TOXINA BOTULÍNICA NA BIOMEDICINA ESTÉTICA

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TOXINA BOTULÍNICA E SEU USO NA BIOMEDICINA ESTÉTICA
RESUMO 
A toxina botulínica tem sido amplamente utilizada na biomedicina estética, para o tratamento de diversas condições, incluindo, rugas faciais e hiperidrose, bem como para tratamento de enxaqueca, distonia muscular, bexiga hiperativa, entre outros. No entanto, seu uso recorrente ou com aplicação inadequada, tem sido associado a uma série de riscos para a saúde humana, com efeitos colaterais graves. O presente trabalho, tem como objetivo, apresentar uma revisão da literatura sobre o uso da toxina botulínica na biomedicina estética, e demonstrar as recorrências do seu uso e seus riscos, principalmente pelo fato de ser aplicado por profissionais não habilitados, mostrando também, como funciona o descarte desse material, conforme controle sanitário do Brasil e o órgão fiscalizador.
Palavras-chave: BOTULÍNICA, ESTÉTICA, RISCOS, BIOMEDICINA 
1. INTRODUÇÃO
O cenário atual, demonstra como o padrão de beleza tem preocupado as pessoas, que buscam corpos definidos, rostos bem cuidados e perfeitos. Esse padrão, vem contribuindo com o aumento e a busca de procedimentos estéticos ou tratamentos com produtos que prometem ajudar a alcançar o sonhado corpo ou rosto dos sonhos (HURTADO; FUJITA, 2019).
A toxina botulínica (TB) é atualmente, uma das substâncias mais importantes no campo do rejuvenescimento facial. A substância, conhecida popularmente como Botox®, possui estrutura molecular, formada por uma cadeia peptídica simples, e é sintetizada por uma bactéria gram-positiva e anaeróbica chamada Clostridium botulinum. A TB, se apresenta em sete sorotipos diferentes: A, B, C, D, E, F e G, liberadas durante a lise bacteriana, sendo os mais utilizados na estética, os sorotipos A e B, cada um se adequando e promovendo durabilidade e eficiência de forma distinta (TING; FREIMAN, 2004; BENECKE, 2012).
Conforme Gouveia; Ferreira; Sobrinho (2020), a toxina botulínica é um tratamento muito procurado nas últimas décadas, e se tratando de um procedimento com mínima invasão, promove peles rejuvenescidas através de tratamentos com toxina botulínica do tipo A.
“A toxina botulínica (TB) é produzida através da esporulação de uma bactéria gram-positiva e anaeróbica, conhecida como Clostridium botulinum 3, descoberta no ano 1895, ano em que ocorreu um surto de botulismo 4” (Op. cit. 2020, p. 57).
Ao falar da TB, Silva (2009) salienta que ela deve ser aplicada por profissionais habilitados, que possuam conhecimentos anatômicos, musculares, nervosos e subcutâneos da pele, sendo necessário dominar o processo e as funções, e também a harmonia estético-facial. É de extrema importância realizar o procedimento com um profissional capacitado, uma vez que não realizado da forma correta, ocasiona o surgimento de diversas complicações, tais como edema, ptose palpebral e eritema.
A TB, é uma das substâncias mais utilizadas na biomedicina estética para o tratamento de rugas faciais e hiperidrose. Embora seja considerada uma substância relativamente segura, seu uso recorrente tem sido associado a uma série de riscos para a saúde humana. Portanto, é fundamental que haja um controle sanitário rigoroso nas clínicas que fazem uso dessa substância, para garantir a segurança dos pacientes (FUJITA; HURTADO, 2019).
