CA fígado, vias biliares e pâncreas - Tut 8

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 6ª FASE 
TUT 7 – CA gastrointestinal 
CA Pâncreas 
EPIDEMIOLOGIA: 11º lugar entre os CA (mundo); pior taxa de 
sobrevida que qualquer outro CA (5a); incidência tem aumentado 
entre 0,5 e 1% por ano 
FATORES DE RISCO: A idade (pico 65-74 anos); sexo 
masculino, negros; tabagismo (relacionado ao n de cigarros 
fumados); dieta (gordura da carne, bebidas gaseificadas 
açucaradas); clínica (pancreatite crônica não familiar (2,3-16x); 
obesidade, DM, sedentarismo) 
Genética: fatores hereditários (10 a 16% de todos os CA de 
pâncreas). HF associada a um aumento de 13x o risco. A 
identificação de qualquer uma dessas mut de linhagem 
germinativa pode levar a novas terapias específicas e efetivas 
# BRCA2 (mama/ovário); PALB2 P19/CDKN2A; ATM; STKII... 
# sem associação a H. Pylori/ consumo moderado de álcool 
# Fatores Protetores: alto consumo de frutas e vegetais 
PATOLOGIA 
A localização posterior do pâncreas → dx tardio 
Os CA de pâncreas podem ser divididos em neoplasias do 
pâncreas endócrino e tumores do pâncreas exócrino. 
O adenocarcinoma ductal infiltrante do pâncreas constitui a 
neoplasia + comum do pâncreas exócrino e a mais fatal. 
Outros subtipos de CAes não neuroendócrinos de pâncreas 
incluem o carcinoma de células acinares, o carcinoma medular, 
o adenoescamoso e outros subtipos. 
Características moleculares: adenocarcinoma ductal de 
pâncreas revelam 4 genes: + comum KRAS (100%); 
p16/CDKn2A (>90%); TP53 e DPC4/MADH4 (metade). 
Lesões precursoras: Muitos adenoca. de pâncreas parecem 
originar-se de lesões precursoras epiteliais não invasivas. Essas 
neoplasias intraepiteliais pancreáticas (NIPan) apresentam 
graus variáveis de displasia (NIPan 1 a 3). Nem todas as lesões 
NIPan progridem para neoplasia maligna invasiva. 
# tumor pancreático é a neoplasia cística mucinosa, que pode 
ser encontrada como achado incidental em cintilografias → 
tendência invasivas (20%), invade se volumo ou tenha nódulos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Clássica: dor abd. com perda de peso, c/ ou s/ icterícia 
A dor é mesoepigástrica (“incômoda”) // Com freq., ocorre dor 
lombar (invasão retroperitoneal do plexo nervoso esplâncnico).; 
A dor pode ser exacerbada pela ingestão de alimento ou pela 
posição em decúbito. 
- Coloração clara das fezes (esteatorreia → fezes fétidas) ou o 
início de DM no ano anterior.; Icterícia, detectada pela 1ª vez 
com nível de bilirrubina de 2,5 a 3,0 mg/dL, está geralmente 
associada a TU na cabeça do pâncreas. Prurido quando o nível 
de bilirrubina alcança 6 a 8 mg/dL. 
#depressão (com maior n de suicídios). 
Sinais físicos: icterícia, sinais de perda de peso, vesícula biliar 
palpável (sinal de Courvoisier), hepatomegalia, massa 
abdominal e até mesmo aumento do baço (indicando, em geral, 
trombose da veia porta). Tromboflebite superficial migratória 
(síndrome de Trousseau). 
Sinais de doença tardia: nódulo de Virchow, podem-se palpar 
metástases subcutâneas na área periumbilical, designadas 
como nódulos da Irmã Maria José. 
DIAGNÓSTICO 
- Imagem: Melhor técnica → TC helicoidal contrastada de dupla 
fase, utilizando o protocolo para CA de pâncreas, que possibilita 
um realce da fase arterial e da fase venosa portal 
Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica: indicada 
após TC de abdome em caso suspeito de CA de pâncreas sem 
identificar massa pancreática na TC. Possível biopsia dessas 
lesões, além de escovado da via biliar e do ducto de Wirsung 
# Presença de estenose única com >1cm é mais provável que 
se trate de neoplasia maligna. // Múltiplas estenoses é + provável 
que se trate de processo inflamatório crônico: pancreatite 
crônica// Sinal do duplo ducto: dilatação pré-estenótica do 
colédoco e do Wirsung indica com alta probabilidade a existência 
de um CA de pâncreas. 
