3 TUTORIA 3 - Herpes Zoster

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Tutoria 3 Mod 1
Herpes Zoster
	Termos desconhecidos:
· Pênfigo bolhoso: Doença autoimune que ocorre quando o sistema imunológico ataca a pele e provoca bolhas. As pessoas desenvolvem bolhas grandes e pruriginosas, com áreas de pele inflamada.
· FA: fosfatase alcalina- Enzima presente em fígado e ossos. Geralmente utilizado para investigar doenças nesses órgãos quando estão presentes sinais e sintomas como dor no abdômen, urina escura, icterícia ou deformações e dor ósseas, por exemplo.
1- Compreender a fisiopatologia da dor neuropática ( doenças e exemplos).
· A definição inicial de dor neuropática proposta pela IASP a considerava como “dor iniciada ou causada por lesão primária ou disfunção ou perturbação transitória no sistema nervoso periférico ou central”. 
· Subsequentemente aos questionamentos a essa definição por trazer ambiguidades, foi sugerida a definição de dor neuropática como “devida à lesão primária do sistema nervoso periférico ou central”. 
· A identificação da condição de dor neuropática constitui-se em um dos desafios na clínica diária de dor, notadamente pela:
· Ausência de sinais e sintomas patognomônicos (sinal ou sintoma característico de determinada doença). 
· Indefinição de correlação entre sintomas, sinais e mecanismos fisiopatológicos. 
· Possível neuroplasticidade variável do sistema nervoso periférico e central. 
TIPOS:
· Os dois tipos principais de dor neuropática são: 
· Dor desencadeada por estímulos: caracteriza-se por sinais de hiperalgesia e alodinia, que resultam de estimulação mecânica, térmica ou química. 
· Hiperalgesia: resposta exagerada aos estímulos que normalmente causam dor
· Alodinia: dor causada por estímulos que normalmente não causa dor
· Dor independente de estímulos: pode ser persistente ou paroxística e, em geral, é descrita por termos como pontadas, fisgadas ou queimação. As parestesias (definidas como sensações anormais) e as disestesias (definidas como sensações anormais desagradáveis) podem ser espontâneas ou provocadas.
· Dor espontânea: deflagrada na ausência de estímulos.
· Facilitação da dor
 CLASSIFICAÇÃO ANATOMOETIOLÓGICA: 
A lesão pode ser:
· Central: medula, tronco cerebral e tálamo; 
· EX: Infarto, esclerose múltipla, lesão medular, siringomielia/siringobulbia; 
· Periférica: nervo, plexo, gânglio da raiz dorsal; 
· EX: Lesões neurais de origem traumática, isquêmica, compressiva, hereditária, metabólica, tóxica, inflamatória, infecciosa, paraneoplásica, carencial, amiloidótica e vasculítica; lesão de plexo; compressão de raízes; amputação (membro-fantasma); neuralgias; neuropatias de origem oncológica ou terapias associadas; 
· Mista: quando atinge os 2 pontos do sistema nervoso;
MECANISMOS PERIFÉRICOS:
· Sensibilização periférica; 
· Descargas ectópicas;
· Neuroma
· Brotamento colateral 
· Mudança de fenótipo de neurônios do gânglio da raiz dorsal (GDR) 
· Acoplamento simpático-sensitivo; 
· Excitação cruzada “efática” e “não-efática”; 
· Alterações fenotípicas;
· Sensibilização periférica: 
· Está principalmente vinculada a uma resposta aumentada dos terminais dos nociceptores, decorrente da ação de neuromediadores inflamatórios, o que dá origem a alodinia e hiperalgesia. 
· Isso é consequência, a nível de nociceptores, da diminuição do limiar, indução de descargas ectópicas e aumento na quantidade de canais de sódio. 
· Evidentemente, esse mecanismo é diretamente vinculado à dor nociceptiva inflamatória, porém, em lesões traumáticas, terminais nervosos são geralmente comprometidos, o que produz uma sobreposição de mecanismos inflamatórios e neuropáticos, consequentes à degeneração walleriana do nervo.
· (COMO SUELLEN ENTENDEU E POR ISSO DIGITEI AQUI PQ VOU FALAR AKAKAKKA) Lesão neural gera uma “sopa inflamatória", e alguns desses componentes liberados vão ter a capacidade de modular a excitabilidade dos nociceptores tornando as estruturas + sensíveis a estímulos. (Ex: Prostaglandinas, Bradicinina e K+). Excitação neuronal gera um sinal nocivo e a liberação de substância P por exemplo que tem um efeito inflamatório nos vasos sanguíneos levando a vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Substância P tbm está associada a degradação dos mastócitos que liberam histamina que tbm é álgico. Tudo isso vai fazer uma sensibilização periférica, diminuindo o limiar de dor.
· Descargas ectópicas: 
· São constituídas de impulsos elétricos anormais espontâneos evocados e repetitivos a partir de locais incomuns e diferentes das terminações nervosas.
· As fontes incomuns das descargas ectópicas são constituídas de neuromas, axônios desmielinizados por trauma, processos auto-imunes, aferentes adjacentes intactos e gânglios da raiz dorsal.
· O neuroma é formado no coto proximal do axônio seccionado ou traumatizado por brotamento de novas fibras, e a atividade ectópica é originada em fibras mielinizadas (A) e amielinizadas (C).
· Focos de desmielinização em fibras danificadas por traumatismos são também fontes de atividade ectópica por brotamento de fibras. Outras fontes de descargas ectópicas são aferentes residuais intactos expostos aos produtos de degeneração e mediadores inflamatórios e corpos neuronais do gânglio da raiz dorsal.
· Ou seja, impulsos elétricos serão provocados espontaneamente ou a partir de estímulos que não são considerados dolorosos. 
· Acoplamento simpático-sensitivo:
· É uma expressão especial de quimiossensibilidade ectópica e reflete uma sensibilidade elevada de neurônios sensitivos devido à maior expressão de adrenoceptores na membrana neuronal, ao lado de proliferação de terminais simpáticos. 