Neste sentido, o presente trabalho tem como objetivo, por meio de uma revisão de literatura, realizar um levantamento bibliográfico e trazer informações relevantes sobre toxina botulínica, com seu uso na biomedicina estética, mostrando as recorrências devido à má administração e aplicação do produto, bem como o órgão fiscalizador e o controle sanitário em clínicas.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A toxina botulínica foi descoberta em 1822 por Justinus Kerner, mas só passou a ser comercializada para uso humano em 1942, sendo o sorotipo A, em forma de cristal. Inicialmente a TB foi utilizada no tratamento de doenças, seu primeiro uso na medicina ocorreu em 1970 para corrigir o estrabismo (MONTEIRO, 2009). 
“É verdade que a toxina botulínica é considerada uma das substâncias mais tóxicas na natureza, contudo, ao longo dos anos, tem sido explorado o seu potencial terapêutico, no âmbito de vários tratamentos neurológicos, oftálmicos e estéticos” (SILVA, 2015, p.18). 
De acordo com Azevedo (2018), hoje em dia a toxina botulínica é amplamente utilizada na medicina humana, para tratar diversas condições, tais como: distonia muscular, hiperidrose, bexiga hiperativa, entre outros. 
Atualmente, no Brasil, a aplicação de TB é o método não cirúrgico mais utilizado estética, devido a sua fama de rejuvenescimento, uma vez que causa paralisia dos músculos causadores de rugas e linhas de expressão que surgem com o passar dos anos (FUJITA; HURTADO, 2019).
Sendo assim, a biomedicina estética é a área de atuação do biomédico reconhecida e autorizada pelo Conselho Federal de Biomedicina (CFBM), sendo necessário o cumprimento dos critérios para obter a certificação. O biomédico que deseja se habilitar na área da estética e exercer na área, precisa comprovar a conclusão de curso de pós-graduação em biomedicina estética, no qual, o curso deve fornecer as disciplinas de semiologia, farmacologia, recursos terapêuticos e farmacológicos utilizados na estética. Além disso, durante a graduação, o aluno deve realizar um estágio supervisionado em biomedicina estética de 500 horas/aula, ou, por meio de residência biomédica, de acordo com as normas da resolução nº 169 e 174 do Conselho Federal de Biomedicina (SBBME, 2014).
A aplicação de toxina botulínica na biomedicina estética é regulamentada pelo Conselho Federal de Biomedicina (CFBM), que estabelece os requisitos para a habilitação e a atuação dos profissionais nesse campo. Segundo a Resolução CFBM nº 241/2014, os biomédicos estetas estão autorizados a prescrever e a aplicar medicamentos biológicos, incluindo a toxina botulínica, desde que tenham formação específica e capacitação técnica para tal (FEDERAL, 2014).
O biomédico que possuir habilitação em Biomedicina Estética, poderá realizar a prescrição de substâncias e outros produtos para fins estéticos, tais como, substâncias biológicas (toxina botulínica tipo A), substâncias utilizadas na intradermoterapia (incluindo substâncias eutróficas, venotróficas e lipolíticas), substâncias classificadas como correlatos de uso injetável, conforme ANVISA, preenchimento dérmicos, subcutâneos e supraperiostal (executando-se o Polimetilmetacrilato/PMMA), fitoterápicos, nutrientes (vitaminas, minerais, aminoácidos, bioflavonóides, enzimas e lactobacilos), seguindo normatizações da ANVISA (Op. Cit., 2020, p. 2).
Bratz (2016), salienta que o biomédico esteticista poderá realizar a prescrição de substâncias e outros produtos que sejam utilizados para fins terapêuticos, um exemplo é a toxina botulínica tipo A. Trata-se do ramo da biomedicina, com finalidade de cuidar da saúde, bem-estar e beleza do paciente e quando realizadas por um profissional habilitado, seguindo as normas de segurança, são procedimentos eficazes e seguros.
A aplicação da toxina botulínica é injetada por via intramuscular, a mesma se liga nos receptores terminais, presentes nos nervos motores, causando um bloqueio neuromuscular e inibindo a ação da acetilcolina, dessa forma, provoca uma paralisia muscular temporária (TAMURA, 2007). 
