Assistencia ao parto

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Assistência ao parto
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Fenômenos clínicos e mecânicos que resultam na expulsão do feto pelo canal de parto: contração uterina, dilatação cervical e apagamento cervical
Fatores maternos e fetais que deflagram o trabalho de parto
· Algumas mulheres podem entrar em trabalho de parto antes da maturidade fetal
· Útero quase sem atividade durante toda a gravidez por causa dos grandes níveis de progesterona -> o que é esperado no trabalho de parto = queda importante dos níveis de progesterona
· Liberação do hormônio liberador de corticotrofina (placenta e feto) -> liberação de prostaglandinas e cortisol no ambiente intrauterino -> quebra de fibras de colágenos e aumento dos receptores uterinos de ocitocina (também pela quantidade aumentada de estriol)
· Útero com + receptores e com menos colágeno -> capacidade maior de contração
· + prostaglandina = + receptor de ocitocina
· Sinais fetais: pulmonares e renais -> feto liberando cortisol pela adrenal e liberação de surfactante dentro do útero
· Cortisol, surfactante, hormônio corticotrófico e estriol = a favor do trabalho de parto
· Beta endorfinas (opioides endógenos) -> mulher com diminuição de percepção da dor física e córtex cerebral menos ativado -> paciente precisa se sentir segura e tranquila no ambiente de trabalho de parto
Trabalho de parto -> contrações uterinas dolorosas e rítmicas -> condicionam a dilatação do colo
Contração uterina
Tônus basal uterino: 10 mmHg (acima dessa intensidade: percebidas pela palpação)
Contração uterina: 40/50 mmHg -> leva a sensação de dor
Início da fase ativa: 3 contrações de 40 mmHg a cada 10 minutos -> 120 unidades de Montevidéu (40mmHg x 3 tempo)
Até 30 semanas: atividade uterina muito pequena
Contrações de Braxton-Hicks (após 30 semanas): contrações de baixa frequência, assíncronas, parcialmente propagadas -> contrações de treinamento
· Aumento da frequência e intensidade das contrações que assumem um padrão, um ritmo até o trabalho de parto
Fase inicial: alcançando o ritmo e o tônus -> modificação lenta do colo -> fase latente do trabalho de parto
Fase ativa do trabalho de parto: 3 contrações de 40 mmHg -> 4/5 em 10 minutos no período expulsivo -> +5 contrações, se considera taquissistolia (contração uterina: corta o fluxo para o feto -> muita contração pode causar um estresse fetal)
Útero continua contraindo para diminuir de tamanho após o parto
Tríplice gradiente descendente: 
· Contrações + intensas e com maior duração nas partes + altas do útero, propagando-se para as porções inferiores com intensidade decrescente
· Colo se dilata pelo encurtamento das fibras uterinas causadas pelas contrações das partes superiores
· + tônus da contração = esforço expulsivo materno
· Pode passar até 100 mmHg
· Contrações encurtam o corpo uterino e empurram o feto em direção à pelve
· Contrações dos ligamentos redondos (sincrônicas com as do útero) tracionam o fundo uterino para frente: facilita a progressão do feto para a pelve e retifica o útero em relação à pelve
Amadurecimento cervical
Modificação na estrutura do colo
Precede o início das contrações uterinas em várias semanas
Início da gravidez: colo longo, + firme e fechado = barreira de isolamento entre ambiente interno e externo para evitar risco de infecções
Diminuição da [] de colágeno, aumento da [] de ácido hialurônico e aumento do influxo de água -> próximo ao parto: amolecido, distensível, permitindo a passagem do feto
Dilatação cervical:
· Dilatação muito precoce do colo aumenta o risco de infecção
· Tração das fibras longitudinais do copo uterino que se encurtam durante as contrações
· Tensão exercida pela bolsa de água e apresentação fetal
· Colo apagado de 90%: não possui resistência -> distância do orifício interno para o externo é muito curta
Apagamento (aproximação dos orifícios interno e externo) e dilatação = fenômenos distintos
· Primípara: ordem sucessiva = apagamento -> dilatação
· Multípara: ocorrem simultaneamente -> colo se apaga em sincronismo com a dilatação
Diagnóstico de Trabalho de Parto