· Excitação cruzada ''efática'' e ''não efática'': 
· Efática: É o processo fisiopatológico pelo qual, a partir de fibra nervosa danificada, há o desenvolvimento de curto-circuito elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas adjacentes intactas. Atinge tanto neurônio íntegro como lesionado.
· Não-efática: Por mediadores químicos difusíveis, o que pode ser a base da explicação do tic douloureux na neuralgia do trigêmeo.
· Alterações fenotípicas por expressão gênica: 
· Alterações fenotípicas por expressão gênica modificada de neurônios do gânglio da raiz dorsal e de neurônios do corno dorsal da medula constituem importantes mecanismos de dor neuropática.
· Os genes modificados após axotomia envolvem os relacionados a neuropeptídeos, receptores, canais iônicos, enzimas, transmissão sináptica, proteínas de crescimento, citoesqueleto e motilidade celular, metabolismo o e outros. 
· Os mecanismos centrais/medulares de dor neuropática são consequentes a lesões periféricas ou centrais e se expressam pelo desenvolvimento de sensibilização central, alterações neuroplásticas e redução ou perda de controle inibitório. A sensibilização central é resultado de ativação do receptor NMDA, aumento do conteúdo de glutamato, aspartato e cálcio intracelular, além de ativação também de receptores AMPA e receptores metabotrópicos de glutamato.
 MECANISMOS CENTRAIS:
· Sensibilização central;
· Alterações da neuroplasticidade;
· Redução ou perda de mecanismos inibitórios; 
 Mecanismos centrais encefálicos: 
· A dor central ou encefálica/medular é uma condição decorrente de lesão ou disfunção no sistema nervoso central; 
· As causas mais comuns, são doença cerebrovascular, esclerose múltipla e traumatismo medular, com incidências respectivas de 8, 28 e 30%;
· Os mecanismos de dor central encefálica e medular são variados tanto em expressão como em dimensão lesional, porém há elementos como: 
· Desinibição das vias lemniscais mediais e espinotalâmica
· Ruptura da integração em termosssentiva e perda da inibição pelo frio de dor em queimação. 
· Retirada da inibição do núcleo reticular talâmico e aumento da atividade neuronal oscilatória no tálamo 
· Lesão no núcleo ventro posterior e dorso medial talâmico 
· Mecanismos corticais parietais 
· Memória da dor e potenciação de longo prazo.
Em resumo, a dor central encefálica repousa fundamentalmente em mecanismos talâmicos resultantes de atividade e reatividadeneuronais aumentadas ao longo das vias somatossensoriais e de decréscimo dos mecanismos inibitórios, envolvendo aminoácidos excitatórios e receptores NMDA. 
Clinicamente, o resultado dessas lesões é expresso por hipoestesia, hiperestesia, parestesias e disestesias, dor irradiada, latência prolongada de resposta, pós-sensações e somação temporal, as quais podem configurar a hiperpatia.
· (COMO SUELLEN ENTENDEU DNV, FOI MAL GALERA) Neurônios explosivos estão disparando impulsos elétricos e diversos neurotransmissores como aminoácidos e peptídeos. Impulso chegou e foi liberado glutamato, na fenda tem dois receptores para o glutamato, AMPA e NMDA. Se se ligar ao AMPA o canal se abre e faz com que entre sódio dentro da célula e despolariza a célula. Quando o glutamato se liga ao receptor NMDA, não permite que ele realize sua função pq o NMDA depende de voltagem e em repouso ele fica bloqueado pelo magnésio. Porém como o AMPA ta aberto e fica o tempo todo entrando o Sódio Então o neurônio vai despolariza e altera a membrana abrindo o receptor de NMDA, que agora aberto permite a entrada de cálcio para dentro do neurônio de segunda ordem.
· O cálcio dentro do neurônio já causa hiperexcitabilidade. Ele vai causar potencialização de longa duração, aumentando os estímulos dolorosos, aumentando por exemplo a entrada de sódio e produzindo mais receptores para o glutamato.Então ocorre uma amplificação dos sinais dolorosos transmitidos.
· Ocorre também brotamento de fibras A beta na medula espinhal 
· Proliferação da microglia que estão associadas a citocinas inflamatórias e substâncias citotóxicas.
· Inibição da modulação da dor cansei……
EXEMPLOS DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS: 
· Etiologias periféricas:
· Dor pós-amputação;
· Neuropatias periféricas dolorosas; 
· Neuralgia trigeminal e glossofaríngea;
· Síndrome complexa de dor regional; 
· Radiculopatias e aracnoidite; 
· Etiologias centrais: 
· Dor central encefálica:
· Doença vascular cerebral; 
· Esclerose múltipla; 
· Abscesso, tumores, doenças inflamatórias, epilepsia, doença de Parkinson; 
· Dor central medular: 
· Traumática: 
· Acima da lesão; 
· Na lesão;
· Abaixo da lesão;
· Siringomielia;
· Sífilis;
2- Entender a herpes zoster (conceito, etiologia, epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento).
Entende-se que o Herpes-Zoster é a consequência da reativação de uma infecção latente pelo vírus varicela-zoster (VVZ), um alfa-herpesvírus morfologicamente semelhante ao herpes-vírus, que persistiu no sistema nervoso após uma infecção primária a partir dos gânglios das raízes dorsais.
ETIOLOGIA
· É a reativação do vírus varicela-zóster, seja em um nervo craniano, seja em um gânglio dorsal da raiz, com sua propagação pelo nervo sensorial para o dermátomo, é que levará às manifestações cutâneas dolorosas.
· Herpes vírus 3 é o vírus varicela-zóster → varicela e herpes zoster.
· PERÍODO DE INCUBAÇÃO: entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato; pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva 
· PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: começa de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas; enquanto houver vesículas, a infecção é possível 
· SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE: susceptibilidade é universal; a infecção confere imunidade permanente, mas raramente, pode ocorrer um segundo episódio de varicela; infecções subclínicas são raras; 
· Imunidade passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses de vida extrauterina
Outros tipos de vírus da herpes:
· Vírus da herpes simples ( HSV ou HHV- 1)
· Transmissão: gotículas de saliva contaminadas ou contato direto com lesões ativas.
