenômenos de rebote, monitorar antecipadamente a ocorrência de sintomas de abstinência; (7) instabilidade dos sinais vitais; (8) ocorrência de desidratação, distúrbios eletrolíticos e prostação com necessidade de monitoração e reposição de líquidos venosos; (9) doença grave associada; - Permite que o processo terapêutico seja melhorado e abreviado; - Os sintomas do paciente podem ficar mais toleráveis com a administração repetida de diidroergotamina venosa combinada com um antiemético; - O quadro melhora em cerca de 2 a 3 dias, com internação durante 4 a 7 dias; Enxaqueca Crônica - Tipo mais comum de cefaleia diária persistente; - Enxaqueca Transformada - os pacientes apresentam um processo de transformação ao longo de meses ou anos, à medida que a cefaleia se torna mais frequente e os sintomas associados ficam mais leves e infrequentes, terminando em um padrão de cefaleia diária semelhante à cefaleia dotipo tensão crônica com algumas crises superpostas de enxaqueca clássica; g. CEFALEIA RELACIONADA AOS SEIOS DA FACE - Causa: inflamação ou infecção da mucosa nasal e dos seios paranasais – rinossinusite; **os seios em si são insensíveis, mas os ductos, cornetos e óstios são estruturas dolorosas** - Características da Dor: dores de cabeça frontais, faciais, auriculares e na região dos dentes, de forma simultânea a rinossinusite, com duração de cerca de 7 dias; - Diagnóstico – quadro clínico e exame de imagem; - O tratamento da própria rinossinusite trata a cefaleia; 5. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - São consequência de uma agressão de ordem geral ou neurológica ao organismo; - Critérios: (1) condição em questão seja capaz de causar cefaleia; (2) cefaleia se desenvolveu em relação temporal com a condição subjacente; - Podem ser semelhantes às dores de cabeça do tipo tensional ou enxaqueca; - Possíveis Etiologias: infecciosa, inflamatória, parasitária, traumática, vascular, tumoral e metabólica; - Sinais de Alerta: início abrupto do primeiro episódio, início após trauma, > 50 anos, sinais neurológicos deficitários, papiledema, rigidez de nuca, febre, mudança abrupta no padrão da dor e alteração da consciência; - Em geral, nessas a remoção da causa melhora a dor de cabeça; a. NEURALGIA DO TRIGÊMEO - Cefaleia trigeminoautonômica (primária/idiopática) ou secundária; - Condição terrivelmente dolorosa causado por estímulos sensoriais na distribuição do nervo trigêmeo; - Epidemiologia – ocorre em 4 de 100.000 indivíduos, sendo mais comum em mulheres e nas pessoas entre 50 e 70 anos de idade; - Características da Dor: crise de dor aguda, intensa, súbita, lancinante, penetrante, em choque ou punhalada, na distribuição de 1 ou + ramos do trigêmeo (V3 – queixo e dentes inferiores > V2 - bochecha > V1 – ao redor do olho e testa – pode ocorrer simultaneamente em V2 e V3), apresentando duração variável (pode ser uma dor surda e interictal contínua ou exclusivamente paroxística, com duração de segundos até 2 min); - Tique doloroso: espasmos nos músculos faciais do lado afetado; - Fatores Desencadeantes: estímulos em zonas de gatilho, como tocar a face, mastigação, escovação e fala; **período refratário – período após o evento da dor, em que não ocorre dor** - Etiologia: pode ocorrer por compressão microvascular do nervo, tumores, esclerose múltipla (pessoas mais jovens), malformações arteriovenosas, compressão vertebrobasilar (mais velhos) ou causas desconhecidas; - Diagnóstico – quadro clínico + busca de causas; - Diagnóstico Diferencial: cefalalgia trigêmino-autonômica, dor facial atípica, síndrome de Tolosa-Hunt e síndrome inflamatória do seio cavernoso anterior; - Tratamento Farmacológico: carbamazepina 400 a 1200mg (agente de primeira linha), fenitoína 200 a 300mg, baclofeno 40 a 80 mg, clonazepam 2 a 6mg, ácido valproico 500 a 1500 mg, lamotrigina 100 a 400mg, gabapentina 900 a 1800mg, oxcarbazepina 300 a 1800mg e topiramato 50 a 200mg; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Tratamento Cirúrgico: descompressão microvascular, destruição parcial do nervo trigêmeo (lesão de radiofrequência ou destruição química); - Prognóstico – pode ter remissão espontânea ou induzida por medicamento ou cirurgia; b. CEFALEIA SECUNDÁRIA À TRAUMA CEFÁLICO OU CERVICAL - Apresenta uma série de padrões de apresentação, sendo o mais comum o de cefaleia tensional; - Sintomas Associados: vertigem, dificuldades de concentração, irritabilidade, alteração de personalidade e insônia; - Cefaleia Pós-Traumática Aguda – frequente, ocorrendo até 7 dias após o trauma e desaparecendo após 3 meses; - Cefaleia Pós-Traumática Crônica – aparece após 7 dias do trauma e persiste por mais de 3 meses; c. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA - Características da Dor: início agudo, dor forte, pulsátil, difusa, não melhora com analgésicos e piora com movimentos da cabeça e esforço físico; - Sintomas Associados: sinais neurológicos (rigidez da nuca, hemiparesia e assimetria de reflexos) e hipertemia; - População Acometida: sem predomínio de sexo, entre os 50 e 60 anos; d. CEFALEIA SECUNDÁRIA À ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO E ACIDENTES TROMBOEMBOLÍTICOS - Características da Dor: dor pulsátil, intensidade leve a moderada e de curta duração; - Surge concomitantemente à instalação dos sintomas deficitários ou os precede em poucos minutos; e. ARTERITE TEMPORAL / ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES - Processo inflamatório; - Características da Dor: instalação aguda ou subaguda, dor e intensidade moderada a forte, contínua, oscilação da intensidade, agravada no frio e na realização de atividades de vida diária (mastigar ou pentear o cabelo), localizada sobre a área correspondente ao vaso acometido (comumente na artéria temporal superficial – têmpora dolorosa), unilateral no início mas tende a bilateralidade ao acometer outros segmentos (generalizada); **as artérias afetadas encontram-se salientes, endurecidas, sem batimentos e extremamente dolorosas à palpação** - Pode cursar com cegueira monocular transitória e diplopia; - População Acometida – em maior número em mulheres, após os 50 anos; - Epidemiologia – é mais comum em indivíduos brancos, de descendência escandinava ou britânica; - Associa-se à polimialgia reumática; - Sintomas que podem preceder o envolvimento da artéria: anorexia, perda de peso, sudorese, febre, artralgias, polimialgia e claudicação intermitente da mandíbula; - Diagnóstico – elevação do VHS e da proteína C reativa + detecção de células gigantes em uma amostra de biópsia da artéria temporal; - Tratamento – corticosteroides 40 a 80 mg/dia – previnem complicações; f. CEFALEIA SECUNDÁRIA A FEOCROMOCITOMA - Características da Dor: curta duração, holocraniana, com aumento da pressão sanguínea; - Sintomas Associados: sudorese, palpitação e ansiedade; g. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA - Idiopática/ Primária – causa: má absorção do LCR - ocorre principalmente em mulheres obesas, em idade fértil; - Secundárias – causas: trombose venosa profunda, processos expansivos intracranianos (neoplasia) e hidrocefalia; - Quadro Clássico: cefaleia (90% dos pacientes) + vômito + edema de papila (obscurecimento visual transitório e visão dupla); - Diagnóstico – características clínicas + papiledema + RM para excluir causas secundárias + punção lombar; - Tratamento Idiopática – acetazolamida 500 a 1000mg/dia – perda de peso é benéfica; - Tratamento secundária – trata-se a patologia de base; h. CEFALEIA POR PRESSÃO LIQUÓRICA BAIXA / HIPOTENSÃO INTRACRANIANA - Características da Dor: bilateral, aparecimento súbito ou gradual em menos de 15 min, após assumir a posição ortostática/ereta, desaparece ou melhora muito em menos de 30 min após assumir a posição deitada; - Possíveis sintomas associados: visão dupla, zumbidos, náuseas e vômitos; - Fatores Desencadeantes: punção liquórica (melhora até 15 dias após o procedimento) ou fístula liquórica; - Diagnóstico – RM + punção lombar; - Diagnóstico Diferencial – cefaleia crônica diária primária, enxaqueca, outras causas secundárias; - Tratamento – repouso no leito, cafeína, líquidos e, em caso de cefaleia pós-punção, tampão sanguíneo; i. CEFALEIA POR ABUSO DE ANALGÉSICO - Paciente apresenta história de cefaleia primária prévia com uso abusivo de analgésicos regular, por mais de 3 meses; - A cefaleia melhora ou retorna ao seu padrão anterior após 2 meses de suspensão; j. CEFALEIA ATRIBUÍDA À INFECÇÃO - Deve-se investigar a presença de sinais sistêmicos e as alterações de consciência; - Quando crônica pode ser uma sequela da meningite; k. CEFALEIA ATRIBUÍDA OS DISTÚRBIOS DA HOMEOSTASE - Fatores Desencadeantes: hipóxia, hipercapnia, diálise, hipotireoidismo e hipoglicemia/jejum; l. CEFALEIA DE ORIGEM CERVICAL - Características da Dor: dor no pescoço e na região occipital, que pode se projetar parafronte, região orbitária, têmporas, vértex ou ouvidos; é precipitada ou agravada por movimentos ou posturas persistentes do pescoço; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Investiga-se: resistência à movimentação passiva do pescoço, alterações da musculatura (relevo, textura e tônus) ou dolorimento anormal da musculatura; m. DOENÇA DA ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR - Causa: transtorno da articulação temporo-mandibular ou alteração dos músculos mastigatórios (dor miofascial); - Características da Dor: localizada na região temporomandibular, podendo irradiar para o ouvido, ângulo da mandíbula, região parietal, ombro e face; - Investiga-se: diminuição na amplitude da abertura da boca, dor ou cliques e crepitações ao realizar movimentos da articulação; n. CEFALEIA ASSOCIADA A ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS - Causa: processos inflamatórios ou infecciosos do olho, heteroforia e glaucoma; - Características da Dor nos Vícios de Refração: dor frontal, ausente pela manhã, piora com esforço, melhora com o repouso – deve-se ao esforço muscular acomodativo; REFERÊNCIAS - Machado. A., Haertel. L. Neuroanatomia Funcional. 3ª Edição. Atheneu; - GOLDMAN. Cecil, Medicina Interna. Vol 4. 24ª ed. 2014. Cap 405 (pg 2605 – 2612); - NETO, Onofre Alves, et al. Dor: princípios e prática. 2009. Cap 45 (pg 533 – 544) e Cap 46 (pg 545 – 555); - CLARK, Michelle. Farmacologia ilustrada. 5 ed., 2013; - ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA. Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil. 2018; - Gabriela M. N. Feitosa. Resumo Dor. Turma 73. EPILEPSIA - Evento elétrico cerebral; - Doença neurológica grave mais comum, que se caracteriza por uma variedade de apresentações e etiologias; - Distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição permanente das células neuronais em gerar crises epilépticas recorrentes e as consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais decorrentes dessas crises; - Crises Epilépticas – evento eletroquímico, em que ocorre de forma transitória sinais e sintomas de atividade anormal excessiva ou sincrônica dos neurônios, na ausência de fatores temporários e reversíveis como insultos tóxicos, metabólicos ou febris, de forma transitória; 1. EPIDEMIOLOGIA - Acomete cerca de 68 milhões de pessoas no mundo; - É uma das 4 doenças neurológicas crônicas mais comuns, assim como enxaqueca, AVE e doença de Alzheimer; - Prevalência de 6,38 por 1000 pessoas e incidência da doença ativa de 61,44 novos casos por 100.000 habitantes; - Ocorre em todas as idades; - Possui elevada morbidade, contribuindo para 0,7% da incapacidade ajustada por anos de vida, podendo estar relacionada diretamente com as crises (maior risco de traumatismos e lesões) ou indiretamente relacionado ao uso de medicamentos e impacto negativo na qualidade de vida; - Apresenta mortalidade aumentada, sendo 2 a 3 vezes maiores que na população geral, correlacionada principalmente com a refratariedade das crises e etiologia sintomática; 2. ETIOLOGIA - A epilepsia não é uma doença única, mas um grupo de doenças que possuem diversas etiologias, como: estruturais, genéticas, infecciosas, metabólicas, autoimunes ou desconhecidas; - Pode ser classificada em mais de uma categoria etiológica, que não são hierárquicas e que podem coexistir – ambas as etiologias acarretam implicações terapêuticas fundamentais; - Deve-se tentar obter a etiologia da