Eletrocardiograma

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Julia Lopes Filagrana
ECG
1
ELETROFISIOLOGIA
ELETROFISIOLOGIA
● Nodo sinusal: Marcapasso do 
coração. 
● Nodo atrioventricular: Feixe de 
His - Purkinje. 
○ Recebe o estímulo do NS e 
envia para os ventrículos.
● O sentido do impulso ocorre:
○ Direita -> Esquerda
○ Trás -> Frente
○ Cima -> Baixo
PONTO DE VISTA
Ao encontro do eletrodo: positivo
Distanciando do eletrodo: negativo
2
DERIVAÇÕES
DERIVAÇÕES FRONTAIS
Plano frontal -> Triângulo de Einthoven
Unipolares: 
aVR (BD) 
aVL (BE) 
aVF (PE) 
Bipolares: 
DI ( -BD / + BE)
DII ( -BD / + PE)
DIII (-BE / + PE)
DERIVAÇÕES PRÉ-CORDIAIS
V1 - 4º EIC - paraesternal D -> Negativo
V2 - 4º EIC - paraesternal E -> Pouco negativo
V3 - Entre V2 e V4 -> Isoelétrico 
V4 - 5º EIC - linha hemiclavicular E -> Pouco positivo
V5 - Plano V4 (5º EIC) - linha axilar anterior E -> 
Positivo
V6 - Plano V4 (5º EIC) - Linha axilar média E -> pouco 
positivo
Visão das paredes do coração: 
Inferior: DII; DIII; aVF
Lateral: v5; v6
Lateral alta: aVL; DI
Septal: V1; V2
Anterior: V3; V4
DERIVAÇÕES
COMO LER O ELETRO?
Ritmo Eixo ventricular Conclusão
Qualidade Regularidade Frequência cardíaca
1 2 3
4 5 6
QUALIDADE
Identificação do paciente;
Data e horário de execução;
Traçado nítido e sem artefatos;
Calibragem (amplitude e velocidade);
12 derivações;
1 derivação longa (DII prefencialmente);
Critérios de “sinusal”
REGULARIDADE
Olhar na derivação longa (DII) se a distância entre os complexos QRS são iguais. 
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Se vel 25 mm/seg
Cada mm = 0,04 segundos
Cada min = 1500 mm
FC = 1500 / intervalo RR (ritmo regular)
FC = nº QRS em 15 cm (150 mm) x 10 (ritmo irregular)
RITMO
P + em DI, DII e aVF
P - em aVR
Relação 1:1 entre ondas P e QRSs
Ondas P com morfologia “sinusal”
IDENTIFICA ECGs FEITOS DE FORMA INADEQUADA (eletrodos invertidos ou ????)
EIXO VENTRICULAR
Regra de UM SEGUNDO (Cardiopapers): QRS + e DI e DII = eixo fisiológico
Regra do DI e aVF:
DI e aVF + = eixo normal
DI + e aVF - = desvio para esquerda
DI - e aVF + = desvio para direita
D I e aVF - = eixo indeterminado
Se uma derivação isodiafásica: eixo PRECISO na derivação perpendicular
Qualidade Sem ID, sem data e horário 
Nítido e sem artefatos
Calibração
12 derivações 
+ derivação longa
Regularidade
4 quadradinhos
Frequência cardíaca 1500/20 = 75bpm
Ritmo + DI, DII e aVF
- aVR
1:1 entre onda P e QRS
Morfologia sinusal da onda P
Eixo ventricular Regra de 1 segundo QRS + em DI e DII
Eixo ventricular Regra DI e aVF
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SOBRECARGAS 
ATRIAIS 
SOBRECARGA ATRIAL
Observar a onda P 
ONDA P
Despolarização atrial
Positivas em DI, DII e aVF
Negativas em aVR
Bifásicas em V1 -> eletrodo se posiciona entre os dois atrios
Duração: < 0,12 seg (0,06 - 0,10 seg) -> 3 mm
Amplitude: < 2,5 mm (0,7 - 2,5 mm)
SAD =>Onda P pulmonale (aumento de amplitude)
SAE =>Onda P mitrale (aumento de duração)
SAE
Índice de Morris (1964)
Duração da deflexão negativa de P em V1 (mseg) x amplitude (mm) > 40 mseg mm;
Especificidade > 90%
ECG normal
Sobrecarga de átrio esquerdo
DII duração maior que 2,5mm
Morris > 40 
6mm amplitude SAD
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SOBRECARGAS 
VENTRICULARES 
SOBRECARGA DE VENTRÍCULO ESQUERDO
● Índice de Sokolow-Lyon: S de V1 (V2) + R de V5 ou V6 > ou = 35mm
● S de V1 ou R de V6 > 30 mm (25 mm)
● R de DI ou de aVL > 15 mm (13 mm)
● Eixo para esquerda
● SAE
● Sistema de pontuação: Romhilt-Estes = 5 pontos
● Soma das voltagens de todos os 12 QRSs > 175 mm
● Índice de Cornell: R de aVL + S de V3 > ou = 20 (Fem) ou 28 (Masc)
45mm26mm
Sokolow = 71mm
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA
● O padrão de despolarização ventricular é o oposto do normal => R predominante em 
precórdio D (V1 e V2 / V3) e S predominante em precórdio E (V6 e V5 / V4)
