Fisiologia do parto

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Fisiologia do parto
● parturição = dilatação + expulsão + dequitação + 1ª hora pós-parto
● parto = contrações das fibras miometriais → dilatação cervical + expulsão do feto através do canal de parto
● (1) quiescência
○ relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina
○ início: implantação do zigoto
○ perdura por quase toda a gestação
○ poucas contrações que não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino
● (2) ativação
○ prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas
● (3) estimulação = dilatação, expulsão e dequitação
○ fenômeno mais importante: contrações uterinas efetivas
○ contrações com frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60
mmHg ( média de 40 mmHg) e
duração entre 30 e 90 segundos
(média de 60 segundos) →
trabalho de parto adequado
● (4) involução
○ retorno ao estado pré- -gravídico
(puerpério)
○ contração persistente que
promove a involução uterina
● diagnóstico de trabalho de parto: presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares (pelo menos
2 em cada 10 min + alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) + formação da bolsa das águas
Dilatação
● 1ª fase do parto
● início: primeiras contrações dolorosas → modificação da cérvix →
esvaecimento do colo + dilatação cervical
● termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm) → permite a
passagem fetal
● nas primíparas: 1º o esvaecimento (de cima para baixo) e depois a dilatação
do orifício externo
● nas multíparas: esvaecimento + dilatação simultâneos
● esvaecimento/ apagamento do canal cervical: incorporação do colo à
cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da
abóbada cervical
○ alterações bioquímicas → fragmentação e redisposição das fibras de
colágeno + alteração na concentração de glicosaminoglicanas →
esvaecimento
○ próximo ao termo: mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno →
aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical
○ colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e de alguns
hormônios esteroides placentários
○ progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical → pode ter relação com seu
efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical
● dilatação do orifício externo do colo: ampliar o canal de parto e completar à continuidade entre útero e vagina
○ progressão da dilatação → surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório) →
onde ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas) (função: auxiliar as contrações uterinas no
deslocamento do istmo)
○ bolsa das águas: formada no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto → rotura causa a saída parcial
do seu conteúdo líquido → ocorre no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm
○ rotura precoce: ocorre no início do trabalho de parto
○ nascimento de feto empelicado: rotura ocorre contemporânea à
expulsão do feto
○ amniorrexe prematura (RPMO): rotura das membranas ovulares
antes do trabalho de parto
○ (1) fase latente: contrações mais eficazes (em termos de
coordenação e intensidade) sem determinar modificações
significativas na dilatação cervical
○ normalmente dura 8 horas
○ dilatação em torno de 0,35 cm/h
○ evolução e duração dependem das modificações que ocorrem
nas 2 semanas que precedem o parto
○ prolongada: quando durar mais que 20 horas em primíparas e
mais que 14 em multíparas
○ (2) fase ativa
○ (2.1) aceleração: velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva
○ (2.2) dilatação/ aceleração máxima: dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm
○ (2.3) desaceleração: precede
a dilatação completa
○ início: dilatação cervical de 4
cm
○ primíparas: dura em média 6
horas, com velocidade de
dilatação de cerca de 1,2
cm/h
○ multíparas: 3 horas, com
velocidade de dilatação de
1,5 cm/h
Expulsão
● 2ª fase do parto
● início: dilatação completa
● termina com a saída do feto
● contrações uterinas + contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos) → feto é expelido do útero através do
canal de parto
● canal de parto é completamente formado: segmento inferior do útero, o can al cervical totalmente dilatado e a vagina
formam uma única cavidade
● dilatação completa → útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo
(superiormente) e uterossacro (posteriormente) → resultante de força das contrações miometriais converge sobre o
orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida
● descida do polo cefálico pelo canal de parto
○ (1) fase pélvica: dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee
○ (2) fase perineal: cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee
● duração: condicionada à proporção
cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e
da musculatura abdominal
○ primíparas: 60 minutos
○ multíparas: 30 minutos
○ prolongado: quando ultrapassa, em
primíparas, 3 horas sem analgesia e, em
multíparas, 2 horas sem analgesia
○ caso tenha analgesia epidural: + 1 hora de duração
Dequitação (secundamento ou dequitadura)
● útero expele a placenta e as membranas
● diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal + contrações uterinas vigorosas e indolores → placenta descola
do seu leito uterino → desce através do canal de parto → expelida pela rima vulvar
● dois tipos clássicos de descolamento
○ central (de Baudelocque- -Schultze): + frequente → começam no centro → 1ª face placentária visualizada na rima
vulvar é a face central → apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário
○ periférico (de Baudelocque-Duncan): começam
naturalmente → 1ª face visualizada é a face materna
→ tem escoamento de sangue antes da total expulsão
da placenta
● ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto
○ 80%: dequitação se dá nos primeiros 10 minutos
○ fisiologicamente: deve ocorrer com no máximo 30
minutos
○ se ultrapassar 1h: deve-se OBRIGATORIAMENTE mudar da conduta expectante para ativa
○ importante pois quanto maior o tempo maior as chances de hemorragia pós-parto
Primeira hora pós-parto
