TUTORIA P5 - MT1 - DOR NEUROPÁTICA, HERPES ZOSTER E MENINGITE

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1 – Entender a meningite viral:
a) Etiologia:
No Brasil, a meningite é considerada uma doença endêmica. Casos da doença são esperados ao longo de todo o ano, com a ocorrência de surtos e epidemias ocasionais. A ocorrência das meningites bacterianas é mais comum no outono-inverno e das virais na primavera-verão.
RNA Vírus • Enterovírus • Arbovírus • Vírus do Sarampo • Vírus da Caxumba • Arenavírus - Coriomeningite linfocitária • HIV 1
DNA Vírus • Adenovirus • Vírus do grupo Herpes • Varicela Zoster • Epstein Barr • Citomegalovírus
A meningite viral geralmente resulta de propagação hematogênica, mas a meningite causada por vírus do herpes simples tipo 2 (HSV-2) ou vírus varicela zóster também pode resultar da reativação de infecção latente. Ataques recorrentes de meningite viral em mulheres costumam ocorrer por causa do HSC-2.
Período de incubação é de 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável. A transmissão viral é de pessoa a pessoa, varia com o agente etiológico e no caso dos enterovírus é fecal-oral. O vírus da caxumba é comum em população não imunizada, especialmente em pré-escolares, escolares, adolescentes e adultos jovens. O vírus da coriomeningite linfocitária é raro, transmitido por contato direto ou indireto com as excretas de roedores, por via digestiva, através da contaminação de alimentos com a urina do roedor ou exposição de feridas.
b) Fatores de risco
As meningites virais acometem qualquer idade, com frequência máxima na infância, entre 5 e 10 anos e são raras após os 40 anos. As meningites virais são duas vezes mais frequentes nos meninos que nas meninas, preponderância que desaparece com a idade.
c) Fisiopatologia
Os mecanismos patofisiológicos da meningite viral não são bem esclarecidos. Acredita-se que a propagação dos vírus causadores de meningite no SNC envolva a invasão hematogênica. Os enterovírus (EV) infectam enterócitos no trato intestinal. Posteriormente, atravessam a parede intestinal até o tecido linfóide associado ao intestino onde ocorre a replicação primária. A consequente viremia pode atingir múltiplos tecidos como o fígado, os pulmões, o coração e o SNC. Para atingir o espaço subaracnoide, as partículas virais passam diretamente através da BHE por difusão capilar, ou se ligam a leucócitos infectados para posteriormente infectar células endoteliais. Outra via importante de entrada, principalmente para herpes simplex vírus, é a propagação neuronal retrógrada. O HSV pode penetrar no cérebro através do nervo olfatório, podendo causar encefalite nos lobos temporais. A primeira linha de defesa do SNC contra a invasão viral é mediada por linfócitos e citocinas pró-inflamatórias como IL-1β, TNF-α e IL-6. Entretanto, a atuação das citocinas na resposta do hospedeiro contra a meningite viral é limitada em comparação à meningite bacteriana, o que resulta em manifestações clínicas mais brandas com ausência de sequelas neurológicas graves. A severidade das complicações depende da extensão da replicação viral no SNC e se a infecção é propagada para regiões cerebrais além das meninges, causando outras doenças, como a meningoencefalite.
d) Quadro clínico
•	Febre
•	Dor de cabeça
•	Rigidez no pescoço
•	Náusea
•	Vômito
•	Falta de apetite
•	Irritabilidade
•	Sonolência ou dificuldade para acordar do sono
•	Letargia (falta de energia)
•	Fotofobia (aumento da sensibilidade à luz)
síndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso;
síndrome de irritação radicular com sinais meníngeos característicos: rigidez de nuca, sinais de Köernig, Brudzinski e Lasègue;
síndrome de hipertensão intracraniana: cefaléia, vômitos sem relação com a alimentação, fundo de olho com edema de papila;
síndrome encefalítica: caracterizada por sonolência ou agitação, torpor, delírio e coma.
Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse sinal: 
• paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; e, 
• paciente em decúbito dorsal – eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue. 
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabeça do paciente. 
Crianças de até 9 meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Nesse grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela.
e) Diagnostico
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são: exame quimiocitológico do líquor; bacterioscopia direta (líquor); cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes); contra-imuneletroforese cruzada – CIE (líquor e soro); aglutinação pelo látex (líquor e soro). O teste de aglutinação em látex tem sido usado para auxiliar no diagnóstico diferencial das meningites.
Nível de glicose costuma ser normal ou apenas ligeiramente mais baixo do que o normal. O líquor é geralmente cristalino com contagem total de leucócitos menor que 500 células/mm3 , embora este valor possa variar de 100 a 1.000 células/mm3. A linfocitose é predominante no líquor desses pacientes, embora o predomínio de PMN possa ser observado nos estágios iniciais da doença. Os níveis de proteínas totais podem ser normais ou levemente aumentados. Pesquisa negativa de bactérias e fungos; teores normais de globulinas-gama. 
f) Tratamento 
O tratamento das meningites virais inclui a manutenção de fluidos e eletrólitos, a atenuação da dor e a observação clínica para verificar a presença de sequelas neurológicas e neuroendócrinas como convulsões, edema cerebral e síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (SIADH). 