Em geral, diagnóstico de trabalho de parto: contrações 2 /10’/ ≥ 25”, associado a pelo menos 2 dos seguintes sinais: dilatação cervical ≥ 4 cm, apagamento 50%, rotura prematura de membranas 
· Reavaliação da paciente em 1/2 horas
Avaliar idade gestacional, estática fetal, condições maternas, condições fetais 
Objetivos da assistência obstétrica:
· Integridade do binômio mãe-feto
· Redução da morbimortalidade 
· Recém nascido “bom”: APGAR 5’ ≥ 7, pH sangue de cordão arterial > 7,2, ausência de tocotraumatismo 
· Parturiente: ausência alteração anatômica ou funcional após o parto, ausência de comprometimento psicológico, percepção de controle no processo de parturição e experiência positiva do nascimento 
Evolução das contrações uterinas -> esquema didático para avaliação clínica
	Dilatação
	2-3 cm
	4-6 cm
	7-9 cm
	10 cm
	Frequência
	2/10 min
	3/10 min
	4/10 min
	4/10 min
	Duração
	25-30s
	30-40s
	40-50s
	60s
Fases ou períodos do trabalho de parto
Fase latente: fenômenos preparatórios para o parto 
· Amadurecimento cervical
· Contrações de baixa frequência e intensidade
· Contrações uterinas dolorosas variáveis
· Ritmo dilatação < 0,6 – 1,0 cm/ hora -> progressão lenta da dilatação até 5 cm
· Descida mínima ou ausente 
· Alterações variáveis na cérvice
· Métodos principalmente não farmacológicos para alívio da dor -> analgésicos comuns não aliviam a dor e calor local, massagem, pressão, acupuntura ajudam
· Dor depende da percepção da paciente
1º período: fase ativa/ dilatação 
2º período: Expulsão 
3º período: Dequitação 
4º Período: Puerpério imediato
Pontos chave da curva de Friedman (de aspecto sigmoide)
· Limite inferior da velocidade de dilatação (nulíparas: 1,0 cm/h; multíparas: 1,5 cm/ h)
· Período expulsivo +/- 30 minutos 
· Velocidade de dilatação isoladamente: inespecífica para identificar pacientes risco obstétrico/ neonatal 
1º período
	Início
	contrações eficientes e dilatação 5-6 cm
	Término
	dilatação 10 cm
Duração: 10h nas multíparas e 12h nas nulíparas
Normas para condução do período de dilatação (pacientes de risco habitual): 
· Alimentação: hidratação, dieta líquida ou branda -> desnecessário ficar em jejum
· Posição da parturiente: verticalização e deambulação, pois tendem a ajudar o bebê a descer por causa da gravidade -> paciente deve ficar na posição + confortável para ela e o médico deve estimular a verticalização
· Ambiente: não deve ser o bloco cirúrgico -> paciente deve ter espaço, ambiente confortável e possibilidade de mecanismos de analgesia que não são necessariamente farmacológicos, PPP (quarto em que a paciente passa a fase de dilatação, o parto e o momento de pós-parto imediato) 
Monitorização fetal
· Trabalho de parto: estado estresse e hipoxemia
· Feto hígido -> capaz de compensar a situação de hipóxia causada pela contração uterina que comprime os vasos sanguíneos e interrompe o fluxo de sangue da placenta para o feto
· Monitorização -> interpreta a resposta fetal aos estímulos
· Ausculta intermitente (método + utilizado)
· Presença de desacelerações, bradicardia
· Intervalo: fase ativa -> a cada 15 ou 30 minutos
· Duração: por no mínimo 1 minuto, durante a contração uterina até 30s após o término
· Pontos de Ausculta Fetal: o + fácil é no dorso do feto
· Melhor local para colocar a mão e perceber a contração uterina: no fundo do útero 
· Normal 110-160 bpm, taquicardia > 160 bpm, bradicardia < 110 bpm
Cardiotocografia intra parto: traçado contínuo da FC fetal ao longo do tempo 
· Registro simultâneo de: contrações uterinas, batimentos cardíacos fetais e movimentação fetal
· Alterações na FC fetal durante o trabalho de parto 
· Ritmo 
· Aceleração ou desaceleração da FCF 
· Variabilidade dos batimentos por minuto: reflete integração entre SNS e SNP e reproduz o estado de oxigenação fetal 
· Não recomendada de rotina para monitorização fetal intraparto de mulheres hígidas em TP espontâneo
· Aumento da incidência de cesariana e de partos instrumentalizados
· Redução da convulsãoneonatal 1:1.000 
· Sem evidência na redução da mortalidade perinatal
· Indicações para CTG intraparto 
· BCF <110 ou >160bpm 
· Presença de desacelerações intraparto (DIP)