epilepsia; - Causas neurológicas: AVC, tumor, hematoma, trauma, EMT/displasia, meningite, infecciosas, imunomediada, metabólica e genética; - Causas sistêmicas: drogas, abstinência, transtorno hidroeletrolítico ácido-básico, hipoglicemia, uremia, tireoide; - Crise sintomática aguda – paciente sem epilepsia, sem doença de base, que apresentou crise devido à causa orgânica, como hiponatremia; a. ESTRUTURAL - Podem ser adquiridas, genéticas ou ambas; - Adquiridas – inclui: acidente vascular encefálico, trauma, encefalopatia hipóxico-isquêmica, infecções, malformações do desenvolvimento cortical, esclerose hipocampal, hamartoma hipotalâmico, síndrome de Rasmussen e hemiconvulsão-hemiplegia-epilepsia; - Genéticas – inclui: complexo da esclerose tuberosa (causada por mutações nos genes TSC1 e TSC2, que codificam a hamartina e a tuberina); b. ETIOLOGIA GENÉTICA - Gera epilepsias diversas; - Na maioria dos casos os genes responsáveis ainda não são conhecidos – exceção: síndrome de Dravet, na qual mais de 80% dos pacientes tem mutação no gene SCN1A; - Uma mesma mutação pode determinar várias síndromes epilépticas; - Em poucas síndromes as mutações são familiares, pois em sua maioria são mutações de novo, que ocorrem apenas em um indivíduo da família; - Algumas epilepsias anteriormente classificadas como generalizadas idiopáticas, como a epilepsia ausência da infância, epilepsia ausência juvenil, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia apenas com crises tônio-clônicas generalizadas apresentam-se em grande número de indivíduos de uma mesma família, sugerindo componente genético, apesar de não apresentarem genes específicos individualizados – com exceção da epilepsia mioclônica juvenil em que se identificou os fenes EFHC1 e GABRA1; c. INFECCIOSA - Podem ser secundárias a uma infecção aguda, como: meningite, encefalite, neurocisticercose, tuberculose, HIV, toxoplasmose e infecções congênitas (citomegalovírus); d. METABÓLICA - Devem-se a distúrbios metabólicos, como: porfiria, uremia, aminoacidopatias, crises por dependência de piridoxina ou as por deficiência de folato; e. AUTOIMUNE - Caracterizada por uma inflamação imunomediada no sistema nervoso central, tal como a encefalite anti-receptor NMDA e a encefalite anti-LGI1; f. DESCONHECIDA - Epilepsias de causas não conhecidas, pela dificuldade de acesso aos exames diagnósticos ou pelo desconhecimento científico; 3. FISIOPATOLOGIA - Ocorre desregulação de neurotransmissores, entre mecanismos excitatórios e inibitórios neuronais, como bloqueio da inibição GABA, gerando potenciais de ação descontrolados no cérebro; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Evento elétrico originado no córtex cerebral; - A rede neuronal é formada por 5 zonas que constituem a zona epileptogênica, sendo essas: a zona irritativa (antigo foco epileptiforme), de início ictal, sintomaogênica, lesional e de déficit funcional; - Zona irritativa – corresponde às descargas interictais, pdoendo estar colocalizada com a zona de início ictal ou ser extensa e atingir outras áreas; 4. QUADRO CLÍNICO - Apresentações variadas conforme o tipo de epilepsia; - Acomete locais variáveis; - Pode ou não ter comprometimento do nível de consciência; - Pode ou não ter manifestação motora; - Habitualmente olhos permanecem abertos; - Pode ocorrer incontinência urinária; - Pode causar mordida na língua; - Estado pós-ictal – paciente demora alguns minutos para voltar ao normal após a crise; 5. CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES EPILEPTICAS - Existem vários tipos de crises epilépticas, cada uma com características diferentes, conforme o lugar de início da crise; - Algumas crises podem não ser reconhecidas por pacientes, familiares e médicos, pois apresentam manifestações sutis, como alteração discreta de comportamento, olhar parado e movimentos automáticos; - Inicialmente deve-se reconhecer se o evento apresenta características de uma crise epiléptica e não de imitadores de crise, para posteriormente classificar a crise; - A classificação das crises contribui para o entendimento e classificação das epilepsias e após isso, pode-se fazer um diagnóstico sindrômico específico; - Conforme a classificação das crises, as epilepsias podem ser classificadas como focais, generalizadas, focais e generalizadas combinadas e desconhecidas, conforme o início eletroquímico da crise; - A manifestação mais precoce é o que define o tipo de crise; - A caracterização de uma síndrome epiléptica específica pode ajudar no manejo terapêutico e fornecemais informações sobre evolução, prognóstico e comorbidades; - Crises atônicas, clônicas, espasmos epilépticos, mioclônicas e tônicas podem ter início focal ou generalizado; **convulsão – manifestação motora** a. INÍCIO FOCAL/PARCIAL - Acontecem quando as redes neuronais se limitam a somente um hemisférico cerebral, podendo ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla – inclui crises unifocais ou multifocais, que envolvem somente um hemisfério, podendo acometer o lobo frontal, parietal, temporal ou occipital; - O EEG mostra descargas epileptiformes focais localizadas na área epileptogênica anatômica; - Comumente ocorre em adultos; - Crise Parcial com Generalização Secundária – crise focal que se espalha pelo córtex, evoluindo para crise tônico-clônica bilateral, que é a crise com perda de consciência e evolução motora em todos os membros; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Podem ser divididas quanto ao comprometimento da consciência, englobando: (1) conhecimento/percepção de si mesmo; (2) percepção e do ambiente; (3) responsividade; (4) memória – casa um desses é variavelmente comprometido durante as crises epilépticas, sendo que na classificação considera-se principalmente a percepção de si e do ambiente, devido à dificuldade de avaliar a responsividade e ao comprometimento diverso da memória dos fatos ocorridos durante a crise; - Novos tipos de crises focais: automatismos, autonômicas, de parada comportamental, cognitivas (com fenômenos cognitivos negativos, como crises afásicas, ou positivos, como dejá vu, jamais vu, ilusões ou alucinações), emocionais, sensoriais e focais evoluindo para crises tonicoclônicas bilaterais; - O primeiro sinal ou sintoma proeminente de uma crise focal é usado para a classificação, com exceção da parada comportamental transitória; - É considerada crise de parada comportamental se este sintoma for a característica mais proeminente de toda a crise; - A manifestação clínica depende de onde se inicia a crise; - Crise Temporal - local mais frequente de início, com pródromo de sensação ascendente epigástrica desconfortável, sensações cognitivas complexas, como deja vu ou jame vu, escuta vozes, vê coisas esquisitas, sensação de não pertencimento, com posterior parada comportamental, com olhar fixo, automatismos motores orais, manifestações distônicas nas mãos, com poucos sintomas motores, demora para voltar ao nível de consciência, com dificuldade de memória e confusão mental, podendo ocorrer generalização secundária – EEG com paroxismo temporal e RM com atrofia e hipersinal no hipocampo; - Crise Frontal – evento motor paroxístico lateralizado, dependendo do local em que ocorre no lobo central, em paciente com consciência mantida, com predileção noturna – pode não ser identificada como crise epiléptica pelo paciente, apresentando manifestação bizarra, como eventos funcionais ou crises hipermotoras; - Crise Parietal – crises raras, com manifestação sensitiva, contralateral à crise, como hemihipoestesia transitória; - Crise Occipital – crises raras, com manifestação visual diversa e transitória; Perceptivas / Crises Parciais Simples - Percepção de si e do meio ambiente é preservada; - Durante a crise a pessoa consegue interagir, responder ou falar durante uma crise; Disperceptivas ou com Comprometimento da Percepção / Crises Parciais Complexas - Quando a percepção é comprometida; - Pode ocorrer desde o começo da crise ou com alteração na qualidade da percepção, mas manutenção da consciência preservada, podendo ficar com dificuldade para responder comandos e não consegue se comunicar; - Recebe essa classificação se em qualquer ponto durante a crise ocorrer comprometimento da percepção; Início Motor - Automatismos – movimentos que acontecem repetidamente sem intervenção de uma vontade consciente; - Atônicas – crises em que se perde a força dos músculos, gerando queda; - Crises clônicas – movimentos repetitivos ritmados compostos de contrações e relaxamentos de um grupo muscular, rápidos e involuntários; - Espasmos epilépticos – sustos, em que há uma mobilização maior de um grupo muscular, súbito; - Crises hipercinéticas – movimentos sem intenção de amplitude alta, envolvendo a parte proximal dos membros que podem parecer violentos; - Crises mioclônicas – crises breves, rápidas, não ritmadas, de um grupamento muscular; - Crises tônicas – crises em que há contração sustentaada de um ou mais grupos musculares; Início Não Motor - Alterações sensitivas – apresenta sensação de formigamento em um membro ou outras sensações como gelado ou quente; - Alterações autonômicas – apresenta sensação de batimento cardíaco acelerado, respiração alterada, náuseas e vômitos; - Alterações cognitivas – dificuldade para falar, realizar uma atividade, deja vu (sensação de já ter vivenciado o episódio), jame vu (sensação de estranhamento do ambiente ou situação), alucinações (ver coisas que não estão no ambiente); - Crises Emocionais – podem ser medo, alegria ou crises com parada comportamental (suspensão da resposta com o meio); b. INÍCIO GENERALIZADO - Acontecem quando se originam de algum ponto de uma rede neuronal e rapidamente envolvem redes neuronais nos dois hemisférios, distribuindo-se bilateralmente; - Comumente a percepção não está preservada desde o início, não havendo a classificação entre perceptiva e disperceptiva; - Deve apresentar crises generalizadas e descargas epileptiformes generalizadas no EEG, corroborando para o diagnóstico; - Comumente acomete crianças; **o estabelecimento dos seus subtipos de ausências é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico sindrômico e do prognóstico** - Novos tipos: ausências com mioclonais palpebrais, crises mioclono-atônicas, crises mioclono-tonicoclônicas; Início Motor - Determina se a crise começou com movimentos tônicos, mioclônicos ou clônicos e a sua evolução; - Crises tônico clônicas – apresentam percepção alterada antes dos movimentos de contração e abalos, ou seja, com perda da consciência rápida, sem pródromo– (tônicas) apresentam-se como contração bilateral dos membros, por vezes, associados a rigidez cervical; (clônicas) evoluem e terminam com abalos rítmicos sustentados bilaterais, revirando os olhos, com liberação esfincteriana, mordedura de língua; - Crises mioclônio-tônico-clônicas – iniciam com abalos/choques e evoluem – comumente ocorre pela manhã - presentes em pacientes com epilepsia miolônica juvenil, ocorrendo mioclonia/choques generalizada, em adolescentes, pela manhã, apresentando em algum momento crise tônico-clônica generalizada que pode apresentar ausências, cursando com paroxismo no EEG de 4 a 6 Hz, com poliespícula de predomínio frontal; **mioclonia noturna é fisiológico** - Crises mioclono-atônica – apresentam abalos de membros seguidos de queda por perda de tônus, geralmente para trás; - Crises de ausência infantil– ocorrem com a parada súbita da atividade e da percepção (como nas crises focais dispercpetivas), mas seu início e final são mais abruptos (cerca de 10 segundos) e tendem a acometer crianças e indivíduos mais jovens, saudáveis, podendo melhorar – pode ser precipitada por hiperventilação e ser acompanhada de automatismos – EEC com descarga generalizada 3Hz (espícula-onda); - Crises de ausência atípicas – apresentam início e términos mais graduais e podem levar a dúvidas no diagnóstico, sendo distinguidas das crises focais disperceptivas pelo exame de eletroencefalograma (EEG); Início Não Motor Desconhecido c. CRISES DE INÍCIO DESCONHECIDO - Não foram integralmente testemunhadas, com início não presenciado, pois o paciente estava dormindo, sozinho ou os observadores estavam emocionalmente afetados a ponto de não perceber a presença de características focais; - Podem ser divididas em motoras e