Spackman_cap32_Raciocínio Clínico

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situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico.
As  autoras  e  a  editora  envidaram  todos  os  esforços  no  sentido  de  se  certificarem  de  que  a  escolha  e  a  posologia  dos
medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as  recomendações atuais e com a prática em
vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do
fluxo  contínuo de  informações  em  relação  à  terapia  e  às  reações medicamentosas,  o  leitor  é  aconselhado a  checar  a bula de
cada  fármaco  para  qualquer  alteração  nas  indicações  e  posologias,  assim  como  para maiores  cuidados  e  precauções.  Isso  é
particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.
Alguns  medicamentos  e  dispositivos  médicos  apresentados  nesta  publicação  foram  aprovados  pela  Food  and  Drug
Administration  (FDA)  para  uso  limitado  em  circunstâncias  restritas  de  pesquisa.  É  da  responsabilidade  dos  provedores  de
assistência de saúde averiguar a postura da FDA em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em
sua atividade clínica.
O material  apresentado  neste  livro,  preparado  por  funcionários  do  governo  norte­americano  como  parte  de  seus  deveres
oficiais, não é coberto pelo direito de copyright aqui mencionado.
As  autoras  e  a  editora  empenharam­se  para  citar  adequadamente  e  dar  o  devido  crédito  a  todos  os  detentores  dos  direitos
autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo­se a possíveis acertos caso,  inadvertidamente, a identificação de
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Capítulo 11, Um Relato de The Book of Sorrows, Book of Dreams: A First­Person Narrative e pranchas coloridas Copyright
© 2008 Mary Feldhaus­Weber.
Traduzido de:
WILLARD & SPACKMAN’S OCCUPATIONAL THERAPY, ELEVENTH EDITION
Copyright © 2009, 2003, Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins; Copyright © 1998 Lippincott­Raven
Publisher; Copyright © 1993, 1988, 1983, 1978, 1971, 1963 by J. B. Lippincott Company;
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W68t
Willard, Helen S.
Terapia  ocupacional  / Willard  &  Spackman  ;  [editado  por]  Elizabeth  Blesedell  Crepeau,  Ellen  S.  Cohn,  Barbara  A.  Boyt
Schell  ;  [revisão  técnica  Eliane  Ferreira  ;  tradução  Antonio  Francisco  Dieb  Paulo...  et  al.].  –  Rio  de  Janeiro  :  Guanabara
Koogan, 2011.
il.
Tradução de: Willard & Spackman’s occupational therapy, 11th ed.
Inclui bibliografia
ISBN 978­85­277­2498­2
1. Terapia  ocupacional.  I.  Spackman, Clare  S.  II. Crepeau, Elizabeth Blesedell.  III. Cohn, Ellen  S.  IV.  Schell, Barbara A.
Boyt. V. Título.
10­4191. CDD: 615.85152
CDU: 615.851.3
Raciocínio Profissional na Prática
BARBARA A. BOYT SCHELL
Sumário
Introdução
Estudo de Caso: Terry e a Sra. Munro: Determinando as Recomendações Apropriadas
Raciocínio na Prática: Um Processo de Corpo Inteiro
Teoria e Prática
Processos Cognitivos Subjacentes ao Raciocínio Profissional
Aspectos do Raciocínio Profissional
Raciocínio Científico
Raciocínio Narrativo
Raciocínio Pragmático
Raciocínio Ético
Raciocínio Interativo
Raciocínio Profissional: Um Processo de Síntese
Raciocínio para Solução de Problemas
Processo Condicional
Visão Ecológica do Raciocínio Profissional
Desenvolvimento e Melhoramento do Raciocínio Profissional
Reflexão na Prática
Continuum da Experiência
Conclusão
Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:
1. Descrever os aspectos importantes do raciocínio na prática da terapia ocupacional.
2. Identificar  as  diferentes  facetas  do  raciocínio  profissional  com  base  na  reflexão  pessoal,  nas
descrições dos profissionais e nos estudos de caso.
3. Descrever o processo de desenvolvimento da experiência e discutir os processos de raciocínio
característicos ao longo de um continuum de experiência.
INTRODUÇÃO
O raciocínio profissional consiste no processo que os profissionais utilizam para planejar, direcionar, aplicar e
refletir quanto ao tratamento do cliente. De maneira típica, é rapidamente realizado porque o profissional deve
agir imediatamente a partir desse raciocínio. É um processo complexo e multifacetado e tem sido chamado por
diversos nomes. No passado, muitos autores referiam­se a ele como raciocínio clínico  (Mattingly & Fleming,
1994; Rogers, 1983; Schell, 2003), porém, mais recentemente,  termos como raciocínio profissional  (Schell &
Schell, 2008) e raciocínio terapêutico (Kielhofner & Forsyth, 2002) foram idealizados na tentativa de encontrar
uma  palavra  que  não  estivesse  tão  rigorosamente  vinculada  à  medicina,  uma  vez  que  a  práticas  da  terapia
ocupacional  não  ocorre  somente  em  ambientes  médicos,  mas  também  em  ambientes  educacionais  e
comunitários. Quando utilizam esses rótulos, os autores estão discutindo como os terapeutas realmente  pensam
quando estão atuando na prática. Isto requer uma análise metacognitiva ou, em termos simples, pensar sobre o
pensamento.  Isto  é  importante  porque  os  iniciantes  da  prática  poderiam  compreender  de maneira  incorreta  o
raciocínio profissional como algo que os profissionais “optam por fazer” ou se confundem com muitas teorias de
tratamento  de  terapia  ocupacional.  Não  é  nada  disso.  Sempre  que  você  pensa  sobre  ou  aplica  a  terapia
ocupacional em um indivíduo ou grupo determinado, você está engajado no raciocínio profissional. Não é uma
questão de estar fazendo isso, apenas uma questão de quão bem você o está fazendo. Além disso, muitas teorias
da prática discutidas ao longo do texto informarão seu raciocínio e o ajudarão a pensar sobre seus clientes. No
entanto,  as  teorias  que  são  debatidas  sobre  o  raciocínio  neste  capítulo  são  teorias  sobre  como  você,  um
profissional de terapia ocupacional, provavelmente irá raciocinar ao aplicar a  terapia. Dessa maneira, o foco é
sobre  o  terapeuta,  não  sobre  o  cliente,  embora,  obviamente,  os  terapeutas  empreendam  esse  raciocínio  nos
serviços de cuidados com o cliente. Tenha em mente essas importantes distinções à medida que você se tornar
mais preocupado com seu próprio processo de raciocínio.
Este capítulo examina o raciocínio profissional a partir de diversas perspectivas. Para ajudá­lo a ver exemplos
reais sobre o material discutido, o Estudo de Caso a seguir, que foi adaptado, com mudanças de nomes, a partirde uma situação real, fornece um exemplo do encontro entre uma terapeuta ocupacional, Terry, e sua cliente, Sra.
Munro. Leia esse estudo de caso antes de continuar a ler o texto, dando atenção especial aos diferentes tipos de
questões e problemas que o profissional de terapia ocupacional deve abordar. Então, volte a consultá­lo à medida
que ler sobre a natureza do raciocínio profissional.
ESTUDO DE CASO: Terry e a Sra. Munro: Determinando as Recomendações Apropriadas
Terry, uma terapeuta ocupacional, vai até o quarto de uma cliente na unidade de neurologia de um centro
médico  regional.  No  caminho,  ela  compartilha  seus  pensamentos  com Barb,  uma  pesquisadora  que  está
observando a atuação de Terry. Terry atualiza Barb sobre a cliente que elas estão prestes a ver. A cliente, a
Sra. Munro, é uma viúva que vive sozinha em uma casa na cidade. Dois dias antes, ela sofreu um derrame
— um acidente vascular cerebral direito — e foi trazida por um vizinho ao hospital. A Sra. Munro teve uma
rápida  recuperação  e  demonstra  bom  retorno  de  suas  habilidades motoras.  Ela  ainda  apresenta  alguma
incoordenação  e  fraqueza  à  esquerda,  juntamente  com  alguns  problemas  cognitivos.  Ela  é  uma  mulher
idosa agradável e alegre, e está ansiosa para voltar para casa.
Terry está vendo essa cliente pela terceira vez e sua principal preocupação consiste em avaliar se a Sra.
Munro tem algum efeito residual cognitivo causado pelo acidente vascular cerebral que a coloque em risco
grave caso ela volte a viver sozinha. Terry planeja realizar algumas atividades de vida diária mais complexas
com  a  Sra.  Munro  para  verificar  como  ela  demonstra  consciência  da  segurança.  Terry  acha  que  ela
provavelmente  fará  com que a Sra. Munro  se  levante da  cama, pegue suas  roupas e artigos de higiene,
realize sua  rotina de higiene matinal  no  lavatório e, em seguida,  se vista. Terry quer  ver o quanto a Sra.