· Infecção Primária: Herpes cutâneo, Herpes genital, Gengivoestomatite.
· Reativação: Encefalite, ceratite, infecções viscerais.
· Vírus da herpes simples (HSV ou HHV- 2)
· Transmissão: via sexual quando paciente apresenta lesões ativas na genitália.
· Infecção Primária: Herpes genital, Herpes cutâneo, Gengivoestomatite, Herpes neonatal.
· Reativação: Meningoencefalite, esofagite, hepatite, pneumonite, necrose retiniana ou infecção disseminada.
· Vírus da varicela zoster (correspondente ao VZV ou HHV- 3)
· Transmissão: contato direto com gotas ou aerossóis contaminados, ou secreções do trato respiratório.
· Infecção Primária: Varicela.
· Reativação: Herpes-zóster.
· Vírus Epstein-Barr (sendo o EBV ou HHV- 4)
· Transmissão: por meio da saliva, de objetos contaminados (escova de dentes, louça) ou por transfusões sanguíneas.
· Infecção Primária: Mononucleose infecciosa.
· Reativação: Doenças linfoproliferativas.
· Citomegalovírus (também chamado CMV ou HHV-5)
· Transmissão: Saliva, urina ou outros fluidos corporais, por meio de relações sexuais, pelo do leite materno ou transplante de órgão.
· Infecção Primária: Síndrome congênita, citomegalomononucleose.
· Reativação: Infecções no trato digestivo, coriorretinite, mielite e encefalite.
HERPES OFTALMICA
EPIDEMIOLOGIA
· O herpes-zóster é uma doença relativamente comum.
· A incidência cumulativa de zoster por 12 anos após a infecção pelo HIV foi de 30%.
· No Brasil entre 2012 e 2017 foram notificados 602.136 casos de varicela,
· a região mais afetada foi o sul com 199.057, equivalente a 33% dos casos, 
· a região sudeste com 189.249- 31,45% dos casos, 
· região norte teve 40.325-6,6% dos casos. ( (PORTAL DE SAÚDE 2014)
· Entre 2012 e 2016 foram registrados 649 óbitos por varicela no Brasil, sendo a faixa etária mais afetada a de 1 a 4 anos com 215-33,4% dos óbitos. O ano mais afetado foi 2012 com 176- 27,1% dos óbitos.
· Brasil: varicela não é doença de notificação compulsória, mas nos surtos as secretarias de saúde, municipal e estadual, devam ser notificadas aproximadamente 3,3 milhões de pessoas/ano; estados que mais notificam são MG e RS
· O Ministério da Saúde hoje apresenta os casos totais de infecção pelo varicela-zóster, sem separar o que é catapora do que é herpes-zóster. Em 2016, houve 60.955 casos de varicela no país, segundo o governo.
· Reativação do herpes-zóster é incomum (mais frequente nos dermátomos inervados pelo gânglio do trigêmeo, onde o vírus é mais provável de estar latente) 
· Dermátomos T3 a L3 são os mais afetados
· As regiões mais comprometidas:
· torácica (53% dos casos), 
· cervical (20%), 
· trigêmeo (15%)
· lombossacra (11%).
FATORES DE RISCO
· Sexo feminino
· Raça negra
· História familiar positiva para a doença
· Pessoas com imunidade diminuída das células T, como os transplantados em uso de terapia imunossupressora, os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os pacientes com linfoma ou leucemia, também estão em maior risco de desenvolver a doença, bem como de desenvolver formas mais graves, com quadros prolongados, recorrentes ou acometendo múltiplos dermátomos e órgãos 
· O principal fator de risco para herpes-zóster é o aumento da idade. 
· A idade avançada está associada a declínio na resposta imune mediada pelas células T.
· Pessoas não vacinadas, que viverão até os 85 anos de idade, têm um risco de 50% de desenvolverem a doença ao longo da vida.
QUADRO CLÍNICO
· O paciente inicia com sintomas prodrômicos como 
· Dores nevrálgicas, parestesias, febre baixa, mal-estar, prurido e sensibilidade localizada. 
· A dor pode se manifestar com características distintas, variando de leve a intensa, em queimação ou lancinante.
· Sequencialmente, surgem erupções cutâneas, inicialmente com máculas e pápulas, as quais evoluem para vesículas, pústulas e crostas.
· Suas vesículas e bolhas podem ter conteúdo translúcido, hemorrágico e purulento.
· As vesículas surgem de forma gradual e levam de 2 a 4 dias para se estabelecerem. 
· Quando não há infecção secundária, em alguns dias, essas lesões secam e formam crostas, evoluindo para cura em, aproximadamente, 2 a 4 semanas.
· Novas lesões podem aparecer após 3 a 5 dias, apesar da terapia antiviral.
FISIOPATOLOGIA
· Transmissão:
· A transmissão de pessoa a pessoa ocorreatravés da inalação de aerossóis formados por micropartículas virais.
· O contato direto com o conteúdo líquido presente nas vesículas e bolhas cutâneas são também fonte de transmissão dos vírus, que podem alcançar a via respiratória dos indivíduos expostos através das mãos, objetos ou alimentos
· 1° CONTATO (gera a varicela/catapora): 
· Por serem acelulares, os herpesvírus humano necessitam das células para reproduzirem-se;
· Após a penetração na célula, os vírions podem provocar uma infecção primária(Catapora);, 
· Provocando a ocorrência de sintomas em graus e tipos variados, o que depende do tipo de vírus e da resposta imune do hospedeiro
· Podem entrar em estado de dormência
· Assim vão se estabelecer/armazenado no citosol como um episoma (molécula de DNA extracromossômica), fase essa conhecida como latência, não sendo detectado e podendo permanecer aí por longos períodos, variáveis de acordo com cada subtipo. 
· Re-infecção: 
· Para saírem da fase de latência e tornarem-se infecciosos, são necessários estímulos capazes de reativar os vírus latentes que vão re-infectar as células. 
· Dentre eles, tem-se estresse, imunodepressão, radiação, neoplasias malignas, senilidade, gravidez, entre outros.
