Puerpério normal e patológico

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Puerpério
- Tem início no momento subsequente à dequitação placentária e dura
cerca de 6 a 8 semanas completas
- Processo de retorno dos órgãos e sistemas maternos ao estado pré-
gravídico
- Pode ser dividido em três momentos:
> Puerpério imediato: do 1º ao 10º dia
> Puerpério tardio: do 11º ao 45º dia
> Puerpério remoto: após o 45º dia
Puerpério Normal
- Vagina, vulva e períneo
> No processo do parto, podem ocorrer lacerações e traumas na
mucosa vaginal -> A cicatrização dessas lesões ocorre em cerca
de 4-5 dias
> Vagina e vulva involuem durante o puerpério imediato
> Após o parto e durante a lactação, há diminuição dos níveis de
estrogênio circulantes e aumento da prolactina 
- A vulva torna-se mais delgada, lisa e com menos
camadas
- Redução da lubrificação vaginal
> Com o retorno dos níveis estrogênicos normais, a vagina
recupera seu estado pré-gravídico -> Proliferação epitelial por
volta das 4-6 semanas após o parto
> Pode-se observar algum grau de lesão no assoalho pélvico
- Ovários:
> Retorno da ovulação depende da amamentação
- Se há aleitamento materno, os ciclos mantém-se
anovulatórios e há amenorreia durante cerca de 6 meses.
Eficácia da contracepção de aproximadamente 98% nos
primeiros 4 meses
- Em pacientes que não amamentam, o retorno da
ovulação ocorre em 6 a 8 semanas após o parto
> Recomenda-se uso de métodos contraceptivos no período
puerperal -> Métodos com estrogênio não podem ser utilizados
- Sistema circulatório:
> Imediatamente após o parto, o DC e o volume plasmático estão
10% aumentados -> Descompressão aorto-cava
> Além disso, ha aumento da RVP pela eliminação da circulação
placentária
> Em duas semanas, há retorno ao estado pré-gravídico
- Mamas:
> Após o parto, há secreção do colostro -> Mais minerais e
proteínas, menos açúcar e gordura
> Leite materno contém IgA
> Prolactina é essencial para a lactação
> As mamas não retornam ao seu estado pré-gravídico
> Observar a técnica de amamentação, presença de
contraindicações ao aleitamento, ...
Puerpério
ALTERAÇÕES NO ORGANISMO MATERNO
- Involução uterina:
> Imediatamente após o parto, ocorrem contrações uterinas
vigorosas
> O útero retorna gradativamente ao tamanho normal -> 1000g
no pós parto imediato e 500 g ao final da primeira semana
> Quanto a sua posição -> 2 dias após o parto, pode ser palpado a
nível da cicatriz umbilical e, por volta da 2ª semana já está
inteiramente pélvico e com as dimensões não gravídicas (200 g)
> Amamentação tem papel significativo na involução uterina ->
Ocitocina
> Nos primeiros dias após o parto, as contrações uterinas
provocam cólicas abdominais
- Colo uterino
> Após o parto, possui algumas pequenas lacerações, além de se
encontrar flácido e com bordas distensíveis e irregulares
> A dilatação do colo regride progressivamente -> 2 a 3 cm nos
primeiros dias e menos de 1 cm após uma semana do parto
> Em 12 horas após o parto, perde o aspecto pregueado
- Lóquios
>Camada superficial da decídua externa que, após a decídua da
placenta, sofre necrose e é eliminada
> A decídua interna permanece intacta para promover a
regeneração do endométrio
> Lóquios vermelhos: lóquios sanguinolentos (grande quantidade
de eritrócitos); eliminado nos primeiros dias de puerpério
> Lóquios serosos: presentes cerca de 3 a 4 dias após o parto,
consistem em eliminação descolorada em função da
hemoglobina semidegradada
> Lóquios brancos: Eliminação esbranquiçada devido ao aumento
do número de leucócitos; presente após o 10º dia de puerpério
> Duração de aproximadamente 4 semanas
> Maior volume após partos vaginais
Cuidados clínicos no Puerpério
NA 1ª HORA APÓS O PARTO
- Manter-se atento para possíveis complicações com a puérpera
- CSV a cada 15 minutos
Infecção puerperal
- Infecção do trato genital durante o puerpério
- A paciente pode apresentar febre puerperal (Tax >= 38°C, 24 horas
após parto e com duração mínima de 2 dias)
- Mortalidade diretamente relacionada com o tempo para diagnóstico
- Pode ser polimicrobiana, sendo os agentes etiológicos anearóbios e
aeróbios da microbiota do TGI e geniturinário
- Fatores de risco
> Anteparto: RPMO, anemia materna, desnutrição, vulvovaginite,
APN precária, DMG, comorbidades maternas, ITU, ...
