Assistência ao parto - Resumo

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Assistência ao partoAssistência ao parto
Contrações rítmicas
3-4 cm em 10 min
Dilatação e esvaecimento
cervical
3-4 cm, fino e medianizado
Trabalho de parto
O trabalho de parto e o parto são processos
fisiológicos em q o feto do útero pelo canal
de parto por meio de contrações uterinas
coordenadas.
Durante o parto, a autonomia e o respeito à
gestante devem ser prioridade
O parto deve ser dividido em períodod ou
fases clínicas
Tipos de partoTipos de parto
Pode ocorrer por 2 vias:
Vaginal ou Normal
Natural
operatório
Espontâneo
Induzido
Cefálico
Pélvico
Cesariana
Eletiva
De urgência
De emergência
Contraindicações de parto normal
Absolutas:
Placenta prévia
DPP com feto vivo
Iminência de rotura uterina
Sofrimento fetal agudo no início do
trabalho de parto
infecção ativa por herpes genital
miomectomia prévia
Cicatriz de cesárea longitudinal
prévia
vasa prévia
Prolapso de cordão umbilical
Tumor prévio q obstrui o canal
cervical
HIV com carga viral > 1.000 cópias
Relativas
Gestação múltipla
Intercorrência maternas graves
Macrossomia fetal
Apresentações anômalas
Vício pélvico
Carcinoma cervical invasivo
+ de 2 cicatrizes de cesárea prévias
incontinência urinária e fecal
corrigida
Avaliação inicial daAvaliação inicial da
parturienteparturiente
Confirmando diagnóstico de trabalho de
parto, deve internar a paciente p/
acompanhamento multidisciplinar
Avaliar as condições maternas, os BCF,
contrações uterinas, dilatação cervical,
descida da apresentação fetal e a presença
ou ñ de rotura das membranas
À gestante, deve ser permitida dieta oral
sem restrição e acompanhante de sua
escolha durante todo trabalho de parto,
parto e pós-parto imediato
Teste rápido de HIV e VDRL devem ser
feitos p/ gestantes q ñ tem esses exames no
3° trimestre ou apresentem alto risco de
contaminação
O trabalho de parto é composto por 4
períodos clínicos:
Dilatação
Expulsão
Dequitação
período de Greenber
Assistência ao 1° período:Assistência ao 1° período:
dilataçãodilatação
É a fase em que ocorre a dilatação e o
esvaecimento do colo uterino -> fase ativa
Fase ativa: É quando houver pelo menos 3
contrações em 10 min e dilatação cervical
a partir de 5 cm
No período de dilatação, os BCF devem ser
avaliados pela ausculta intermitente a cada
15-30min com sonar doppler
Caso a gestante seja de alto risco ou sejam
observadas alterações dos BCF pela
ausculta intermitente, deve utilizar a
cardiotocografia intraparto para
monitorização contínua dos BCF
A evolução da dilatação ñ ocorre de
maneira homogênea p/ todas as gestantes
Não está indicado administrar ocitocina de
rotina p/ acelerar a fase ativa do trabalho
de parto
O toque vaginal deve ser feito o mínimo de
vzs possível para ter informações sobre a
evolução do trabalho de parto, de
preferência a cada 4hs se parturiente e
concepto estiverem bem
O registro da evolução do trabalho de parto
e dos BCF são obrigatórios e devem ser
colocados no partograma
A gestante pode ser estimulada a andar e
adotar posições verticais
A posição durante o trabalho de parto é de
escolha da parturiente
Deve ser estimular a gestante a se
alimentar e ingerir líquidos
A Amniotomia é reservada p/ casos em q o
trabalho de parto ñ está evoluindo de
maneira fisiológica e suspeita-se de
distócia
A parturiente deve ter a sua disposição
opções de alívio da dor 
Não farmacológicas: bola, massagem,
chuveiro e banheira
Farmacológicas
Assistência ao 2° período:Assistência ao 2° período:
ExpulsivoExpulsivo
Inicia quando a dilatação do colo uterino
está completa e a parturiente começa a ter
vontade de empurrar
Ocorre a descida da apresentação fetal e a
compressão dos músc perineais
A duração é muito variável, podendo a
chegar a 3hs na primigesta sem analgesia
e até 4 hs com analgesia
BCF devem ser avaliados a cada 5-10 min
ou de forma contínua
Durante esse período é comum observar as
desacelerações precoces por compressão do
pólo cefálico
A posição do período expulsivo e
nascimento do concepto deve ser de livre
escolha da gestante
Posição verticalizada diminui o período
expulsivo e a chance de laceração perineal
O desprendimento do polo cefálico precisa
ser lento e gradual -> Recomenda-se
proteção perineal com as mãos, massagem
perineal e compressa quente
A episiotomia: sofrimento fetal, parto
operatório, distócias de biacromial e nos
casos em q exista risco de lacerações
perineais graves
Após a saída do polo cefálico, ocorre a
rotação externa e o desprendimento das
espáduas de forma espontânea, com
consequente expulsão fetal
O RN deve ser colocado no ventre materno
e receber os cuidados do pediatra
O clampeamento do cordão deve ser adiado
por pelo menos 1 min
Assistência ao 3° período:Assistência ao 3° período:
dequitaçãodequitação
Corresponde ao período após o nascimento
do feto até a expulsão da placenta e das
membranas fetais.