Munro  é  capaz  de  gerenciar  espontaneamente  essas  tarefas,  bem  como  se  seu  julgamento  é  bom.  O
raciocínio de Terry é que, se ela puder engajar a Sra. Munro em atividades de múltiplas etapas, que também
exijam que  ela  atue  em diferentes  posições,  Terry  será  capaz  de  detectar  qualquer  problema  cognitivo  e
motor que represente uma ameaça importante à segurança.
Quando Terry chega ao quarto, ela saúda a Sra. Munro, que diz: “Estou muito feliz. O médico disse que
posso ir para casa amanhã.”
Terry  vira­se  para Barb  e  levanta  as  sobrancelhas  como  se  dissesse:  “Eu  lhe  falei.” No  caminho  até  o
quarto, Terry havia dito a Barb que ela estava preocupada com o  fato de que o médico  responsável pelo
caso da Sra. Munro tendia a pensar que, tão logo os clientes pudessem ficar em pé, eles poderiam ir para
casa.  Terry  saiu  em defesa  do médico  ao  dizer  que,  no  atual  ambiente  de  custo  consciente,  os médicos
estavam sob muita pressão para não manter os clientes no hospital.
Enquanto Terry conversa com a Sra. Munro sobre generalidades, ela percebe que a Sra. Munro já está
vestida  com  seu  roupão.  Quando  ela  conversa  com  a  Sra.  Munro  sobre  fazer  algumas  atividades  de
autocuidado, fica evidente que a Sra. Munro já terminou suas rotinas de banho e de se vestir, com a ajuda
de uma enfermeira. Quando Terry sugere que ela  talvez escove os dentes e penteie seus cabelos, a Sra.
Munro fica feliz por se  levantar do  leito, mas percebe que seu vizinho não trouxe suas dentaduras. A Sra.
Munro senta na borda do leito e, depois de um lembrete de Terry, calça os chinelos. Em seguida, ela fica em
pé e caminha até a pia, pega seu pente e penteia os cabelos. Enquanto ela está fazendo isto, Terry olha ao
redor  para  ter  algumas  outras  ideias  sobre  o  que  fazer,  pois  a  Sra.  Munro  já  completou  as  tarefas  de
autocuidado que Terry havia planejado fazer com ela.
Os olhos de Terry caem sobre algumas flores murchas ao lado do leito. Ela sugere a Sra. Munro que ela
poderia querer jogar fora as flores e limpar o vaso, de modo que ele fique pronto para ser embalado quando
ela for para casa. A Sra. Munro concorda e prossegue caminhando de maneira desajeitada até o vaso. Ela o
pega e vai até a pia, onde retira as flores mortas. Terry a segue,  ficando ligeiramente atrás e mantendo a
Sra. Munro dentro do alcance. Quando a Sra. Munro para depois de retirar as flores, Terry sugere que ela
lave o vaso, o que ela  faz. Em seguida, ela o seca e devolve o vaso para a mesinha de cabeceira. Terry
lembra a ela para jogar no lixo as flores mortas. Enquanto a Sra. Munro faz isto, elas conversam um pouco
mais sobre seus planos para voltar para casa.
A Sra. Munro diz a Terry que viveu em sua casa por 40 anos e que, embora seu marido tenha morrido há
mais de 10 anos, ela ainda sente a sua presença lá. Ela costumava cozinhar para ele e ainda prepara três
refeições por dia para ela. A Sra. Munro começa a chorar quando fala sobre cozinhar, mas em seguida se
anima.  Terry  diz  a  ela  que  poderia  ser  mais  seguro  se  ela  tivesse  alguém  na  casa  durante  algumas
semanas, até que se recuperasse um pouco mais de seu acidente vascular cerebral. A Sra. Munro acha que
pode conseguir alguma ajuda de sua vizinha. Terry diz que também irá sugerir algum tratamento domiciliar,
apenas  para  ter  certeza  de  que  a  Sra. Munro  está  segura  na  cozinha,  no  banheiro  e  assim  por  diante,
dizendo: “Nós com certeza não queremos que você tenha uma queda, logo agora que você está evoluindo
tão bem após o seu acidente vascular cerebral.”
Depois  de  revisar  alguns  exercícios  de  coordenação  para  a  mão  esquerda  da  Sra.  Munro,  Terry  se
despede. Terry e Barb saem do quarto. Terry para no posto de enfermagem para anotar no prontuário que a
Sra. Munro demonstrou boa consciência de segurança nas  tarefas  corriqueiras durante a  visita, mas que
precisou de pistas para completar tarefas em múltiplas etapas. Terry também observa alguma instabilidade
motora  na  realização  de  tarefas  durante  a  deambulação.  Terry  recomenda  o  encaminhamento  a  um
profissional  de  terapia  ocupacional  domiciliar  “para  avaliar  as  necessidades  de  segurança  e  de
equipamentos  durante  atividades  no  banheiro,  preparação  de  refeições  e  tarefas  domésticas  rotineiras”.
Terry comenta com Barb, enquanto saem da unidade, que acha que a Sra. Munro está evoluindo muito bem,
mas que permanece preocupada sobre os riscos quando a Sra. Munro for para casa, principalmente quando
ela estiver cansada. Terry quer que alguém monitore a Sra. Munro no ambiente familiar para ver se ela lida
adequadamente com suas rotinas diárias. Terry realmente gostaria que a Sra. Munro fosse para um centro
de reabilitação, mas a cliente não tem seguro para financiar o custo. Terry acredita que ela pode conseguir
ao menos algum atendimento domiciliar, porque existem alguns programas que  fornecem alguns serviços
para  idosos  carentes.  Ficar  na  própria  casa  parece  ser  o  principal  objetivo  da  Sra.  Munro,  e  Terry  está
fazendo o que pode para tentar ajudá­la a alcançar este objetivo. Terry entrará em contato com a assistente
social local mais tarde para discutir a necessidade da Sra. Munro de um bom suporte por parte de vizinhos,
amigos ou parentes.
Questões e Exercícios
1. Como Terry desenvolveu suas preocupações a respeito da Sra. Munro?
2. Como Terry soube o que fazer quando seus planos iniciais não funcionaram?
3. Que fatores parecem orientar as recomendações de Terry no final?
RACIOCÍNIO NA PRÁTICA: UM PROCESSO DE CORPO INTEIRO
Com o estudo de  caso  em mente,  vamos  explorar  a  natureza do  raciocínio durante  a  prática. Talvez uma das
primeiras coisas a perceber é que o raciocínio profissional é um processo de corpo inteiro. Este é o motivo pelo
qual  ler  um estudo de  caso  é uma experiência diferente de  ser  o profissional  da  situação. Parte do  raciocínio
profissional  envolve  processos  de  pensamento  objetivo  que  o  profissional  pode  descrever  com  facilidade.Exemplos incluem avaliar o desempenho ocupacional, como as habilidades de vida diária e os comportamentos
de  trabalho. Os profissionais de  terapia ocupacional utilizam suas observações e o conhecimento  teórico para
identificar  fatores  relevantes  do  cliente  que  contribuem  para  os  problemas  do  desempenho  ocupacional.  Os
profissionais  também prestam atenção a fatores contextuais que afetam o desempenho. Por exemplo, Terry foi
capaz de descrever  suas  preocupações  sobre  a  segurança da Sra. Munro  ao  retornar  para  casa. Em particular,
Terry  estava  abordando  o  autocuidado  e  as  atividades  domésticas.  Ela  havia  analisado  os  fatores  contextuais
relevantes sobre o ambiente domiciliar e as situações social e financeira da Sra. Munro. Terry identificou alguns
comprometimentos na cognição e no controle motor que afetavam as habilidades de desempenho ocupacional de
sua  cliente.  Esta  era  toda  informação  que  Terry  poderia  compartilhar  com  Barb.  No  entanto,  havia  mais
conhecimento nessa sessão de terapia que Terry não poderia ou conseguiria traduzir em palavras.
Parte do raciocínio profissional de Terry envolveu o conhecimento baseado no corpo que obteve a partir de
seus sentidos. Por exemplo, Terry utilizou seu sentido do tato para sentir a tensão muscular (ou falta de tensão)
no braço afetado da Sra. Munro quando ela estava realizando uma atividade. Durante sua avaliação, Terry fez
alguns alongamentos rápidos no cotovelo e no punho da Sra. Munro para determinar se ela poderia demonstrar
evidência de espasticidade, uma resposta reflexa anormal que é comumente encontrada nos indivíduos que estão
se  recuperando  de  um  acidente  vascular  cerebral.  Quando  a  Sra.  Munro  ficou  em  pé,  Terry  mensurou
cuidadosamente a distância entre ela e a Sra. Munro, porque a Sra. Munro apresentava algum risco de queda.