Achados patológicos: 
· DERME: células gigantes multinucleadas, vacuolização, vesículas intra epiteliais com inclusões intranucleares eosinofílicas na base 
· GÂNGLIOS: inflamação, necrose hemorrágica focal (morte neuronal), infiltrado linfocitário mononuclear e fibrose de fibras aferentes 
· NERVOS: degeneração dos axônios dos neurônios mortos, destruição dos grandes neurônios motores ou dos núcleos motores dos nervos cranianos. 
DIAGNÓSTICO
· A maioria dos casos de herpes-zóster é diagnosticada clinicamente, sem a necessidade de exames complementares.
· Como várias outras patologias cutâneas podem se apresentar de forma semelhante, devem ser lembradas no diagnóstico diferencial.
· O diagnóstico tem maior probabilidade de ser herpes-zóster em pessoas com história prévia conhecida de varicela e com todas as manifestações clássicas: pródromos de dor, erupção cutânea e distribuição em dermátomo.
· Entretanto, a pessoa pode não lembrar de ter tido varicela, e o herpes-zóster também pode se manifestar de forma atípica, resultando em dúvida diagnóstica.
· Embora o diagnóstico geralmente seja clínico, para casos com maior dificuldade diagnóstica podem ser úteis:
· Reação da cadeia polimerase (PCR) PADRÃO OURO
· Teste ELISA
· Teste direto de anticorpos fluorescentes para antígeno de membranas (FAMA)
· Imunofluorescência direta para o antígeno do VVZ
TRATAMENTO
Atualmente, o tratamento é feito com antivirais e analgésicos, devendo ser iniciado em até 72 horas após o diagnóstico, com o objetivo de reduzir a duração e intensidade da dor
ANTIVIRAIS
· A terapia antiviral com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir é recomendada para todos os pacientes imunocomprometidos.
· Esses três medicamentos têm eficácia comprovada em termos de redução da formação de novas lesões, aceleração da resolução das lesões já existentes e diminuição da intensidade da dor aguda.
· O tratamento com valaciclovir ou fanciclovir parece ser superior ao tratamento com aciclovir para redução da dor associada ao herpes-zóster, exigindo, ainda, menos doses diárias, apesar de um preço mais elevado
· O tratamento geralmente é prescrito por 7 dias 
· Os efeitos colaterais mais frequentes dos antivirais são dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaléia e tontura.
· Aciclovir venoso é recomendado para imunocomprometidos hospitalizados e na presença de complicações neurológicas graves.
OUTROS TRATAMENTOS
· Cremes, géis ou pomadas dérmicas com aciclovir a 5% para serem aplicados nas áreas afetadas de 4 a 6 vezes por dia até se observar uma melhora no rash cutâneo, entre 7 e 12 dias.
· Com o conceito, é importante começar com um AINH , que pode ser o ácido acetilsalicílico (ASA) em doses de até 2 g/ dia ou paracetamol até 3 a 4 g/dia, e depois substituir por diclofenaco em doses máximo de 150 mg/dia.
· Se a dor persistir pode-se agregar um opioide fraco como tramadol ou D-propoxifeno
· O último recurso é a utilização de opióides.
· O uso de corticoides adicionados à terapia antiviral permanece controverso nos casos do herpes-zóster sem complicações. 
· A administração por curta duração de prednisona parece reduzir a dor aguda, melhorar o desempenho nas atividades da vida diária e reduzir o tempo até a cura. 
· Entretanto, aumenta o risco de infecção secundária e não reduz a incidência de neuralgia pós-herpética.
PREVENÇÃO
cuidado com lesões
vacina
isolamento
	Vacina
· A vacina para varicela no Brasil está na apresentação monovalente ou combinada com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e com tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela). 
· Primeiro e administra tríplice viral entre 12 e 14 meses, e aos 15 meses de idade tetraviral. 
· A vacina contra o Herpes Zoster é indicada para pessoas com 60 anos ou mais, para prevenir o HZ e suas complicações, administrada em dose única.
· A única maneira de prevenir a infecção, que pode ocorrer várias vezes, é por meio da vacinação. O imunizante, contudo, não é 100% eficaz, está disponível somente na rede privada e custa, em média, R$ 450.
· AUMENTO DA POTENCIA DA VACINA DA VARICELA
COMPLICAÇÕES
· Neuralgia pós-herpética
· Quando o nervo trigêmio é afetado, apresentam a neuralgia pós-herpética, um quadro em que a dor persiste após as erupções cutâneas desaparecerem e pode perdurar de meses a anos.
· Tal manifestação interfere no sono e nas atividades diárias dos pacientes.
· A dor pode persistir por muitos meses ou mesmo anos, resultando em anorexia, perda de peso, fadiga e depressão.
· Alterações oftalmológicas
· Os pacientes com herpes-zóster frequentemente desenvolvem também complicações oftalmológicas, principalmente na distribuição do nervo trigêmeo ou lesões na ponta ou na região lateral do nariz, com envolvimento do nervo nasociliar. 
· Nesse caso, deve-se encaminhar para avaliação com urgência por um oftalmologista
· Alterações otológicas
· Uma complicação que, apesar de rara, merece destaque é a síndrome de Ramsay-Hunt, secundária à infecção dos nervos facial e auditivo. 
· É caracterizada por dor intensa no ouvido, vesículas no canal auditivo, paresia ou paralisia facial e erupção cutânea local. Podem também estar presentes vertigem, zumbido e hipoacusia.
3- Elucidar a meningite (tipos, conceito, etiologia, epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento). 
IMPORTANTE PARA A PROVA
CONCEITO
· Meninges: São membranas que revestem todo o sistema nervoso e a medula, é composta por 3 camadas, que são: dura-máter, aracnóide e pia-máter.
· Meningite: é uma inflamação das meninges, que são as três membranas que envolvem o cérebro e protegem o encéfalo, a medula espinhal e outras partes do sistema nervoso central e também do líquido cefalorraquidiano (LCR).
EPIDEMIOLOGIA (não falou na de suellen)
· No Brasil, a meningite bacteriana ou doença menin­go­cócica é endêmica, com ocorrência de surtos de forma esporádica.