Existem 2 tipos clássicos:
Central ou Baudelocque-Schultze
A 1/ fase a ser visualizada é a face
fetal e forma-se um hematoma
retroplacentário
Marginal ou baudelocque-Duncan
É a face materna a 1° a
exteriorizar-se e o sangramento
ocorre antes da total expulsão da
placenta
Quando a placenta se encontra no introito
vaginal, a puérpera deve fazer puxo p/ sua
expulsão → E vc deve rodar a placenta p/ o
desprendimento completo da membrana -
Manobra de Jacobs
No processo de dequitação, ocorre perda de
até 500 ml de sangue, normalmente bem
tolerada pela paciente
Após a expulsão da placenta, o
sangramento cessa consideravelmente,
permanecendo apenas a loquiação
fisiológica
A principal medida é a prevenção da
hemorragia pós-parto
Manejo ativo do 3° período:
Ocitocina na dose 10 UI IM, após o
nascimento do feto, em todos os partos
Tração controlada do cordão - Diminuir
o 3° período e o tempo de sangramento
Vigilância/massagem ñ sustentada
uterina pós-dequitação
Avaliação sistemática do canal de parto
Clampeamento tardio do cordão após 1
min de vida
Contato pele a pele mãe-bebê
1° período do parto:
FASE ATIVA
Dequitação fisiológica: é quando a saída da
placenta ocorre em até 30 min
Retenção placentária → Dequitação ñ
ocorre após 30 min. da saída do concepto
→ Extração manual da placenta, seguida
de curetagem uterina.
Lacerações perineais:
1° grau: Lesão em pele e mucosa;
2° grau: Lesão em musc. transverso
superficial do períneo e bulbocavernoso
3° grau: Lesão atinge o esfíncter
externo do ânus
4° grau: Lesão atinge o esfíncter
interno do ânus e a mucosa retal
Manejo ativo após a
saída do concepto
2° período do parto:
EXPLUSIVO
3° período do parto:
DEQUITAÇÃO
4° período do parto:
GREENBERG
> 30 min = extração
manual
Aguardar dequitação
espontânea até 30 min
Tração controlada do
cordão
Ocitocina 10 UI IM
principal conduta
Seguir protocolo de
hemorragia pós-parto
Se sinais de
hemorragia
Assistência ao 4° período:Assistência ao 4° período:
GreenbergGreenberg
Corresponde à 1°h após a dequitação de
placenta
Ocorre a retração uterina e a formação de
coágulos fisiológicos
O 1° e principal mecanismo é a contração
uterina, provocando obliteração dos vasos
miometriais, chamado de
miotamponamento ou ligaduras vivas de
Pinard
Em seguida, ocorre o trombotamponamento
q obliteram os grandes vasos
uteriplacentários e de coágulos q
preenchem a cavidade uterina
Inicia a fase de indiferença uterina, quando
o útero intercala períodos de contração e
relaxamento miometrial
Depois de 1h de dequitação placentária, o
útero evoluirá com a fase de contração
uterina fixa, mantendo a hemostasia no
puerpério 
Depois de 1h de dequitação placentária, o
útero evoluirá com a fase de contração
uterina fixa, mantendo a hemostasia no
puerpério
O ideal é avaliar o tônus uterino, a
frequência cardíaca e a pressão materna a
cada 15 minutos. Somente após uma hora,
a puérpera pode ser encaminhada ao
alojamento conjunto/enfermaria. 
Nessa fase, o útero não deve ultrapassar a
cicatriz umbilical e deve estar contraído na
primeira hora depois da dequitação. 
Se isso não ocorrer, deve-se suspeitar de
atonia uterina, a principal causa de
hemorragia pós-parto, e iniciar
imediatamente o protocolo para essa
complicação.Pacientes com parto prolongado ou muito
rápido, em grandes multíparas, gestação
gemelar, polidrâmnio e fetos
macrossômicos, a fase de indiferença
uterina pode apresentar maior
sangramento. 