- Dx histológico: é essencial e deve ser obtido por meio de 
biópsia por agulha cortante → acurácia e feito teste moleculares 
# Biópsia com agulha grossa (calibre 16-18) por meio de técnica 
guiada por US endoscópica para um TU loc no pâncreas ou, na 
presença de lesões hepáticas ou nódulo de Virchow, por meio 
de biópsia percutânea. 
- Marcadores séricos: Antes do tto, deve-se obter uma amostra 
dos níveis de CA19-9 e de antígeno carcinoembrionário (CEA) 
ou, se ambos forem -, de CA125 (que pode ser + quando CA19-
9 é -, pelo fato de o pcte não ser secretor do antígeno Lewis). 
Esses marcadores não são úteis para estadiamento, porém 
podem ajudar para acompanhar evolução do CA de pâncreas. 
CONSIDERAÇÕES IMEDIATAS IMPORTANTES 
- Enquanto o pcte está sendo avaliado e subm. a estadiamento, 
é preciso estar atento para a ocorrência de obstrução do trato 
biliar (e risco associado de sepse a partir da árvore biliar). Pode-
se inserir um stent (de plástico→ temporário, ou metal, → 
prolongada), de modo a aliviar a icterícia e o prurido. 
- Os pcts geralmente apresentam hipercoagulabilidade e, com 
freq., tromboflebite migratória (sinal de Trousseau), bem como 
TVP com embolia pulmonar (uma causa freq. de morte). 
- Controle da dor ou de qualquer sintoma: Uso de uma enzima 
pancreática de reposição podem aliviar a distensão, as cólicas e 
a diarreia apresentadas por esses pctes. 
# A participação precoce de uma equipe de cuidados 
paliativos pode melhorar a qualidade de vida e, às vezes, até o 
tempo de sobrevida. 
ESTADIAMENTO 
TX: TU ñ pode ser avaliado; T0: nenhuma evidência de TU 1º; 
Tis: Carcinoma in situ (neoplasias de alto grau). 
T1: ≤ 2cm no maior diâmetro 
• T1a: ≤ 0,5cm 
• T1b: >0,5cm e <1cm 
• T1c: entre 1 e 2cm 
T2: >2cm e ≤ 4cm 
T3: >4cm 
T4: envolve tronco celíaco, artéria mesentérica superior e/ou 
hepática, independe do tamanho. 
N0: sem linfonodo acometido; N1 (1-3linf); N2 (4 ou mais linf). 
M0 (sem metást); M1 (metástase àD – fígado, peritônio, pulmão). 
PROGNÓSTICO E TRATAMENTO 
Doença ressecável (10-20%): sem encarceramento do tronco 
celíaco/art mesentérica; veia mesentérica e porta prévias; 
ausência de doença extrapancreática. Sobrevida 18-23m. 
- TU na cabeça ou no processo uncinado do pâncreas → 
duodenopancreatectomia com preservação do piloro 
(procedimento modifi de Whipple). 
- TU no corpo ou cauda do pâncreas → pancreatectomia distal 
# Achados clínicos e patológicos da ressecção: R0 (ausência de 
doença macro/microscópica após cirurgia) ou como ressecção 
R1, que se refere à probabilidade de doença residual. 
Os pcts com tumores menores e linfonodos - apresentam 
uma melhor sobrevida (med 18 a 23m // 5 a de cerca de 20%). 
2 abordagens estão sendo exploradas para tentar melhorar: 
- Terapia adjuvante pós-operatória → 6m de terapia com 
gencitabina + capecitabina. A sobrevida med no ensaio foi 28m 
- Uma abordagem mais experimental consiste em utilizar QT 
neoadjuvante para tentar reduzir o tamanho do TU e 
normalizar o nível sérico de CA19-9 do pcte. 
Doença localmente avançada (30%): sobrevida med (6-10m). 