Terry  foi cautelosa ao ficar em pé não  tão próxima que pudesse esbarrar  inadvertidamente ou superproteger a
Sra. Munro, mas próxima o suficiente para ampará­la caso ela perdesse o equilíbrio. Enquanto estava próxima à
Sra.  Munro,  Terry  pôde  sentir  o  cheiro  dela,  obtendo  uma  rápida  informação  sobre  possíveis  problemas  de
higiene  ou  de  continência.  Terry  utilizou  a  qualidade  de  sua  voz  para  demonstrar  incentivo  e  apoio.  Terry
observou e ouviu cuidadosamente indícios sobre a natureza do estado emocional da Sra. Munro. Em particular,
ela observou as expressões faciais e procurou ouvir evidência de medo ou  insegurança durante o desempenho
das  atividades  pela  Sra.  Munro.  Todas  essas  sensações  contribuíram  para  uma  imagem  da  Sra.  Munro  que
influenciou a atuação de Terry.
Existem outros aspectos de raciocínio durante o tratamento que são ainda mais difíceis de descrever. Fleming
(1994a) descreveu isto como “saber mais do que podemos descrever” (p. 24). Ela explicou que grande parte do
conhecimento da profissão é conhecimento prático, que “raramente é discutido e raramente é descrito” (p. 25).
Este conhecimento tácito, combinado com os ricos aspectos sensoriais da prática real, ajuda a explicar por que a
leitura  sobre  o  tratamento  e  a  realização  do  tratamento  são  experiências  muito  diferentes.  Na  realidade,  um
trabalho  recente  (Harris,  2005)  sugere  que  as  preferências  e  diferenças  corporais  de  cada  terapeuta  podem
modelar  sutilmente  a  terapia,  pelo  fato  de  que  alguns  terapeutas  podem  evitar  situações  que  considerem
fisicamente desconfortáveis  (p.  ex.,  se  eles  são  intolerantes  a  certos odores)  e outros poderiam  se  engajar  em
práticas  de  tratamento  que  eles  próprios  consideram  confortáveis  (p.  ex.,  aplicar  pressão  profunda,  muito
semelhante àquela que sentimos quando somos apertados). Hooper (1997, 2007) também observou a importância
de como nossos próprios valores, crenças e suposições sustentam o domínio do processo de tratamento de cada
profissional. Assim, tenha sempre em mente que a terapia acontece no mundo real com pessoas reais e você verá
variações porque cada terapeuta é diferente.
TEORIA E PRÁTICA
Tem ocorrido uma longa discussão em muitas profissões sobre o papel da teoria na prática profissional (Kessels
& Korthagen, 1996). As teorias ajudam os profissionais a tomar decisões, embora Cohn (1989) observe que os
problemas da prática raramente se apresentam da maneira objetiva descrita nos manuais teóricos. O raciocínio
profissional  envolve  a  identificação  e  a  estruturação  dos  problemas  com  base  na  compreensão  pessoal  da
situação  do  cliente  (Schön,  1983).  Para  identificação  e  resolução  do  problema,  os  profissionais  misturam  as
teorias às suas próprias experiências pessoais e de prática para direcionar suas ações. O conhecimento  teórico
ajuda o profissional a evitar suposições injustificadas ou o uso de técnicas ineficazes de tratamento e a refletir
sobre  como  suas  próprias  experiências  no  tratamento  são  semelhantes  ou  diferentes  do  entendimento  teórico
(Parham, 1987). No Capítulo 42, você encontrará mais informações sobre como as teorias informam a prática. A
questão aqui é que, embora a prática possa (e deva) ser fundamentada em teorias, ela é no final das contas uma
consequência de como cada terapeuta interpreta cada situação de terapia e atua a partir dessa compreensão.
PROCESSOS COGNITIVOS SUBJACENTES AO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
No estudo de caso, Terry precisou lembrar, obter e gerenciar uma grande quantidade de informações com rapidez
para fornecer o tratamento efetivo e eficiente. Como ela fez isto? Achados de pesquisa do campo da psicologia
cognitiva  ajudam  a  explicar  como  os  profissionais  raciocinam  e  como  a  experiência  combinada  à  reflexão
estimula o aprimoramento da especialidade. Os indivíduos recebem, armazenam e organizam as informações em
estruturas ou modelos, que são representações complexas dos fenômenos (Bruning, Schraw & Ronning, 1999;
Carr & Shotwell, 2007). Esse processo envolve a memória de trabalho e a memória de longo prazo. A memória
de trabalho pode reter poucos pensamentos por vez, motivo pelo qual alguém por vezes precisa olhar na agenda
telefônica duas ou  três  vezes  a  fim de  lembrar  corretamente um número que  está  sendo discado. De maneira
similar,  os  estudantes  e  os  profissionais  recém­graduados  descobrem  que  é  desafiador  ter  em mente  todas  as
considerações  importantes quando trabalham com um cliente. Os profissionais com mais experiência  têm essa
informação  organizada  e  armazenada  em  suas  memórias  de  longo  prazo  e,  assim,  não  precisam  utilizar
artimanhas para lembrar de todos os detalhes. Por exemplo, na faculdade, Terry provavelmente conheceu muitos
dos problemas comuns associados a alguém que sofreu um acidente vascular cerebral. Ela talvez também tenha
atendido  cerca  de  100  pessoas  com  acidente  vascular  cerebral  durante  os  últimos  anos.  Ela  construiu  uma
representação geral em sua mente do que esperar quando receber o encaminhamento de uma pessoa que sofreu
um acidente vascular cerebral. Ela antecipa que muitos desses indivíduos terão prontuários médicos volumosos,
porque eles quase sempre têm problemas médicos prévios, como diabetes e hipertensão. Ela não ficará surpresa
se  a  pessoa  apresentar  sobrepeso.  Ela  espera  observar  comprometimentos  na  cognição  que,  com  frequência,
afetam a capacidade da pessoa de realizar as tarefas cotidianas, como vestir­se, cozinhar e dirigir. Como parte de
sua estrutura de ação, Terry construiu regras mentais que a ajudaram a categorizar e detectar as diferenças. Por
exemplo,  embora  ela  saiba  que  muitas  pessoas  que  sofrem  acidentes  vasculares  cerebrais  apresentam
comprometimentos do movimento, ela  sabe que nem  todas os exibem. Além disso, quando o movimento está
prejudicado, ela espera que indivíduos com um acidente vascular cerebral (AVC) esquerdo apresentem fraqueza
no lado direito e aqueles com um AVC direito tenham fraqueza àesquerda. Além disso, ela sabe que o sistema
de suporte social de uma pessoa é fundamental para a promoção de uma resposta adaptativa à incapacidade. Ela
pode utilizar determinadas pistas, como a presença ou ausência frequente de visitas familiares, para classificar de
imediato uma família como de suporte ou não.
Além  de  estruturar  ou  “compilar”  informações,  Terry  também  cria  e  utiliza  modelos  ou  regras  de
procedimento que orientam seu pensamento (Brunning et al., 1999; Carr & Shotwell, 2007). Do mesmo modo
que  suas  estruturas mentais  a  ajudam a organizar  e  a utilizar  seu  conhecimento  sobre os  aspectos  comuns do
acidente vascular cerebral, os modelos a ajudam a organizar eventos ou ocorrências comuns. Por exemplo, ela
compreende  que  seu  papel  envolve  responder  ao  encaminhamento  com  o  exame  do  cliente,  registrando  por
escrito seus achados no formulário adequado, fornecendo o tratamento, comunicando­se verbalmente com outros
membros da equipe e desenvolvendo o plano de alta. Provavelmente, Terry tem modelos acerca das implicações
para clientes que têm famílias que os apoiam e para os que não têm. Em sua experiência, uma família que apoia
cuida  de  seu  familiar  em  casa,  independente  dos  recursos  financeiros  da  família.  De maneira  alternativa,  os
clientes com pouco suporte  familiar  são os que mais provavelmente  recebem cuidado  institucional. Mais uma
vez,  esses  modelos  são  construídos  pelas  observações  e  experiências  de  Terry  ao  longo  do  tempo  e  têm  a
finalidade de ajudá­la a antecipar eventos prováveis.