> Intraparto: cesariana, trabalho de parto prolongado, rotura de
membranas > 18 horas, número de toques vaginais, retenção
placentária, ...
DIAGNÓSTICO
- Clínico
- A paciente pode apresentar febre alta, taquicardia, queda do EG, dor
abdominal, subinvolução uterina, amolecimento uterino, alterações
loquiais, posição antálgica, dor à descompressão brusca, letargia,
desidratação, cianose, toxemia, oligúria, paralisação intestinal e
hipoestesia
- Observar se há sangramento vaginal por meio da palpação uterina ->
O útero deve estar com tônus adequado e, se não estiver
adequadamente contraído, deve ser massageado
- Sempre que for constatado sangramento, deve ser realizada revisão
do canal de parto e, se necessário, procedimentos para estancar o
sangramento
CUIDADOS NO ALOJAMENTO CONJUNTO
- CSV no mínimo duas vezes ao dia
> A temperatura pode estar elevada nos primeiros 3 dias devido à
apojadura
> Puérperas podem apresentar elevação da temperatura como
início de uma infecção ou de um quadro de ingurgitamento
mamário
- Palpação uterina deve ser rotineiramente realizada à procura de
sinais que possam indicar complicações
- Lóquios: devem ser examinados rotineiramente quanto à quantidade,
cor e alterações no cheiro
- Cólicas decorrentes do processo de involução uterina são mais
frequentes e intensas durante a amamentação
- Examinar diariamente os MMII em busca de edema ou dores;
deambulação precoce deve ser estimulada
> Em pacientes com risco para evento tromboembólico, pode-se
usar heparina
- A infecção pode evoluir para sepse ou pelviperitonite
- Presença de febre, inclusive nas primeiras 24 horas de puerpério, não
deve ser ignorada -> Pacientes com temperatura superior a 38,5°C
devem ser tratadas para endometrite, a menos que seja evidente outra
causa de febre
FORMAS CLÍNICAS
- Infecção localizada: infecção na região perineal, vulva, vagina e colo
> Manifesta-se como endometrite ou vulvovaginite
> Endometrite é a forma mais prevalente -> Geralmente, se
manifesta entre o 4º e 5º dia pós parto
- Útero subinvoluído, doloroso, amolecido, colo permeável à
polpa digital, com lóquios piossanguinolentos e fétidos
- Clamídia é associada à endometrite puerperal tardia
- Infecção propagada: por via intracanalicular ascentente (salpingite,
pelveperitonite ou abscessos), por contiguidade (miometrite), via
línfática (parametrite e peritonite) ou venosa
> Parametrite: espessamento de paramétrios, geralmente é
unilateral; toque doloroso e febre alta
> Salpingite: geralmente associada à endomiometrite; dor
abdominal aguda, em fossas ilíacas, defesa abdomnal discreta e
febre alta; anexos dolorosos ao toque
> Abscesso intrapélvico: febre vespertina persistente, em paciente
com antibioticoterapia adequada e massa pélvica identificável à
palpação
> Peritonite acompanha muitas formas de infecção puerperal
localizada; febre alta, palidez, taquicardia, dor pélvica intensa e
localizada/difusa, redução do persitaltismo, toque vaginal
sensível
EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma geralmente mostra leucocitose
- Hemocultura só é positiva em 10-20% dos casos
- USG auxilia muito no diagnóstico- > Identificação do abscesso,
hematomas intracavitários, e de parede abdominal
TRATAMENTO
- Profilático: qualidade da assistência pré-natal, investigação e
correção de fatores de risco, manutenção da integridade das
membranas, toque vaginal quando necessário, correção das distócias e
discinesias uterinas, sutura de lacerações de trajeto, indicação precisa
de cesariana e uso perioperatório de ATB
- Clínico: Antibioótico (clindamicina + gentamicina ou
ampicilina/penicilina + gentamicina/amiacina + metronidazol)
> Febre > 72 h -> Falha terapêutica
- 2 acessos venosos calibrosos
- Ocitocina -> 20 UI + 500 mL SF 0,9% em 10 minutos e 250 ml/h
- Metilergometrina -> 0,2 mg IM
> Evitar se HAS ou PE,aferir PA antes
- Misoprostol 800 mcg via retal
- Ácido tranexâmico 1 g EV lento em 10 minutos