Etapas da replicação viral como a síntese proteica, o desencapsulamento do vírus e a ligação a receptores celulares do hospedeiro são potenciais alvos de drogas antivirais para o tratamento da meningite. O antiviral aciclovir é utilizado para o tratamento das meningites por herpes simplex vírus e por varicela zoster. Este fármaco é seletivamente metabolizado por células do organismo infectadas pelo vírus e seu mecanismo de ação envolve o bloqueio da DNA polimerase impedindo a síntese do DNA viral. O aciclovir não é tóxico para os pacientes, embora ocorra um acúmulo limitado desse fármaco nos rins devido à sua baixa solubilidade na urina. 
O tratamento das meningites virais é de suporte: antitérmicos como dipirona, antieméticos (metoclopramida), cabeceira elevada a 30º. Os casos de internação são excepcionais, apenas para evitar a desidratação provocada pelos vômitos, diminuir a cefaléia e melhorar as condições gerais. O uso de corticosteróides é discutível, assim como a gamaglobulina. Em surtos do tipo caxumba, faz-se busca ativa dos casos e o bloqueio da transmissão por meio da imunização.
2 – diferenciar meningite viral da bacteriana.
A aparência do líquor é turva em pacientes com meningite bacteriana. Em casos não tratados, a contagem total de leucócitos é elevada, variando de 1.000 a 5.000 células/mm3 , embora esta variação possa ser mais ampla indo de < 100 até > 10.000 células/mm3. Esses pacientes geralmente têm predomínio de leucócitos polimorfonucleares (PMN) entre 80 e 95%. No entanto, cerca de 10% dos pacientes com meningite bacteriana aguda têm linfocitose (> 50% de linfócitos ou monócitos), o que é mais comum naqueles indivíduos com contagem de leucócitos inferior a 1.000 células/mm3. A concentração de proteínas varia de 100 a 500mg/dL, podendo chegar a 1.000mg/dL. A concentração absoluta de glicose nolíquor em pacientes com meningite bacteriana é < 40mg/dL, e a razão glicose líquor/soro é menor ou igual a 0,4.r
3 – diferenciar meningite viral de meningoencefalite e encefalite.
Encefalite: definida como uma inflamação do parênquima cerebral associada com disfunção neurológica. Estado mental alterado: alteração do nível de consciência, letargia ou mudança de personalidade. Febre (> 38 ° C dentro de 72 horas da apresentação); Crise epiléptica não atribuível a transtorno epiléptico preexistente; Novo déficit neurológico focal; Pleocitose no líquido cefalorraquidiano (LCR);
4 – compreender a herpes zoster: 
a) Etiologia
Varicella zoster vírus (VZV) - (Human Herpesvirus-3 – HHV-3). Sua transmissão ocorre por contato direto ou com secreções respiratórias, através de disseminações áreas por partículas virais e aerossóis. Indiretamente ocorre por contato com objetos contaminados por secreções das vesículas ou contato com a mucosa de pacientes infectados. Seu período de incubação e de 14 a 16 dias podem variar de 10 a 20 dias após o contato, pacientes imunodeprimidos podem ter esse tempo diminuído, e indivíduos imunizados podem ter esse período aumentado. Sua transmissibilidade varia de 1 a 5 dias antes do aparecimento das erupções e vai ate cinco dias após seu surgimento, enquanto houver vesículas a infecção e possível.
b) Fatores de risco
Como já referido, para ter herpes zoster é necessário já ter tido catapora em algum momento da vida. O herpes zoster surge quando há uma queda nas defesas imunológicas. Idade acima de 50 anos. Estresse físico ou psicológico. Privação do sono. Diabetes mellitus. Câncer. Quimioterapia. Doenças crônicas. Uso de drogas imunossupressoras. HIV / AIDS.