· Desacelerações precoces (DIP1): relacionadas à compressão do polo cefálico, mas não relacionadas à hipóxia
· Na maioria das pacientes, feto mantém a frequência cardíaca normal
· Desaceleração tardia (DIP2): se inicia na contração, mas ela se mantém após a contração -> normalmente relacionada com hipóxia fetal
· Desaceleração variável (DIP3): normalmente não relacionada com contração, mas sim com compressão do cordão
· Detecção de qualquer fator de risco intraparto 
	Maternos
	Cesariana previa
	PE
	Gravidez prolongada
	Rotura membranas > 12 horas
	Indução do parto
	Diabetes
	Hemorragia anteparto
	Fetais
	Prematuridade 
	Oligohidramnio 
	Doppler alterado 
	Gestação múltipla 
	Mecônio 
	Uso de ocitocina 
	Analgesia 
Acompanhamento clínico -> Partograma: trabalho de parto Vs tempo: serve como orientação, não dita a conduta
· Tempo (parâmetro fundamental), dilatação, descida e contratilidade
· Em uma paciente na fase ativa de trabalho de parto, a evolução da dilatação deve ficar acima da linha de alerta
Diagnóstico de distócias
· 1º período do TP (fase de dilatação): fase ativa prolongada, parada secundária de dilatação, parto precipitado (taquitócito)
· 2º período do TP (período expulsivo): período pélvico prolongado e parada secundária da descida (bebê não progride na pelve)
Correção da atividade contrátil
· Mudança na posição materna: verticalização
· Amniotomia
· Redução do TP em 60 a 120 minutos
· Associação com DIPs variáveis
· Momento adequado para realização
· Contraindicações: feto flutuante (risco de prolapso de cordão)
· Ocitocina
· Intensifica contração
· Meia vida de 5 minutos
· Pode associar com taquissistolia
· Manejo ativo do TP não deve ser indicado de rotina
Alívio da dor
· Técnicas não farmacológicas: técnicas de respiração, música, massagem, banho, Mindfulness, yoga, tens (aparelho que gera micro estímulos elétricos)
· Analgesia epidural
· Aumento da taxa cesariana
· Ausência de evidência no aumento do tempo de TP e necessidade de uso de ocitocina
· Vias nervosas da dor no parto e as anestesias de condução
Assistência ao 2º Período
Aumento da intensidade contrações e nas queixas maternas -> compressão assoalho pélvico
	Início
	final da dilatação
	Término
	expulsão completa do feto
Duração: 40-90’ nas primíparas e 20-60’ multíparas
· Via de parto em nulíparas de acordo com a duração do 2º período do TP
Posição: escolha materna
· Litotomia dorsal
· Possui algumas desvantagens: compressão da veia cava -> hipotensão materna -> baixa oxigenação uterina -> redução da contração uterina -> hipóxia fetal
· Indicada em partos complicados, especialmente os operatórios
· Vertical: leva a contrações menos dolorosas, de maior intensidade, + eficientes e rítmicas
· Acelera 2º período
· Aumenta lacerações e perda sanguínea
· “Gaskin” ou posição inglesa: facilita a rotação espontânea em OS 
· Importante na distócia de ombro
· Benefícios gravitacionais
· Posição de cócoras: retifica o eixo longitudinal do canal parto
· Aumenta 30% no plano de saída da pelve
· Desconfortável para mulheres ocidentais
· Paciente precisa estar ou ser preparada
· Posição semi-sentada: preferível à tradicional litotomia, por menor compressão cava
· Posição francesa de Sims: evita a síndrome da hipotensão supina
· Benefício para mulheres com cardiopatias/ ICC
· Posição ideal = confortável para a paciente e que permita manobras obstétricas
Manobra de Kristeller não + indicada: manobra externa, que empurra o fundo do útero para baixo, de forma mecânica 
· Pouca ou nenhuma diminuição na duração do 2º período
· Sem efeito na redução de cesariana ou parto operatório 
· Não deve ser indicada para facilitar a expulsão fetal ou abreviar o período expulsivo 
· Relato de morbidade materna severa não foi encontrado 
Episiotomia não usada de forma rotineira ou liberal para todas as mulheres
· Lesão perineal de 3º e 4º graus: que alcançam o esfíncter anal e a mucosa retal
	1º
	mucosa e pele vaginais
	2º
	sem lesão do esfíncter
	3º
	lesão de esfíncter anal
	4º
	alcança mucosa do reto
· Primípara: maioria dos partos tem uma laceração de pelo menos 1º grau
· Lesão + agressiva que a laceração do trabalho de parto -> episiotomia é uma laceração de 2º grau