· A ocorrência das meningites bacterianas é mais comum no outono-inverno e das virais na primavera-verão. 
· O sexo masculino é o mais acometido pela doença.
· Faixa etária:
· Pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais preva­lente em crianças < 5 anos de idade, sendo os maiores coeficientes de incidência registrados em lacten­tes logo no m1º ano de vida. 
· Nos surtos esporádicos e epidemias, existe uma mudança na faixa etária acometida, tendo uma maior incidência em adolescentes e adultos jovens.
· No Brasil, entre os anos de 2007 e 2020, foram notificados 393.941 casos suspeitos de meningite;
· Meningite viral mais frequente (121.955 casos)
· Meningite bacteriana (87.993 casos)
· Destas, as mais frequentes foram: 
· Meningites por outras bactérias (40.801 casos); 
· Doença meningocócica (26.436 casos); 
· Meningite pneumocócica (14.132 casos); 
· Meningite tuberculosa (4.916 casos);
· Meningite por H.influenzae (1.708 casos). 
· Em relaçãoà Doença Meningocócica, houve redução do coeficiente de incidência após a introdução da vacina meningocócica C (conjugada)
· Da mesma forma ocorreu com a Meningite Pneumocócica (MP), no período anterior à introdução da vacina pneumocócica 10-valente, 34% de casos, já no período posterior o percentual de casos neste mesmo grupo etário foi de 17%.
· Mortalidade: 
· Mesmo quando a doença é diagnosticada precocemente e um tratamento adequado é iniciado, entre 5% e 10% dos pacientes não sobrevivem e acabam morrendo, normalmente, 24 ou 48 horas após o surgimento dos primeiros sintomas. 
· Sem tratamento, até 50% dos casos podem resultar em morte.
· No ano de 2017, com base nos resultados obtidos por sistema de notificação epidemiológica, foram registrados 15.247 casos confirmados.
Fonte: Ministério da Saúde, atualização de 2021.
ETIOLOGIA
· A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como:
· Bactérias, vírus, fungos e parasitas. 
· As meningites virais e bacterianas são as de maior importância para a saúde pública, considerando a magnitude de sua ocorrência e o potencial de produzir surtos.
· Apesar de ser habitualmente causada por microrganismos, a meningite também pode ter origem em processos inflamatórios, como câncer (metástases para meninges), lúpus, reação a algumas drogas, traumatismo craniano e cirurgias cerebrais.
· Meningite Bacteriana
É o tipo de meningite mais grave e com maior potencial de complicações.
· Etiologia:
· A principal bactéria causadora é o meningococo, seguido pelo pneumococo, haemophilus e mycobacterium tuberculosis
· Outros: Neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, Salmonella sp, Leptospira sp.
· Meningite Viral
São as mais frequentes e com menor potencial de complicações, embora possam ocorrer.
· Etiologia
· Os principais vírus associados à meningite viral são os enterovírus, como o Coxsackie e o poliovírus, o vírus Epstein-Barr e o vírus do herpes, sendo a infecção causada por esse vírus denominada meningite herpética.
· Outros: Vírus do sarampo e da caxumba, HIV 1.
· Meningite fúngica
· São as meningites mais raras, geralmente associadas a doenças de base que comprometem a imunidade. 
· São de difícil tratamento e com alta taxa de complicações e sequelas.
· Tipos: Cryptococcus neoformans, Candida albicans e Candida tropicalis.
TRANSMISSÃO
· A transmissão da maioria das etiologias ocorre através do contato com secreções respiratórias do portador do agente patogênico, e por isso acomete principalmente indivíduos com contato íntimo. 
· Já as meningites virais (especificamente causadas por enterovírus) geralmente são transmitidas por via fecal-oral.
· A invasão à barreira hematoencefálica nas meningites bacterianas pode ocorrer através de 3 mecanismos: 
· Acesso direto – nos casos de fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural e iatrogênica (punção liquórica inadequada).
· Acesso por contiguidade – otites médias, mastoidites ou sinusites.
· Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoencefálica por ligação com receptores endoteliais, lesão endotelial ou em áreas mais susceptíveis, como o plexo coróide.
· Nas meningites virais, a invasão ao SNC ocorre por via hematogênica, no caso dos enterovirus, ou por via neuronal, no caso do Herpes Simples.
FISIOPATOLOGIA
· Os componentes desses microorganismos são importantes agentes causadores de inflamação meníngea, causando liberação para dentro do espaço subaracnóideo de várias citocinas pró-inflamatórias.
· Dentro do espaço subaracnóideo vai ocorrer a replicação desse microorganismo, que vai desencadear a liberação de componentes que atingem o endotélio cerebral, que vão desencadear um processo inflamatório com liberação de citocinas.
· Essas citocinas parecem aumentar o fluxo de leucócitos para dentro desse espaço. 
· Com o aumento da permeabi­lidade vascular há um edema vasogênico, inflamação do espaço subaracnóideo e um aumento da resistência ao fluxo liquórico. 
· Essas e outras alterações podem contribuir para o aumento da pressão intracraniana e alterações no fluxo sanguíneo cerebral, além de edema cerebral.
QUADRO CLÍNICO
· A meningite de modo geral manifesta-se com febre de início súbito, associada à cefaleia, prostração, náuseas, vômitos, hiporexia, rigidez de nuca, mialgia, agitação, fotofobia e sinais meníngeos. 
· A tríade: febre + rigidez de nuca + mudança no estado mental não é tão comum em jovens, apresentando-se com mais frequência em pacientes com idade > 60 anos.
· A meningite bacteriana pode se apresentar através de três síndromes, que não necessariamente estarão presentes de forma concomitante:
· Síndrome toxêmica: Queda acentuada do estado geral, febre alta, delirium, e quadro confusional.
· Síndrome da Hipertensão Intracraniana (HIC): Cefaleia, náuseas e vômitos.
· Síndrome da irritação meníngea: Rigidez nucal, sinal de Kernig, sinal de Brudzinsk e desconforto lombar.