c) Fisiopatologia
Na primoinfeção, o VVZ entra no organismo geralmente pela via aérea e propaga-se rapidamente. Começa por infetar células mucoepiteliais, onde se multiplica, e depois é transmitido aos neurónios. As partículas virais entram pelas terminações nervosas dos nervos sensitivos do sistema nervoso periférico e depois percorrem os axónios, em sentido retrógrado, até aos corpos celulares. Aqui, o genoma viral é depositado no núcleo, onde fica protegido dos anticorpos que são formados durante a primoinfeção. Depois de estar dentro do núcleo, mantém-se latente, não se multiplicando. Geralmente, o vírus estabelece latência em células dos nervos cranianos, raízes dorsais dos nervos e gânglios nervosos autonómicos. Apesar de permanecer latente durante décadas, a exposição ao VVZ parece constituir um estímulo ao aumento da resposta mediada por células T em indivíduos imunocompetentes, promovendo a sua defesa. Com efeito, julga-se que a imunidade específica mediada por células T contra o VVZ tenha um papel fundamental na proteção contra o HZ e a NPH ajudando a manter o vírus inativo. Essa imunidade é desencadeada primariamente pela primoinfeção do vírus e é necessária para a resolução do episódio de Varicela. No entanto, quando essa imunidade celular se encontra deprimida, ocorre períodos de suscetibilidade à reativação do VVZ, com a possibilidade de desenvolvimento de HZ, ocorrência que aumenta com a idade, principalmente devido ao fenómeno de imunossenescência que leva a uma diminuição na resposta inflamatória tanto pelo sistema imunitário inato como pelo adaptativo. Com efeito, o envelhecimento provoca inúmeras alterações na imunidade, inclusive nos linfócitos T e B, com uma diminuição na contagem e eficácia das células apresentadoras de antigénios.
Na reativação do VVZ, há formação de novas partículas virais que desencadeiam uma resposta imunitária, com hemorragia, edema e infiltração linfocítica nas raízes dorsais dos gânglios. Elas dirigem-se em sentido anterógrado até à periferia, provocando dor e parestesias. No entanto, nesta altura, pode ainda não haver erupção cutânea. A erupção cutânea normalmente aparece 1 a 4 dias depois, quando as partículas virais atingem a derme e epiderme do dermátomo afetado, provocando lesões maculopapulares que rapidamente se transformam em vesículas com conteúdo rico em material viral que pode ser contagioso. O contágio dá-se normalmente por contato direto com as lesões. Apesar do HZ não ser tão contagioso como a Varicela, doentes com HZ podem transmitir o VVZ a pessoas soronegativas, com consequente Varicela. A taxa de transmissão nestes casos é de cerca de 15%. As lesões normalmente continuam a formar-se durante 7 a 10 dias. Quando a infeção se aproxima do fim, ocorre ruptura das vesículas e a formação de crostas, tornando-se menos contagiosa.
Ao contaminar o hospedeiro, há a disseminação hematogênica do vírus da varicela que, ao atingir a pele, instala-se nos nervos periféricos e em seus gânglios. Sendo assim, pode permanecer em latência por toda a vida do paciente, sendo reativado por diversos fatores. Entre eles, o estresse e a imunossupressão.
d) Quadro clinico
Seu quadro clinico tem inicio com queimação leve a moderada na pele, acompanhada de febre, cefaleia e mal estar, que evolui para um eritema cutâneo eritematoso maculopapula, suas vesículas (representa estágio ativo, 3 a 5 mm) e bolhas podem ter conteúdo translucido, hemorrágico e purulento (7 a 10 dias), que surgem de forma gradual e levam de 2 a 4 dias pra se estabelecer, até chegar ao estagio final com crostas. Seu aparecimento segue um padrão anatômico, com distribuição periférica nos trajetos dos nervos normalmente e unilateral e não cruza a linha média do corpo, porem pode evoluir para mais de um nervo, sua predominância e na face e tórax. Em indivíduos imunocomprometidos, pode haver envolvimento simultâneo de mais do que um dermátomo, adjacente ou não, e as lesões podem ultrapassar a linha média. Os dermátomos mais frequentemente envolvidos são os torácicos, cranianos, lombares e cervicais. Os dermátomos de T3 a L3 são os mais frequentemente afetados. Muitos pacientes sem sinais de irritação meníngea apresentam pleocitose do LCS e níveis moderadamente elevados de proteína do LCS.
O HZ apresenta vários estádios de progressão: uma fase prodrómica (1 a 4 dias antes da erupção cutânea); a fase aguda (7 a 10 dias durante a erupção cutânea) e a fase de regressão (2 a 4 semanas). Aproximadamente 80% dos doentes referem aumento da sensibilidade cutânea na zona afetada (dor, prurido ou sensação de queimadura), durante 1 a 5 dias prévios à formação de vesículas, uma condição denominada nevralgia pré-herpética. Como referido anteriormente, o pródromo normalmente persiste durante alguns dias. Contudo, o VVZ pode não atingir a pele de alguns doentes, resultando numa nevralgia sem erupção cutânea. Esta situação é designada zoster sine herpete, considerada a manifestação mais grave, pois afeta vários níveis do sistema nervoso.
O Cobreiro ainda pode ter outras complicações, a depender do local afetado, como:
•	Pneumonia;
•	Problemas de audição;
•	Inflamação na córnea e problema de visão (é uma complicação menos comum, mas acontece quando o vírus varicela-zoster atinge o olho).
•	Cegueira;
•	Inflamação no cérebro.
A doença pode levar à morte. Mas, apenas em casos muito raros e geralmente em pessoas idosas, com idade superior a 80 anos. Ou nas pessoas com o sistema imunológico enfraquecido, em caso de AIDS, leucemia ou tratamento contra o câncer.