· Ausência de benefício comprovado na diminuição da morbidade materno/ fetal 
· Para a realização de episiotomia: feto no plano +2 De Lee e anestesia locorregional 
· Corte: médio-lateral direito
Proteção perineal pela Manobra de Ritgen (segurar com a mão o períneo): benefícios não comprovados na prevenção de lacerações perineais de 3º ou 4º graus
Massagem perineal (indicada durante o pré-natal e no 2º período), compressa aquecida: sem benefício cientificamente comprovado
Assistência ao 2º período: 
· Encaminhar para sala de parto, se a paciente não estiver
· Posição do parto deve ser escolhida pela mãe, ela não é obrigada a ficar em posição de litotomia 
· Posição de litotomia gera maior compressão da veia cava
· Verticalização da paciente leva a contrações menos dolorosas, de maior intensidade, mas eficientes e rítmicas 
· Incentivar esforços expulsivos: evacuar no trabalho de parto não aumenta a chance de infecções
· Evitar manobra de Kristeller
· Proteção perineal: Manobra de Ritgen e massagem perineal
· Desprendimento do polo cefálico
· Delivramento dos ombros: primeiro desprender o ombro anterior e depois o ombro posterior
· Clampagem do cordão umbilical depois de 1-3 minutos: diminuir o risco de anemia fetal, mas por outro lado, se cortar muito previamente, reduz o risco de icterícia
3º período: Dequitação e Secundamento 
Bebês que nascem saudáveis podem ser colocados imediatamente no colo da mãe 
	Início
	após expulsão fetal
	Término
	saída completa da placenta (secundamento)
Duração: 5’-30’ -> depois disso: risco aumentado de hemorragia pós-parto: útero só consegue contrair de fato depois da saída da placenta
Deslocamento: retração uterina e contrações persistentes 
Descida pela força gravitacional e auxiliada pela contração e prensa abdominal 
Expulsão
Manobra de Jacob-Dublin: de manejo para saída da placenta
	Mecanismo de Baudelocque-Schultze (face fetal da placenta aparece 1º)
	Mecanismo de Baudelocque-Duncan (face materna da placenta aparece 1º)
	
	
· Revisão das faces materna e fetal da placenta: conferir se não tem nenhuma má formação e se não ficou nenhum pedaço de placenta dentro do útero 
Revisão do canal de parto
· Sutura das lacerações: revisão do colo e canal vaginal
· Avaliar presença de hematomas: toque vaginal, revisão direta vagina, explorar
Profilaxia de hemorragia puerperal em todos os partos -> uterotônicos: Ocitocina, Erfometrina, Misoprostol 
Clampeamento oportuno do cordão: 1 a 3 minutos e tração controlada do cordão umbilical 
Manobra de Brant Andrews 
4º período: Período de Greenberg, puerpério imediato, período acessório, hora de ouro 
	Início
	imediato após dequitação
	Término
	após 1 hora
Grande risco de hemorragia -> manter assistência ativa e vigilância
Miotamponamento: tamponamento feito pela contração da musculatura -> globo de segurança -> vasos sanguíneos são intermeados pelas fibras musculares e, quando elas contraem, elas apertam os vasos sanguíneos
· Ligaduras vivas de Pinard
· Trombotamponamento 
· Trombos no interior dos vasos
· Coágulos na cavidade uterina 
· Inatividade uterina: contração/ relaxamento uterinos -> intercalados para evitar hemorragia
· Tetania uterina: contrações uterinas fixas e manutenção da hemostasia 
Involução uterina normal no pós parto: o tônus pode ir reduzindo também -> espaço anatômico menor para hemorragias e precisa de menos força para manter os vasos sanguíneos colabados
· No 2º dia pós-parto: útero está abaixo da cicatriz umbilical
· Após 10-14 dias: útero ainda está na borda da sínfise púbica -> involução fica + lenta 
Massagem uterina sustentada: sem evidência na profilaxia da HPP -> para estimular a contração uterinaAvaliação do tônus uterino periódico: recomendada
Uso rotineiro de ATB profilático: não recomendado
Observação rotineira da paciente por 24 horas após o parto: por causa de infecções pós parto, hemorragia (distinguir o sangramento pós-parto fisiológico do patológico), sinais de hipovolemia
· Avaliação do sangramento vaginal e da contração uterina + palpação do fundo uterino + temperatura axilar + frequência cardíaca + pulso 
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