Há encarceramento de artérias, oclusão venosa e ausência de 
doença extrapancreática. 
A abordagem tem sido reduzir o tamanho → RT+QT ou QT 
isolada, esperança de que a doença possa se tornar ressecável. 
Doença metastática avançada (60%): Apenas alguns dos 
numerosos ensaios clínicos randomizados: esquemas de QT 
combinada: gencitabina + erlotinibe; ác folínico + 5-FU + 
irinotecano + oxaplatina; nap-paclitaxel + gencitabina. 
# Estudos pré-clínicos sugeriram que a vit D pode inibir o 
desenv. e o cresc do CA. Estudo: pcts com níveis de vit D normal 
antes do dx apresentam uma sobrevida + longa do que aqueles 
com níveis reduzidos (35% menos risco de morte). 
Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos 
TNEps funcionantes sintomas pelo excesso hormonal já TNEps 
não funcionantes (TNEp-NFs) são devidos ao próprio tumor. 
GASTRINOMA (SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON): 
TNE que secreta gastrina; → hipergastrinemia provoca 
hipersecreção de ácido gástrico (sínd. de Zollinger-Ellison). 
Sintomasiniciais + comuns: dor abdo (70-100%), diarreia (37-
73%) e DRGE (30-35%); // provoca doença ulcerosa péptica 
(DUP) → refratária e grave, e diarreia (crônica e inexplicável). 
# 20 a 25% dos pcts com SZE tem NEM 1, na maioria dos casos, 
ocorre hiperparatireoidismo antes do desenvolvimento da SZE. 
# 60 a 90% são malignos com metástase (linfonodo e fígado) 
Diagnóstico: determinação da gastrina em jejum em geral é o 
exame inicial. (IBP pode dar falso + → interromper 1 semana). 
Gastrina em jejum > 1.000 pg/mL (aumento de 10x), pH for ≤ 2,0, 
é diagnosticado após se excluir (síndrome do antro retido). 
Trat: med anti-secretores gástricos orais (IBPs (escolha); 
antagonistas do receptor H2 (mais dose, mais x). O trat de longo 
prazo com IBPs (> 15 anos) demonstrou ser seguro e efetivo, 
sem desenvolvimento de taquifilaxia. # defic de vitamina B12. 
INSULINOMA: acredita ser derivado das células B que secretam 
ectopicamente insulina. A idade média 40 a 50 anos. 
Sintomas (efeito da hipoglicemia no SNC): confusão, cefaleia, 
desorientação, dificuldades visuais, comportamento irracional, 
coma / lib. exce. catecolaminas sudorese, tremores e palpitação 
# Pequenos (> 90% têm < 2 cm) e únicos (90%); 5 a 15% são 
malignos, e quase invariavelmente ocorrem apenas no pâncreas 
Diagnóstico: nível plasmático elevado de insulina por ocasião 
da hipoglicemia. Exame + confiável é um jejum de até 72 hs 
(dosa: glicose, peptídeo C, proinsulina e insulina a cada 4-8 hs.) 
# glicemia ≤ 40 mg/dL; insulina ≥ 6 U/L; peptídeo C ≥ 200 pmol/L; 
Trat: 5-15% malignos → cirurgia (75-100% curados). Antes da 
cirurgia, a hipog. pode ser controlada com peq refeições freq e 
com o uso de diazóxido (150-800 mg/dia) → inibe lib insulina. 
GLUCAGONOMAS: secreta quant. excess. glucagon (45-70 a) 
Clínica: dermatite (eritema necrolítico migratório) (67-90%); 
intolerância à glicose (40-90%), perda de peso (66-96%), anemia 
(33-85%), diarreia (15-29%) e tromboembolismo (11-24%). 
# Exantema carac. em geral começa na forma de eritema anular 
(+ na virilha/ nádega), elevado → bolhas → ruptura → erosão. 
# Volumosos (5-10 cm). 50-80% na cauda do pâncreas. Cerca 
de 50- 82% disseminação metastática em geral para o fígado. 