A NPH é caracterizada por dor neuropática crônica com persistência mínima de um mês no trajeto do nervo afetado e que se inicia entre um e seis meses após a cura das erupções cutâneas, podendo durar anos. A dor pode ser dividida em três fases distintas: fase aguda, subaguda e crônica. A fase aguda é definida como a dor que se instala dentro de 30 dias após o início das erupções cutâneas. A fase subaguda caracteriza-se pela dor que persiste além da fase aguda, mas que resolve antes do diagnóstico de NPH ser feito. A terceira fase é a chamada de NPH propriamente dita, com a dor persistindo por 120 dias ou mais após o exantema. O mecanismo exato a partir do qual algumas pessoas desenvolvem NPH não é conhecido, mas pensa-se que poderá dever-se ou à excitabilidade dos neurónios ganglionares ouda espinal medula ou à infeção persistente em baixo grau devido à invasão das raízes nervosas pelo vírus, com subsequente inflamação e destruição. A dor pode manifestar-se como uma sensação de queimadura, choque elétrico, alodinia tátil ou hiperalgesia, podendo ser constante, intermitente ou ser desencadeada por estímulos. A NPH pode se manifestar com diferentes tipos de dor e sintomas sensoriais. Os fatores de risco para o desenvolvimento de NPH são: a idade mais avançada, a maior intensidade da dor e do exantema na fase aguda, a presença de sinais sensitivos negativos, a apresentação de polineuropatia no HZ ativo e os aspectos psicológicos. Os fármacos de primeira linha para o tratamento da NPH são os anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina) e os antidepressivos tricíclicos (principalmente amitriptilina). Os opioides são classificados como analgésicos de segunda linha e também podem ser utilizados.
e) Diagnostico
A herpes zóster, na maioria dos casos, é diagnosticado com base nas informações fornecidas pelo paciente e com o diagnóstico clínico, examinando as bolhas. Também pode ser realizada a análise laboratorial das bolhas, onde o médico faz uma raspagem no local. Seu diagnostico é clinico, porem pode se fazer exames laboratoriais como citologia, sorologia, isolamento do vírus, reação da cadeia polimerase (PCR), teste ELISA e também teste direto de anticorpos fluorescentes para antígeno de membranas (FAMA).
O padrão ouro para a pesquisa de infecção pelo VZV é pela reação em cadeia da polimerase (PCR). A pesquisa é feita através da identificação do vírus a partir de isolados das lesões vesiculares, principalmente no período compreendido entre três e quatro dias após o aparecimento das erupções. A identificação pode ser feita tanto por teste direto de anticorpo fluorescente para antígeno de membrana (FAMA) quanto por cultura do tecido, sendo que esse último é de alto custo e com uma disponibilidade bem limitada. Outros métodos laboratoriais também utilizados na pesquisa e confirmação da infecção por VZV são: aglutinação em látex (AL), ELISA, radioimunensaio, hemaglutinação por imunoaderência, neutralização e neutralização facilitada por complemento. Todos estes testes são considerados mais sensíveis do que a fixação do complemento (Fc).
DIFERENCIAL:
Zoster sine herpete Caracteriza-se por uma dor neuropática localizada, meningoencefalite, vasculopatia, mielite, ataxia cerebelar, polineurite craniana (envolvimento dos pares cranianos IX, X e XI) ou através do envolvimento ocular (como necrose aguda da retina, periflebite retiniana, uveíte, iridociclite e queratite disciforme), sem erupção cutânea.
Herpes Zoster oftálmico: O sinal de Hutchinson, uma erupção cutânea na extremidade anterior do nariz que se prolonga lateralmente, acompanhando a distribuição do nervo nasociliar, pode estar presente nestes casos e é um indicador de envolvimento ocular.
f) Tratamento 
Os principais objetivos do tratamento são limitar a extensão, duração e gravidade da doença na sua fase aguda e aliviar a neuralgia pós-herpética, com emprego de analgésicos e drogas antivirais, que devem ser iniciados precocemente.
Na maioria dos casos, o herpes zoster desaparece espontaneamente após alguns dias. O tratamento com antivirais, como o Aciclovir, Valaciclovir ou Famciclovir, está indicado para acelerar o processo. Esses antivirais são medicamentos que, se iniciados nas primeiras 72 horas de doença, diminuem a severidade, a duração e os riscos de complicações do herpes zoster. Em alguns pacientes, a dor do herpes zoster pode ser intensa, e o uso de analgésicos está indicado. Há casos em que a dor é tão intensa, que é preciso lançar mão de opióides (derivados da morfina) para o controle. Como a dor é de origem neurológica, medicamentos antidepressivos, como a Amitriptilina ou a Nortriptilina, ou anticonvulsivantes, como a Gabapentina ou Pregabalina, também podem ser usados para aliviar os sintomas, principalmente nos casos de nevralgia pós-herpética.