não motoras; - Deve ser descrita conforme a atividade tonicoclônica ou parada comportamental durante o curso da crise; - Posteriormente pode ser classificada como de início focal oude início generalizado, após a realização dos exames complementares, como EEG, neuroimagem e testes genéticos; d. CRISES NÃO CLASSIFICÁVEIS - Recebe essa denominação frente a informações incompletas ou pela natureza incomum da crise; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Realizada somente em situações excepcionais, quando o clínico está seguro de que o evento é uma crise epilpetica, mas não consegue prosseguir na classificação do evento; e. FOCAL E GENERALIZADA COMBINADA - Apresentam crises focais e generalizadas e o EEG pode revelar os dois padrões de descargas (não é obrigatório para o diagnóstico); - Ex.: síndromes de Dravet e de Lennox-Gastaut; 6. DIAGNÓSTICO - É clínico, sendo que a pessoa com epilepsia deve ser percebida e avaliada em sua totalidade; - Esquema Diagnóstico: (nível 1) estabelece se um evento paroxístico é uma crise epiléptica, clinicamente ou através de exames auxiliares, e classifica o tipo de crise; (nível 2) tenta classificar a epilepsia com base no tipo de crise em focal, generalizada, focal e generalizada ou desconhecida; (nível 3) estabelece o diagnóstico de uma síndrome epiléptica, a partir do conjunto de características clínicas, eletroencefalográficas, imagenológicas e etiológicas; (nível 4) definição etiológica da epilepsia, sendo que este deve estar em visão durante todos os demais níveis, porém nem sempre se conseguirá defini-la; (nível 5) as comorbidades devem ser definidas, pois podem contribuir para o diagnóstico etiológico; - Critérios de Fischer (2014) – definição operacional da epilepsia que definiu o diagnóstico da epilepsia em um dos 3: (1) pelo menos 2 crises não provocadas ou duas crises reflexas, ocorrendo em um intervalo superior a 24h; (2) uma crise não provocada ou uma crise reflexa e chance de ocorrência de uma nova crise estimada em pelo menos 60%, após 2 crises não provocadas, ocorrendo nos próximos 10 dias; (3) diagnóstico de uma síndrome epiléptica; - Parâmetros clínico que indicam chance > 60% de recorrência: crise durante o sono, alteração de neuroimagem, sinal neurológico focal, ou alteração de eletroencefalograma; - A investigação das causas subjacentes das epilepsias depende do contexto clínico, principalmente do tipo de síndrome, da idade, do tipo de crise, da presença ou não de retardo mental, de doenças associadas e de outros fatores; - Exame neurológico – busca sinais focais, que podem indicar lesão estrutural; - Avaliação Laboratorial – busca evidenciar manifestações sistêmicas e distúrbios hidroeletrolíticos; - Análise de Líquor – considerada em casos de instalação nova e febre associada; a. EXAMES COMPLEMENTARES - Na avaliação pré-cirúrgica, deve-se identificar o foco epileptiforme, empregando todos os exames disponíveis, sendo que quando estes são insuficientes ou incongruentes, é necessário lançar mão de outras modalidades de investigação como eletrodos invasivos intracranianos, eletrodos profundos ou strip/grid; - Exames de sangue – ajudam a identificar possíveis causas de crises epilépticas provocadas; realizados no acompanhamento para avaliar possíveis efeitos colaterais das medicações; **a dosagem do nível sérico das medicações é restrito para pacientes grávidas e para suspeita de toxicidade** Eletroencefalograma (EEG) Encefalopatia Epiléptica e do Desenvolvimento - Em algumas epilepsias, a atividade epileptiforme per se contribui para comprometimentos cognitivos e comportamentais acima e além do que os que seriam esperados pela patologia subjacente; - Os comprometimentos podem ser seletivos ou globais, expressando um espectro de gravidade e podendo piorar com o passar do tempo; - Percebe-se que em lactentes e crianças pequenas, enquanto a presença de atividade epileptiforme abundante promove alentecimento cognitivo e regressão no desenvolvimento, associados a consequências psiquiátricas e comportamentais – a melhora deste padrão eletroencefalofrágico pode promover melhor prognóstico por prevenir as consequências deletérias observadas nessas epilepsias que ocorrem em um estágio crítico do desenvolvimento neurológico; - Em algumas síndromes a encefalopatia realmente ocorre como as síndromes de West, de Lennox-Gastaut de Rett atípica (CDKL5) e CHD2; - Na síndrome de Dravet, uma epilepsia tida como um protótipo das encefalopatias epilépticas, a regressão neurológica e comportamental é evidente entre 1 e 2 anos de idade, em uma época que as alterações eletroencefalográficas ainda não estão presentes ou são pouco importantes; - Em outras apenas a presença de atividade epileptiforme não é suficiente para deflagrar vários prejuízos; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Exame indolor, não invasivo, que pode ser feito ambulatorialmente; - Registra a atividade elétrica cerebral, tendo como objetivo captar descargas epileptiformes no período interictal (entre as crises) e, eventualmente, capta descargas epileptiformes ictais (durante a crise); - Evidencia o biomarcador da crise epiléptica; - Dura 20 min; - Utiliza o Sistema Internacional 10-20 como padrão para colocação dos eletrodos; - É capaz de detectar nas epilepsias 58% das espículas; - A probabilidade de capturar uma crise durante o exame de 20 min em paciente com uma crise/semana é de 1%, fazendo com que esse exame seja majoritariamente utilizado para avaliação do período ictal; - A diferenciação entre elementos epileptiformes e não epileptiformes não é simples, baseando-se na grande variabilidade na apresentação dos diversos tipos de ondas cerebrais e em alguns critérios morfológicos para a diferenciação entre a atividade epileptiforme ou não epileptiforme; - O registro de atividade epileptiforme interictal é resultante da soma de vários potenciais pós-sinápticos, inibitórios e excitatórios de um grupo grande de neurônios – durante a descarga epileptiforme, a membrana celular próxima do corpo neuronal atinge voltagens altas, que produz despolarização relativamente prolongada e provoca um potencial de ação, que é registrado pelo EEG – após a despolarização, ocorre a hiperpolarização, limitando a duração do paroxismo interictal, de modo a gerar no registro uma onda lenta; - As anormalidades no EEG ajudam a definir a classificação de crises e síndromes epilépticas; - O EEG normal não afasta o diagnóstico de epilepsia, assim como o EEG alterado para o diagnóstico precisa de correlação com quadro clínico; - Limitação – baixa sensibilidade (33,5%), apesar da elevada especificidade (90,9%), sem diferenças quanto à idade e ao gênero – os EEGs repetidos ou de longa duração podem aumentar a sensibilidade para 80 a 90%; - Atividade Epileptiforme Ictal – eletrograficamente as crises podem ser muito variadas, e um dos aspectos comuns entre os vários tipos de crise é a ocorrência de atividade epileptiforme rítmica e peolongada – algumas crises apresentam duração muito breve, como crises mioclônicas ou atônicas, grande parte das crises tem duração de vários segundos a alguns minutos – a maioria dos autores considera que um paroxismo de atividade rítmica com duração > 10 segundos, representa atividade ictal e quando não há manifestação clínica evidente, esse evento é classificado como crise eletrográfica; - Atividade Anormal Não Epileptiforme – atividade lenta, abaixo de 8Hz, que teoricamente não deve estar presente no EEG de adultos durante vigília, exceto em pequenas quantidades nas regiões frontais e temporais – a presença de ondas lentas na faixa teta e delta, no EEG do adulto, deve ser avaliada com cautela, pois podem ser atividade patológica – as alterações podem ocorrer por mudança na frequência e na amplitude das ondas cerebrais, sendo que alterações na frequência levam a atividade lenta ou a excesso de ritmos rápidos; - Atividade lenta – inclui a atividade que é anormalmente lenta para a idade do paciente e a idade focal que é relativamente lenta em comparação com a área homóloga contralateral – a lentificação é subdivididaem atividade lenta de base, intermitente ou contínua – (atividade lenta rítmica) caracterizada por evidentes surtos de ondas lentas regulares/sinusoidais; (atividade lenta irregular) na faixa delta indica lesão estrutural subcortical e em ritmos fisiológicos rápidos indica lesão cortical; Atividade Epileptiforme Interictal Focal - Epilepsia benigna com paroxismos centrotemporais / epilepsia rolândica – EEG com espículas ou ondas agudas de alta amplitude, seguidas por ondas lentas, máximas nas regiões centrotemporais (T3, T4, C3 e C4), que podem ser unilaterais ou bilaterais, síncronas ou independentes – é um exemplo de dipolo horizontal ou tangencial, pois a origem do foco se localiza na profundidade de um sulco, de modo que a disposição neuronal possibilita a captação das duas extremidades do dipolo, a positiva e a negativa – a imagem de fundo é normal, porém pode-se observar uma pseudolentificação focal, caracterizada por ondas lentas focais acompanhando os paroxismos epileptiformes nas regiões centrotemporais – a atividade interictal é ativada pelo sono; - Epilepsia benigna com paroxismos occipitais – o traçado mostra espículas ou ondas agudas de alta amplitude, seguidas por ondas lentas, máximas nas regiões posteriores, sobretudo nos eletrodos occipitais – podem ser unilaterais ou bilaterais, síncronas ou independentes, apresentam ativação pelo sono e são bloqueadas pela abertura ocular, reaparecendo dentro de 20 segundos após o fechamento ocular – apresenta atividade de base normal; - Epilepsia do lobo temporal – traçado com ondas agudas de baixa a média amplitude, ou ondas lentas, isoladas ou em trens, nos eletrodos temporais (F7, F8, T3, T4, T5 e T6), zigomáticos ou esfenoidais, podendo ser unilaterais ou bilaterais, associadas à atividade de fundo normal ou com lentificação em região temporal – a hiperventilação acentua a anormalidade lenta não epileptiforme; - Epilepsia do lobo frontal – o traçado mostra atividade epileptiforme na região frontal, porém muitas vezes o traçado interictal é normal ou o registro de atividade epileptiforme frontal é escasso, ou pode ocorrer atividade epileptiforme generalizada, precedida ou não por atividade focal frontal (bissincronia secundária – paroxismo de atividade epileptiforme generalizada com origem focal, ou seja, propagagação a atividade focal é tão rápida que não é possível registrar o componente focal adequadamente); **a descarga generalizada observada na bissincronia secundária pode ser precedida por anormalidades focais, por pelo menos 2 ou 3 espículas ou ondas agudas focais, ajudando no diagnóstico diferencial** - Atividade epileptiforme interictal focal – pode ser observada em diversas regiões cerebrais, sendo que quando esta atividade ocorre de modo rítmico ou quase contínua ela caracteriza um padrão frequentemente encontrado em pacientes com displasia cotical focal; Atividade Epileptiforme Interictal Generalizada [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Encefalopatia mioclônica severa do lactente (Síndrome de Dravet) – no início o traçado pode ser normal, porém em seguida mostra lentificação e desorganização da atividade de fundo, e complexos espículas ou poliespículas-ondas lentas irregulares, generalizadas, podendo haver atividade epileptiforme focal ou multifocal associada; - Síndrome de West – o traçado mostra desorganização da atividade de fundo caracterizada por ondas lentas na faixa delta de alta amplitude, associadas a espículas e ondas agudas, seguidas ou não de ondas lentas, multifocais ou generalizadas, também de alta amplitude, sendo esse padrão entremeado por surtos de espículas e complexos onda aguda-onda lenta generalizados, seguidos de depressão difusa do traçado (surto-supressão) com duração variável – padrão hipsarritmia; - Síndrome de Lennox-Gaustaut – o traçado mostra lentificação e desorganização da atividade de fundo, associadas a complexos espícula-onda lenta, lentos (< 2,5 Hz), generalizados, de alta amplitude, muito frequentes e atividade epileptiforme multifocal associada – no sono ocorrem paroxismos de espículas rítmicas, generalizadas, com duração de poucos segundos; - Epilepsia Mioclônico-Astática – o traçado pode ser normal no início do