Após a aplicação da TB, a resposta e a duração do efeito ocorrem de forma distinta entre os pacientes, uma vez que depende de fatores como idade, sexo, patologia e ativação do sistema imunológico contra a toxina, normalmente a duração do efeito varia de seis semanas a seis meses (JUSTIMIANO; ALCÂNTARA, 2019).
Uma vez aplicada, a TB atua na paralisia do músculo, nas primeiras 6 horas, mas seus efeitos clínicos, só passam a ser observados de 24 a 72 horas. Vale ressaltar que a TB é uma substância estranha dentro do organismo humano, sendo assim, o sistema imunológico do paciente é ativado gerando uma resposta imune e síntese de anticorpos, principalmente quando há repetidas aplicações, resultando no tratamento ineficaz. Nessesentido, para evitar a imunoresistência, o indicado, é utilizar a menor dose efetiva e maior intervalo de tempo entre as aplicações (BENECKE, 2012; RODRIGUES, et al, 2019).
Na estética, a TB é aplicada principalmente no tratamento de marcas de expressão, no terço superior da face (testa), sendo indicado para eliminar pés de galinha, rugas que se formam entre as sobrancelhas e linhas horizontais (BELONI, 2018).
Figura 1: Aplicação da toxina botulínica
Fonte: https://institutovelasco.com.br/toxina-botulinica-em-areas-esteticas-curso-gratuito/. Acesso em: 14 maio 2023.
As neurotoxinas sintetizadas pela bactéria C. Botulinum, são produzidas como uma cadeia peptídica simples de 150 kDa, compostas por três porções de 50 kDa, sendo elas: L, Hc e Hn, no qual são denominadas Bontoxilusin. As porções da cadeia peptídica, são conectadas por pontes de protease e são responsáveis por diferentes funções no processo de intoxicação celular e bloqueio funcional (FUJITA; HURTADO, 2019).
Conforme Sposito; Swaminathan (2011), a cadeia Hc possui duas subcadeias (Hcn e Hcc) e liga com o motoneurônio, enquanto a cadeia Hn é responsável pela internalização e translocação da membrana celular nervosa. Nesse sentido, a TB se torna reativa após clivagem proteolítica seletiva da cadeia, dando origem a duas cadeias ativas: cadeia pesada (H) de 100 kDa e cadeia leve (L) de 50 kDa, clivagem essa necessária para indução da neuro intoxicação, mesmo na aplicação extracelular da TB.
Figura 2: Esquema do mecanismo de ação da toxina botulínica
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=0dDfDBV4ADo. Acesso em: 13 maio 2023.
Conforme demonstrado na figura 2, à toxina botulínica A, é injetada por via intramuscular, uma vez no organismo do paciente, se liga aos receptores terminais motores e bloqueia a liberação de acetilcolina, esse processo ocorre através da desativação das proteínas de fusão que impede o lançamento da acetilcolina na fenda sináptica. Nesse sentido, não ocorre despolarização e consequentemente, o bloqueio da contração muscular temporária (RIBEIRO et al., 2014).
Kede; Sabatovich (2009), destaca, que existem algumas contraindicações e complicações, sendo que gestantes e mulheres no aleitamento materno, devem evitar esses procedimentos, bem como, em pessoas que possuem distúrbios neuromusculares da placa motora, como a síndrome de Eaton Lambert, miastenia grave e paralisia de Bell. 
Apesar de todo cuidado durante a aplicação, podem ocorrer infecções no local da aplicação, principalmente em pacientes sensíveis a TB ou albumina humana, desta forma, alguns protocolos devem ser adotados, antes do procedimento, sendo indicado que o profissional investigue, se pode ou não haver uma alergia a albumina, que está presente na toxina botulínica, evitando assim, intercorrências (AYRES, 2022).
“No entanto, qualquer tratamento estético, assume um risco, onde então, o profissional deve ter pleno conhecimento anatômico, muscular e subcutâneo da face. Um ponto importante, são as mãos hábeis, mesmo sendo um procedimento julgado fácil e sem perigo, seu uso requer cuidados” (CAROLINA,2015, p. 96).