Prevenção: A vacina contra herpes zoster é indicada para pessoas com mais de 50 anos, reduzindo o risco de ocorrência em cerca de 50%. Uma vacina contra catapora, tomada na infância, também pode minimizar o risco de desenvolver herpes zoster. Desde abril de 2014, é disponibilizado no Brasil a vacina contra a herpes zóster. A vacina Zostavax, possui aprovação da Anvisa e deve ser ministrada em dose única por via subcutânea. A vacina Zostavax não é ofertada pelo SUS, somente pelas redes particulares. A vacina é contraindicada para as pessoas que fazem parte dos seguintes grupos: Mulheres grávidas; Pessoas que tomam corticoides; Pessoas com o sistema imunológico enfraquecido.
5 – entender a DOR NEUROPATICA
a) FISIOPATOLOGIA
Dor iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo melhor compreendida como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico). O nervo pode ser acometido por: doença; compressão; isquemia; intoxicação; infecção; etc.
Mecanismos centrais e periféricos têm sido propostos para esta modificação. Após lesão do nervo periférico verifica-se uma série de eventos, resultantes de processos reparadores do tecido neural, que alteram sobremodo a condução nervosa: 
1. Macrófagos ativados e células de Schwann sintetizam mediadores inflamatórios, citocinas (interleucinas, factor de necrose tumoral α, interferão – γ, factor de transformação β) e factores de crescimento para a regeneração nervosa. O factor de crescimento nervoso aumenta a síntese de neuropeptídeos, como substância P e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), nas terminações nervosas centrais e periféricas. Este ambiente desencadeia um estado de hiperexcitabilidade nos nociceptores aferentes primários – sensibilização periférica.
2. Os receptores nociceptivos das fibras C passam a responder a estímulos mecânicos e térmicos, normalmente inócuos, ou a ter actividade espontânea. Esta também pode ocorrer nas fibras Aβ e Aδ. Observa-se modificação da permeabilidade das membranas neuronais, assim como aumento do número e actividade dos canais de Na+ e Ca2+, na zona de regeneração e nos gânglios sensitivos. A elevada densidade de canais de Na+ provoca descarga neuronal exacerbada e ectópica. As células de Schwann, que controlam a expressão e distribuição destes canais no axónio, sofrem desaferenciação com mudança na produção de mielina e factores de crescimento, atingindo neurónios lesados e neurónios intactos vizinhos. Assim, as fibras degeneradas e neuromas recém-formados provocam despolarizações nas células vizinhas induzindo excitação cruzada que envolve fibras C, Aβ e Aδ, condicionando propriedades sensoriais alteradas.
3. Nos gânglios da raiz dorsal há supra-expressão de canais de Ca2+ voltagem-dependentes (nomeadamente da subunidade α-2-δ). A entrada de cálcio nos nervos afectados acarreta a libertação de substância P e glutamato, facilitando a transmissão do estímulo nociceptivo. 3 Por outro lado, os neurónios centrais inervados pelos nociceptores afectados são submetidos a alterações funcionais dramáticas – sensibilização central. 24 Estas incluem desorganização sináptica, ampliação da distribuição espacial das terminações aferentes intactas nos locais da lesão (pelo desenvolvimento de novas terminações, principalmente de tipo Aβ) das quais resulta um aumento dos campos receptivos e condução de estímulos inócuos. 27 Ocorre também redução da expressão de receptores opióides no axónio e gânglio sensitivo, supra-expressão de receptores da substância P e CGRP, aumento da actividade do glutamato nos receptores da N – metil – D – aspartato (NMDA), redução do GABA e dos seus receptores e elevação do Ca2+ intracelular com a promoção de mecanismos sensibilizadores. 3 O fenómeno de somação temporal pode ser explicado pelo aumento progressivo da descarga nos neurónios nociceptivos do corno dorsal em resposta à estimulação repetida (wind-up). A DN central é atribuída essencialmente à hiperactividade neuronal segmentar e à modificação do padrãode chegada dos estímulos sensitivos ao tálamo. Sugere-se que surjam alterações na região ventral posterior do tálamo, com aumento da actividade neuronal, envolvendo acções excitatórias mediadas pelo aspartato e glutamato nos receptores NMDA. Fisiopatologicamente, esta região é a estrutura com disfunção mais importante, mesmo nas lesões extratalâmicas. 27 
4. Supõe-se que haja uma hipoactivação das vias inibitórias descendentes, desimpedindo a transmissão do estímulo nociceptivo, o que terá grande influência na génese da DN, periférica ou central. 24 
5. O sistema nervoso simpático (SNS) também parece exercer influências ao nível da transmissão desse estímulo. Assim, a dor mantida pelo SNS pode ser explicada pelo desenvolvimento de neurónios simpáticos no gânglio da raiz dorsal dos neurónios lesados e do crescimento de fibras simpáticas pós-lesão para a derme.