quadro, porém a atividade de fundo é substituída por ondas na frequência de 4 a 7 Hz, de média amplitude, com predomínio parietal (ritmo de Doose) – a atividade epileptiforme é caracterizada por complexos de espículas-onda lenta, na frequ~encia de 2 a 3 Hz – comumente de difícil diferenciação da síndrome de Lennox-Gastaut; - Epilepsia/Ausência Infantil – o traçado mostra complexos espícula-onda lenta, de alta amplitude, regulares, generalizados (máximos nas regiões anteriores), na frequência de 3 Hz, com duração de poucos segundos – é uma das poucas epilepsias idiopáticas em que há correlação entre a melhora clínica produzida pelo tratamento com droga antiepiléptica e normalização do traçado eletroencefalográfico – a atividade de base é normal e a hiperventilação exacerba a anormalidade, podendo desencadear crises, com últimos complexos de paroxismos maiores que 2 ou 3 segundos um pouco mais lentos, de até 2,5 Hz; - Epilepsia/Ausência Juvenil – traçado semelhante ao da epilepsia infantil, porém com complexos um pouco mais rápidos, em torno de 4 Hz; - Epilepsia Mioclônica Juvenil – o traçado mostra paroxismos de complexas poliespículas seguidas de ondas lentas, irregulares e generalizadas, com predomínio nas regiões anteriores – os complexos são de alta amplitude e na frequência de 4 a 6 Hz, sendo que ondas agudas de pseudofocalidades podem ser observadas, com atividade de fundo normal – a privação de sono e a fotoestimulação podem exacerbar as anormalidades e desencadear crises mioclônicas ou crise tonicoclônica generalizada; - Status Epilepticus Eletrográfico do Sono/Espícula-Onda Contínuas de Sono Lento – quadro de crises epilépticas, seguido pelo achado eletroencefalográfico pobre em atividade epileptiforme durante a vigília e com ativação importante durante o sono com atividade epileptiforme contínua durante o sono lento – quadro acompanhado de deterioração cognitiva; Vídeo Eletroencefalograma (VEEG) - Recurso tecnológico mais utilizado para avaliação do período ictal; - É um exame de eletroencefalograma com a gravação em vídeo co-registrado, podendo durar várias horas, dias e semanas, a depender da suspeita médica; - Avalia os pacientes em que não se pode diagnosticar ou descartar a epilepsia apenas pela anamnese; - Necessário nas investigações de epilepsia refratária, tanto para cirurgia da epilepsia, quando há a necessidade de identificar a região onde começam as crises, como também quando há suspeita de crises não epilépticas, principalmente psicogênicas; Ressonância (RM) [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Torna possível caracterizar a lesão quanto a sua natureza e comportamento evolutivo (caráter progressivo ou estático); - Todos os pacientes com epilepsia devem ser submetidos a exame de RM com contraste, exceto os com formas típicas de epilepsia generalizada primária ou epilepsias focais autolimitadas da infância com clínica e EEG característicos e resposta adequada às drogas antiepilépticas; - Indicação: (1) realizada em todos os pacientes recém-diagnosticados e nos com epilepsia de longa data que não foram devidamente investigados (oligodendrogliomas ou outros tumores de baixo grau podem ser encontrados em pacientes com história de epilepsia de mais de 20 anos de duração); (2) pacientes com epilepsia de difícil controle, candidatos a tratamento cirúrgico; (3) pacientes de epilepsia focal de longa duração sem etiologia definida; - Realiza-se exame de emergência em pacientes que apresentam as primeiras crises com o aparecimento de déficits neurológicos focais, febre, cefaleia persistente, alterações cognitivas e história recente de trauma craniano – pacientes após os 40 anos de idade com crises focais; - No contexto de investigação para tratamentocirúrgico, a identificação de uma lesão intimamente associada à região de origem das crises tem sido associada ao melhor prognóstico em relação ao controle das crises; - Apresenta alta sensibilidade e especificidade para malformações corticais de desenvolvimento, incluindo displasia cortical focal e esclerose mesial temporal, que são um grupo de lesões estruturais prevalentes associadas com risco aumentado de resistência aos medicamentos; - Essencial para a avaliação pré-cirúrgica; - Protocolo de RM estrutural central (HARNESS-MRI): imagens ponderadas em T1, T2 Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) e plano 2D coronal ponderada em T2, todos em alta resolução – aplicável em adultos e crianças; - O estudo volumétrico pode ser útil em casos de atrofia bilateral ou de atrofias mais discretas – esse é fundamental nas epilepsias focais ou com sinais focais no exame neurológico, possibilitando a reconstrução de imagens em qualquer plano, permitindo a avaliação das lesões estruturais discretas, sobretudo das displasias corticais focais, nas quais os principais achados são um espessamento cortical, padrões anormais de giros e pouca delineação da transição entre substâncias branca e cinzenta; - As manifestações clínicas e eletroencefalográficas nas epilepsias extratemporais são variadas e multiformes, e o substrato patológico envolvido na sua gênese compreende uma gama etiológica mais abrangente; Espectroscopia por RM (ERM) - Possibilita obter informação química de compostos que estão presentes em concentrações muito menores que a água nos tecidos; - Útil na programação dos procedimentos cirúrgicos; - Estudos demonstram que a redução da intensidade de sinal do marcador neuronal N-acetil-aspartato (NAA) pode lateralizar e localizar o foco epileptogênico em pacientes com epilepsias focais, no entanto essas alterações são frequentemente bilaterais – a concentração do NAA pode normalizar após cirúrgica bem- sucedidas; **o NAA parece ser um marcador dinâmico da atividade epileptogênica além de ser um marcador da densidade neuronal e as alterações devem ser interpretadas com cautela** - Limitação – área de cobertura limitada, inviabilizando a avaliação de pacientes com epilepsias extratemporais sem uma forte suspeita de localização do foco epileptogênico ou lesão na RM; Tomografia (TC) - Exame de imagem ideal para urgências, estando presente na maioria dos serviços de médio porte; - Pode detectar grande parte dos tumores, malformações arteriovenosas e malformações cerebrais extensas, acidentes vasculares, lesões infecciosas e é sensível para detecção de lesões calcificadas e lesões ósseas; - Pouco sensível para detectar pequenas lesões corticais e lesões na base do crânio, como nas regiões orbitofrontal e temporal medial – comumente não detecta pequenos gliomas de baixo grau; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - A porcentagem total de sucesso da TC na detecção de lesões com epilepsias focais é baixa, cerca de 30%; - Indicação: pacientes que apresentam na emergência com a primeira crise epiléptica; contraindicação da RM (pessoas com marcapasso, implantes cocleares, clipes e próteses metálicas); - Orienta o manejo adequado em pacientes com exame neurológico anormal, história predisponente ou início de crises focais; - Nesses casos o tratamento imediato pode ser requerido, como hemorragias e lesões com efeito de massa; Tomografia por Emissão de Prótons (PET) - Exame funcional que avalia o metabolismo cerebral; - Pode ser feito no período interictal; - No preparado para este exame, nas 24h anteriores não pode ter ocorrido nenhuma crise, para não confundir os resultados; - Objetivo: identificar a área onde as crises se iniciam; - As imagens de PET com uso de glicose marcada pode demonstrar hipometabolismo focal ou regional coincidentemente com a área epileptogênica, sobretudo em epilepsias de lobo temporal – esse hipometabolismo pode se estender além da zona epileptogênica definida pelo EEG ou além da área de lesão estrutural, como a região de esclerose medial temporal; - O hipometabolismo pode representar deaferentação ou morte neuronal e pode ser recuperado parcialmente após a cirurgia; - Foco epileptogênico extratemporal apresenta menos frequentemente hipometabolismo; Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT) - Precisa ser realizada o mais próximo do início de uma crise, sendo comumente realizada durante a internação do paciente na Unidade de VEEG; - São de pouca precisão e utilidade, não sendo indicados de rotina; - Pode identificar tanto focos epileptogênicos temporais como extratemporais, desde que o radiofármaco seja injetado o mais rápido possível após o início da crise durante a monitoração vídeo-EEG; - A fim de melhorar a resolução espacial as imagens funcionais podem ser co-registradas com a RM estrutural; 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Realizado com eventos transitórios/temporários; - Síncope – evento cardiovascular, causado por arritmia cardíaca ou hipotensão postural – apresenta pródromo, com escurecimento de visão, palpitação, taquicardia, palidez e sensação de desmaio iminente, até a perda de consciência – ocorre de olhos fechados, com corpo flácido, podendo apresentar tremores – retorno rápido ao nível de consciência; - Ataque Isquêmico Transitório – manifestação negativa, com perda de função, geralmente consciente, lembrando do que ocorreu – frequentemente as manifestações são motores (hemiparesia) ou de linguagem (afasia); - Migrânea – manifestação transitória variada de aura, sensitiva ou visual, precedendo a cefaleia, com duração inferior à 60 min; - Amnésia Global Transitória (AGT) – acomete a memória recente de indivíduos > 50 anos de idade, causando desorientação e repetição – perdura por algumas horas; - Outros diagnósticos diferenciais: distúrbios do movimento (discinesias paroxísticas, tiques, coreias), vertigem, doenças psiquiátricas (ansiedade, crises de pânico, crises não epilépticas psicogênicas), distúrbios de sono (narcolepsias e parassonias) e quadros confusionais agudos; 8. TRATAMENTO [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - O tratamento da epilepsia visa não apenas o controle das crises, mas também de todos os distúrbios decorrentes; - A decisão de iniciar um tratamento para epilepsia deve ser individualizado, levando-se em conta o risco de recorrência, a idade, sexo, tipo de crise, as comorbidades e interações com outros medicamentos em uso; - A base do tratamento são os medicamentos, principalmente os fármacos anticrise (FAC), também reconhecidas como anticonvulsivantes ou antiepilépticos, que são responsáveis por suprimir a crise, mas não a doença; - Epilepsia Autolimitada – se resolvem com o tempo; - Epilepsia Farmacorresponsiva – as crises são facilmente controladas com o uso de fármacos antiepilépticos adequados; - Epilepsia resolvida – indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que permanecem livres de crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos; a. FÁRMACO ANTICRISE (FAC) / ANTICONVULSIVANTE / ANTIEPILÉPTICOS (FAE) [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Principal forma de tratamento das epilepsias; - Objetivo: garantir a melhor qualidade de vida possível, maximizando o controle das crises e minimizando a toxicidade dos medicamentos; - A decisão de iniciar o tratamento deve ser cuidadosamente ponderada, devido ao risco potencial associado e ao pos´sivel impacto negativo na qualidade de vida do paciente, considerando que o tratamento apresenta longa duração – deve-se observar se a crise epiléptica é única, podendo ocorrer em vigência de uma condição transitória e reversível (crise sintomática aguda – 25 a 30% das crises epilépticas) que não requer necessariamente tratamento com FAE, mas apenas controle do fator desencadeante, uma vez que o risco de mortalidade desses pacientes em 30 dias é 9 vezes maior,enquanto o risco de recorrência da crise em 10 anos é 80% menor; - Em caso de crise epiléptica não provocada, as chances de recorrência variam de 31 a 56% com um tempo de acompanhamento de 2 a 5 anos, sendo que este risco aumenta após a 2ª crise para 73% e após a 3ª para 76%, reforçando a introdução de tratamento medicamentoso após uma 2ª crise não provocada – a maioria das recorrências ocorre no 1º ano e os fatores de maior risco são a presença de uma etiologia estrutural, alterações no exame neurológico e predomínio das crises durante o sono; **o EEG apresenta sensibilidade de 48 a 61% para predizer a recorrência após uma primeira crise** - O uso de FACs