OBS.: A doença de Mahvash pode causar hiperglucagonemia 
Diag: nível plasmático elevado de glucagon > 1.000 pg/mL (VR 
< 150 pg/mL) em 90% dos casos; 
TTO: 50-80% metástases → cirúrgica curativa não é possível. A 
cirurgia citorredutora em pctes com doença avançada. Os 
análogos da somatostatina de ação longa (octreotida/lanreotida), 
melhoram a erupção cutânea em 75% dos pctes... 
SÍNDROME DO SOMATOSTATINOMA: secreta quant. exces. 
de somatostatina, causando uma síndrome: DM, doença da 
vesícula biliar, diarreia e esteatorreia. A idade média 51 anos. 
# sínd. do somatostatinoma ocorre 30-90% dos somatostatinom. 
# Metástases hepáticas são comuns, obs em 69-84% dos pcts. 
DX: maioria foram encontrados acidentalmente, por ocasião de 
uma colecistectomia ou durante uma endoscopia. O dx dessa 
síndrome → níveis plasmáticos elevados de somatostatina. 
TTO: A cirurgia é a escolha para os que não apresentam 
metástases hepáticas disseminadas. Os sintomas de síndrome 
do somatostatinoma → aliviados pelo tto com octreotida 
VIPomas: secretam quant. exces. de VIP, provoca síndrome → 
diarreia de grande volume, hipopotassemia e desidratação. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 6ª FASE 
# A idade média 49 anos // pode ocorrer em crianças, geralmente 
é causada por um ganglioneuroma ou ganglioneuroblastoma. 
Sintoma: diarreia de grande volume (100%) intensa o suficiente 
para causar hipopotassemia (80-100%), desidratação (83%), 
hipocloridria (54-76%) e rubor (20%). 
# TU solitários, 50-75% estão localizados na cauda do pâncreas, 
e 37 a 68% apresentam metástases hepáticas ao dx. 
DX: nível plasmático elevado de VIP e a presença de diarreia de 
grande volume → < 700 mL/dia para excluir o dx 
OBS.: níveis elevados de VIP não devem ser a única base para 
o dx, observados em alguns estados diarreicos, incluindo DII 
TTO: inicial + importante → corrigir a desidratação, a hipoK a e 
reposição hidroeletrolítica. A octreotida/lanreotida controla 
diarreia em curto/longo prazo em 75 a 100% dos pctes. 
TUMORES NEUROENDÓCRINOS PANCREÁTICOS NÃO 
FUNCIONANTES: se originam no pâncreas e que não secretam 
nenhum produto ou seus produtos não provocam síndrome 
clínica significativa. → cromogranina A (90-100%), cromogranina 
B (90-100%), α-hCG (40%), enolase neurônio-específica (31%) 
e β-hCG (20%). Como 40 a 90% secretam PP, eles também são 
frequentemente denominados PPomas. 
# sintomas são devidos à massa tumoral, assistência médica 
tardiamente TU invasivos e metástases hepáticas (64-92%); os 
tumores geralmente são volumosos (72% são > 5 cm). Os 
sintomas + comuns consistem em dor abdominal (30-80%), 
icterícia (20-35%) e perda de peso, fadiga ou sangramento 
TTO: cirurgia curativa só pode ser considerada em uma minoria 
(30 a 92%) → apresentam doença metastática difusa. 
TU malignos do fígado 
- O CA de fígado ocupa o 6º lugar entre os CA mais comuns em 
todo o mundo, é a segunda causa principal de morte por CA e 
uma das poucas neoplasias cuja incidência e taxa de 
mortalidade vêm apresentando aumento contínuo. Estimativa de 
chegar em 1 milhão de casos em 2030. 
- Carcinoma hepatocelular (85-90%); Colangiocarcinoma intra-
hepático - CCAi (10%); Outras neoplasias <1%, como 
fibrolamelar, misto, hemangioma epitelioide. 
CARCINOMA HEPATOCELULAR - CHC 
- Representa 90% dos casos de CA fígado primário. Maiores 
taxas na Ásia e África Subsaariana por alta prevalência de 
infecção pelo vírus hepatite B. 
- Tem predomínio em homens, com incidência aumentando com 
idade, pico entre 65-70 anos. Em chineses e negros africanos 
(transmissão vertical do HBV), idade 40-50a. 