- Laboratório: hemograma, plaquetas, fibrinogênio, TP, TTPa, tipagem
sanguínea e fator Rh, lactato, gasometria arterial
- Reposição volêmica: 2 a 3 L de cristaloides
- Transfusão sanguínea (Chad, PFC, plaquetas)
- Revisão do canal de parto e cavidade uterina
- Estancamento
> Tamponamento: 24 horas; ATB profilático
> Suturas: B-lynch
> Ligaduras vasculares: artéria uterina ou artéria hipogástrica
- Histerectomia
MANEJO DE ACORDO COM A CAUSA
- Tônus
> Massagem bimanual
> Ocitocina -> Metilergometrina -> Misoprostol -> Ác. tranexâmico
> Caso não haja resposta, TAN ou balão de tamponamento ->
Laparotomia
- Trauma:
> Laceração: sutura
> Hematoma: avaliar exposição cirúrgica, toque, revisão do canal
de parto
- Hematomas consomem fatores de coagulação
> Rotura: laparotomia
> Inversão uterina: maior causa é iatrogenia; realizar manobra de
Taxe; não usar uterotônico
- Cirúrgico: drenagem, curetagem, histerectomia, debridamento de
material necrótico
Hemorragia puerperal
- Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática
- > 500 mL em parto vaginal e > 1000 mL em cesariana; queda de 10%
no hematócrito ou necessidade de transfusão sanguínea
> Hematócrito não é um padrão muito confiável
> Critérios confusos, priorizar a apresentação clínica da paciente
- Gera instabilidade hemodinâmica para a paciente
- Primária quando ocorre nas primeiras 24 horas do parto e secundária
quando ocorre após esse período
FATORES DE RISCO
- Anteparto: história de hemorragia pós-parto, nulíparidade,
multiparidade, coagulopatia, placentação anormal, > 30 anos, anemia,
distensão uterina
- Periparto: parto prolongado, doença hipertensiva da gestação, óbito
fetal, indução/condução, corioamnionite, parto instrumentado,
cesariana, episiotomia
CAUSAS
- Tônus: atonia uterina (70% dos casos)
- Trauma: laceração de trajeto, hematoma, inversão uterina, rotura
uterina (19% dos casos)
- Tecido: restos placentários (comum causa de hemorragia secundária),
acretismo placentário (10%)
- Trombina: coagulopatia (1%)
DIAGNÓSTICO
- Pesagem de compressas/ avaliação visual
TRATAMENTO PRECOCE
- Hora de ouro
- CSV (PA, FC, FR, SatO2) + cateter nasal O2
- Controle da diurese por meio de sondagem vesical de demora (SVD)
- Massagem uterina (Manobra de Hamilton)
> Uma mão na vagina e 1 acima da sínfise púbica
> A bexiga deve estar vazia
- Tecido:
> Dequitação prolongada: 30-35 minutos sem sangramento
- Curagem (extração manual da placenta no pós parto
imediato, o colo ainda deve estar dilatado)-> Curetagem
> Restos pós -dequitação: curetagem
> Acretismo placentário: não tentar remover a placenta;
histerectomia com placenta in situ, conduta conservadora
(metotrexato)
- Trombina
> História prévia: doença de VW, uso de anticoagulantes,
sangramento intra-operatório, plaquetopenia
> Tratamento específico + transfusão
> Tratamento adjuvante: TAN, cirurgia (cuidado), controle de
danos (se CIVD)
> Coagulopatia: teste de wliner -> Prescrição de crioprecipitado
PREVENÇÃO
- Manejo ativo do 3º período
- Ocitocina 10 UI IM no pós parto imediato para parto vaginal
- Regra dos 3 + manutenção por 12 horas para cesariana
> 3 UI lendo (30 seg) + aguardar 3 minutos, se o útero continuar
hipotônico, administrar por mais duas vezes
- Clampeamento oportuno do cordão umbilical
- Tração controlada do cordão -> Manobra de Brandt
- Massagem uterina após dequitação
- Contato pele a pele -> Ocitocina endógena
TRATAMENTO
- Esvaziamento sistemático das mamas
- Compressas frias
- Analgésicos e anti-inflamatórios
- Cuidar de fissuras
- Cefalexina 500 mg VO 6/6 h por 7 dias
- Clindamicina 300 mg VO 8/8 h por 7 dias
Mastite puerperal
- Mais comum nos primeiros 3 meses de aleitamento
- Dor, edema e rubor -> Geralmente em um lobo mamário
- Obstrução de ductos
- Fissuras facilitam a entrada de microorganismos
QUADRO CLÍNICO
- Inflamação: dor, calor e rubor; unilateral
> Precedida por ingurgitamento/fissura mamária
- Infecção: área densa, vermelha, dolorosa e edema, febre, mialgia,
calafrios, mal-estar