após uma primeira crise reduz o risco de crises subsequentes, porém não afeta o prognóstico de controle das crises e não modifica a história natural da epilepsia -> faz com que o tratamento precoce seja justificável apenas nos pacientes com vários fatores de risco para recorrência das crises ou naqueles em que a recorrência oferece potenciais consequências relacionadas com a direção de veículos, trabalho e segurança em geral; - Existe uma ampla disponibilidade de FACs e formas de apresentação para o tratamento das epilepsias – passos para escolha do FAC: (1) seleciona- se a medicação mais eficaz para o tipo de crise ou síndrome epiléptica em questão; (2) considera-se o perfil de efeitos adversos da medicação escolhida, conforme as características individuais de cada paciente, como as classes especiais (idosos, crianças, mulheres em idade fértil ou presença de comorbidades, como depressão, migrânea, dor crônica e obesidade); (3) conveniência e custo da medicação, com uma a duas tomadas diárias; - Deve-se sempre priorizar a monoterapia, iniciando o medicamento com doses baixas e aumentando de maneira lenta até que se atinja a menor dose suficiente para controle das crises, de modo a minimizar o risco de efeitos adversos; - Em caso de falha no controle das crises, a dose deve ser aumentada até a máxima tolerada, ou seja, maior quantidade de FAC que o paciente é capaz de tomar sem a indução de efeitos adversos, de modo que se surgirem efeitos adversos a medicação deve ser reduzida até a dose que não os produziu; - Em caso de necessidade de troca, a medicação nova deve ser introduzida até sua dose-alvo, observando-se a eficácia e a tolerabilidade, enquanto o primeiro FAE é gradualmente retirado; - Melhores indicações para epilepsia focal: carbamazepina (melhor equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade – 1ª opção), lamotrigina, oxacarbazepina e levetiracetam; - Melhores indicações para epilepsia generalizada: ácido valproico/valproato (eficácia superior, incluindo ausências e mioclonais, principalmente na de etiologia genética), lamotrigina, topiramato e levetiracetam – (crises de ausência) etossuximida; - O ácido valproico/valproato deve ser evitado em mulheres em idade fértil (com potencial para engravidar), devido aos maiores riscos teratogênicos; **não se deve utilizar bloqueadores de canal de sódio como carbamazepina ou fenitoína nas epilepsias generalizadas idiopáticas, pois podem piorar as crises e induzir estado de mal epiléptico** - A maioria dos pacientes com epilepsia apresenta bom controle das crises – 86% dos pacientes apresentam remissão em 3 anos e 68% em 5 anos; - Razões para interrupção do tratamento: efeitos adversos, potencial efeito teratogênico, inconveniências do tratamento medicamentoso; - Os pacientes com epilepsia generalizada apresentam resposta melhor do que os com epilepsia focal ao tratamento farmacológico; - A probabilidade de retorno das crises após a interrupção de FAEs varia de 12 a 63%, sendo influenciado por fatores como: (1) classificação da síndrome epiléptica, com maior recorrência em epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia do lobo temporal, e menor recorrência na epilepsia ausência infantil e epilepsia focal benigna da infância com espiculas centrotemporais; (2) idade de início das crises, com maior recorrência em pessoas que apresentaram crises somente após os 10 a 12 anos; (3) tempo sem crise, sendo que quanto maior o tempo, menor o risco de recorrências; (4) EEG, pois as anormalidades epileptiformes e as não epileptiformes estão associadas a maior risco de recorrência – esses fatores precisam ser investigados criteriosamente; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - A retirada de medicações é considerada quando o paciente permanece por 2 anos sem crises, realizando a retirada de forma gradual e um de cada vez em caso de politerapia, sendo que os barbitúricos e os benzodiazepínicos precisam ser retirados de forma ainda mais lenta; - A probabilidade de ficar livre de crises diminui com cada regime de FAC sem controle de crises – o 2° regime de FAC aumenta em 11% as chances do paciente ficar livre das crises, porém o benefício é reduzido para 5% no terceiro regime e ao tentar o 4° é ainda menor a probabilidade adicional de não ter crises; - Em caso de recorrência das crises após a descontinuação de FAEs, complicações como estado de mal epiléptico, traumatismo e morte são raros – deve-se reintroduzir a medicação para controle das crises, obtendo remissão de 1 ano em 95% dos pacientes em 3 anos de seguimento e 2 anos em 90% dos pacientes em 5 anos de seguimento; - Efeitos Adversos: (dose-dependentes) são os principais, ocorrendo no SNC, como tonturas, alterações cognitivo-comportamentais, cefaleias, ataxia e diplopia, na pele, rash cutâneo e relacionados com o peso, de modo que a redução na dosagem total com escalonamento gradual da medicação faz com que sua incidência diminua; (idiossincráticos) são menos frequentes e podem não ter relação com a dosagem da medicação,incluindo alterações na pele, TGI e medula óssea, sendo frequentemente graves, de modo a indicar a retirada abrupta da medicação; (indutores) agem sobre os hormônios sexuais e metabolismo ósseo, podendo gerar osteopenia, osteoporose, aumento do colesterol, triglicérides e marcadores de risco vascular – podem ocorrer de forma aguda ou crônica, devendo sempre ser pesquisados sistematicamente; - Epilepsia Farmacorresistente/Refratária – persistência de crises epilépticas apesar do uso de 2 drogas bem toleradas e apropriadas, em monoterapia ou associadas, nos últimos 12 meses ou um período 3 vezes maior que o período sem crises prévio a intervenção – apresentam baixa probabilidade de controle das crises, de modo a gerar impacto negativo na qualidade de vida do paciente, gerando perda da independência, isolamento social e limitações laborais – pode-se recomendar procedimentos cirúrgicos nesses casos; - Uma 2ª monoterapia é mais útil principalmente quando a 1ª monoterapia foi mal tolerada ou totalmente ineficaz, enquanto uma politerapia é mais útil quando a primeira monoterapia foi bem tolerada e parcialmente eficaz – o mecanismo de ação da medicação adjuvante deve ser diferente da medicação em monoterapia e não deve gerar interações farmacocinéticas negativas com o primeiro FAC ou com outras medicações concomitantes, gerando maior equilíbrio entre tolerabilidade e eficácia – associações mais eficazes: valproato + lamotrigina, carbamazepina + clobazam – poucos pacientes apresentam melhora com politerapia e os riscos de efeitos adversos aumentam; Benzodiazepínicos - Mecanismo de ação: atuam principalmente no receptor tipo A do ácido gama-aminobutírico (GABA-A), aumentando a frequência de abertura dos canais de cloro; - Clobazam – único 1,5-benzodiazepínico – utilizado na terapia adjuvante de epilepsias refratárias; - Clonazepam – tipo 1,4-benzodiazepínico – utilizado para o tratamento de epilepsias mioclonais, porém com cautela em epilepsia mioclônica juvenil que podem apresentar crise tonicoclônica generalizada iminente; Carbamazepina - Mecanismo de ação: ligação com canais de sódio em estado ativo prolongando o estado de inativação rápida – potente indutor enzimático, reduzindo o nível sérico de medicações e substâncias endógenas metabolizadas pelo sistema enzimáticodo citocromo P450; - Tratamento de primeira linha para as epilepsias focais; - Deve-se considerar seu efeito indutor durante a escolha; Etossuximida - Mecanismo de ação: bloqueia as correntes de cálcio tipo T; - Medicação de escolha na epilepsia de ausência, quando o indivíduo apresenta apenas crises de ausência; Fenitoína - Mecanismo de ação: bloqueia os canais de sódio reduzindo o disparo neuronal de alta frequência; - É uma medicação com elevada taxa de ligação proteica (90%), portando sua fração livre pode variar na insuficiência hepática e renal, em situações de hipoproteinemia, durante a gestação, em idosos e na presença de outras medicações com alta ligação proteica como o valproato; - Seu metabolismo é saturável, resultando em uma cinética não linear – após determinada concentração, além do limite terapêutico, pequenos aumentos de dose resultam em aumentos desproporcionais da sua concentração; - Seu uso vem sendo reduzido por ser uma indutora enzimática e em decorrência dos seus efeitos adversos como hipertrofia gengival; - Muito utilizada ainda no estado de mal epiléptico, devido a apresentação parenteral; Fenobarbital - Mecanismo de ação: ligação com o receptor GABA-A, prolongando a abertura do canal de cloro associado; - Pouco utilizado por ser um potente indutor enzimático e em decorrência dos efeitos adversos na esfera cognitiva; - É uma opção para indivíduos de níveis socioeconômicos inferiores, por ser uma medicação de baixo custo, ministrada em uma tomada diária; Gabapentina - Mecanismo de ação: ligação com a unidade alfa-2-delta do canal de cálcio voltagem dependente, reduzindo o influxo de cálcio e a liberação de neurotransmissores associados em condições hiperexcitáveis; - Atua contra crises focais; - Pode ser utilizada em idosos, geralmente como adjuvante, ou em pacientes com neuropatias dolorosas como comorbidade; Lacosamida - Mecanismo de ação: bloqueador de canal de cálcio, prolongando a inativação lenta; - Atualmente utilizada para crises focais e como terapia adjuvante; Lamotrigina - Mecanismo de ação: bloqueador de canal de sódio – é amplamente metabolizada no fígado por glucuronidação; - Apresenta amplo espectro, porém para ausências é menos eficaz do que o valproato e a etossuximida; - Pode ser eficaz para mioclonais em alguns pacientes ou exacerbar as crises em outros; - Deve-se realizar titulação de forma lenta para evitar reações cutâneas – deve ser feita ainda mais lenta na presença de valproato ou mais rápida na presença de indutores; - Os ACOs reduzem em até 50% o seu nível sérico, assim quando se inicia o tratamento com ACOs é necessário aumentar a dose de lamotrigina; - É uma medicação de primeira linha para pacientes com epilepsias focais e generalizadas; - Apresenta uma das mais baixas taxas de teratogenicidade em mulheres; - Difícil manejo em gestantes devido à queda do nível sérico relacionada com o aumento da sua metabolização; - Apresenta efeito sinérgico quando utilizada com o valproato, com eficácia maior que a prevista; Levetiracetam - Mecanismo de ação: ligação com a proteína sináptica SV2A, resultando em diminuição da liberação de neurotransmissores durante a hiperativação neuronal; - É uma medicação de amplo espectro com excelente perfil farmacocinético; - Pode gerar irritabilidade e hostilidade em crianças; - Considerado 1ª linha para epilepsias focais e generalizadas; - É uma das medicações de escolha para mulheres em idade fértil com epilepsia generalizada idiopática; Oxcarbamazepina - Análogo estrutural da carmabazepina, com diferenças no metabolismo; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Mecanismo de ação: atua nos canais de sódio, inibino disparos neuronais repetitivos de alta frequência – é rapidamente convertida em seu metabólito ativo que é responsável pela ação da medicação; - Apresenta efeito indutor pequeno; - Pode interagir com contraceptivos orais em doses maiores que 900 mg/dia; - Pode-se realizar a transição rápida da carbamazepina para a oxcarbamaepina, utilizando 300 mg de oxcarbamazepina para cada 200 mg de carbamazepina, sobretudo quando a dose diária de carbamazepina é inferior ou igual a 800 mg; - Apresenta eficácia semelhante a fenitoína e a carabamzepina de liberação imediata e provavelmente tolerabilidade superior; - Induz mais hiponatremia, principalmente em idosos em uso de diuréticos; Pregabalina - Estruturalmente relacionada com a gabapentina, com mecanismo de ação semelhante; - Pode ser usada da mesma forma que a gabapentina; Primidona - É convertida no fígado em fenobarbital e feniletilmalonamida (PEMA), que também é um metabólito ativo; - Mecanismo de ação semelhante ao fenobarbital; - É menos tolerada que a carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, relacionando-se a uma reação tóxica aguda; - Raramente utilizada na clínica, sendo empregada ocasionalmente em pacientes com epilepsia e tremor essencial; - Deve ser iniciada em doses baixas de 50 mg/dia ou menos e