Fatores de risco: cirrose e lesão hepática associada (causada 
por inflamação e fibrose) de qlqr etiologia são responsáveis por 
80% dos casos. 
- Pcte cirrótico é 1% da população, e 1/3 deles terá CHC durante 
sua vida. 
- Etiologia como: infecção crônica por HBV, HCV, abuso de 
álcool, síndrome metabólica por DM, obesidade, esteato-
hepatite ñ alcoólica e hemocromatose (mutação linhagem 
germinativa do gene HFE1). 
- CHC menos comum na cirrose associada à deficiência de 
alfa1-antitripsina, hepatite autoimune, doença de Wilson e dist 
hepáticos colestático. Além disso, tabagismo e aflatoxiina B1 
estão associados, este é um carcinógeno que pode gerar 
mutação P53. 
- Estudos mostram um polimorfismo que ativa EGFR, receptor 
de fator de crescimento epidérmico, associado ao CHC por 
HCV. 
Preditores do desenvolvimento de CA entre pcte cirrótico: 
gravidade da doença hepática (plaq <100.000), grau de rigidez 
hepática medida por elastografia transitória e assinatura 
gênica hepática. ?? 
PATOGÊNESE MOLECULAR 
- Múltiplas etapas envolvidas. Começa com nódulos cirróticos 
pré-cancerosos, nódulos displásicos de baixo grau, evoluem 
para nódulos displásicos de alto grau, que podem se transformar 
em CHC estágio inicial. 
- Hepatócitos adultos podem ser células de origem, se 
transformar diretamente em CHC ou sofrer desdiferenciação em 
céls precursoras dos hepatócitos. 
- TU que resulta de 35-40 alterações de genes, sendo que 4-8 
são condutores de CA. 
- O CHC é o protótipo do CA associado à inflamação, em que o 
microambiente imune e o estresse oxidativo presente no fígado 
com lesão crônica desempenham um papel central na indução 
de mutações. 
- As mutações mais comuns são observadas nos genes 
promotores da transcriptase reversa da telomerase (TERT) que 
fica hiperexpressado (56%), TP53 que fica inativado (27%), 
CTNNB1 (26%), ARID2 (7%), ARID1A (6%) e AXIN1 (5%). 
Esses genes com mutação participam no controle do ciclo celular 
e da senescência – TERT ou TP53 –, na diferenciação celular 
(ativação da via Wnt/β-catenina) –CTNNB1 e AXIN-1 – e no 
remodelamento da cromatina – ARID2 e ARID1A. 
- Os genes que geralmente são mutados em outros tumores 
sólidos, como EGFR, HER2, PIK3CA, BRAF ou KRAS, 
raramente apresentam mutação no CHC (< 5%). 
- Duas subclasses moleculares de CHC, 50% dos pctes cada. 
Proliferativa: associada a etiologias relacionadas ao HBV, 
hiperexpressão de alfa-fetoproteína e mau prognóstico. 
Não proliferativa: mutação no CTNNB1 e melhor desfecho. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: mal-estar, perda de peso, anorexia, 
desconforto abdominal ou sinais associados à disfunção 
hepática avançada. 
DIAGNÓSTICO - Dx 
- Dx nos estágios iniciais ou intermediário no ocidente, avançado 
na maioria dos países asiáticos e africanos. 
- Sem vigilância, é descoberto o CA como achado radiológico ou 
consequência de sintomas relacionados ao CA. Qdo sintoma, 
CA avançado e expectativa de vida < 1 ano. 
- Começa com o achado de um nódulo hepático na US abdome 
 As 4 fases da TC são: sem realce, arterial, venosa e tardia. 
- Características típicas do CHC consiste em captação 
vascular do nódulo com washout (lavagem) nas fases venosa 
portal e tardia. Isso captura a natureza hipervascular, 
característica do CHC. 
- Dx patológico é necessário em pcte sem cirrose e quando a 
radiologia não é típica em pelo menos 1 (TC ou RM). 
- Biópsia não é um padrão de referência ideal, por variação em 
amostra e possíveis complicações. Sensibilidade 70-90% para 
TU de todos os tamanhos, PORÉM, <50% para TU 1-2cm. 