1° período do parto:
FASE ATIVA
Miotamponamento
Contração uterina - ligaduras
vivas de Pinard
2° período do parto:
EXPLUSIVO
3° período do parto:
DEQUITAÇÃO
4° período do parto:
GREENBERG
Contração uterina fixa
Indiferenciação uterina
Contração/Relaxamento
Trombotamponamento
trombos e coágulos
MAIOR
SANGRAMENTO
PRINCIPAL
MECANISMO
Modificações do
puerpério fisiológico
Assistência ao puerpérioAssistência ao puerpério
fisiológicofisiológico
Puerpério é o período q vai do nascimento
até involução das alterações fisiológicas e
anatômicas q surgiram durante a gravidez
Pode ser dividido em:
Imediato: do nascimento até a 2°h hora
pós-parto, inclui o 3° e 4° períodos do
parto
Mediato: da 3°h até o 10° dia pós-parto
Tardio: do 11° dia até 6 a 8 sem pós-
parto
Durante a involução uterina, a
puérpera pode sofrer contrações
dolorosas, geralmente + brandas do q
as contrações do trabalho de parto. 
Geralmente pioram com a
amamentação, por conta da
liberação de ocitocina, e melhoram
consideravelmente após os 3 dias
do pós-parto.
Apresenta secreção vaginal decorrente
do desprendimento dos tecidos da
decídua → lóquio.
Diversas são as alterações anatômicas,
fisiológicas e psicológicas q correm no
puerpério
Involução uterina e do canal de parto
Durante o puerpério ocorre a involução
uterina e do canal de parto
Os órgãos genitais femininos começam
a retornar ao estado pré-concepcional
logo após o nascimento
Após o parto, o útero encontra-se
próximo da cicatriz umbilical e vai
diminuindo gradativamente ao longo
dos dias, ao redor de 1cm por dia,
retornando às dimensões próximas de
antes da gestação ao redor de 4
semanas pós-parto
O colo uterino vai fechando e
engrossando gradualmente, a vagina
vai retomando sua rugosidade habitual
e a vulva passa pela cicatrização das
lacerações e escoriações do parto e vai
voltando a tamanho semelhante ao de
antes da gestação
Modificações gerais
O abdome no pós-parto encontra
flácido, os ligamentos frouxos e, com o
passar das semanas, tanto os músc do
abdome como os lig pélvicos vão
retornando ao normal
A mulher geralmente apresenta
leucocitose, queda dos níveis de
hemoglobina e aumento do fibrinogênio
plasmático, por isso a puérpera se
encontra em um estado de
hipercoagulação e os riscos de eventos
tromboembólicos são maiores nessa
fase
Cuidados maternos no
puerpério
Imediatamente após o parto, ocorre
queda exponencial dos esteroides
sexuais e do BhCG
Nas lactantes, a prolactina eleva e inibe
a liberação pulsátil do GnRH pelo
hipotálamo
Nas q ñ amamentam, a ovulação
geralmente retorna em 6 a 8 sem pós-
parto
Apresenta perda de peso importante,
principalmente nas primeiras 2 a 3
sem pós-parto
Modificações mamárias e lactação
o. Logo após o parto, as mamas já
começam a secretar o colostro, que
permanece por alguns dias e vai sendo
convertido em leite materno maduro
em torno de 5 dias a 2 semanas pós-
parto. 
Existem 3 tipos de apresentações pélvicas:
Pélvica completa
Pélvica incompleta ou modo de
nádegas
Pélvica incompleta ou modo de pés
Avaliação regulas nas prieiras 24hs de
puerpério
Monitorizar o sangramento vaginal e
palpar o fundo uterino
No parto vaginal as mulheres devem ser
estimuladas a comer logo após o período
de Greenberg
Deambular mais precocemente possível
Permanência do RN junto à mãe durante
toda a internação e o AM deve ser
estimulado já na 1°h de vida
Queixas álgicas são comuns nos 1° dia pós-
parto - oferecer analgésicos e AINEs p/
aliviar esses desconfortos
Se a gestante tiver risco de aloimunização e
o recém-nascido for RhD positivo, ela deve
receber imunoglobulina em até 72h pós-
parto
A puérpera recebe alta hospitalar
geralmente em 24 horas após o parto
normal e 48 horas após a cesárea
Assistência ao partoAssistência ao parto
pélvicopélvico
Fatores de risco p/ apresentação pélvica:
prematuridade
Volume anormal do líquido amniótico
Gestação múltipla
Malformações fetais (hidrocefalia,
anencefalia)
Restrição de crescimento fetal
Implantação anômala da placenta
(placenta prévia ou cornual)
Tumores pélvico
Multiparidade
parto pélvico no passado
Fatores q favorecem o parto cesárea na
apresentação pélvica
Falta de experiência do médico
Solicitação de cesárea pela paciente
feto grande (> 3800 a 4000g)
Feto prematuro saudável e viável
Grave restrição de crescimento fetal
Malformações fetais incompatíveis com
o parto vaginal
História prévia de morte perinatal ou
traumatismo obstétrico perinatal
Cabeça hiperestendida
Pelvimetria desfavorável
Parto anterior por cesárea
Versão cefálica externa
tentativa de colocar o feto em
apresentação cefálica p/ o parto normal
Consiste em realizar a mudança da
apresentação pélvica p/ cefálica por
meio da movimentação física do feto
através do abdome materno.