A mente parece utilizar estruturas e modelos para apoiar o processamento efetivo da informação ao fornecer
estruturas mentais eficientes para uso de informações complexas. Cada pessoa as constrói individualmente. Não
causa  surpresa  que  estudantes  e  profissionais  novatos  frequentemente  se  esforcem  para  reter  e  utilizar
efetivamente  seu  conhecimento  de  terapia.  O  desenvolvimento  do  raciocínio  efetivo  leva  tempo  e  exige  a
repetição das experiências, com base no armazenamento eficiente na memória de longo prazo, permitindo o uso
direcionado  da  memória  de  curto  prazo  durante  o  tratamento.  Os  aspectos  importantes  do  processo  são  os
seguintes (Bruning et al., 1999; Roberts, 1996; Robertson, 1996):
Aquisição de pista: Busca da informação valiosa e direcionada por meio da observação e questionamento.
Reconhecimento de padrão: Percepção de semelhanças e diferenças entre as situações.
Limitação do espaço do problema: Uso de padrões para ajudar a focar a aquisição de pistas e a aplicação do
conhecimento em áreas mais proveitosas.
Formulação  do  problema:  Desenvolvimento  de  uma  explicação  do  que  está  acontecendo,  por  que  está
acontecendo e qual poderia ser a melhor situação ou resultado.
Solução do problema: Identificação dos cursos de ação com base na formulação do problema.
Esses  processos  cognitivos  são  interativos  e  raramente  acontecem de  uma maneira  linear.  Em vez  disso,  a
mente  salta  entre  as  informações disponíveis  e  aquilo  que  foi  armazenado pelo  aprendizado prévio,  enquanto
tenta compreender a situação.
ASPECTOS DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Embora pareçam existir processos comuns subjacentes ao  raciocínio na prática, o  foco dessa atividade mental
parece  variar  de  acordo  com  as  demandas  dos  problemas  a  serem  abordados.  Fleming  (1991)  foi  a  primeira
dentro  da  terapia  ocupacional  a  descrever  como  os  terapeutas  ocupacionais  pareciam  utilizar  diferentes
abordagens de  raciocínio, dependendo da natureza do problema clínico que eles enfrentavam. Ela  referiu­se a
esse processo como a “mente de três vertentes do terapeuta” (p. 1.007). Desde então, outros têm examinado os
diferentes aspectos do raciocínio profissional da terapia ocupacional. A maior parte dessa pesquisa foi realizada
com  terapeutas  ocupacionais,  embora  pelo  menos  um  estudo  de  caso  (Lyons  &  Crepeau,  2001)  sugira  que
também há alguma aplicação para assistentes de terapia ocupacional. Esses aspectos do raciocínio profissional
são listados na Tabela 32.1, juntamente com o foco típico e as pistas para reconhecer quando ocorre determinado
tipo de raciocínio.
Raciocínio Científico
O  raciocínio  científico  é  utilizado  para  compreender  a  condição  que  afeta  o  indivíduo  e  decidir  sobre  o
tratamento  no  melhor  interesse  do  cliente.  É  um  processo  lógico  que  faz  paralelo  com  o  questionamento
científico.  As  formas  de  raciocínio  científico  descritas  na  terapia  ocupacional  são  o  raciocínio  diagnóstico
(Rogers & Holm, 1991) e o raciocínio de procedimento (Fleming, 1991, 1994b), além do uso geral do raciocínio
hipotético­dedutivo (Tomlin, 2008). O raciocínio científico também é denominado planejamento de tratamento
(Pelland, 1987), no qual o terapeuta emprega teorias selecionadas tanto para identificar os problemas como para
nortear a tomada de decisão.
O raciocínio diagnóstico está relacionado com a percepção do problema clínico e a definição do problema. O
processo  inicia  antes  da  observação  do  cliente.  Os  profissionais  de  terapia  ocupacional,  por  causa  de  seus
domínios  de  preocupação,  buscam  principalmente  os  problemas  de  desempenho  ocupacional.  Além  disso,  a
natureza dos problemas que eles esperam encontrar é influenciada pelas informações na solicitação de serviços.
Parte do raciocínio diagnóstico de Terry, descrito anteriormente, incluía as informações sobre os sintomas típicos
associados a um acidente vascular cerebral.
O  raciocínio de procedimento ocorre quando os profissionais  “pensam sobre  a doença ou  a  incapacidade  e
decidem que atividades de  tratamento (procedimentos) poderiam ser utilizadas para  remediar os problemas de
desempenho funcional da pessoa” (Fleming, 1991, p. 1.008). Isto pode envolver uma entrevista, a observação da
pessoa durante a realização de uma tarefa ou avaliações formais que empregam medidas padronizadas. Embora
se espere que o raciocínio de procedimento seja baseado na ciência, Tomlin faz a importante observação de que
o  raciocínio de procedimento pode  tornar­se uma aplicação  sem questionamento de protocolos de  tratamento,
situação que apre senta natureza menos científica (Tomlin, 2008). É por isto que existe certa ênfase para a prática
baseada  em  evidência,  o  que  desafia  o  profissional  a  avaliar  constantemente  as  abordagens  costumeiras  de
tratamento  com  base  nas  melhores  informações  disponíveis  no  momento  (Holm,  2001;  Law,  2002;  Tickle­
Degnen, 1998).
No  estudo  de  caso,  Terry  utilizou  uma  combinação  de  entrevista  e  observação,  ambas  orientadas  por  sua
hipótese  de  trabalho  de  que  a  Sra.  Munro  apresentava  problemas  cognitivos  que  poderiam  afetar  seu
funcionamento seguro em casa. Ela provavelmente estava tomando decisões com base em sua compreensão das
teorias  cognitivas  (como  aquelas  descritas  no  Capítulo  57)  e  com  base  em  suas  próprias  experiências  com
clientes  similares.  À  medida  que  se  inicia  o  tratamento,  dados  adicionais  são  coletados,  e  o  profissional  de
terapia ocupacional tem uma visão clínica mais aguçada. Esta visão clínica é o resultado da inter­relação entre o
que o profissional de terapia ocupacional espera encontrar (como o curso usual da doença) e o desempenho real
do  cliente.  No  estudo  de  caso,  houve  congruência  entre  os  problemas  e  as  capacidades  da  Sra. Munro  para
realizar  as  atividades  da  vida  diária  e  as  expectativas  de  Terry  em  relação  a  alguém  que  apresenta  uma  boa
recuperação após um acidente vascular cerebral.
Mattingly (1994a) argumentou que os terapeutas ocupacionais exercem uma “prática em dois corpos” (p. 37).
Com isso, ela quis dizer que os profissionais da terapia ocupacional veem uma pessoa de duas maneiras: o corpo
como  uma  máquina  cujas  partes  podem  ser  quebradas,  e  a  pessoa  como  uma  vida,cheia  de  esperanças  e
significados  pessoais.  Grande  parte  do  raciocínio  de  procedimento  na  terapia  ocupacional  aborda  questões
relacionadas  ao  corpo  como  máquina.  A  próxima  forma  de  raciocínio,  o  raciocínio  narrativo,  fornece  ao
profissional de terapia ocupacional um modo de compreender a experiência de doença da pessoa.
TABELA 32.1 DIFERENTES ASPECTOS DO RACIOCÍNIO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Aspecto do
Raciocínio
Descrição e Foco Pistas para Reconhecer nas
Discussões com o Terapeuta
Raciocínio
científico
Raciocínio envolvendo o uso de métodos
lógicos e científicos aplicados, como teste de
hipótese, reconhecimento de padrão, tomada
de decisão baseada em teoria e evidência
estatística.
Impessoal, focado no diagnóstico,
condição, teoria de orientação,
evidência de pesquisa ou o que
“tipicamente” acontece a clientes
semelhantes àquele que está sendo
considerado.
Raciocínio
diagnóstico
Raciocínio investigativo e de análise da causa
ou natureza das condições que necessitam do
tratamento de terapia ocupacional. Pode ser
considerado um componente do raciocínio
científico.
Uso de informações pessoais e
impessoais. Os terapeutas tentam
explicar por que o cliente está
experimentando os problemas pelo
uso de uma mistura de informações
baseadas na ciência e no cliente.
Raciocínio de
procedimento
Raciocínio em que o terapeuta considera e
utiliza as rotinas de tratamento para condições
identificadas. Pode ser baseado na ciência e
pode refletir os hábitos e a cultura do ambiente
de tratamento.
Caracterizado pelo terapeuta que
utiliza modelos ou rotinas de
tratamento considerados efetivos para
os problemas identificados e que são
tipicamente empregados com clientes
nesses ambientes. Tende a ser mais
impessoal e direcionado ao
diagnóstico.
Raciocínio
narrativo
Processo de raciocínio utilizado para
compreender as circunstâncias particulares das
pessoas, projetar o efeito da doença,
incapacidade ou problemas de desempenho
ocupacional sobre suas vidas diárias, e criar
uma história colaborativa que seja
desempenhada pelos clientes e famílias por
meio do tratamento.
Pessoal, focado no cliente, incluindo
passado, presente e futuro antecipado.