ser gradualmente titulada; Topiramato - Mecanismo de ação: antagonismo dos receptores alfa-amino-1-hidroxi-metil-5-4-isoxazolpropiónico (AMPA)/cainato, aumento da atividade do GABA e bloqueio dos canais de sódio voltagem dependentes – indutor enzimático leve; - Em doses maiores que 200 mg/dia pode reduzir nível sérico dos ACOs; - A titulação deve ser lenta; - Pode gerar efeitos adversos cognitivos, que podem não ser percebidos pelos pacientes; - Associa-se a malformações como fendas orais e baixo peso; - Não é medicação de primeira linha devido aos efeitos adversos; - Pode ser usado em pacientes com migrânea e obesidade como comorbidades; Ácido Valproico/Valproato - Mecanismo de ação: potencialização do GABA, bloqueio dos canais de cálcio tipo T e bloqueio de canais de sódio – liga-se altamente a proteínas e é altamente metabolizada por conjugação e oxidação; - Sua fração livre aumenta com o aumento da dose e com a coadministração da fenitoína, que compete pela ligação proteica;; - É um potente inibidor enzimático, reduzindo o clearence do fenobarbital, lamotrigina e da carbamazepina; - É uma medicação de primeira linha no tratamento das epilepsias generalizadas idiopáticas, permanecendo como 1ª escolha em homens, porém não deve ser utilizado em mulheres devido ao potencial teratogênico, com riscos de malformações maiores > 30% em doses maiores que 1100 mg/dia, estando também associada à redução do QI verbal e autismo; - A tolerabilidade e a eficácia nas crises focais com perda da consciência é menor; Vigabatrina - Inibidor irreversível da GABA transaminase, resultando em acúmulo do neurotransmissor; - Efeito adverso: constrição do campo visual de forma concêntrica, progressiva e permanente – ocorre em 30 a 40%, com risco aumentado conforme o aumento da dose e duração do tratamento; - Raramente utilizada devido ao risco de efeito adverso; - Empregada apenas em espasmos infantis da síndrome de West; b. TRATAMENTO CIRURGICO - Opção para: pacientes com epilepsia focal refratária; epilepsia de lobo temporal mesial com atrofia hipocampal unilateral e exames de EEG com atividade ipsilateral à atrofia; - Apresenta baixa morbimortalidade relacionada e elevados índices de sucesso; REFERÊNCIAS - ABNc. Tratado de Neurologia Clínica e Cirúrgica. 2022. Cap 37 (pg 500 – 509); - ABNc. Tratado de Neurologia. 2019. Cap 50, 51 e 52 (pg 410 – 429). [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes DOENÇA DE PARKINSON IDIOPÁTICA – PARKINSONISMO PRIMÁRIO/TÍPICO - Transtorno neurológico complexo e progressivo, que é neurodegenerativo de longa duração; - Características básicas: movimentos hipocinéticos, tremor de repouso, bradicinesia (lentidão dos movimentos), postura encurvada para frente, marcha festinante (instabilidade postural), anormalidades no tônus muscular (rigidez/hipertonia) e na cognição; **categorias das síndromes parkinsonianas no idoso: primário,secundário (induzido por medicamentos, vascular, hidrocefalia de pressão normal, hipóxia, infecciosa, metabólica, toxinas, traumatismos e tumores), síndromes Parkinson-plus (paralisia supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas, degeneração corticobasal, demência por corpos de Lewy, doença de Alzheimer e demência vascular) e doenças heredodegenerativas (doença de Huntington)** 1. EPIDEMIOLOGIA - Principal categoria das síndromes parkinsonianas no idoso; - Acomete principalmente pessoas com idade superior a 50 anos de ambos os sexos, diferentes raças e classes sociais; - Apresenta maior incidência e prevalência com o avançar da idade -> 3,3% acima dos 64 anos nos idosos brasileiros; - 100 a 200 casos por 100.000 habitantes; 2. FISIOPATOLOGIA / ETIOPATOGENIA - Fisiopatologia Base: degeneração das células da substância nigra (perda de 60% dos seus neurônios – 10% ao ano) e do lócus ceruleus + presença de corpos de Lewy (inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas constituídas por estruturas proteicas) intracitoplasmático na parte compacta da substância nigra + perda de 80% da dopamina do estriado; - A degeneração dos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais reduz a modulação da dopamina estriatal, gerando alterações motoras; **ocorrem alterações em outros núcleos do tronco cerebral (ex: núcleo motor dorsal do vago), no córtex cerebral e em neurônios periféricos (ex: plexo mioentérico), explicando sintomas e sinais não motores, como as alterações do olfato, distúrbios do sono, hipotensão postural, constipação, mudanças emocionais, depressão, ansiedade, sintomas psicóticos, prejuízos cognitivos e demência** - A etiopatogenia específica da doença de Parkinson (mecanismo de morte dos neurônios dopaminérgicos) permanece desconhecida, acreditando-se que essa patologia seja determinada pela combinação de vários processos em proporções diferentes em cada indivíduo, de modo a ocasionar a doença; - Teoria do Estresse Oxidativo – o ambiente de estresse oxidativo, criado pelo acúmulo de radicais livres e substâncias oxidantes na substância nigra a partir do metabolismo normal da dopamina e da produção de neuromelanina, pode contribuir para a produção de lesão celular ao formar substâncias instáveis e reativas com peróxido de hidrogênio e oxirradicais; - Teoria da Deficiência e Anormalidades das Mitocôndrias da Substância Nigra – a deficiência na atividade do complexo I da cadeia mitocondrial respiratória da substância nigra, que pode ser induzida pelo MTPT da heroína; - Teoria da Excitotoxicidade – atividade aumentada dos neurotransmissores excitatórios; - Presença de Fatores Gliais e Inflamatórios; - Neurotoxinas Ambientais – presente na água de poço das zonas rurais, plantas, agente químico MPTP presente na heroína e toxinas agroindustriais (herbicidas e pesticidas); - Fatores Genéticos – possíveis mecanismos: a hereditariedade pode contribuir a partir de mecanismos de suscetibilidade geneticamente determinados a certas toxinas ambientais ou a partir de defeito genético capaz de gerar toxina endógena; 3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - Sinais Cardinais: bradicinesia (alentecimento ou dificuldade de iniciar o movimento voluntário ou automático, testada pela manobra de velocidade de movimento com os dedos, sendo alentecido e com menor amplitude de movimento, mímica facial hipocinética com fáscie em máscara, sem expressões faciais, mirografia, passos pequenos virada em bloco), rigidez muscular com roda denteada/hipertonia plástica (movimentação passiva da extremidade difícil), tremor de repouso (movimento involuntário de alta amplitude e baixa frequência, que melhora ao assumir uma postura e piora em manobras de distratibilidade e na marcha) e instabilidade postural (pool teste, empurra o paciente para trás, dificultando o equilíbrio, podendo gerar queda– para confirmar a 1ª etapa diagnóstica deve-se evidenciar a bradicinesia associadaa pelo menos 1 dos demais sinais cardinais; - Características: unilateral e assimétrico na instalação, podendo progredir para os dois lados; - Possíveis sinais e sintomas: fácies inexpressivas (hipomimia), fala hipofônica, micrografia, não balançar o membro superior ao caminhar, acúmulo de saliva na cavidade bucal, aumento do tempo para realizar as refeições, dificuldade de realizar as atividades de vida diária (AVD); **sintomas secundários que podem compor o quadro fenomenológico do Parkinson: dor, apatia, queimação, prurido, fadiga, insônia, pele fria, seborréia, constipação intestinal, incontinência urinária, disfunção erétil, diminuição da libido, hipotensão arterial e hipotensão ortostática** - Pode ocorrer na forma tremulante ou na forma rígido-acinética; - Rigidez muscular plástica geral – resistência à movimentação passiva dos membros, pescoço e tronco, que gera a fragmentação do movimento, de modo a assumir o aspecto de uma roda denteada; - Tremor de repouso – tremor assimétrico em um ou mais membros, que tende a piorar com o estresse e desaparecer durante o sono – costuma ser o primeiro sintoma reconhecido, favorecendo a ausência diagnóstica em pacientes com Parkinson que não apresentam tremor de repouso; Doenças Piramidais / Distúrbio do Movimento - Distúrbios do movimento que geram movimentos anormais hipocinéticos ou hipercinéticos, a partir da alteração na espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntários ou por movimentos involuntários adicionais; - Etiologia: doenças dos gânglios da base; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Instabilidade postural – as alterações dos reflexos posturais podem ocasionar um maior número de quedas ou até mesmo impedir a marcha sem assistência; - Postura parkinsoniana – postura flexionada para frente, de modo que a cabeça e o tronco ficam fletidos ventralmente, os braços a frente do corpo e os cotovelos e joelhos flexionados; - Marcha parkinsoniana – deslocamento em bloco, com passos curtos e arrastados, sem a movimentação dos braços; - Festinação da marcha – passos curtos e rápidos quase sem deslocamento, que aumentam progressivamente de amplitude até conseguir andar; - Bloqueio motor (freezing) - impossibilidade extrema e súbita de iniciar ou continuar um movimento – tratamento fisioterápico: uso de bengalas e andadores; **a associação do bloqueio motor com a perda dos reflexos posturais aumenta a prevalência de quedas e a incidência de fratura de quadril** - Transtornos do humor na doença de Parkinson – depressão maior (17%), depressão menos (22%), distimia (13%), transtornos de ansiedade (55,5 a 68,8%); - Comprometimento cognitivo – geralmente leve, presente em 15 a 25% das pessoas com Parkinson em estágio incial; - Demência – em 80% desses já em fases mais tardias e avançadas do Parkinson; - Acarreta incapacidade grave após 10 a 15 anos; - Os critérios de sustentação do diagnóstico clínico da doença de Parkinson são preenchidos a partir do acompanhamento longuíquo do paciente; - Critérios de exclusão da doença de Parkinson – histórias de AVE de repetição com progressão em degraus dos sintomas, história de traumas cranianos repetidos, antecedente comprovado de encefalite, crises oculógiras, uso de antipsicóticos desde o início dos sintomas, mais que um caso de acometimento familiar, remissão prolongada dos sintomas, persistência do acometimento unilateral após 3 anos, paralisia ocular supranuclear, sinais cerebelares, acometimento autonômico precoce e acentuado, demência em fases iniciais da doença, sinais piramidais (Babinski presente), presença de lesões expansivas intracranianas (tumores, hidrocefalia), exposição ao metil-4-fenil-1,2,2,6 tetra-hidropiridina e resposta terapêutica ruim a altas doses de levodopa; - Critérios de sustentação para o diagnóstico de doença de Parkinson: início unilateral (acometimento assimétrico), tremor de repouso, doença progressiva, assimetria persistente afetando principalmente o lado de início da doença,resposta excelente à levodopa (melhora de 70 a 100%), resposta à levodopa por 5 anos ou mais, discinesia induzida pela terapia com levodopa e evolução clínica de 10 anos ou mais – devem existir 3 ou mais desses critérios para o diagnóstico; - Diagnóstico definitivo – estudo neuropatológico; 4. DIAGNÓSTICO - O diagnóstico da doença de Parkinson não é fácil, uma vez que várias doenças podem cursar com parkinsonismo, assim todo portador da doença de Parkinson tem parkinsonismo, mas nem todo portador de parkinsonismo tem a doença de Parkinson; - Feito a partir dos critérios clínicos vigentes no início das manifestações clínicas motoras; - Fatores que se relacionam a eficácia diagnóstica: história clínica detalhada, exame físico, identificação da bradicinesia e de pelo menos um dos demais sinais cardinais (rigidez, tremor e instabilidade postural); **escalas para graduação da incapacidade – escala de Hoehn e Yahr modificada (nível de incapacidade dos estágios 0 ao 5), Simplified Scale for Evaluating the Severy of Individual Signs of Parkinson’s Disease (avalia o paciente em 10 itens), e a Unified Parkinson Disease Rating Scale (escala padrão mais utilizada que inclui uma ampla avaliação com 42 itens divididos em 4 subestações)** - Pesquisa-se uso de medicamentos, que usados cronicamente podem causar parkinsonismo, como antivertiginosos de ação antidopaminergica (sinalisina e flunalisina) e antipsicóticos neurolépticos (aloperidol, fernegan, pronetamin, risperidona, quetiapina); - Não existe marcador biológico para a doença de Parkinson, assim os demais exames laboratoriais e a neuroimagem são úteis para o diagnóstico diferencial, não havendo consenso que justifique a solicitação de rotina; - Laboratoriais de rotina: B12, sífilis, HIV, função hepática, função renal, ceruloplasmina, cobre urinário; - Teste genético – pessoas < 40 anos com parkinsonismo; - PET (tomografia por emissão de pósitron) com fluorodopa e a SPECT (tomografia computadorizada por emissão de fóton único) cerebral com transporte de dopamina – monitora a evolução da doença de Parkinson e permite o diagnóstico diferencial; - Ressonância Magnética e estudos de neuroimagem funcional com marcadores específicos – diferencia a doença de Parkinson de outros quadros de parkinsonismo causados por tumor ou AVC; - Se típico, firma diagnóstico de Parkinson, após a exclusão dos diagnósticos diferenciais; 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial - Doença heterogênea postural ou cinética das mãos e antebraços, de forma bilateral, podendo acometer a cabeça; - Marcada pelo tremor persistente e visível; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Em alguns casos pode ocasiona incapacidade, afetando os movimentos das mãos, as tarefas laborais e as atividades de vida diária; - Apresenta fator genético autossômico dominante; - É o principal transtorno de movimento em idosos, aumentando sua prevalência com a idade; - Necessita de tratamento para reduzir sua intensidade; Depressão Maior - Sinais e Sintomas: falta de interesse, apatia, diminuição das atividades de vida diária, postura curvada, fadiga e olhar para o infinito; - Apresenta alta prevalência em pessoas idosas; Parkinsonismo Medicamentoso ou Induzido por Substância - Forma potencialmente reversível causada pelo uso de medicamentos de ação dopaminérgica (antipsicóticos, antieméticos/metoclopramida/plazil, antagonistas dos canais de cálcio, anti-hipertensivos, amiodarona e lítio); - Tratamento: suspensão do medicamento – o desaparecimento completo dos sintomas pode levar meses, por isso os casos exigem observação com acompanhamento de até 1 ano após a suspensão do medicamento; Parkinsonismo Vascular - Causas: oclusão de artérias lenticuloestriadas que irrigam os núcleos da base ou lesões vasculares no mesencéfalo, de modo que esses múltiplos infartos lacunares subcorticais produzem sintomas de parkinsonismo – comumente acomete substância branca; **geralmente os vasos afetados não se restringem aos dos núcleos da base e do mesencéfalo, gerando outras manifestações neurológicas motoras** - Fator de risco: hipertensão, história prévia de AVE, fatores de risco para doença cerebrovascular, diabetes, dislipidemia, tabagismo e doença coronariana; - Sinais e sintomas: rigidez, bradicinesia e instabilidade postural – muitas vezes só nos membros inferiores (pseudoparkinsonismo); **o tremor é raro** - Os medicamentos antiparkinsonianos não são muito eficazes; - Critérios Diagnósticos: sinais e sintomas parkinsonianos após AVE, progressão em degraus dos sintomas, síndrome parkinsoniana simétrica predominante em membros inferiores, sinais neurológicos focais, presença de risco para doença cerebrovascular, evidência de lesões vasculares em substância branca e núcleos de base na neuroimagem e resposta ruim à levodopa; Hidrocefalia de Pressão Normal - Sinais e sintomas: marcha com passos curtos, perda dos reflexos posturais, bloqueio motor, incontinência urinária e demência; - Diagnóstico – exame de imagem; Parkinsonismo Tóxico - Causa: contato com substâncias como o monóxido de carbono, manganês, MPTP, metanol, organofosforados e herbicidas; **o parkinsonismo induzido por MPTP é irreversível e muito semelhante à doença de Parkinson** Parkinsonismo Pós-Encefalítico - Causa: encefalite letárgica de Von Economo (após meses a anos os indivíduos que a apresentam podem desenvolver sintomas parkinsonianos), neurossífilis, traumatismo cranioencefálico, tumores cerebrais e doenças metabólicas (hipoparatireoidismo); - Sinais e sintomas: menor tremor, maior rigidez e acinesia, produz crises oculógiras (movimentos involuntários na cabeça e nos olhos); Osteoartrite da Coluna Vertebral - Quando cursa com imobilidade pode simular a doença de Parkinson; - A análise mais global direciona ao diagnóstico; Doença de Wilson - Depósito de cobre anômalo nos tecidos; - Parkinsonismo em pessoas < 40 anos; - Identificada pela ceruloplasmina, cobre urinária, anéis de Keiser-Fleicher; Síndromes Parkinson-Plus / Parkinsonismo Secundário - O parkinsonismo pode ser atípico, com outras etiologias; - Doenças neurodegenerativas que se diferenciam conforme o tipo de proteína anômala acumulada; - Formas mais incapacitantes de parkinsonismo secundário; - Características presentes nesses casos: instalação bilateral, acomete outros sistemas além do piramidal, ataxia cerebelar (incoordenação na manobra index-nariz), incoordenação da motricidade ocular (limitação do olhar vertical para baixo), alteração de marcha e quedas precoce, disfagia e disartria e alterações cognitivas precoces; - Causa: processo degenerativo, que acomete outras regiões do SNC de forma mais intensa que na doença de Parkinson; - Red Flags (bandeiras vermelhas): sinais parkinsonianos simétricos, acometimento precoce da fala e da deglutição, alterações precoces do equilíbrio e da marcha, presença de sinais piramidais (espasticidade e hiper-reflexia) e cerebelares (ataxia e dsmetria), mioclonias, disfunções autonômicas precoces e acentuadas, demência em fase inicial da doença, pouca ou nenhuma resposta à levodopa desde o início do tratamento; - Tratamento semelhante ao parkinsonismo primário, porém com menor eficácia; Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) – Doença de Steele-Richardson-Olszewksi - Sinais e sintomas: perda do equilíbrio, quedas durante a marcha precocemente (associados a tontura ou vertigem), alterações da personalidade com perda de interesse em atividades que antes proporcionavam prazer, depressão, irritabilidade, esquecimento, sinais de comprometimento [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes do lobo frontal (dificuldade em alternar movimentos em sequência, perseveração motora elementar, apatia, riso ou choro sem razão aparente e surtos de raiva inapropriados), visão embaçada, dificuldade para controlar movimentos dos olhos(paralisia do olhar conjugado para baixo, dificuldade em manter contato ocular, acometimento do movimento das pálpebras, com fechamento involuntário, dificuldade de abertura, diminuição da freqüência dos piscamentos, olhos muito abertos e olhar assustado), disartria (fala arrastada e pouco articulada), disfagia, blefarospasmo e distonias focais e demência em fases mais avançadas; - Seus sintomas se iniciam por volta dos 60 a 70 anos, sendo mais tardios que na doença de Parkinson; - Depósito de proteína anômala no local do mesencéfalo que controla o olhar vertical – atrofia do mesencéfalo, com aspecto de beija-flor; Atrofia dos Múltiplos Sistemas (AMS) - Doença neurodegenerativa progressiva de ocorrência esporádica que compromete várias áreas do SNC; - Sua variabilidade clínica deve-se a degeneração de neurônios em regiões subcorticais, cerebelares (ataxia), autonômicas (hipotensão postural, disfunção erétil e disfunção vesical) e piramidais (parkinsonismo) – gera hipersinal da cruz na ponte; - Engloba a síndrome de Shy-Drager, degeneração estriatonigral e atrofia olivopontocerebelar; - Sinais e sintomas: parkinsonismo com predomínio de bradicinesia e rigidez, alteração precoce da marcha, instabilidade postural, quedas, disartria, hipofonia, disfagia, hipotensão ortostática, incontinência urinária e disfunção sexual masculina; - AMS-P (AMS com predomínio de parkinsonismo) – características: idade de início semelhante a da doença de Parkinson, tremor não é muito evidente, predomínio da rigidez e da acinesia, parkinsonismo simétrico e progressivo, tendência precoce a quedas, hiper-reflexia, disartria, disfagia, disfunção autonômica (hipotensão ortostática, impotência sexual, incontinência urinária, alterações da sudorese, atrofia da íris e apneia do sono), má resposta à levodopa - ocorre em 80% dos casos; - AMS-C (AMS com predomínio de ataxia cerebelar) – características: sinais piramidais, disfunções autonômicas (precedem alterações motoras), ataxia de marcha, dificuldade na fala, demência, alterações visuais e neuroimagem comprovando atrofia cerebelar com aumento das cisternas cerebelopontinas - ocorre em 20% dos casos; Degeneração Corticobasal (DCB) - Afecção degenerativa do sistema nervoso central, devido ao acúmulo da proteína tau em sua forma hiperfosforilada; - Ocorre após os 60 anos, evoluindo mais rápido que a doença de Parkinson; - Sinais e sintomas: sinais de parkinsonismo, sinais de comprometimento cortical (predominam hiper-reflexia, apraxia e perda sensorial cortical), alterações de linguagem e percepção, apraxia, desorientação, incoordenação ou lentidão em um dos membros superiores, mioclonias, distonia, dificuldade de marcha, disartria, afasia, apraxia de membros, mão alienígena (perda da percepção de pertencimento do membro, com perda do controle e da coordenação, movimentando-se independente da vontade do paciente) – iniciam-se de forma assimétrica e não respondem à levodopa; **síndrome rígido-acinética progressiva** - Diagnóstico clínico – sugerido quando há sinais evidentes de comprometimento das funções frontais e parietais, com disfunção executiva assimétrica; - Neuroimagem – evidencia atrofia assimétrica dos lobos frontal e parietal; Demência com Corpos de Lewy (DCL) - Afecção neurodegenerativa, que é a 2ª forma mais comum de demência degenerativa em idosos; - Sinais e sintomas: declínio cognitivo, alucinações visuais (detalhadas e bem estruturadas), flutuações do nível de atenção, síndrome parkinsoniana simétrica (rigidez, bradicinesia, alterações do equilíbrio), oscilação dos sintomas em dias diferentes, hipersensibilidade ao uso de antipsicóticos e resposta ao uso de inibidores de acetilcolinesterase; **pode se manifestar inicialmente com os sintomas motores parkinsonianos ou com a demência, podendo confundir o diagnóstico** - Apresenta evolução rápida, em cerca de 1 ano; - Piora dos sintomas com antipsicóticos ou neurolépticos; - Alterações neuropatológicas à necropsia: lesões mais difusas que as da doença de Parkinson, que envolvem extensas áreas do córtex cerebral; Doença de Huntington - Distúrbio genético degenerativo; - Sinais e sintomas: rigidez, acinesia, demência e parkinsonismo nas fases mais avançadas; 6. TRATAMENTO - Objetivo: controlar os sintomas, mantendo por maior tempo possível a autonomia, independência funcional e equilíbrio psicológico do paciente; **não existe nenhum medicamento que consegue prevenir a progressão da doença a partir da neuroproteção ou mudar o curso clínico da doença de Parkinson** - A partir da fisiopatologia da doença de Parkinson pode-se afirmar que aumentar a estimulação dopaminérgica e reduzir a estimulação colinérgica ou glutaminérgica pode melhorar os sintomas; - Deve ser iniciado no momento do diagnóstico; - Não existe tratamento medicamentoso ou cirúrgico neuroprotetor ou que previna a progressão da doença; - O grau de resposta aos medicamentos decresce com a progressão da doença e o surgimento de novos sintomas; **prevenção primária – não é possível devido à ausência de marcadores biológicos ou de fatores de risco identificáveis** **prevenção secundária – com o diagnóstico da doença de Parkinson busca-se reduzir a taxa de progressão e parar ou reverter a morte neuronal** [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes - Fatores que influenciam na escolha medicamentosa: estágio da doença, sintomatologia presente, efeitos colaterais, idade do paciente e medicamentos em uso; Levodopa - Precursor dopaminérgico, associado a um inibidor de dopadescarboxilase periférica (benserazida o carbidopa), que impede sua transformação periférica em dopamina, de modo a diminuir os efeitos colaterais dopaminérgicos; - Padrão ouro no tratamento – medicamento mais efetivo no controle dos sintomas da doença de Parkinson – indicada em pacientes maiores de 65 anos e em pacientes mais jovens com maior comprometimento; - Tratamento: inicia-se com