Já o controle sanitário, é feito conforme a resolução da vigilância sanitária/ANVISA, RDC N0 306, de 7 de dezembro de 2004. A normativa apresenta a forma correta de fazer o descarte e manipulação dos materiais, como, agulhas e seringas, por se tratar de materiais perfurocortantes do grupo E, seu descarte indevido polui o meio ambiente e traz risco a saúde pública (BRASIL, 2004). 
Os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso ou necessidade de descarte, em recipientes de paredes rígidas, resistentes à punctura, ruptura e vazamento, resistentes ao processo de esterilização, com tampa, devidamente identificados com o símbolo internacional de risco biológico, acrescido da inscrição de “PERFUROCORTANTE” e os riscos adicionais, químico ou radiológico. É expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartáveis, devem ser desprezadas, juntamente com as seringas, quando descartáveis, sendo proibido reencapá-las ou proceder a sua retirada manualmente. Os recipientes coletores, têm capacidade que varia de 3 a 13 litros, são confeccionados em material resistente (papelão couro), especialmente desenvolvido para utilização em serviços de saúde e, de preferência, possuir desconectador de agulhas (Op. Cit., 2004, p.1). 
Vale destacar, que o exercício da profissão do Biomédico, é regulamentado pela lei n0 7.017, de 30 de agosto de 1982, onde predispõem que só poderá exercer a profissão, quem possuir carteira de identidade profissional, que é expedida pelo Conselho Regional de Biomedicina, sendo de competência do Conselho Federal do órgão (FEDERAL, 2014). 
Portanto, a regulamentação do exercício da profissão, também deve respeitar o Conselho Federal de Biomedicina, que estabelece conforme art. 11 (Decreto nº 88.439, de 28 de junho de 1983), “exercer função normativa, baixar atos necessários à interpretação e execução do disposto neste Regulamento e à fiscalização do exercício profissional, adotando providências indispensáveis à realização dos objetivos institucionais” (Op. Cit., 2014, p. 01).
 
3. METODOLOGIA
O estudo trata-se de uma revisão de literatura sistemática, sendo realizada uma busca por artigos originais, nas bases de dados eletrônicos como, Pubmed, Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde. O levantamento bibliográfico foi feito com cruzamento de Descritores em Ciência da Saúde (DECs): toxina botulínica A, estética e rejuvenescimento facial, através dos operadores booleanos AND/OR. Foram incluídos artigos originais, com textos completos, com publicações dos últimos 5 anos, nos idiomas, português e inglês. Para construção dos resultados e discussão, foram inclusos, monografias, teses, artigos de revisão, e resumo.
A avaliação inicial da literatura, foi mediante a leitura dos títulos e resumos dos artigos, com a finalidade de selecionar aqueles que atendiam aos objetivos do estudo, e excluir artigos que se repetiam. A etapa seguinte foi a leitura, na íntegra, de cada artigo, visando ordenar e sistematizar as informações necessárias para a construção da pesquisa bibliográfica atendendo aos objetivos especificados. 
 
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A revisão da literatura, revelou que o uso recorrente da toxina botulínica na biomedicina estética, pode levar a uma série de riscos para a saúde humana. Entre os efeitos colaterais mais comuns, estão, dor de cabeça, náusea, reações alérgicas e problemas respiratórios. Além disso, há relatos de casos de morte, associados ao uso da toxina botulínica
A tabela 1, expressa a seleção de artigos com os cruzamentos entre os descritores e as bases de dados pesquisadas. De acordo com os critérios empregados, foram encontrados 10 artigos, sendo o PUBMED o único indexado (n=10), na biblioteca virtual em saúde, e SciELO não foram encontrados artigos. Após avaliação primária, foram excluídos 6 artigos por não ter texto completo e não abordarem a toxina botulínica.