Atualmente, o mecanismo mais plausível e cientificamente aceito para explicar a dor neuropática é a geração ectópica de impulsos nervosos às fibras de pequeno calibre do tipo C e Aδ. Após a lesão do nervo, alguns pacientes desenvolvem alteração na distribuição e conformação de canais iônicos (especialmente canais de sódio) que promovem aumento da excitabilidade axonal das fibras finas nociceptivas. Tal excitabilidade é, muitas vezes, gerada longe do foco da lesão inicial (por isso chamadas de descargas ectópicas), mas capaz de acarretar o surgimento de sintomas de características neuropáticas. Não é por acaso que um dos tratamentos mais eficazes para a dor neuropática é o uso dos anticonvulsivantes que agem sobre os canais de sódio, tais como a carbamazepina e gabapentina. Para alguns estudiosos, inclusive, a dor neuropática poderia ser considerada como uma “epilepsia do nervo ou da via nociceptiva”.
As propriedades da fisiopatologia que são responsáveis pela NP podem ser amplamente categorizadas em cinco grupos: geração de impulso ectópico em fibras aferentes primárias danificadas, interação entre as fibras, sensibilização central, desinibição (falha ou redução dos mecanismos inibitórios normais) e plasticidade (alterações degenerativas e regenerativas associadas com conectividade alterada).
· Perda ou redução persistente de impulsos aferentes podem alterar a modulação segmentar e descendente e causar mudanças na atividade sináptica no corno dorsal da medula espinal, resultando em hiperexcitabilidade de neurônios de segunda ordem e dor, apesar da perda de atividade. 
· Reações inflamatórias em raízes nervosas que induzem atividade ectópica em nociceptores aferentes primários e podem ser a causa de alodinia e dor espontânea. 
· Aumento da atividade do sistema nervoso simpático que causa maior liberação de noradrenalina dos terminais simpáticos e causa uma expressão de novos receptores no neurônio aferente. O resultado é exacerbação da atividade de nociceptores sensibilizados e manutenção de dor e alodinia. 
· Mudanças neuroplásticas como uma consequência de lesão central ou periférica, que irão também alterar o processamento da informação nociceptiva em várias regiões cerebrais.
As principais causas de dor neuropática são:
•	Doenças infecciosas (doenças causadas por bactérias ou vírus);
•	Diabetes mellitus;
•	Alcoolismo;
•	Deficiência de certas vitaminas e nutrientes;
•	Traumas, acidentes, fraturas ou cirurgias;
•	Dor central (seguida de derrames em áreas específicas do cérebro);
•	Tumores que comprimem nervos;
•	Plexalgia ou plexite (pós-radioterapia);
•	Radiculopatia pós-laminectomia;
•	Neuralgia do Trigêmeo;
•	Síndrome de dor complexa regional (tipo 2).
b) TIPOS:
Mononeuropatia - quando somente um trajeto nervoso está comprometido pela doença, a dor é bem localizada, podendo afetar um lado do corpo ou da região (por exemplo, um lado da perna, do tórax, da face). Às vezes, mais de um nervo pode estar envolvido, causando dores em mais de um segmento do corpo (mononeuropatia múltipla). Ex: síndrome do túnel do carpo.
Polineuropatia - quando vários nervos estão alterados ou danificados, a dor aparece de forma generalizada, podendo, por exemplo, surgir no tronco, braços e pernas ao mesmo tempo.
Neuropatia Periférica: A neuropatia periférica se desenvolve primeiro nos nervos mais longos do corpo, plexos e gânglio da raiz dorsal. Existem inúmeras causas de neuropatia periférica, incluindo certas condições hereditárias, doenças virais, insuficiência hepática ou renal e toxinas, bem como doenças, como diabetes, doenças vasculares e doenças reumatoides. A neuropatia periférica pode ser de natureza motora, sensorial ou autonômica. Também pode afetar um nervo (mononeuropatia), dois ou mais nervos em diferentes áreas (mononeuropatia múltipla) ou muitos nervos (polineuropatia). 
Dor central: acomete medula e encéfalo. Pode surgir após lesão do trato espinotálamo-cortical, independente da sua etiologia (isquêmica, inflamatória, infecciosa etc). A perda de inibição descendente da dor é um mecanismo fisiopatológico menos compreendido e que pode contribuir para a dor neuropática de características centrais em alguns pacientes. Acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e outras mielopatias são as causas mais comuns de dor neuropática central. 
c) Sinais e sintomas 
· Início gradual de dormência, formigamento nos pés ou nas mãos, que podem se espalhar para as pernas e os braços;
· Dor latejante;
· Congelamento;
· Queimação;
· Sensibilidade extrema ao toque;
· Falta de coordenação e queda;
· Fraqueza muscular ou paralisia, se os nervos motores forem afetados.
Se os nervos autonômicos forem afetados, os sinais e os sintomas podem incluir:
· Intolerância ao calor e sudorese alterada;
· Problemas intestinais, de bexiga ou digestivos;
· Alterações na pressão arterial, causando tontura ou vertigem.