É recomendado realizar a partir de 37
sem em ambiente hospitalar q permita
a realização de cesárea de emergência,
caso haja alguma complicação durante
o procedimento, que incluem
descolamento prematuro de placenta, a
rotura uterina, prolapso de cordão a
hemorragia fetomaterna,
aloimunização Rh, trabalho de parto
prematuro, sofrimento fetal e morte
fetal.
Monitorização continua no período
expulsivo
Deve realizar exame vaginal e
monitorização da FC fetal após a rotura
A progressão do trabalho de parto deve
ser monitorada e registrada no
partograma
Suspeita de distócia? fazer cesárea
Mecanismos do parto pélvico
Ocorre insinuação e descida do polo
pélvico, seguidas de desprendimento
das espáduas e desprendimento do polo
cefálico. 
A insinuação e a descida do feto
ocorrem com o diâmetro bitrocantérico
nos diâmetros maternos, sendo assim, o
ponto de referência é o sacro e a linha
de orientação é a interglútea. 
Assistência ao parto pélvico vaginal
Deve ser feito por um obstetra
experiente em extração de fetos em
apresentação pélvica
Gestante precisa apresentar os
seguintes critérios:
Canal de parto deve ser grande o
suficiente p/ permitir a passagem
do feto
O colo deve estar completamente
dilatado
A pelvimetria deve ser favorável
o feto deve pesar entre 2500 e
3800g
O diâmetro biparietal deve ser
menor q 90-100mm
A apresentação pélvica deve ser
completa ou de nádegas
Monitorar a FC fetal intermitente a
cada 15 min no 1° estágio 
No assoalho pélvico ocorre a rotação
interna de 45º e o diâmetro
bitrocantérico ocupa o diâmetro
anteroposterior da saída da pelve. 
Depois da saída da pelve há rotação
externa, o dorso vira anteriormente e o
diâmetro biacromial ocupa um dos
diâmetros oblíquos da pelve e sofre
rotação interna ocupando o diâmetro
anteroposterior. 
Em seguida a cabeça fetal entra na
pelve em um dos diâmetros oblíquos e
roda, ficando com a parte posterior do
pescoço sob a sínfise púbica, e então
sai em flexão, ultimando o parto
O ideal é que esses mecanismos de
parto ocorram de forma espontânea,
para diminuir as chances de
tocotraumatismos, mas caso as
rotações não ocorram de forma
espontânea, é preciso lançar mão de
manobras para ultimar o parto.
A manobra de Bracht é bastante
utilizada para ajudar no parto pélvico
vaginal. 
Colocar o feto sob o abdome da
mãe após a saída do polo pélvico,
sem tracioná-lo, para que ocorra o
desprendimento das espáduas e da
cabeça fetal de forma espontânea.
Se houver dificuldade no
desprendimento do polo cefálico,
caracteriza-se como cabeça derradeira. 
Assistência ao partoAssistência ao parto
cesáreocesáreo
É a intervenção cirúrgica q permite o
nascimento do feto pelo abdome materno
Pode ser de emergência/urgência ou eletiva
Indicações:
Absolutas:
Inserção baixa de placenta 
DPP com feto vivo
Iminência de rotura uterina
Sofrimento fetal agudo no início do
trabalho de parto
Infecção ativa por herpes genital
Miomectomia prévia
Cicatriz de cesárea longitudinal
previa
Vase prévia
Prolapso de cordão umbilical
Tumor prévio q obstrui o canal
vaginal
HIV com carga viral > 1000 cópias
Morte materna com feto vivo
relativas:Gestação múltipla
Intercorrências maternas graves
Macrossomia fetal
Apresentação anômalas
Vicio pélvico
Carcinoma cervical invasivo
Mais de 2 cicatrizes de cesárea
prévias
incontinência urinária e fecal
corrigida