Tabela 1: Artigos que reportam a aplicação da toxina botulínica na estética
	Autor, ano
	Objetivo
	Principais resultados
	Dayan et al., 2019.
	Caracterizar o efeito de produtos para cuidados com a pele em indivíduos submetidos a rejuvenescimento facial completo com toxina botulínica A e ácido hialurônico.
	Ambos os grupos de tratamento, experimentaram melhorias significativas na avaliação da qualidade da pele, escala de avaliação de rugas de Fitzpatrick, escala de autoestima de Heatherton e Polivy State e questionário de primeiras impressões.
	Keaney et al., 2019.
	Avaliar a eficácia e a segurança após o tratamento com a toxina botulínica A das linhas da testa em homens.
	A dosagem e administração padrão de toxina botulínica A, melhorou significativamente a aparência estética dos homens.
	Kim et al., 2019.
	Investigar a eficácia e segurança da toxina botulínica intradérmica, em pacientes com rosácea.
	O índice de eritema diminuiu nas semanas4 e 8. A elasticidade da pele melhorou nas semanas 2 e 4 e a hidratação da pele nas semanas 2, 4 e 8.
	Cartier, et al. 2020. 
	Avaliar os resultados clínicos e as percepções do paciente sobre a monoterapia com preenchimento de toxina botulínica A (ABO) ou ácido hialurônico (HA).
	O tratamento, combinado com toxina botulínica e ácido hialurônico, foi associado a grande melhoria estética.
Fonte: Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/. Acesso em: 13 de maio de 2023.
Existem diversos produtos de aplicação tópica, com função da melhora na estética facial, principalmente com função antienvelhecimento. Sabe-se que o ramo da estética, utiliza de metodologias minimamente invasivas, para o rejuvenescimento facial, tais como, aplicação de neurotoxina e ácido hialurônico, sendo a terapia de neurotoxinas com os melhores resultados até o momento (DAYAN; et al., 2019).
Figura 3: Paciente do grupo A antes do tratamento (esquerda) e após o tratamento (direito)
Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31033162/. Acesso em: 13 de maio de 2023.
Nesse sentido, Dayan et al. (2019), realizaram um estudo, com a finalidade de caracterizar os efeitos de diferentes linhas de cuidados com a pele, em combinação do preenchimento com neurotoxina. O estudo foi realizado entre os anos de 2015 e 2017, com 20 mulheres voluntárias, que buscavam rejuvenescimento facial, no qual foram distribuídas em dois grupos: Grupo A (cuidado padrão com a pele) e Grupo B (cuidado padrão com a pele mais intensa, incluindo peelings químicos). Além disso, todos os pacientes receberam tratamento de rejuvenescimento facial com ácido hialurônico e toxina botulínica A, os resultados visuais do tratamento estão expressos na imagem 3 e 4.
Na visão de Laudau et al. (2006), nota-se que ambos os tratamentos de cuidados com a pele, melhoraram significativamente, os escores de tom, elasticidade, textura e brilho. A aplicação de ácido hialurônico e toxina botulínica, melhoraram os aspectos de rugas e autoestima com o uso de peelings químicos, toxina botulínica e preenchimentos dérmicos. 
Figura 4: Paciente do grupo B antes do tratamento (esquerda) e após o tratamento (direito)
Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31033162/. Acesso em: 13 de maio de 2023.
Conforme o estudo, nota-se que os pacientes tiveram maior benefício no tratamento padrão dos cuidados com a pele, e a terapia adjuvante seria melhor utilizada em pacientes com patologias superficiais, tais como descoloração de pele e acne (DAYAN, et al, 2019).
Enquanto na visão de Cartier et al. (2020), no qual buscou avaliar a terapia isolada da toxina botulínica (TB) e ácido hialurônico (AH), seguidos de terapia combinada com os mesmos compostos, os autores relataram que a terapia repetida combinada entre TB e AH teve uma melhora estética e satisfação dos pacientes, quando comparado a monoterapia.