- Alfa-fetoproteína é o principal marcador tumoral do CHC, 
>20 em pcte cirrótico já sugere CHC, >200 tem alta 
especificidade. Está aumentada também em metástases 
hepática, tumores de testículos ou ovários e gravidez. 
ESTADIAMENTO 
 
- O prognóstico da doença hepática crônica é geralmente 
determinado por meio do escore de Child-Pugh, que utiliza cinco 
medidas clínicas – bilirrubina total, nível sérico de albumina, 
tempo de protrombina, gravidade da ascite e grau da 
encefalopatia hepática – para classificar os pctes em três grupos 
(A-C) de taxas previstas de sobrevida. Em resumo, o grupo A 
reflete uma função hepática bem preservada, o grupo B, a 
presença de disfunção hepática moderada com expectativa de 
vida de 3 anos, e o grupo C, uma disfunção hepática grave, com 
expectativa de vida de cerca de 1 ano. 
TRATAMENTO 
- Cerca de 40% dos pctes são diagnosticados com doença nos 
estágios 0 e A e, portanto, são elegíveis para terapias 
potencialmente curativas: ressecção, transplante e ablação 
local. Não recomenda terapia adjuvante. 
- Pcte no estágio intermediário (B) com função hepática 
preservada beneficiam-se de quimioembolização arterial 
transcateter (TACE). Qdo pcte progride ou está no estágio 
avançado (C), beneficiam-se de terapias sistêmicas, como 
lenvatinibe, sorafenibe. 
- Para pctes com doença em estágio terminal (D), deve-se 
considerar o suporte nutricional e psicológico e o controle 
adequado da dor. 
- Ressecção cirúrgica: pcte ñ cirrótico em estágio inicial (0 ou 
A). No pcte cirrótico, ablação por RF. 
- O transplante de fígado é o tto de escolha para pctes cirróticos 
com tumor isolado ≤ 5 cm e hipertensão portal (incluindo Child-
Pugh B e C) ou com pequenos tumores multinodulares (≤ 3 
nódulos, cada um com ≤ 3 cm). 
PREVENÇÃO 
- Prevenção por meio da vacina contra HBV e tto da infecção 
por HBV e HCV. Vacina indicada para todos os RN e pessoas 
com fator de risco (profissionais da saúde, pessoas que viajam 
para lugares com a infecção prevalente, múltiplas parcerias 
sexuais, usuário de drogas injetáveis). 
- O impacto da vacinação infantil contra o HBV diminuiu a taxa 
de CHC relacionado com o HBV nos países endêmicos, como 
Taiwan. 
- Terapias antivirais a base de interferon podem impedir 
desenvolvimento de cirrose e ocorrência de CHC. TTO com 
Antivirais de ação direta para HCV levam a uma resposta viral 
sustentada de >90% após 12sem de TTO, incluindo se o pcte 
tem cirrose, porém, não há confirmação de que a terapia tenha 
efeito sobre a recidiva. 
Vigilância: pctes cirróticos, pcte com fibrose por HCV, infecção 
crônica por HBV asiático >40a, africano >20a ou HF de CHC. 
- Faz vigilância com US a cada 6m. Em casos de pcte obeso ou 
com esteatose hepática podem fazer TC ou RM. 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 6ª FASE 
CARCINOMA HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR - CFL 
- Rara forma de CA hepático primário. Afeta crianças e adultos 
jovens (10-30a) sem doença hepática subjacente. 
- O CFL é considerado uma entidade singular, com presença de 
um oncogene de fusão específico PRKACA-DNAJB1 em 80 a 
100% dos casos. 
- Tem melhor prognóstico do que CHC, provavelmente por não 
ter cirrose e apresentar-se em idade + jovem. 
- Ressecção cirúrgica é a base. Sobrevida de 70m após 
ressecção. < 20m se estágio avançado. QT ñ é efetiva e não há 
tto padrão. 
HEPATOBLASTOMA - HB 
- TU primário mais frequente em crianças. Raro ter doença 
hepática subjacente. 
- Sinalização wnt são importantes e mutações CTNNB1 é o 
evento molecular relatado com mais frequência. 
- Estratégia de tto é a ressecção, seguida de QT com 
doxorrubicina. 