· SURDEZ, DISTÚRBIOS VISUAIS E LINGUAGENS
· A meningite viral, devido ao seu principal agente etiológico, o enterovírus, está muito relacionada a:
· Manifestações gastrointestinais (vômitos, hiporexia, diarreia e dor abdominal), 
· Respiratórias (tosse, faringite) 
· Ainda erupção cutânea. 
· Ao exame físico, o paciente apresenta-se com bom estado geral associado aos sinais de irritação meníngea.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico laboratorial
· O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido cefalorraquidiano, sangue e raspado de lesões petequiais, quando se suspeita de meningococcemia e doença meningocócica.
· O diagnóstico das meningites virais também pode ser realizado através da urina e fezes.
· Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são:
· Exame quimiocitológico do líquor;
· Bacterioscopia direta (líquor);
· Cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
· Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (qPCR).
· Aglutinação pelo látex (líquor e soro).
· O aspecto do líquor, embora não considerado um exame, funciona como um indicativo.
· A punção lombar (PL) está contraindicada nos casos de piodermite no local da punção, aumento da pressão intracraniana com risco de herniação cerebral e/ou trombocitopenia e coagulopatia.
· HEMOGRAMA
Exame físico
· Deve-se sempre investigar sinais de irritação meníngea através de dois sinais:
· Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna ao se tentar fletir a cabeça do paciente
· Sinal de Kernig: flexão passiva da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, com dor e resistência à extensão do joelho.
· LASEGUE?
Exames de imagem
· A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio não é feita rotineiramente para o diagnóstico de meningite, mas deve ser solicitada antes da PL nos pacientes com suspeita de meningite bacteriana que apresentam um ou mais dos seguintes fatores de risco: 
· Estado imunocomprometido;
· História de doença do sistema nervoso central (AVC);
· Nível anormal de consciência;
· Déficit neurológico focal.
· RM melhor que tomografia para diagnosticar. 
TRATAMENTO
· Mesmo sendo desconhecida a real causa, deve-se iniciar o tratamento com antibio­ticoterapia.
· Meningite bacteriana
· Na pediatria, são utilizados como antibiótico de escolha a ampicilina, ou penicilina, ou ceftriaxona; 
· Em adultos é utilizado ceftriaxona. 
· A antibioticoterapia é administrada por via venosa por um período de 10 a 14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico.
· Após 24 horas de tratamento com Ceftriaxona já temos descolonização das vias aéreas, permitindo a interrupção do isolamento respiratório
· Meningite Viral
· Para as meningites virais, na maioria dos casos, não se realiza tratamento com medicamentos antivirais. 
· As pessoas são internadas e monitoradas quanto a sinais de maior gravidade, e se recuperam espontaneamente.
· O tratamento da meningite viral geralmente é feito por meio do tratamento dos sintomas isolados com dipirona, metoclopramida e medicamentos antirretrovirais específicos para a espécie de vírus
· Alguns vírus como Herpes Simples podem provocarmeningite com necessidade de uso de antiviral específico 
· A terapia antiviral só é recomendada no caso de encefalite herpética, e essa deve ser realizada com aciclovir endovenoso.
· 
· Quimioprofilaxia: É de extrema importância o cuidado clínico com todos os contatos próximos do paciente, sendo assim iniciada a quimioprofilaxia com o medicamento rifampicina dentro de 48 horas, considerando o tempo de incubação do pató­geno.
· Profilaxia para o profissional de saúde: indicada somente para casos com exposição às secreções respiratórias e vômitos do doente, ou permanência por mais de 4 horas com o doente sem uso de EPI.
PREVENÇÃO
· As vacinas estão disponíveis para prevenção das principais causas de meningite bacteriana. 
· O Programa Nacional de Imunização disponibiliza as seguintes vacinas no Calendário de Vacinação da Criança:
· Vacina meningocócica C (Conjugada): protege contra a doença meningocócica causada pelo sorogrupo C.
· Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada): protege contra as doenças invasivas causadas pelo Streptococcus pneumoniae, incluindo meningite.
· Pentavalente: protege contra as doenças invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae sorotipo B, como meningite, e também contra a difteria, tétano, coqueluche e hepatite B.
· Meningocócica ACWY (Conjugada): protege contra a doença meningocócica causada pelos sorogrupos A,C,W e Y.
COLOCAR OS AGENTES QUE ELAS COMBATEM
· Fontes:
· https://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/10/MENINGITES_Guia-de-Vigil%C3%A2ncia-Epidemiol%C3%B3gica-da-Secretaria-de-Vigil%C3%A2ncia-em-Sa%C3%BAde-7%C2%AA-edi%C3%A7%C3%A3o.pdf
· https://bvsms.saude.gov.br/meningite/
· https://www.rbac.org.br/artigos/meningite-bacteriana-uma-atualizacao/
· https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_4ed.pdf
· https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/m/meningite
· https://www.sanarmed.com/resumo-de-meningite-epidemiologia-etiologia-fisiopatologia-transmissao-diagnostico-tratamento-e-quimioprofilaxia
· Biblioteca virtual: Doenças de Alta Prevalência na Prática Ambulatorial. Francisco de Assis Vale; Meliza Roscani. página 191.
4- Diferenciar a meningite da encefalite e da meningoencefalite.
MENINGITE
· Inflamação das meninges, que são as três membranas que envolvem o cérebro e protegem o encéfalo, a medula espinhal e outras partes do sistema nervoso central
ENCEFALITE
· Inflamação do parênquima cerebral(encéfalo) associada com disfunção neurológica
· International Encephalitis Consortium definiu alguns critérios clínicos que são:
· Estado mental alterado: alteração do nível de consciência, letargia ou mudança de personalidade.
· Pelo menos 2 dos seguintes critérios:
· Febre (> 38 ° C dentro de 72 horas da apresentação);
· Crise epiléptica não atribuível a transtorno epiléptico preexistente;
· Novo déficit neurológico focal;
· Pleocitose no líquido cefalorraquidiano (LCR);
· Imagem e/ou eletroencefalograma consistente com encefalite
· Podem ser desencadeadas por diversas etiologias: infecciosa, pós-infecciosa, autoimune e paraneoplásica.