Na pesquisa de Keaney et al. (2019), a toxina botulínica, melhorou de forma significativa a aparência de linhas de expressão na testa de homens, além disso, os pacientes demonstraram satisfação com o resultado do tratamento, diferença visual demonstrada na figura 5.
Vale ressaltar, que a aplicação de toxina botulínica na sobrancelha de homens é preocupante, uma vez que teoricamente os homens têm maior propensão a ptose da sobrancelha, devido a posição inferior da sobrancelha, quando comparado com as mulheres, contudo, não foi relatado casos neste estudo. Além disso, o estudo fornece evidências para o tratamento de linhas faciais superiores em homens e compreensão de fatores importantes, que devem ser considerados no tratamento (Op. Cit., 2019).
Figura 5: Paciente antes e depois do tratamento com toxina botulínica A
Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31343446/. Acesso em: 13 de maio de 2023.
Kim et al. (2019), realizaram um estudo, buscando avaliar a eficácia e segurança da toxina botulínica intradérmica, no tratamento de eritema facial. Os autores usaram medições biofísicas, e os achados, indicam que o tratamento é benéfico em pacientes com rosácea, conforme demonstrado na figura 6. O fator de crescimento endotelial vascular, é o principal fator angio genético, para o desenvolvimento do eritema em indivíduos com rosácea, acreditam que o efeito antifator de crescimento endotelial vascular da aplicação da toxina botulínica pode afetar a redução do eritema.
Figura 6: Resposta clínica em uma mulher de 48 anos após injeções intradérmicas de toxina botulínica
Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30730346/. Acesso em: 13 de maio de 2023.
Estudos apontam, que a toxina botulínica, pode suprimir a expressão do fator de crescimento endotelial vascular, através da modulação inflamatória, pela regulação negativa da interleucina-8 (IL- 8) (Shie et al., 2013; Peng, et al., 2013).
5. CONCLUSÃO
Nesse estudo, através do compilado de artigos analisados, foi possível observar que a toxina botulínica, é uma neurotoxina com bastante utilidade na estética, principalmente no rejuvenescimento facial, com melhoria significativa, de diversos aspectos da pele. Foi possível compreender também, que a toxina botulínica, pode ser utilizada no tratamento de outras problemáticas faciais, como rosácea. Além disso, a terapia combinada entre a toxina botulínica e o ácido hialurônico, outro composto bastante utilizado na estética, pode trazer melhores resultados no rejuvenescimento facial.
Por outro lado, após a análise dos resultados e discussões apresentados, é possível concluir, que o uso da toxina botulínica na biomedicina estética, pode apresentar riscos significativos para a saúde das pessoas. Embora essa substância tenha se tornado muito popular para a redução de rugas e linhas de expressão, o seu uso inadequado, pode levar a efeitos colaterais graves, como paralisia facial, dificuldade respiratória, entre outros.
Além disso, verificou-se, que o controle sanitário em clínicas que fazem uso da toxina botulínica no Brasil, ainda é insuficiente. Embora existam normas e regulamentações específicas, para a aplicação dessa substância, muitas clínicas ainda não cumprem essas exigências, e colocam em risco a saúde de seus pacientes.
Portanto, é essencial, que as autoridades sanitárias intensifiquem a fiscalização e a aplicação das normas vigentes, para garantir a segurança das pessoas que se submetem a tratamentos estéticos, com a toxina botulínica. Além disso, é fundamental que os profissionais que trabalham nessa área, estejam devidamente capacitados e atualizados sobre os procedimentos corretos de aplicação, e as possíveis complicações decorrentes do uso inadequado da substância.
Em suma, é preciso que haja um equilíbrio entre a busca pela beleza, e a preocupação com a saúde e segurança das pessoas. É responsabilidade de todos os envolvidos nesse processo, desde os profissionais de saúde, autoridades sanitárias e os próprios pacientes, garantir, que o uso da toxina botulínica na biomedicina estética, seja feito de maneira consciente e segura.
REFERÊNCIAS
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