- Melhor prognóstico em pctes estágios I e II, <3a, AFP > 1000 e 
ausência de metástases. Sobrevida de 90% em 5a. 
- Baixo nível de AFP indica pior prognóstico. Sobrevida de 20-
30% em 5 anos. 
Neoplasias malignas biliares 
 
COLANGIOCARCINOMA 
- Classificada de acordo com sua localização em intra-hepático 
(30%), peri-hilar (50%), distal (20%). Estes dois últimos são 
colangioma extra-hepático, onde ductos biliares de segunda 
ordem são ponto de separação. 
- Três subtipos de CCA diferem na localização anatômica, 
epidemiologia, fatores de risco, célula de origem, patogênese e 
tto. 
CCAi se origina de colangiócitos adultos, transdiferenciação de 
hepatócitos adultos e células progenitoras hepáticas. Fusões de 
FGFR2 e mutação IDH1/2. 
CCAe tem origem no epitélio biliar e glândulas peribiliares. 
Mostra amplificação de ERBB2, mutações na enzima editora do 
RNAm da apoliproteína B e fusão de PKA. 
 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO: 2º CA de fígado 
mais comum após CHC, com sobrevida em 5a de 10%. Tio 
Google disse que esse é um CA de vias biliares e não de fígado. 
Fatores de risco: colangite esclerosante primária, cisto dos 
ductos biliares, hepatolitíase. Pcte com CEP anualmente deve 
fazer acompanhamento do CA 19-9 e exames de imagem. HBV 
e HCV tem sido associado com CCAi também. 
- Mutações no KRAS (15%), BRAF (5%), EGFR (3%), P53 
(30%). KRAS e P53 mais comum no extra-hepático. 
DX/ESTAD. COLANGIOCARCINOMA INTRA-HEPÁTICO 
- Na maioria dos casos, o CCAi é diagnosticado em estágios 
avançados, quando já estão presentes sintomas como perda de 
peso, mal-estar, desconforto abdominal ou icterícia. 
- A TC dinâmica caracteriza 80% dos casos de CCAi como 
tumores hepáticos formando massa, com captação progressiva 
do meio de contraste da fase arterial para a fase venosa/tardia. 
- As imagens de RM dinâmica também revelam realce periférico 
na fase arterial, seguido de enchimento progressivo do tumor. 
Em 10% dos casos, ocorre comportamento radiológico atípico, 
com realce arterial, lembrando o CHC. 
- A colangiopancreatografia por RM (RM/CPRM) é útil para 
visualizar o sistema ductal e as estruturas vasculares. 
- US com Doppler pode definir presença de invasão vascular. 
- Marcador CA 19-9 é marcador de prognóstico, mas acurácia ñ 
é tão boa. 
ESTADIAMENTO: T1 são isolados, sem invasão vascular; T2 
com múltiplos TU ou com invasão vascular; T3 invadem 
estruturas adjacentes; T4 inclui TU com qualquer infiltrante 
periductal: metástases de linfonodos regionais hilares, 
periduodenais e peripacreáticos são N1, disseminação àD é M1. 
 
- Ressecção cirúrgica é a única opção de tto curativo em 30-40% 
dos pctes, com sobrevida de 5a de 30%. Avaliação pré-op deve 
descartar invasão vascular, N1 e M1. 
- Nos indivíduos nãocirróticos, os melhores candidatos à 
ressecção são pctes em estágio TNM I ou II, ao passo que, nos 
pctes com cirrose, a função hepática deve ser avaliada. 
- Recomenda-se linfadenectomia regional, pelo valor 
prognóstico. 
- Preditores de recidiva e sobrevida: recidiva 50-60% em 3a. 
Maioria identificada no exame patológico, com presença de 
invasão vascular, metástase de linfonodo e pouca diferenciação. 
Não há terapia adjuvante. 
- Transplante de fígado é controverso, alguns estudos relataram 
ser bom para TU solitário menor e igual 2cm. 