● início: imediatamente após a dequitação
● primeira hora do puerpério
● ocorrem a estabilização dos sinais vitais matemos e a hemostasia uterina
● miotamponamento + trombotamponamento + indiferença miouterina e contração uterina fixa que a segue → defesa
contra hemorragia
○ redução do volume uterino → angulação das artérias uterinas e ovariana → diminuição da perfusão uterina
○ contração do útero → miotamponamento (oclusão dos vasos miometriais)
○ trombotamponamento: formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos
coágulos intrauterinas que recobrem o leito placentário
○ indiferença miouterina: contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto
○ pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero → hemostasia uterina depende o
trombotamponamento nessa fase
○ estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e
quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos
ou, ainda, na presença de polidrâmnio
○ contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora) e o maior tônus uterino mantém a
hemostasia pós-parto → auxilia no retorno do útero ao estado pré-gravídico
Indução do trabalho de parto
● consiste na estimulação de contrações uterinas em paciente fora de trabalho de parto por meio de métodos espeáficos
e com o objetivo de promover o parto
● deve ser considerada quando os benefícios do parto vaginal superam os potenciais riscos maternos e fetais, que
incluem elevação das taxas de parto vaginal operatório, de cesáreas,de atividade uterina aumentada e de
anormalidades da frequência cardíaca fetal
● fatores associados ao sucesso da indução: características maternas (paridade, a idade, o peso e a estatura) e fatores
fetais (peso e a idade gestacional)
○ mais importante fator preditor para o sucesso do trabalho de parto: maturação cervical (suplanta até os
marcadores bioquímicos como a fibronectina fetal)
● indicações: situações maternas e fetais nas quais haja benefício com o término da gestação
○ rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) e pós-datismo
○ casos de fetos grandes para a idade gestacional e com peso
próximo a 4.000 g → não há evidência de que essa conduta diminua
os riscos maternos e fetais
● contraindicações: gestação múltipla, especialmente com mais de dois
fetos, e placenta prévia
○ causas fetais: sofrimento fetal, macrossomia, apresentações
anômalas, hidrocefalia grave (com diâmetro biparietal maior que 110
mm), presença de outras malformações que impeçam o adequado
trajeto do feto pelo canal de parto
○ causas maternas: anormalidades da pelve causadas por traumas ou
fraturas, o vício pélvico, a infecção ativa por herpes genital, pacientes com sorologia positiva para o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e as portadoras de carcinoma cervical invasivo
Maturação cervical
● processo pelo qual o colo uterino se altera de uma estrutura fechada, determinada a manter a gestação intrauterina,
para uma estrutura macia, complacente,
capaz de se dilatar e acomodar a
passagem do feto
● índice de Bishop: uma das formas de se
quantificar a maturação cervical
○ valores > ou = a 9 → alta probabilidade de partos normais após a indução
do trabalho de parto
○ valores < ou = a 6 → maturação cervical não foi completa, com baixa
probabilidade de parto vaginal após a indução → pode-se considerar a
utilização de métodos artificiais para se atingir a maturação cervical
○ outra proposta para avaliar a maturação cervical: utilização da USG
● métodos para promover a maturação cervical
○ farmacológicos: hialuronidase, relaxina e óxido nítrico porém as
prostaglandinas são as principais → E2 (dinoprostona) ou a E1
(misoprostol)
○ antes da administração da prostaglandina E2/ misoprostol: avaliar a
vitalidade fetal por meio da cardiotocografia e do perfil biofísico fetal +
se possível, realizar amnioscopia para afastar a presença de mecônio
anteparto → boa vitalidade fetal → aplicação de PGE + monitorização
fetal contínua (cardiotocografia) por 2 horas (com misoprostol: após 1
hora da inserção → cardiotocografia pelo tempo em que durarem as
contrações uterinas + dinâmica uterina e o índice de Bishop devem ser
reavaliados 4 horas depois da administração da primeira dose)
○ quando usado prostaglandina E2 vaginal (dinoprostona): reavaliação do
colo uterino acontecerá habitualmente depois de 12 a 24 horas da
administração do medicamento → principal vantagem: possibilidade de
remoção em casos de taquissistolia ou hipertonia uterina
○ prostaglandinas não deverão ser empregadas em concomitância com a ocitocina por causa de seu efeito
sinérgico → recomendado que se aguarde um período de no mínimo 4 horas para utilização da ocitocina
○ misoprostol (análogo sintético da prostaglandina E1): induz contrações uterinas mesmo em doses baixas (25
µg) →provoque a maturação cervical de
forma indireta devido à atividade uterina
○ mecânicos: envolve a liberação de
prostaglandinas → principais riscos: infecção,
sangramento, rotura de membranas e
descolamento de placenta
○ dilatadores osmóticos (laminárias),
cateter-balão de Foley transcervical,
descolamento digital de membranas
ovulares
● induções de trabalho de parto que ultrapassaram 36 horas de duração estão
associadas a maior risco de corioamnionite , endometrite e hemorragia
pós-parto
● administração da ocitocina:
○ EV, preferencialmente por infusão controlada por meio de bomba
○ infusão contínua → tempo necessário para resposta da musculatura
uterina é de 3 a 5 minutos
○ principais complicações: hiperestimulação uterina (esp.
taquissistolia e hipertonia uterina) → feto pode apresentar
hipoxemia
○ anormalidades na frequência cardíaca fetal ou atividade
uterina exagerada → suspender a administração do
medicamento, e em poucos minutos será observada
resposta uterina (meia-vida de 5 minutos)
○ hiponatremia: semelhança na estrutura da ocitocina e do
hormônio antidiurético (ADH) → retenção hídrica e
consequente hiponatremia dilucional → principais sinais e
sintomas: confusão mental, convulsões, coma e
insuficiência cardíaca congestiva
○ hipotensão