doses baixas 1/2 horas antes ou após as refeições, sendo administrado 3 a 4 vezes/dia (devido à meia vida plasmática de 2h) – a dose deve ser aumentada ou o intervalo entre as tomadas deve ser diminuído com a progressão da doença, quando passam a ocorrer momentos de desempenho funcional insatisfatórios; - Gera resposta sintomática imediata para bradicinesia e rigidez; - Efeitos adversos: náuseas, vômitos, hipotensão ortostática, sonolência; - Complicações: esvaziamento gástrico lento, competição com aminoácidos da dieta (dificulta a absorção intestinal), passagem através da barreira hematoencefálica, armazenamento e conversão em dopamina – desenvolvem-se em cerca de 50% das pessoas que realizam tratamento com levodopa por 5 anos, devido à estimulação intermitente dos receptores dopaminérgicos estriais pela levodopa; Tratamento em Pacientes com Sintomas Leves sem Prejuízo Funcional - A decisão sobre o emprego medicamentoso depende do paciente; - Inibidores de MAO-B – podem ser indicados pois retardam o uso da levodopa e apresentam benefícios sintomáticos nos pacientes com sintomas leves; - Amantadina – apresentam efeito sintomático modesto e é bem tolerada; - Anticolinérgicos – terapia inicial em casos em que o tremor é a manifestação predominante em pacientes jovens, sem disfunção cognitiva – seus efeitos colaterais podem restringir seu emprego; Tratamento em Pacientes com Sintomas que Acarretam Prejuízo Funcional - Agonistas Dopaminérgicos – devem iniciar o tratamento da doença de Parkinson em pacientes mais jovens, devido ao menor risco de complicações motoras, assim quando os sintomas não forem bem controlados a levodopa deve ser adicionada; - Levodopa – mais efetivo no controle dos sintomas da doença de Parkinson – indicação para iniciar tratamento: idosos acima de 70 anos (menor chance de desenvolver complicações motoras), presença de comorbidades (os agonistas dopaminérgicosgeram maior número de efeitos adversos) e presença de prejuízo cognitivo; Tratamento em Pacientes com Doença de Parkinson em Fase Avançada - Pode ser necessário a utilização de vários antiparkinsonianos para o controle das complicações; - Levodopa – mais eficaz; [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes **existem suposições de que a levodopa possa ser tóxica para neurônios da substância nigra, podendo aumentar a progressão da doença, porém não existem evidências científicas convincentes** - Boa resposta inicial, porém em longo prazo ocorre perda da eficácia, necessitando aumentar as doses em intervalos menores e podendo causar hipercinesia e psicose; Agonistas Dopaminérgicos - Estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos; - Meia-vida mais longa – independem da ação enzimática, não sofrem competição na absorção intestinal e na passagem pela barreira hematoencefálica, gerando uma menor estimulação pulsátil dos receptores de dopamina – não são bem tolerados nos idosos, devido aos efeitos colaterais (náuseas, vômitos, efeitos cardiovasculares e psiquiátricos); - Seus efeitos desejáveis surgem em cerca de 4 a 6 semanas; - Não ergolínicos (ex: pramipexol) – sofrem metabolização hepática, apresentam melhor absorção oral e pouca incidência de hipotensão ortostática – pode ser utilizado como monoterapia nas fases iniciais ou em associação a baixas doses de levodopa – indicado principalmente em casos de sintomas leves e em pacientes mais jovens; - Reduzem os riscos de desenvolvimento de discinesias e flutuações motoras; - Efeitos adversos: psicoses, jogo patológico; Inibidores de Catecol-O-metiltransferase (COMT) - Visa aumentar a dose de dopamina no cérebro e reduzir o número de tomadas da levodopa, uma vez que inibe a metabolização da dopamina pela COMT em 3-O-metildopa; - Ex: talcapona (ação periférica e central) e entacapona (ação periférica); - Não apresentam ação antiparkinsoniana, devendo sempre ser administrados em associação com a levodopa; - Efeitos adversos: diarréia, alteração da cor da urina e alteração da função hepática (deve ser monitorada); Inibidores da Monoaminoxidase tipo B (MAO-B / IMAO) - Aumenta a neurotransmissão dopaminérgica, agindo sobre os sintomas da doença de Parkinson; - Ex: selegilina (retarda a destruição da dopamina - efeitos adversos: insônia, ideias delirantes, hiperplasia de próstata, retenção urinária, borramento visual), rasagilina (melhora a evolução clínica em pacientes com tratamento precoce - efeitos adversos: ansiedade, insônia e hipotensão ortostática – efeito sintomático em monoterapia com 1 mg); - Sua prescrição é restrita aos idosos devido ao efeito sintomático leve e aos efeitos colaterais; Amantadina - Amina sintética; - Agente antiviral; - Apresenta modesto efeito benéfico transitório (6 a 12 meses) da doença de Parkinson, auxiliando no controle das discinesias; - Pouco usada, geralmente empregada para tratar complicação da terapia com levodopa; Anticolinérgicos - Apresenta ação frustra nos sintomas parkinsonianos, sendo associado à presença de placas amilóides na doença de Parkinson; - Efeitos adversos: constipação intestinal, dificuldade visual, retenção urinária, alucinações, confusão mental e alterações na cognição; - Indicação: em caso de sintomas leves, tremor como sintoma predominante e idade < 65 anos, buscando retardar o início da levodopaterapia; - Ex: biperideno e triexifenidil; Complicações Decorrentes do Tratamento Farmacológico - Levodopa – em 5 anos de tratamento os efeitos de melhora significativos não são mais observados, podendo até mesmo aparecer complicações motoras, atonômicas e psiquiátricas; - As complicações do tratamento na doença de Parkinson pode ser mais incapacidades do que os próprios sintomas da doença; **flutuações motoras – fenômeno de wearing off e fenômeno de on-off** Fenômeno de Wearing-off - Encurtamento do efeito medicamentoso de forma flutuante; - Medidas possíveis: redução dos intervalos de tomadas, associação de um agonista dopaminérgico ou inibidor da COMT ou introdução da levodopa de liberação lenta; Fenômeno On-off - Alternância de período de boa resposta à medicação e período insatisfatório, interrompendo sua ação de forma súbita e causando uma situação de resposta-falha; - Ocorre de forma abrupta, sem relação com a tomada do medicamento e com períodos maiores de imobilidade ou de períodos off; - Medidas possíveis: fracionar as doses, reduzir os intervalos, concentrar as proteínas da dieta em uma refeição, tentar associar um inibidor de COMT ou agonista dopaminérgico, como a rasagilina (reduz o período off); Discinesias - Movimentos involuntários anormais (coréia, distonia dolorosa, atetose, mioclonia e tiques); - Relaciona-se ao uso de doses altas de levodopa; - Medidas possíveis: modificação do regime terapêutico, ajuste das doses (redução da dose total – pode piorar os períodos off), associação de agonistas dopaminérgicos, reduzir/suspender os inibidores da COMT e da MAO-B, introduzir medicamentos de ação antidiscinética (amantadina e antagonistas dos receptores-metil-D-aspartato); [GABRIELA BARBOSA] Turma 74- Medicina Unimontes **esses medicamentos tem ação média de 6 meses e podem apresentar como efeitos adversos: boca seca, alucinações e confusão mental** - Tratamentos cirúrgicos – implantação de marca-passo central para estimulação do núcleo subtalâmico – indicação: discinesia muito incapacitante, não responsiva aos ajustes medicamentosos; Bloqueio Motor / Freezing - Impossibilidade súbita de iniciar ou continuar um movimento que tende a ocorrer ao por exemplo cruzar uma porta; - Presente em cerca de 60% dos portadores da doença de Parkinson; - Medidas possíveis: fisioterapia com utilização de pistas externas, para reduzir o bloqueio motor durante a marcha; Depressão - Principal manifestação neuropsiquiátrica da doença de Parkinson; - Medidas possíveis: emprego de antidepressivos tricíclicos (nortriptilina), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (paroxetina) e inibidores de dupla recaptação (venlafaxina); - Escolha da classe: baseia-se no perfil dos eventos adversos, nas interações medicamentosas e na tolerabilidade; Demência - Fatores relacionados ao acometimento da demência no curso da doença de Parkinson: idade avançada, gravidade e duração da doença de Parkinson; - Checklist do grupo da Parkinson’s Disease and Movement Disordes Society – realizado com paciente diagnosticado com doença de Parkinson, com sintomas de demência iniciados pelo menos 1 ano após o diagnóstico, mini-mental com escore anormal, comprometimento das atividades de vida diária devido á perda cognitiva, ausência de pressão maior, de delirium e de condições clínicas que justifiquem os sintomas cognitivos; - Medida possível: tratamento com inibidores de acetilcolinesterase; Alucinações, Psicose e Confusão Mental - Podem estar presentes em cerca de 50% dos pacientes, independente do estágio da doença; - Psicose – podem ser causados pela medicação, devendo essa ser reajustada nesta ordem de suspensão: anticolinérgicos, amantadina e agonistas dopaminérgicos; - Antipsicóticos devem ser evitados em idosos, sendo que a clozapina em baixas doses pode ser eficaz no controle dos sintomas psicóticos na doença de Parkinson após serem descartadas condições de delirium e efeitos adversos dos medicamentos; Síndrome de Desregulação Dopaminérgica (SDD) e Transtornos do Controle de Impulsos - Compulsão para ingerir medicação dopaminérgica devido aos comportamentos motores complexos (pundind); - Medidas possíveis: redução ou suspensão da medicação dopaminérgica; Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) e Movimento Periódico de Extremidades (MPE) - Critérios clínicos diagnósticos: necessidade imperiosa de movimentar as pernas com sensações desconfortáveis, sintomas pioram no repouso, sintomas aliviados pelomovimento, piora no fim do dia ou à noite e sintomas não explicados por outras condições clínicas; - Medidas possíveis na doença de Parkinson: utilização de pramipexol e levodopa, podendo empregar pregabalina; Transtorno Comportamento do Sono REM - Atividade muscular e durante o período de sono REM, com comportamentos complexos, agressividade e sonhos vívidos; - Medidas possíveis: clonazepam (quando não haja apneia obstrutiva); Medidas não Farmacológicas - Intervenção Fisioterápica – auxilia o ganho de força muscular, a flexibilidade, o equilíbrio, a postura, a redução da bradicinesia e da rigidez – de modo a melhorar o desempenho motor e a qualidade de vida dos pacientes; - Intervenção Fonoaudiológica – utiliza o método Lee Silverman, auxiliando na melhora da voz e da deglutição quando iniciado rapidamente; - Intervenção Nutricional – aporte calórico e protéico + hidratação adequada -> diminui os agravos das complicações presentes da doença; **deve-se concentrar alimentos de alto teor protéico em uma das refeições, para aumentar a disponibilidade da levodopa** Tratamento Cirúrgico - Cirurgia Estereotáctica Ablativa – lesa ou destrói áreas específicas do cérebro, como o tálamo, globo pálido interno e o núcleo subtalâmico; - Deep-brain Stimulation (DPS) – estimulação profunda do cérebro a partir da implantação de eletrodos por procedimentos esterotáctico em alvo cerebral profundo, como no núcleo subtalâmico ou no globo pálido interno – indicação: leva em conta o tempo de doença, a resposta à levodopa, as flutuações, as discinesias e a presença de comorbidades associadas – objetivos: redução da gravidade dos períodos off, aumento do tempo on, redução de discenesias, supressão do tremor refratário ao tratamento medicamentoso, melhora no desempenho das AVD e melhora na qualidade de vida – não é curativa e não interompe a progressão da doença; - Transplante de Células Nervosas Fetais – transplante de células tronco (capacidade de e transformar em células produtoras de dopamina) realizado em células do estriado, resultando em melhora sintomática, melhora das discinesias e de processos neoplásicos em alguns pacientes; REFERÊNCIAS - Machado.A. Neuroanatomia Funcional. 3ª Edição. Cap 24; - Freitas. E.V., et. al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Cap30. 4ª Edição.Editora Guanabara Koogan; - Lippert . L.S. Cinesiologia Clínica e Anatomia. 5ª Edição. Guanabara Koogan. Cap 22; - BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Parkinson. Portaria Conjunta N°10, de 31 de outubro de 2017.