Envolve a apreciação da cultura do
cliente como a base para a
compreensão da narrativa do cliente.
Relaciona­se “ao que importa” da
condição para a vida da pessoa.
Raciocínio
pragmático
Raciocínio prático que é utilizado para adequar
as possibilidades de tratamento à realidade
atual de prestação de serviço, como agendar
opções, pagamento por serviços,
disponibilidade de equipamento, habilidades
dos terapeutas, diretrizes de tratamento e
situação pessoal do terapeuta.
Geralmente não focado no cliente ou
na condição do cliente, mas, em vez
disso, nos “dados” físicos e sociais que
cercam o encontro terapêutico, bem
como no sentimento interno do
terapeuta do que ele é capaz de e tem
tempo e energia para realizar.
Raciocínio
ético
Raciocínio direcionado para a análise de um
dilema ético, aquisição de soluções alternativas
e determinação das ações a serem
empreendidas. Abordagem sistemática do
conflito moral.
Com frequência, a tensão é evidente
quando o terapeuta tenta determinar
qual é a coisa certa a fazer,
principalmente quando enfrenta
dilemas no tratamento, princípios em
competição, riscos e benefícios.
Raciocínio
interativo
Pensamento direcionado para a construção de
relações interpessoais positivas com os clientes,
permitindo a identificação colaborativa do
problema e a resolução do problema.
O terapeuta se preocupa com que o
cliente gosta ou não gosta. Uso do
elogio, comentários empáticos e
comportamentos não verbais para
incentivar e apoiar a cooperação do
cliente.
Raciocínio
condicional
Mistura de todas as formas de raciocínio com
objetivo de responder com flexibilidade às
condições dinâmicas ou predizer as
possibilidades futuras do cliente.
Encontrado tipicamente nos
terapeutas mais experientes, que
podem “enxergar” múltiplos futuros,
baseados nas experiências pregressas
dos terapeutas e nas informações
atuais.
O
Utilizada com permissão de Schell & Schell  (Eds.)  (2008) e baseada nos escritos por Tomlin, Hamilton, Schell,
Kanny e Slater em Schell & Schell (2008); Rogers & Holm (1991); e Mattingly & Fleming (1994).
Raciocínio Narrativo
Compreender o  significado que uma doença, enfermidade ou  incapacidade  tem para uma pessoa é uma  tarefa
que vai além da compreensão científica dos processos patológicos e dos sistemas orgânicos. Em vez disso, exige
que os profissionais encontrem um modo de compreender o significado dessa experiência a partir da perspectiva
do  cliente. Mattingly  (1994b)  sugeriu  que  os  profissionais  fazem  isso  por meio  de  uma  forma  de  raciocínio
chamada  raciocínio  narrativo.  O  raciocínio  narrativo  é  assim  denominado  porque  envolve  o  pensamento  na
forma  de  histórias.  Não  é  raro  que  um  profissional  de  terapia  ocupacional  que  esteja  se  preparando  para
substituir um colega junto a um cliente pergunte para o outro profissional: “Então, qual é a história do cliente?”
Conforme Kielhofner observou (1997), o raciocínio narrativo “torna­se particularmente importante ao considerar
como  a  história  de  vida  perturbada  da  pessoa  pode  ser  constituída  ou  reconstituída”  (p.  316).  O  Boxe  32.1
explica como o raciocínio narrativo relaciona­se com o raciocínio científico.
RACIOCÍNIOS CIENTÍFICO E NARRATIVO: DOIS LADOS DE UMA MOEDA
raciocínio narrativo lida com especificidades e particularidades subjetivas e personalizadas da experiência
vivida,  da  intenção  humana  e  da  ação  que  conecta  os  eventos  ao  longo  do  tempo  e  define  as
possibilidades. O uso da experiência pessoal e a preocupação com a condição humana definem sua posição
subjetiva  e  personalizada  característica.  Uma  suposição  frequente  e  equivocada  é  a  de  que  o  raciocínio
científico e o raciocínio narrativo se opõem ou que um tem maior validade ou utilidade que o outro. Podemos
ilustrar  isto ao examinar uma moeda. Percebemos que cada  lado contribui  com diferentes aspectos para a
moeda  que  rotulamos  como  “cara”  e  “coroa”.  Independente  do  lado  da moeda mostrado,  reconhecemos  o
objeto  como  uma moeda. De maneira  similar,  quando  utilizamos  uma moeda  para  fazer  uma  compra,  não
importa  se  inserimos a moeda na  ranhura  da máquina ou a  entregamos ao  caixa. A  validade da moeda é
evidente,  independente de qual  lado da moeda se mostre...  Juntos, o  raciocínio  científico e o narrativo nos
ajudam  a  criar  perspectivas  de  uma  única  realidade  e  verdade,  da  mesma  forma  que  a  cara  e  a  coroa
mostram lados diferentes de uma moeda.
Hamilton (2008).
No estudo de caso, parte do raciocínio de Terry relacionou­se com a tomada de decisões a partir do que era
importante  para  a Sra. Munro. Esse processo de  colaboração  e  empatia  foi  descrito  como “construção de um
ambiente de compreensão mútua” (Clark, Ennevor & Richardson, 1996, p. 376). Terry obteve compreensão ao
ouvir com atenção as histórias da Sra. Munro sobre o marido e como ele adorava sua comida. Ficou evidente, a
partir  dessa  sessão,  que  a  casa  da  Sra. Munro  era mais  do  que  uma  casa.  É  o  lugar  onde  ela  viveu  com  seu
marido, onde ele morreu e onde ela ainda sente sua presença. Parte da história da Sra. Munro é que voltar para
casa é voltar para seu marido. Se o acidente vascular cerebral fosse impedir isso, a Sra. Munro perderia mais que
sua  independência;  ela  perderia  as  conexões  simbólicas  com  o marido.  Embora  uma  decisão  lógica  pudesse
concluir que a Sra. Munro deveria considerar viver em um ambiente com suporte maior, Terry compreende que,
para  a  Sra.  Munro,  isto  não  seria  um  final  aceitável.  Por  conseguinte,  Terry  trabalhou  muito  para  obter  os
sistemas de suporte que seriam necessários para que a Sra. Munro funcionasse no ambiente escolhido, onde ela
continuará sua história de vida.
Com frequência, os profissionais de  terapia ocupacionaltrabalham com pessoas cujas histórias de vida  são
intensamente modificadas, de modo que elas não conseguem imaginar como será seu futuro. Mattingly (1994b)
acredita que, nessas situações, os profissionais habilidosos ajudam seus clientes a criar novas histórias de vida.
Até certo ponto, essas histórias se tornam reais, à medida que o profissional de terapia ocupacional e o cliente
desenvolvem metas em conjunto. A utilização das histórias de vida também é evidente quando as atividades são
selecionadas por seu potencial de cura e por seu significado particular para a pessoa. Para fazer  isso é preciso
primeiro solicitar as histórias ocupacionais da pessoa (Clark et al., 1996). Com uma compreensão das histórias
ocupacionais pregressas dos clientes, os profissionais podem ajudar os indivíduos a criar novas histórias e novos
futuros. Se os  sintomas da Sra. Munro  fossem mais  intensos  e  ela  estivesse  em um processo de  terapia mais
duradouro,  Terry  poderia  explorar  o  interesse  da  Sra.  Munro  em  cozinhar  como  uma  atividade  de  que  ela
gostasse e que ofereceria muitas oportunidades terapêuticas. Além disso, a Sra. Munro poderia descobrir como
expressar  prazer  em cozinhar  para  os  outros  ao preparar  pratos  especiais,  primeiro para  outros  clientes  e,  em
seguida,  talvez,  para  vizinhos  em  troca  de  sua  ajuda  nos  afazeres  domésticos.  Durante  esse  processo,  a  Sra.
Munro não  estaria  apenas  recuperando a  coordenação e  a destreza,  ela  também estaria  recuperando o próprio
sentido  de  si  como  uma  pessoa  produtiva.  Esse  aspecto  narrativo  do  raciocínio  clínico,  que  está  centrado
principalmente  na  pessoa  como  um  ser  ocupacional,  constrói  uma  relação  entre  os  valores  fundamentais  da
profissão e as atuais demandas da prática (Gray, 1998).