● Eixo para direita
● SAD (P pulmonale)
● Índice de Sokolow-Lyon para HVD: R de V1 + S de V5 ou V6 > ou = 11mm
● Índice de Cabrera: R de V1 / R + S de V1 > 0,5 
● R de V1 > 7 mm
● R/S em V1 > 1
18mm
13mm
Sokolow = 31mm
Sinal de Sodi Pallares (Q em V1 = SVD)
SOBRECARGA BIVENTRICULAR
● Sinal de Katz Wachtel
● R + S em V2, V3 ou V4 > 50 mm = SVD + SVE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - TEP
● ECG normal é INCOMUM (13 - 30%);
● Padrão clássico S1Q3T3 é INFREQUENTE (10%) e NÃO É PATOGNOMÔNICO;
● Taquicardia sinusal => ACHADO MAIS FREQUENTE;
● Desvio do eixo para direita; 
● Bloqueio de ramo direito - BRD; 
● SVD;
● Onda T invertida (padrão strain) V1-4, V3R, V4R, D3 E aVF;
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BLOQUEIO 
DE RAMO 
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
● Pode ocorrer em um indivíduo aparentemente normal;
● Pode ser identificado no infarto do miocárdio anterior, indicando lesão 
miocárdica substancial; 
● Desenvolvimento recente deve desencadear a pesquisa de patologia 
cardíaca subjacente, mas com frequência, não nada é encontrado
● BRD transitório pode ocorrer após embolia pulmonar.
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
V1 V3V2
V4
V5
V6
V1/V2
V5/V6
Salto elétrico de 
compensação
"Orelha de coelho"
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
Total do QRS prolongado (> 0,12s) (>1mm)
Aparecimento de onda R'
Olhar para V1 e V2 -> orelha de coelho 
Olhar para V5 e V6 -> S alargado
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
V1/V2
V5/V6
Salto elétrico de 
compensação
"Chaminé do 
papai noel"
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BLOQUEIOS 
ÁTRIO 
VENTRICULARES
S 
BLOQUEIOS ÁTRIO VENTRICULARES
Espessamento do tempo
Avaliação do intervalo P-R 0,12 a 0,20 seg
QRS: 0,06 a 0,10 seg
PODE SER: 
Bloqueio Atrioventricular (BAV) 1º Grau
BAV 2º Grau Mobitz I, Mobitz II e 2:1
BAV 3º Grau ou BAVT
BLOQUEIOS ÁTRIO VENTRICULARES
1º Grau = PR > 200 mseg (5 mm); -> pode ser fisiológico, a única coisa a fazer é evitar o 
uso de betabloqueadores. 
2º Grau Mobitz I: aumento progressivo de PR até onda P bloqueada; -> "avisa"
2º Grau Mobitz II: PR estável com onda P bloqueada subitamente;
2:1: uma onda P conduzida e outra bloqueada;
Alto Grau ou Avançado: algumas conduzidas e várias bloqueadas;
3º Grau: dissociação entre ritmo atrial e ventricular
FC < 40 não da para 
compensar o volume 
sistólico gerando 
sintomas 
Ciclo
DICAS
● Onda T não tem entrabe
● Intervalo P - QRS nunca diminui o tempo 
Qualidade do ECG 1
Regularidade: 
Ritmo: Sinusal
Frequência: 
 
Eixo ventricular: Fisiológico
Onda P: Não dá para analisar sobrecarga de ventrículo 
QRS: 
Conclusão: Bloqueio atrioventricular 2:1 
Onda T com entrabe (T + P bloqueada)
Ondas P 
escondidas 
Bloqueio átrio ventricular 3º grau 
Ondas P 
escondidas Bloqueio átrio ventricular 3º grau 
Bloqueio total
Qualidade boa
FC: +/- 50 
Onda P: normal
Eixo: fisiológico 
Ritmo: não sinusal 
Bloqueio atrio ventricular 2º grau Mobitz I
Qualidade boa 
Regular
Ritmo não sinusal
FC: 44bpm 
Eixo: Desvio à esquerda ainda fisiológico
Sobrecarga de atrio esquerdo
Bloqueio atrio ventricular de 2º grau 2:1
Qualidade ruim
Não regular
Ritmo não sinusal 
FC: 70 bpm 
Eixo fisiológico 
Bloqueio atrio ventricular 2º grau Mobitz I intermitente
Regular
FC: 75 bpm 
Ritmo sinusal 
Eixo fisiológico
Bloqueio atrio ventricular 1º grau ou normal
BAV 2º grau I 
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ISQUEMIA
IMPORTANTE
Morfologia da onda T 
Desnivelamento de segmento ST
Onda Q patológica
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
● Engloba todas asalterações miocárdicas provocadas por déficit na 
circulação coronariana
● ECG é o método MAIS IMEDIATO para revelar estas modificações
● Isquemia -> lesão -> necrose
● Isquemia: T invertida ou T acuminada, profunda/alta e simétrica