A dor espontânea surge na ausência de estímulo e pode ser contínua ou intermitente (até mesmo paroxística). A dor espontânea contínua está sempre ou quase sempre presente, embora tipicamente varie em intensidade. A fisiopatologia provável deste fenómeno baseia-se, por um lado, na sensibilização periférica e, por outro, na existência de potenciais ectópicos espontâneos (por lesão das fibras C) assim como pela perda do controlo inibitório descendente. Já a dor intermitente é episódica e de duração relativamente curta. Surge frequentemente por paroxismos e é descrita como “perfurante”, “em picada” ou “semelhante a choques elétricos”. Esta dor poderá dever-se a impulsos ectópicos espontâneos por lesão das fibras Aδ. A maioria dos pacientes afirma ter ambas, por exemplo, uma dor em “queimadura” contínua associada a uma dor intermitente “semelhante a choque-eléctrico”. Adicionalmente, pode haver geração de potenciais de ação espontâneos resultantes da lesão das fibras Aβ que se manifestam por sensações anormais como “comichão”, “formigueiros”, “picadas” e “dormência” (parestesias e disestesias). 
Os diferentes tipos de dor evocada incluem a alodinia e hiperalgesia, podendo cada uma delas ser ainda dividida em mecânica ou térmica. A alodinia pode ser evocada por estímulos tão ténues como toque suave e atrito da roupa sobre a pele, o bater do vento na face e temperaturas quentes ou frias. A alodinia mecânica, classificada em dinâmica ou estática consoante o tipo de estímulo que a desencadeie, responde a vários mecanismos como: sensibilização central de fibras Aβ; reorganização central e perda das vias inibitórias descendentes. A hiperalgesia (mecânica e térmica) possivelmente é mediada por fenómenos de sensibilização periférica e central, com interferência das fibras Aδ e C, e de wind-up. Tipos de dor evocada adicionais incluem a dor persistente após a remoção do estímulo doloroso, a dor mantida pelo SNS e a somação temporal. Alguns pacientes com DN central referem que o seu próprio movimento desencadeia uma sensação de queimadura na pele. 2 Os sintomas motores também podem estar presentes, sendo muitas vezes subtis
c) DIAGNÓSTICO
Critérios diagnósticos 
• Distribuição da dor distinta, com neuroanotomia plausível. 
• História sugestiva de lesão ou doença relevanteafetando o sistema somatossensorial periférico ou central. 
• Testes confirmatórios positivos ou negativos restritos ao território da estrutura nervosa lesionada. 
• Teste diagnóstico que confirma a presença de lesão ou disfunção que explique a DN.
Exame clínico, incluindo exame sensorial acurado, é a base do diagnóstico da dor neuropática. Exame sensorial – toque leve, temperatura, estímulo à dor, vibração e propriocepção. Tom de teste motor, força, reflexos e coordenação. Procure por mudanças autonômicas na cor, temperatura, suor e inchaço. A avaliação do paciente deve-se focalizar no grau de comprometimento do sistema somatosensorial, em déficits neurológicos, em comorbidades do sistema límbico e da cognição, e finalmente, no impacto geral da dor na saúde e qualidade de vida dos pacientes.
A dor deverá ser caracterizada em várias vertentes: intensidade (que deve ser aferida na apresentação inicial e em consultas subsequentes); localização (a distribuição topográfica é importante para orientar o exame neurológico); presença de parestesias ou disestesias; variação temporal (a DN normalmente piora no final do dia; os fenómenos neoplásicos associam-se a uma dor progressivamente crescente ao longo de meses); impacto funcional (efeito da dor no sono, humor, actividades da vida diária, trabalho, na vida social e sexual) e medicação prévia e actual (a DN normalmente é resistente aos anti-inflamatórios não esteróides; documentar fármacos e doses, assim como a tolerância e eficácia dos mesmos). É também relevante investigar se há história de abuso de substâncias, incluindo alcoolismo, pois, sendo positiva, pode interferir na decisão de prescrição de opióides, canabinóides e analgésicos sedativos, bem como num envolvimento precoce de um psicólogo/psiquiatra.
Variados instrumentos foram desenvolvidos para definir os sintomas da DN qualitativa e quantitativamente, constituindo um meio auxiliar para estimar o componente neuropático de um síndrome de dor crónica de modo a orientar a terapêutica. Idealmente, devem-se aplicar questionários simples e breves que sumarizem os sintomas característicos da DN (sintomas positivos e negativos), avaliem a intensidade da dor e que apresentem um diagrama do corpo humano para descrever a localização e irradiação dos sintomas. Dois questionários específicos para o rastreio da DN foram recentemente traduzidos e validados para a língua e cultura portuguesas – DN4 (Figura 1) e painDETECT (Figuras 2a / 2b). Ambos utilizam termos descritivos semelhantes, apresentando especificidade e sensibilidade comparáveis (DN4 – 90% e 83% versus painDETECT – 80% e 85%, respectivamente). 9, 10 O painDETECT é um questionário totalmente de auto-referenciação, onde o paciente descreve a sua dor e sintomas associados através da resposta a várias questões e preenchimento do diagrama corporal apresentado. Comparativamente, o DN4 é um questionário mais simples e breve, tendo uma melhor aplicabilidade prática pois consiste em quatro questões, duas de auto-resposta e duas de resposta objectiva dada pelo clínico.