Raciocínio Pragmático
O raciocínio pragmático é outra vertente do raciocínio que vai além da relação profissional­cliente e aborda o
mundo em que a terapia acontece (Schell, 2008; Schell & Cervero, 1993). Este mundo é considerado a partir de
duas  perspectivas:  o  contexto  da  prática  e  o  contexto  pessoal.  Como  o  raciocínio  durante  a  terapia  é  uma
atividade  prática,  inúmeras  questões  cotidianas  que  afetam  o  processo  de  tratamento  foram  identificadas  ao
longo  dos  anos.  Estas  incluem  recursos  para  o  tratamento,  cultura  organizacional,  relações  de  poder  entre  os
membros da equipe, práticas de  reembolso e  tendências da prática na profissão  (Barris,  1987; Howard, 1991;
Neuhaus,  1988;  Rogers  &  Holm,  1991).  Estudos  que  abordaram  o  raciocínio  clínico  confirmaram  que  os
profissionais de terapia ocupacional tanto consideram ativamente como são influenciados por seus contextos de
atuação (Creighton, Djikers, Bennett & Brown, 1995; Schell, 1994; Strong, Gilbert, Cassidy & Bennett, 1995).
Um exemplo do  raciocínio pragmático  no  estudo de  caso  foi  o  uso  dos  recursos  imediatos  no  quarto  da Sra.
Munro  (o  vaso  de  flores)  por  Terry  como  um  instrumento  de  tratamento.  Embora  Terry  tenha  pensado  em
atividades  apropriadas  relacionadas  ao  autocuidado,  ela  precisou  identificar  rapidamente  alternativas  práticas
quando descobriu que a Sra. Munro já estava vestida. As restrições práticas para Terry incluíram (1) o tempo que
levaria  para  deslocar  a  Sra. Munro  até  a  clínica,  onde  haveria  mais  recursos;  (2)  a  necessidade  de  obter  as
informações necessárias naquele dia, pois a Sra. Munro estava indo para casa; e (3) as restrições físicas do que
estava disponível dentro do quarto. A criação por Terry de uma alternativa possível foi um produto tanto de sua
imaginação terapêutica como das pistas fornecidas pelo ambiente de prática.
A  atenção  de  Terry  quanto  à  influência  dos  membros  da  equipe  demonstra  o  raciocínio  pragmático
direcionado para questões  interpessoais e de grupo. Ela  sabia que o médico  tinha o poder de  tomar a decisão
sobre  a  alta. Ela  estava  ciente das pressões das  seguradoras  sobre o médico para dar  alta  aos  clientes o mais
rapidamente possível. A prática  requer que os profissionais  raciocinem sobre a negociação dos  interesses dos
clientes dentro da cultura da prática.
A  situação  pessoal  do  profissional  também  faz  parte  do  processo  de  raciocínio  pragmático.  Competências
clínicas, preferências, compromisso com a profissão e as demandas do papel de vida da pessoa fora do trabalho
afetam, sem exceção, as escolhas de tratamento que são consideradas e, dessa maneira, fazem parte do processo
de raciocínio. Por exemplo, quando um profissional não se sente seguro em ajudar um cliente a ficar em pé ou a
se transferir para o leito, é mais provável que ele utilize atividades sobre a mesa, em que o cliente pode participar
sentado em uma cadeira de rodas. Outro profissional de terapia ocupacional poderia sentir­se desconfortável em
interagir com indivíduos que apresentam depressão e, por conseguinte, poderia ser rápido em sugerir que esses
clientes não estão motivados para a terapia. Um profissional que tem uma família jovem em casa poderia optar
por não agendar clientes para o final do dia, de modo que pudesse chegar cedo em casa. Essas questões pessoais
simples  resultam  em decisões  clínicas  que  afetam o  espectro  e  a  regulação  temporal  dos  serviços  da  terapia.
Hooper (1997, 2008) sugeriu que as questões fundamentais, como a visão geral de mundo e os valores de um
profissional,  afetam  fortemente  a maneira  pela  qual  a  pessoa  constrói  seu  raciocínio.  Essas  visões  de mundo
desempenham um papel importante no próximo tipo de raciocínio: o raciocínio ético.
Raciocínio Ético
Todas as formas de raciocínio que foram descritas até o momento ajudam o profissional a responder as seguintes
perguntas: Qual  é  a  situação  ocupacional  atual  da  pessoa? O  que  pode  ser  feito  para melhorar  a  situação  da
pessoa? O raciocínio ético vai um passo além e pergunta: O que deve ser feito? Rogers (1983) estruturou estas
três  perguntas  (aqui  parafraseadas)  em  sua  Conferência  Eleanor  Clark  Slagle  e  afirmou:  “O  processo  do
raciocínio clínico termina em uma decisão ética, em vez de científica, e a natureza ética da meta do raciocínio
clínico  se  projeta  sobre  toda  a  sequência”  (p.  602). No  estudo  de  caso,  o  dilema  ético  de  Terry  consiste  em
compreender as vontades pessoais da Sra. Munro e atendê­las quando desenvolve um programa de  tratamento
que  aborde  realisticamente  as  limitações  da  Sra. Munro.  Isso  pode  ser  particularmente  desafiador  quando  as
pressões da realidade financeira (como a falta de seguro da Sra. Munro) afetam as opções disponíveis. Inúmeros
autores  de  terapia  ocupacional  discutiram  o  aspecto  ético  do  raciocínio  profissional  (Fondiller,  Rosage  &
Neuhaus,  1990; Howard,  1991; Neuhaus,  1988; Peloquin,  1993),  sendo o Capítulo  28  deste  texto  dedicado  à
questão da ética da profissão. Aqui,  a  finalidade consiste  em  introduzir o  raciocínio  ético como mais um dos
componentes do raciocínio profissional na terapia ocupacional.
Raciocínio Interativo
O  fornecimento  do  tratamento  é  um  processo  inerentemente  comunicativo  (Schwartzberg,  2002).  Na  terapia
ocupacional, os profissionais devem ganhar a confiança de seus clientes e das pessoas que são importantes no
mundo dos clientes. É por isso que a terapia ocupacional envolve “fazer com” em vez de “fazer para” os clientes
(Mattingly & Fleming, 1994, p. 178). Um terapeuta obtém essa confiança ao entrar no mundo de vida do cliente
(Crepeau, 1991)  e  ao utilizar diferentes  estratégias  interpessoais  com o objetivo de motivar os  clientes,  como
aquelas discutidas no Capítulo 33. Uma vez no mundo do cliente, os profissionais de terapia ocupacional podem
compreender melhor como ajudar o indivíduo a resolver seus problemas de desempenho.
É provável que algum raciocínio focado na interação seja consciente, como quando um profissionalse lembra
que  “preciso me  assegurar  de  elogiar  com  frequência  o  cliente,  porque  ele  desanima  com  facilidade”. Outras
ações  interpessoais  podem  ser  automáticas,  como  quando  um  terapeuta  toca  o  braço  de  uma  pessoa  para
transmitir­lhe simpatia. É por vezes mais fácil detectar a importância do raciocínio interativo efetivo quando o
terapeuta comete um erro ou demonstra uma reação inesperada e é forçado a reorganizar e reconstruir a relação
de tratamento.
RACIOCÍNIO PROFISSIONAL: UM PROCESSO DE SÍNTESE
A seção anterior descreveu os aspectos do raciocínio profissional separadamente para ilustrar as diferentes partes
do processo. A Tabela 32.2 fornece um resumo dos tipos de perguntas que os profissionais procuram responder
com os diferentes aspectos do raciocínio profissional. No entanto, essas facetas do raciocínio não são processos
estanques ou paralelos; mais do que isso, o oposto parece ser o caso. Quase toda pesquisa sobre o raciocínio na
prática sugere que essas formas diferentes interagem entre si.
Raciocínio para Solução de Problemas
Os processos de raciocínio científico, narrativo, pragmático, ético e interativo são entremeados ao longo de todo
o processo de tratamento. Na realidade, cada perspectiva informa a outra. No estudo de caso, a compreensão de
Terry  da  ciência médica  permitiu  que  ela  soubesse  quais  poderiam  ser  os  comprometimentos  e  problemas  de
desempenho potenciais, mas seu  raciocínio narrativo ajudou­a a compreender a  importância do  retorno à casa
para a Sra. Munro. Em conjunto, essas duas formas de raciocínio ajudam Terry a obter uma compreensão não
verbalizada  de  que  haveria  um  grande  risco  de  depressão  (a  qual  poderia  agravar  a  condição  clínica  de  sua
cliente)  se  a  Sra.  Munro  não  retornasse  à  casa,  o  que  significava  muito  para  ela.  Além  disso,  as  restrições
práticas associadas ao ambiente e ao reembolso para a Sra. Munro levaram Terry a raciocinar de imediato sobre
a ética de encaminhar a Sra. Munro para um centro de reabilitação (que ela não poderia pagar), de permitir que
ela voltasse para casa sozinha (onde ela poderia não estar segura) e, por fim, de permitir que ela retornasse para
casa com o suporte dos vizinhos e dos cuidados domiciliares.