· Encefalites infecciosas: na maioria das vezes estão relacionadas com infecções virais, sendo o Herpes simples 1 (HSV-1) o agente mais comum.
· Encefalites pós-infecciosas: ocorrem após infecção ou vacinação, tem-se a encefalomielite disseminada aguda (ADEM), que surge após um quadro infeccioso, que pode ser viral (herpes) ou bacteriano (Mycoplasma pneumoniae), de qualquer sítio, em dias ou semanas.
· Encefalites autoimunes e paraneoplásicas: estão associadas com uma resposta do sistema imune do próprio paciente contra receptores protéicos no encéfalo, ocasionando a inflamação.
Os principais vírus causadores de encefalite nos pacientes imunocompetentes pertencem ao grupo do herpes vírus, dos arbovírus e dos enterovírus. Já nos pacientes imunocomprometidos, ocorre aumento considerável na frequência de infecções causadas pelo vírus da varicela-zóster e pelo citomegalovírus.
· Quadro clínico:
· Caracteriza-se por uma instalação aguda ou subaguda
· Cursa com alterações no estado mental, crises convulsivas ou alterações cognitivo-comportamentais.
· Sinais neurológicos focais: hemiparesia, distúrbio da linguagem.
· Alguns pacientes evoluem com febre, vômitos, cefaleia e acometimento de outros órgãos específicos (exantema, sinais de infecção respiratória)
COMPLEMENTAR COM TUDO (DIAGNÓSTICO)
Os sinais e sintomas podem nos ajudar a diferenciar a meningite da encefalite, de modo que os achados mais comuns na meningite são cefaleia, febre, letargia e meningismo (sinais de irritação meníngea – rigidez de nuca e os sinais clínicos de Kernig e Brudzinski); enquanto que nas encefalites, os achados mais frequentes são alterações de funções (estado mental ou cognitivo-comportamental) ou sinais neurológicos focais.
O paciente com meningite sem encefalite pode estar desconfortável ou distraído pela cefaleia, mas com função cerebral normal;
Crise convulsiva pode ocorrer em qualquer um dos casos, porém, geralmente são manifestações tardias na meningite;
Encefalopatia é o termo clínico para um estado confusional sem localização de déficit neurológico e não implica etiologia, podendo muitas vezes ser secundária a uma doença sistêmica
MENINGOENCEFALITE
· Processos inflamatórios nas meninges do encéfalo e da medula espinhal, podendo atingir o parênquima nervoso.
· Podem ou não ser infecciosas: organismos patogênicos que invadem o SNC ou toxinas que geram problemas autoimunes ocasionalmente
· Possíveis etiologias: vírus, bactérias, protozoários, fungos, helmintos medicamentosa, hemorrágica, tumoral, imune e alérgica
· Quadro clínico:
· Pacientes apresentam um modo agudo de início abrupto de alguma das síndromes abaixo, sem obrigatoriedade de exibir todas ao mesmo tempo
· Síndrome infecciosa
· Febre alta persistente e rebelde aos antitérmicos, palidez, fácies de doença aguda, mal-estar generalizado e anorexia.
· Podem apresentar mialgia e astenia
· Síndrome de irritação meníngea
· Atitudes de defesa antálgicas
· Predominam as contraturas dos músculos paravertebrais, presença de rigidez nucal, opistótono, hipertonia abdominal e dos sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue
· Síndrome de hipertensão intracraniana (HIC)
· Cefaleia intensa e universal, que mal responde aos analgésicos, irritabilidade, vômitos não precedidos por náuseas (vômito em jato), bradicardia e abaulamento da fontanela em neonatos e lactente
· Em caso grave, pode ocorrer herniação do parênquima encefálico com manifestações de sofrimento das estruturas intracranianas
· Síndrome encefálica
· Alterações da consciência com sonolência obnubilação estupor podendo chegar ao coma
· Síndrome hemorrágica
· Presença de petéquias, sendo mais comum na infecção por meningococo
· Em neonatos e lactentes: apresentam irritabilidade, baixa aceitação da dieta, hiper ou hipotonia, febre, convulsões, choque séptico, convulsão, abaulamento de fontanela e grito meníngeo
5- Conhecer como é o líquor normal e padrões alterados de líquido cefalorraquidiano.
· O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido incolor
· Circula o cérebro e a medula espinhal através do espaço subaracnóideo, ventrículos cerebrais e o canal central da medula;
· É produzido nos plexos coróides dos ventrículos cerebrais e no epitélio ependimário.
· Sendo que 70% do LCR é derivado de filtração passiva do sangue e secreção através do plexo coróide.
FUNÇÃO
· As duas principais funções do LCR são relacionadas à homeostase: proteção e circulação;
· Ele constitui um eficiente amortecedor de choques para proteger o encéfalo e a medula espinhal de impactos
· Fornecendo um suporte físico em que o cérebro de 1.500 g passa a pesar 50 g suspenso no LCR.
· Função circulatória: o líquido distribui substâncias nutritivas filtradas do sangue e remove as impurezas e substâncias tóxicas produzidas pela célula do encéfalo e da medula espinal.
LOCAL DE COLETA
· A coleta da amostra de LCR pode ser realizada por três vias clássicas, sendo a: 
· Lombar (entre L3 e L4, L4 e L5 ou L5 e S1 espaços entre as vértebras lombares) a maisutilizada na rotina
· Suboccipital (feita na região cisterna magna entre o occipital e a 1ª vértebra cervical)
· Via ventricular.
INDICAÇÕES
· As indicações para a punção podem ser divididas em quatro categorias das principais doenças: 
· Infecção das meninges, hemorragia subaracnóide, malignidade primária ou metastática, e doenças desmielinizantes.
ASPECTO DE LÍQUOR
· O aspecto do líquor varia do límpido, levemente turvo, turvo ou turvo leitoso, influenciado pela presença de leucócitos, proteínas, lipídios, microrganismos e hemácias.
· O líquor normalmente é incolor (A), e em determinadas condições pode apresentar alteração na coloração, como a xantocrômica e a hemorrágica.