● Lesão: Supra St (subepicárdico) e infra ST (subendocárdico) 
● Necrose: Onda Q
Supra de ST
LOCALIZAÇÃO DO INFARTO PELAS DERIVAÇÕES
LOCAL DO IAM SUPRA DE ST LOCAL NO ECO CORONÁRIA
Anterior V1 - 4 Apical e 
anteroseptal média
DA
Anterior extenso V1 - V6 (D1, AVL) Apical e antero 
septal
DA
Inferior D2, D3, AVF Inferior e dorsal CD ou Cx
Posterior V7-8 e infra de ST 
na parede anterior
Posterior e/ ou 
lateral
Cx ou CD
Lateral alto D1, AVL Lateral e/ ou dorsal Cx
VD DV3-5, V1 Posterior e lateral 
do VD
CD
DI e aVL
DII, DIII e aVF
aVR
Sempre que 
houver infarto 
inferior deve ser 
feita derivações 
extras direitas 
(V3R e V4R)
V1 
V2
 
V3 
V4
V5
V6 
}
}
}
Septal
Anterior
Lateral
}
}
Antero septal
Antero lateral
POTENCIAL DE AÇÃO TRANSMEMBRANA (PAT)
ISQUEMIA
● Tecido isquêmico: atraso da repolarização ventricular por diminuição do 
débito sanguíneo -> prolongamento da fase 3 (K+) 
● DESPROPORÇÃO ENTRE OFERTA E NECESSIDADE
● Isquemia subendocárdica - T apiculada, positiva e simétrica (hipertrofia de VE, 
envelhecimento, estenose de válvula aórtica) -> potencializa a isquemia 
fisiológica
● Isquemia supepicárdica - T invertida (entupimento de vaso) -> Repolarização 
com dificuldade
"Se tem pica é pq ta doENDO"
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
Isquemia de 
parede 
anterior 
extenso 
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA
Lesão subepicárdica
SÍNDROME DE WELLENS
● Tipo 1: 24% dos casos, onda T bifásica (plu-minus) em V2-3
● Tipo 2: 76% dos casos, onda T invertida, profunda e simétrica 
em V2-3, pode ser encontrada em V1-4, em menor escala em 
V5-6
● Descrita pela primeira vez em 1982
● Angina instável, porém sem queixa de dor precordial no momento do ECg
● Alterações específicas da onda T em derivações precordiais (invertida ou bifásica em V2 - 3 ) 
● Biomarcadores de necrose miocárdica normais ou pouco alterados
● Associação com estenose crítica da descendente anterior (DA) 
● Se não reconhecia resulta em alta morbimortalidade
● Devem realizar estudo hemodinâmico (cateterismo cardíaco) precoce -> NUNCA estratificar com teste 
ergométrico
Isquemia supepicárdica antero lateral inferior (A. circunflexa)
Sobrecarga de ventriculo direito (sokolov)
Padrão de ECG compatível com Síndrome de wellens 
Desvio para a esquerda
Sobrecarga Biventricular
Coração hipertrófico -> isquemia relativa
Infra de ST + T invertida = Padrão 
strain (sobrecarga de pressão VE)
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IAM
IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST (IAMCSST)
1. Fase Hiperaguda: T apiculada e alta => supradesnivelamento;
2. Redução do supradesnivelamento e inversão da onda T (48h a 3-4 semanas 
=> se mais duradouro pensar em aneurisma de VE / principalmente em IAM 
anterior extenso)
3. Segmento ST volta à linha de base e onda T fica mais negativa (meses ou 
definitiva);
4. Aparecimento de onda Q patológica (só desaparece em IAMs pequenos / é a 
manifestação elétrica da cicatriz miocárdica).
IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST (IAMCSST)
● 2 de 3 critérios:
○ Dor precordial típica;
○ Alteração enzimática;
○ Alteração de ECG:
■ # Nova elevação de ST ≥ 1 mm em pelo menos 2 
derivações contíguas (exceto V2 e V3)
■ # Em V2 e V3 depende do gênero e idade ( M: ≥ 1,5 mm / H 
> 40a: ≥ 2 mm / H < 40 a: ≥ 2,5 mm)
(III Diretriz de Eletrocardiograma da SBC)
IAMCSST x AI/IAMSST
● IAMCSST
○ trombos oclusivos;
○ menor conteúdo plaquetário e maior conteúdo de fibrina;
○ trombo vermelho.
● AI/IAMSST
○ Trombos suboclusivos;
○ maior conteúdo plaquetário e menor conteúdo de fibrina;
○ trombo branco.
SUPRADESNIVELAMENTO DE ST
INFRADESNIVELAMENTO DE ST
ONDA Q PATOLÓGICA
Características:
● duração > 0,04 segundos ou 
40 mseg ou 1 mm;
● profundidade > 25-30% da 
onda R da derivação em que 
aparece;
● Aspecto QS (Q puro)
CAUSAS DE SUPRA DE ST