Processo Condicional
Os  profissionais  não  devem  apenas mesclar  os  diferentes  aspectos  do  raciocínio  a  fim  de  interagir  de modo
efetivo com seus clientes, mas devem também modificar o tratamento em resposta às condições dinâmicas. Terry
demonstrou sua flexibilidade ao criar uma atividade com o vaso de flores quando seu plano de trabalhar com a
Sra. Munro  no  banho  e  no  vestir  foi  por  água  abaixo.  Creighton  e  colaboradores  (1995)  observaram  que  os
profissionais de  terapia ocupacional planejam os  tratamentos de maneira hierárquica. Eles observaram que os
profissionais  tipicamente  trazem  vários  conjuntos  de materiais  para  uma  sessão  de  tratamento.  Um  conjunto
estaria  direcionado  para  o  nível  esperado  de  desempenho,  os  outros  para  um  estágio  acima  e  um  abaixo  da
atuação  esperada.  Como  exemplo,  um  profissional,  ao  se  preparar  para  uma  atividade  de  escrever  com  um
cliente  que  sofreu  lesão  da  medula  espinhal,  traz  uma  tala  curta  para  escrever  e  papel  sem  pauta.  Este
profissional também traz uma tala mais longa para dar suporte ao punho (para o caso de o controle da mão do
cliente ser pior do que o esperado) e papel pautado, que exige maior precisão (para o caso de o controle da mão
ser melhor do que o esperado). Este profissional mesclou preocupações científicas e pragmáticas ao antecipar
várias situações que possam acontecer.
Em  maior  escala,  Fleming  (1994c)  descreveu  a  capacidade  dos  profissionais  de  terapia  ocupacional
habilidosos de “criar uma imagem das futuras possibilidades de vida para a pessoa” (p. 234). A capacidade de
criar essas imagens (ou esquemas, utilizando um termo cognitivo) parece exigir uma mistura de todas as formas
de raciocínio clínico,  juntamente com a experiência clínica suficiente pela observação de resultados diferentes
com antigos clientes. Essas  imagens ajudam os profissionais a  selecionar atividades  terapêuticas com base no
cotidiano. Por exemplo, a atividade de escrever para o cliente que sofreu lesão de medula espinhal não apenas é
uma boa atividade para aumentar a coordenação, como também antecipa as ocupações que capacitarão o cliente
a recuperar o controle de sua vida por meio da capacidade de escrever seus próprios cheques, assinar seu nome
em documentos legais e utilizar as diversas formas de tecnologia para trabalho e lazer. Se este cliente fosse um
contador,  essas  seriam  imagens  poderosas.  Em  contrapartida,  se  o  cliente  fosse  um  atleta  de  competição,  o
profissional  da  terapia  ocupacional  poderia  precisar  criar  atividades  diferentes  que  permitissem  ao  cliente
desenvolver a imagem de si próprio como um futuro treinador ou professor. As atividades utilizadas na terapia
ocupacional  podem ajudar  a  estabelecer metas  de  curto  prazo  específicas  e modelar  as  expectativas  de  longo
prazo. É dessa maneira que os profissionais ajudam os indivíduos a se reengajar em suas vidas mediante o uso de
ocupações significativas.
VISÃO ECOLÓGICA DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Na Unidade I, vários capítulos discutiram como o desempenho ocupacional resulta de uma complexa negociação
entre  as  capacidades  inerentes  da  pessoa,  as  experiências  anteriores  da  pessoa  e  as  demandas  do  contexto  de
desempenho. De modo  semelhante,  o processo de  raciocínio profissional  e  as  ações de  tratamento  resultantes
representam  negociações  que  acontecem  entre  o  profissional,  o  cliente  e  o  contexto  de  tratamento  (Schell,
Unsworth & Schell, 2008) conforme ilustrado na Fig. 32.1.
O  raciocínio do profissional  é modelado por  perspectivas  pessoais  e  profissionais. Cada profissional  traz  o
conhecimento  da  situação  de  tratamento  e  as  habilidades  que  são  fundamentadas  em  experiências  de  vida,
incluindo características pessoais, como capacidades físicas, personalidade, valores e crenças. Estes formam o eu
pessoal. Estes fatores pessoais modelam a percepção e a interpretação de cada pessoa sobre todas as atividades
da vida e, dessa maneira, atuam como uma lente através da qual cada profissional enxerga os eventos da vida.
Depositado sobre ou entremeado a esse eu pessoal está o eu profissional, que inclui o conhecimento técnico do
terapeuta  de  sua  formação,  experiências  com  clientes  anteriores  e  crenças  sobre  o  que  é  importante  fazer  no
tratamento,  juntamente  com  o  conhecimento  de  habilidades  técnicas  importantes  e  das  rotinas  de  tratamento
disponíveis para uso no contexto de prática. Os “eus” pessoal e profissional atuam em conjunto para responder
aos diversos problemas da prática.
TABELA 32.2 ASPECTOS E EXEMPLOS DO PROCESSO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO
Preocupações do Raciocínio Clínico Primário
Quais são as preocupações de desempenho ocupacional da pessoa?
Quais são o potencial e a condição de desempenho ocupacional da pessoa?
O que será feito para melhorar o desempenho ocupacional?
Quão efetivo é o tratamento?
Quando e como o tratamento deve cessar?
Científico Narrativo Pragmático Ético Interativo
Utilizado para
compreender a
natureza da
condição
Utilizado para
compreender o
significado da
condição para
a pessoa
Utilizado para
compreender
as questões
práticas que
afetam a ação
clínica
Utilizado para escolher
ações moralmente
defensáveis, diante
dos interesses em
conflito
Utilizado para
desenvolver
e promover
as relações
interpessoais
com o cliente
Qual é a natureza da
doença,
enfermidade ou
problema de
desenvolvimento?
Qual é a história
de vida desta
pessoa?
Quem
encaminhou
esta pessoa e
por quê?
Quais são os benefícios
e riscos para a pessoa
em relação à
prestação do serviço e
estes benefícios
realmente justificam os
riscos?
Como possome
relacionar
melhor com
esta pessoa?
Quais são as
incapacidades
comuns
decorrentes desta
condição?
Qual é a
natureza desta
pessoa como
um ser
ocupacional?
Quem está
pagando pelos
serviços e
quais são as
expectativas?
Diante de tempo e
recursos limitados,
qual a maneira mais
adequada para
priorizar o tratamento?
Como posso
tranquilizar
esta pessoa?
Quais são os
comprometimentos
típicos associados
a esta condição?
Como a condição
de saúde
afetou a
história de vida
da pessoa ou a
capacidade de
continuar sua
história de
vida?
Que recursos da
família ou do
cuidador
existem para
apoiar o
tratamento?
Como posso equilibrar
as metas da pessoa
que recebe
atendimento com
aquelas do cuidador
quando elas não
concordam?
Qual é a
melhor
maneira de
incentivar
esta pessoa?
Quais são os fatores
contextuais típicos
que afetam o
desempenho?
Que atividades
ocupacionais
são mais
importantes
para esta
pessoa?
Quais são as
expectativas
de meu
supervisor e
do meu local
de trabalho?
Até que ponto devo
customizar a
documentação dos
serviços para melhorar
o reembolso?
Que
estratégias
não verbais
devo
empregar
nesta
situação?
Quais teorias e
pesquisas estão
disponíveis para
orientar a
avaliação e o
tratamento?
Quais atividades
ocupacionais
são
significativas
para esta
pessoa e úteis
para atender
às metas da
terapia?
Quanto tempo é
necessário
para o
atendimento
desta pessoa?
Qual é a
disponibilidade
de espaço e
equipamento
para a
terapia?
O que devo fazer
quando outros
membros da equipe de
tratamento estão
atuando de maneira
que eu perceba
conflito com as metas
da pessoa que está
recebendo o
atendimento?
Como devo me
posicionar
em relação a
esta pessoa
de modo que
eu a apoie,
mas não
“invada” a
pessoa?
Quais protocolos de
tratamento são
aplicáveis à
Quais são
minhas
competências
de prática?
Quais fatores
culturais eu
preciso
considerar
condição desta
pessoa?
quando me
engajo com
esta pessoa?
Fig. 32.1 Modelo ecológico do raciocínio profissional de Schell. [Adaptado de Schell, B. A. B., Unsworth, C., &
Schell, J. (2008).]
De  maneira  similar,  o  cliente  traz  para  o  tratamento  suas  próprias  experiências  de  vida  e  características
pessoais,  situação  de  vida  e  problemas  de  desempenho  que  levam  à  necessidade  imediata  de  tratamento.  O
cliente  também possui  suas  próprias  teorias  sobre o que  está  causando os  problemas de desempenho  e  o  que
esperar do processo de tratamento. O terapeuta e o cliente atuam em uma comunidade de prática que modela a
natureza, o espectro e a trajetória do processo de tratamento.