- Pcte em estágio III tem baixa expectativa de vida, pode ser 
considerado neles as terapias locorregionais, como quimio ou 
radioembolização. Em estágio avançado (IV), QT sistêmica é a 
prática padrão 
DX/ESTAD. COLANGIOCARCINOMA EXTRA-HEPÁTICO 
- Colangiocarcinoma peri-hilar (CCAp) e distal (CCAd) 
- CCAp surge entre os ductos biliares de 2ª ordem até inserção 
do ducto cístico. CCAd surge a partir desse ponto até a Ampola 
de Vater, podendo ser difícil distinguir do CA de pâncreas em 
estágio inicial. 
- Há início agudo de icterícia indolor em 90% dos pctes com 
CCAp e 10% com colangite. 
- Colangite biliar primária com Ca 19-9 > 129 é suspeita para 
CCA. Avaliação de imagem começa por TC e RM, que detectam 
grau de comprometimento dos ductos biliares e invasão da veia 
hepática e da veia porta. 
- Colangiografia por RM define extensão da lesão dos ductos 
biliares. Descarta a possibilidade de colangiopatia por IgG4. 
- Num segundo passo, faz colangiografia retrógrada 
endoscópica com escovado para explorar citologia e 
hibridização por FISH para investigar polissomia. 
- DX é feito pela patologia. 
- Qdo estenose dominante com cito/biópsia +, obtém biópsia d 
linfonodo por US endoscópica. 
- O CCAp com linfonodos negativos é mais bem tratado por meio 
de cirurgia, ressecção ou transplante hepático, que constituem 
as únicas opções curativas. 
- A ressecção implica remoção do ducto hepático e ductos 
biliares, hepaticojejunostomia em Y de Roux com 
linfadenectomia regional. 
- CCAp isolado e não ressecável < 3 cm sem disseminação pode 
ser considerado para transplante de fígado, com 
quimiorradioterapia neoadjuvante. Sobrevida 70% em 5a. 
- Na presença de comprometimento dos linfonodos, pode-se 
considerar a quimioterapia sistêmica, juntamente com colocação 
de stent no trato biliar. 
- A ressecção cirúrgica (técnica de Whipple) é a principal opção 
para o tto do CCAd. Sobrevida 2a e 25% e 5a. 
CA DE VESÍCULA BILIAR 
- CA + comum do trato biliar no mundo todo. Mais em mulheres. 
- Colelitíase é o principal fator de risco, porém <1% dos pctes 
com o problema desenvolve esse CA. 
- Pólipos da vesícula biliar com risco de transformação são os 
que tem >10mm. Casos precoces descobertos incidentalmente 
na colecistectomia. 
- Sintomas clínicos como icterícia, dor e perda de peso estão 
associados com estágio avançado. 
- Estadiamento segue TNM. Técnica melhor para estadiamento 
e invasão vascular e do trato biliar é CPRM. TC e PET podem 
ser úteis para estágio pré-op. 
TTO cirúrgico: colecistectomia simples ou radical (hepatectomia 
parcial e dissecção de linfonodos regionais) para estágio I ou 22. 
- Apenas cerca de 20% dos pctes são candidatos à cirurgia com 
intenção curativa. As taxas de sobrevida em 5 anos aproximem-
se de 80 a 90% para o estágio I e variam de 60 a 90% para o 
estágio II. 
- Fatores prognósticos: estado dos linfonodos regionais e 
profundidade de invasão do TU. 
- CA nos estágios III e IV não são ressecáveis e devem ser 
tratados com QT. Sobrevida 10-12meses. 
- Drenagem trans-hepática percutânea quando obstrução biliar. 
CARCINOMA DE PAPILA DE VATER - Medcurso 
- Caráter flutuante da icterícia, pela propensão de sofrer 
necrose, liberando passagem da bile, tendo episódios 
acompanhados de melena pela necrose com sangramento que 
é drenado para duodeno. Achado de vesícula palpável, 
distendida chama de vesícula de Courvoisier-Terrier. 
- 2/3 dos tumores na papila de vater são malignos 
(adenocarcinoma), apenas 1/3 benigno (mas ainda com chance 
de malignização). 
- Diagnóstico com endoscópio de visão lateral. 
- Estadiamento pré op com USG endoscópica (T) e TC (N e M). 
- Conduta envolve cirurgia de Whipple 
(pancreatoduodenectomia), 90% são ressecáveis.