Os exames electrofisiológicos convencionais como estudos de condução nervosa, a electromiografia e os potenciais somatossensoriais evocados são utilizados para estimar a função nervosa periférica. No entanto, apenas avaliam as fibras muito mielinizadas, o que significa que se estes testes forem normais não se exclui uma neuropatia das fibras finas (responsáveis pelas sensibilidades dolorosa e térmica e das fibras autonómicas) comummente associadas à DN. 3, 8, 24 Por esta razão, os testes sensoriais quantitativos (TSQ) e os potenciais evocados por laser (PEL) têm assumido um papel cada vez mais relevante no diagnóstico precoce e seguimento de neuropatias de fibras finas que não são detectadas nos estudos anteriormente mencionados. 14, 34 Os TSQ têm como objectivo quantificar o nível de estimulação necessário para desencadear uma dada sensação. 18 Os PEL constituem o método neurofisiológico actualmente mais fiável para avaliar selectivamente a função das vias nociceptivas. 
A imagiologia tem um lugar privilegiado na documentação de lesão do sistema nervoso. A ressonância magnética nuclear (RMN), tomografia axial computorizada (TAC) e mesmo a radiografia (RX) podem facilitar o estabelecimento de um diagnóstico específico (por exemplo, hérnia discal, infiltração nervosa por tumor). 3 Estudos sugerem que a DN crónica espontânea se associa a uma redução da actividade no tálamo contralateral enquanto na DN evocada há um aumento da actividade nas regiões talâmicas, insular e somatossensorial.
Com o objectivo de se identificar a causa da neuropatia podem ser feitos alguns exames bioquímicos, nomeadamente: o teste de tolerância à glicose; níveis de vitamina B12 e folato e contagem diferencial de linfócitos
d) TRATAMENTO:
· Anticonvulsivantes – Apresentam um efeito depressor neuronal, tanto por diminuir excitabilidade quanto por aumentar a transmissão inibitória. A carbamazepina é a medicação de escolha em neuralgia do trigêmio, mas também é utilizada em outras situações como a neuropatia diabética. A oxcarbazepina tem ação semelhante, com um perfil de tolerância melhor que a carbamazepina. A gabapentina age em subunidades α2delta de canais de cálcio voltagem dependente e se mostrou eficaz no tratamento de neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética, condições mistas de DN e dor do membro fantasma. A pregabalina tem ação semelhante a gabapentina, normalmente é bem tolerada e compartilha as mesma indicações. Estes fármacos são estabilizadores de membrana e atuam por diferentes mecanismos como modulação dos canais de Na+ e Ca2+ voltagem-dependente, aumento dos efeitos inibitórios do GABA e diminuição da transmissão excitatória glutaminérgica.
· Anestésicos – diminuem a atividade elétrica dos nervos, reduzindo a sensação de dor. Podem ser administrados por via oral, intravenosa ou peridural (na medula espinhal). A lidocaína bloqueia canais de sódio e sua aplicação tópica está relacionada a inibição de descargas ectópicas em fibras finas aferentes. Os adesivos de lidocaína mostraram-se bem efetivos em casos de neuralgia pós-herpética e também em outras neuropatias periféricas focais. A capsaicina mostrou benefícios tanto na neuralgia pós-herpética como na neuropatia diabética, porém é pouco tolerada por causa da sensação de queimação que provoca.
· Antidepressivos – estimulam partes do sistema nervoso que impedem a passagem das dores, além de atuar na depressão que geralmente acompanha a neuropatia ou qualquer dor na fase crônica. São administrados por via oral. Os possíveis mecanismos de acção incluem o bloqueio dos canais de Na+ e da recaptação de serotonina e noradrenalina assim como o antagonismo de receptores NMDA. Portanto, actuam facilitando as vias de inibição descendentes e diminuindo a sensibilização periférica e a central. Evidências sugerem que os agentes com mecanismos adrenérgicos ou adrenérgicos e serotoninérgicos mistos, como os antidepressivos triciclícos (ADT), são mais eficazes do que os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (como a fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram)
· Cirurgia - para alguns tipos específicos de dores neuropáticas o médico pode indicar algum tratamento cirúrgico no nervo, medula espinhal ou até no cérebro.
· O TENS é eficaz no tratamento da neuropatia periférica dolorosa e terapia com laser de baixíssimo nível tem se mostrado eficaz nos pacientes com dor neuropática.
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4152582/mod_resource/content/1/dor2.pdf