DESENVOLVIMENTO E MELHORAMENTO DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Compreender a complexidade do raciocínio profissional ajuda os estudantes e profissionais afins a apreciarem
por que é preciso tempo para realmente se transformarem em profissionais de excelência. A pesquisa demonstra
que  é  preciso  um  mínimo  de  10  anos  para  que  as  pessoas  obtenham  experiência  em  determinado  campo
(Boshuizen & Schmidt, 2000). Embora a experiência seja necessária, apenas a experiência não é suficiente para
garantir melhoria nas habilidades de raciocínio clínico. Os terapeutas devem refletir sobre aquela experiência de
modo a adquirir excelência.
Reflexão na Prática
Schön  (1983)  cunhou  o  termo  profissional  reflexivo  para  descrever  como  os  especialistas  raciocinam
criticamente a respeito de suas próprias experiências. A reflexão acontece de duas maneiras. Em primeiro lugar,
os profissionais “refletem sobre a ação” (p. 49). Isto envolve a capacidade do profissional de pensar em meio à
ação e adaptar­se para atender às demandas da situação. A reflexão sobre a ação ocorre mais amiúde quando as
abordagens  usuais  não  funcionam.  “Reflexão  sobre  a  ação”  (p.  61)  é  o  termo  utilizado  por  Schön  para  o
raciocínio  crítico  que  ocorre  após  o  fato. A  reflexão  sobre  a  prática  identifica  o  que  funcionou  e  o  que  não
funcionou e está aberta a conceitos alternativos que sejam necessários para sustentar o aprendizado associado à
experiência  em  evolução.  O  uso  de  evidência  de  pesquisa  para  sustentar  a  prática  e  a  aplicação  de  teorias
formais,  juntamente  com  a  observação  sistemática  e  a  coleta  de  dados,  pode  ser  auxílio  inestimável  para  o
processo de reflexão (Gambrill, 2005; Tickle­Degnen, 2000).
Continuum da Experiência
Embora  exista  uma  quantidade  crescente  de  evidência  sobre  a  natureza  do  raciocínio  profissional  na  terapia
ocupacional,  ainda  há  pouca  pesquisa  empírica  que  examine  diretamente  seu  desenvolvimento  além  do  nível
inicial da profissão. A conceitualização da experiência profissional de Dreyfus e Dreyfus foi aplicada à terapia
ocupacional (Slater & Cohn, 1991). Esta conceitualização, resumida na Tabela 32.3, descreve as alterações no
raciocínio dos terapeutas ocupacionais à medida que eles adquirem experiência. Embora as alterações listadas na
Tabela 32.3 sejam apresentadas como uma hierarquia relacionada a anos de experiência, é importante reconhecer
que o desenvolvimento é dinâmico e influenciado por muito mais fatores que apenas os anos de experiência. As
experiências profissionais e pessoais, juntamente com a reflexão ativa sobre essas experiências, são primordiais
para a transformação em um especialista (Benner, 1984; Gambrill, 2005; Slater & Cohn, 1991). Além disso, a
experiência é uma função de como a pessoa atua em determinado contexto. Alguém que demonstra experiência
em  prestar  serviço  no  ambiente  escolar  poderia  ser  apenas  minimamente  competente  no  ambiente  de
enfermagem domiciliar. Consulte o Capítulo 25 para discussão da competência e do contexto de atuação.
TABELA 32.3 CONTINUUM E CARACTERÍSTICAS DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Categoria Anos de
Prática
Reflexiva
Características
Principiante 0 Nenhuma  experiência  na  situação  de  prática;  depende  da  teoria  para
orientar a atuação
Usa  raciocínio  de  procedimento  com  base  nas  normas  para  orientar  as
ações,  mas  não  reconhece  pistas  contextuais;  não  é  habilidoso  na
adaptação das regras para se adequar à situação
O raciocínio narrativo é utilizado para estabelecer as relações sociais, mas
não informa significativamente a atuação
O  raciocínio  pragmático  é  ressaltado  em  termos  das  habilidades  de
manutenção do emprego
Reconhece as questões éticas evidentes
Principiante
avançado
<1 Começa a  incorporar a  informação contextual ao raciocínio baseado nas
normas
Reconhece  diferenças  entre  as  expectativas  teóricas  e  os  problemas
apresentados
A  experiência  limitada  impede  o  reconhecimento  de  padrões  e  a
identificação de pistas evidentes; não estabelecem as prioridades
Acumula habilidade de raciocínio pragmático e narrativo
Começa a reconhecer questões éticas mais sutis
Competente 3 Realiza automaticamente mais  habilidades  terapêuticas e atende a mais
questões
É  capaz  de  desenvolver  um  horizonte  comum  com  as  pessoas  que
recebem os serviços
É  capaz  de  selecionar  os  dados  relevantes  e  priorizar  as  metas  de
tratamento relacionadas com os resultados desejados
O  planejamento  é  propositado,  eficiente  e  responsivo  às  questões
contextuais
Utiliza o raciocínio condicional para modificar o tratamento, mas carece da
flexibilidade dos profissionais mais experientes
Reconhece  os  dilemas  éticos  impostos  pelo  ambiente  de  prática,  porém
pode ser menos sensível a respostas éticas justificadamente diferentes
Proficiente 5 Percebe as situações como um todo
Reflete  sobre maior  gama  de  experiências,  permitindo  a  avaliação mais
focada e maior flexibilidade no tratamento
Combina  de  forma  criativa  diferentes  abordagens  de  diagnóstico  e  de
procedimento
Mais atento às histórias ocupacionais e à relevância para o tratamento
Mais habilidoso ao negociar os recursos para atender às necessidades do
paciente/cliente
Maior  sofisticação  para  reconhecimento  da  natureza  condicional  do
raciocínio ético
Especialista 10 O  raciocínioclínico  torna­se  um  processo  intuitivo  rápido,  que  está
profundamente  internalizado  e  baseado  em  ampla  variedade  de  casos,
permitindo a prática com menor rotina de análise, exceto quando enfrenta
situações em que a abordagem não funciona
Uso altamente habilidoso da elaboração da história ocupacional ao longo
do  tratamento  para  promover  a  satisfação  com  o  desempenho
ocupacional a longo prazo
Modificada de Dreyfus e Dreyfus (1986) para incluir informações de Benner (1984); Clark, Ennevor e Richardson
(1996); Creighton, Dijkers, Bennett e Brown (1995); Mattingly e Fleming (1994); Slater e Cohn (1991); e Strong,
Gilbert, Cassidy e Bennett (1995).
CONCLUSÃO
O raciocínio profissional é o processo que os profissionais empregam para planejar, direcionar, aplicar e refletir
sobre o  tratamento do cliente. É um processo de corpo  inteiro e multissensorial que exige atividade cognitiva
complexa. Os profissionais desenvolvem estruturas e modelos cognitivos à medida que acumulam experiência,
formando a base do conhecimento e ação profissionais. O raciocínio profissional é multifacetado e capacita os
profissionais  a  compreenderem  os  problemas  do  cliente  a  partir  de  diferentes  perspectivas.  Os  profissionais
utilizam  os  processos  lógicos  associados  ao  raciocínio  científico  para  compreender  os  comprometimentos  do
cliente,  as  incapacidades  e  os  contextos  de  desempenho,  bem  como  para  predizer  o  impacto  destes  sobre  o
desempenho ocupacional. O raciocínio narrativo ajuda os profissionais a apreciarem o significado das limitações
de desempenho ocupacional para o cliente,  apoiando assim o  tratamento centrado no cliente. Os profissionais
utilizam o raciocínio pragmático quando abordam as realidades práticas associadas à prestação do atendimento.
Todas  essas  formas  de  raciocínio  levam  a  um processo  de  raciocínio  ético  por meio  do  qual  os  profissionais
selecionam a melhor  ação  terapêutica para  atender  às necessidades de desempenho ocupacional do  cliente. O
processo  de  raciocínio  profissional  envolve  uma  negociação  entre  as  perspectivas  pessoal  e  profissional  do
terapeuta,  as  perspectivas  do  cliente  e  as  demandas  do  contexto  de  atuação.  A  experiência  desenvolve­se  à
medida  que  o  profissional  acumula  experiência  e  reflete  sobre  essa  experiência  para  uma  compreensão mais
profunda.
QUESTÕES INSTIGANTES
1. Quais  são  alguns  dos  fatores  pessoais  que  você  considera  que  influenciarão  o  exercício  da  terapia
ocupacional?
2. Como você pode lidar com as evidências de pesquisa que estão em conflito com sua própria experiência ou
crenças pessoais? Quais seriam algumas respostas adequadas?
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