· Uma amostra xantocrômica (B) é aquela que após a centrifugação apresenta coloração amarelada ou alaranjada.
· Decorrente da presença de bilirrubina plasmática, que pode ser resultado de uma hemorragia subaracnóidea ou da transudação de proteínas do soro para o LCR ou presença de bilirrubina na icterícia.
· A amostra hemorrágica (C) apresenta após a centrifugação presença de hemólise com coloração vermelha ou rósea.
· Outro fator que influencia o aspecto do material é a presença de coágulos formados em casos de acidente de punção, Síndrome de Froin, meningite tuberculosa ou supurativa.
CARACTERÍSTICAS NORMAIS
· Apresenta peso molecular baixo e está em equilíbrio osmótico com o sangue.
· Constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio.
· Segue abaixo alguns valores considerados normais no líquor:
· Na análise citológica são considerados elementos figurados do LCR, hemácias, leucócitos, células tumorais, leveduras e fungos. 
· Normalmente o LCR não contém esses elementos, porém após a extração é necessário que se faça a contagem global de hemácias e leucócitos, sendo considerado normal uma contagem de leucócitos e hemácias de até 5 células/mL
· Nas coletas do LCR são verificadas as pressões de abertura e final com o auxílio de um manômetro.
· Na meningite a pressão está aumentada tanto pela formação do exsudato quanto pela maior secreção de líquor.
· O aumento da pressão além de indicar hipertensão intracraniana, sugere anóxia encefálica e maior risco de sequelas neurológicas tardias.
· No exame bioquímico do LCR a concentração normal de glicose no líquor corresponde a dois terços da sanguínea (42 a 78 mg% em recém-nascidos e 50 a 80 mg% em adultos); 
· É comum ocorrer hipoglicorraquia em alguns casos de meningites como na fase aguda da meningite bacteriana e também nos processos crônicos e supurativos. 
· Esta baixa concentração de glicose se dá pelo seu consumo pelos microrganismos presentes (por causa do consumo da glicose pelas bactérias).
· A dosagem de proteínas no LCR no estágio inicial da meningite se encontra elevada (>40 mg/100 mL), e a medida que o processo inflamatório se reduz, a concentração de proteína também se reduz, em associação com a pleocitose. 
· Dependendo do local da punção, temos valores diferentes de referências para proteínas
· A pesquisa celular tem relevante significado para o exame do LCR e requer atenção redobrada quando apresenta um número anormal de células (pleocitose).
TIPO DE MENINGITE
· Não podemos afirmar o diagnóstico definitivo somente pelos exames citológicos, porém suas informações direcionam qual é o tipo de meningite:
1) Se o número de neutrófilo estiver aumentado, suspeita-se de: 
· Meningite bacteriana; meningoencefalite viral inicial, micótica inicial; tuberculosa inicial, se transformando em uma pleocitose linfocitária num período entre 2 a 3 dias. 
· Este aumento também pode estar relacionado às hemorragias do SNC, convulsões e derramamento purulento (empiema subdural). 
2) Se o número de linfócitos estiver aumentado, suspeita-se de: 
· Meningite viral, tuberculosa, fúngica, sifilítica, leptospirótica; bacteriana por agentes incomuns como a Listeria monocytogenes; parasitas do SNC como na cisticercose; toxoplasmose e distúrbios degenerativos. 
3) Se o número de eosinófilo estiver aumentado, suspeita-se de: 
· Cisticercose, micoses, reações a materiais estranhos ao SNC (drogas) e polineurite aguda.
4) Caso o número de monócitos esteja aumentado: 
· Isto não implica em uma especificidade para um determinado diagnóstico (pode fazer parte de uma reação celular mista), porém pode possuir associação com meningites viral, tuberculosa e fúngica.
5) Se ocorrer predominância de blastos:
· Pode sugerir infiltração de células neoplásicas devido a leucemia ou linfoma.
6) A presença de fungos nas meninges:
· Pode levar ao desenvolvimento de meningite fúngica, e o diagnóstico precoce da presença de fungos na amostra do LCR transmite uma informação imediata ao médico para a correta terapia ao paciente.
· Em termos gerais, as infecções fúngica do líquor são semelhantes àquelas observadas na meningite tuberculosa, com aspecto claro ou turvo; e a cor xantocrômica pode estar presente.
ALTERAÇÕES:
Meningite bacteriana LIQUOR: 
· Aspecto purulento 
· Pleocitótico com 1.000 a 10.000 células/mm3, sendo mais de 90% de neutrófilos; maior parte das meningites bacterianas apresenta de 200 a 1.500 leucócitos/mL de líquor 
· Hipoglicorraquia (pelo consumo da glicose pelos microrganismos) e hiperproteinorraquia
· Coloração pelo Gram: visualização de microrganismos em cerca de 60% cultura é positiva, em mais de 80% dos casos
· Pesquisa de antígenos por aglutinação em látex é comumente utilizada
Meningite viral LIQUOR:
· Aspecto normal ou turvo 
· Pleocitose linfócitária (> 60%) 
· Proteinorraquia normal ou discretamente alterada (80-100mg/ dL) 
· Glicorraquia normal 
· Pesquisa monoclonal de antígenos virais (para enterovírus) e a reação em cadeia de polimerase para HSV 1 e 2 devem ser feitas pela possibilidade de tratamento medicamentoso para o HSV 1 e 2 
· Confirmação da etiologia viral evita gastos desnecessários com antibioticoterapia, antivirais e suporte hospitalar.
Meningite fúngica LIQUOR:
· Pleocitótico (predomínio de mononucleares) 
· Glicorraquia normal ou baixa, e hiperproteinorraquia
· Pesquisa direta com coloração pela Tinta Nanquim/tinta da China e cultura 
· Pesquisa de antígenos pode ser realizada
Fonte: https://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/10/MENINGITES_Guia-de-Vigil%C3%A2ncia-Epidemiol%C3%B3gica-da-Secretaria-de-Vigil%C3%A2ncia-em-Sa%C3%BAde-7%C2%AA-edi%C3%A7%C3%A3o.pdf