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Descrevendo uma revisão sistemática e metanálise 
QUORUM/PRISMA
Revisão sistemática sem metanálise
Fabiano Hahn Souza
Prisma website CoreBox - website
http://www.prisma-statement.org/index.htm
http://coreboxsca.com/
PERSPECTIVA REVISÃO 
SISTEMÁTICA
 ≈ 2500 novas revisões sistemáticas/ano Medline Moher et. Al. 2007 
 Evidências consistentes de relatos pobres de RS
 “Helping editors, peer reviewers and authors improve the clarity, completeness 
and transparency of reporting health research”, BMC 2008;6:13.
PERSPECTIVA
QUOROM
PRISMA
PERSPECTIVA
QUality Of Reporting Of Meta-analysis
QUOROM
Recomendações de como reportar metanálise 
(1996-1999)
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and 
Meta-Analyses
PRISMA
Evolução do QUOROM
(2009)
QUOROM
Metanálise
RS
PRISMA
RS
Metanálise
QUOROM
 Desenvolvido em 1996
 Publicado em 1999
 Guia para os autores reportarem os resultados de metanálise de
estudos clínicos
Desenvolvimento
QUOROM
Publicação
QUOROM
1999
1996
•Expansão do conhecimento
•Cochrane > 11.000 RS (março 2009)
•Avanços conceituais – avaliação de “outcomes level” 
de risco de viés
•Crescimento de RS de estudos não ECR
2010
PRISMA
 Desenvolvido em 2005
 Publicado em 2009
 Expande e atualiza QUORUM
Desenvolvimento
QUOROM
Publicação
QUOROM
1999
1996
2010
Inicio desenvolvimento 
PRISMA
2005
Publicação
PRISMA
2009
PRISMA
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
29 Pesquisadores
27 Itens de Checklist
Descrição transparente das RS
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 1. Título
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 1. Título
“review” / “overview” 
Survey – 50% de 300 autores, não mencionaram RS/Metanálise no título
Moher, et.al. PLoS Med, 2007
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 1. Título
INDICATIVO
DECLARATIVO
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 1. Título (DECLARATIVO)
SIMPLIFICAR
EXAGERAR
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 1. Título (IDEAL)
P opulação
I ntervenção
C omparador
O utcomes
S tudy design
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado
 Base teórica
 Objetivos
 Fonte de dados
 Elegibilidade dos estudos
 Participantes
 Intervenções
 Método de avaliação dos estudos
 Método de extração dos dados
 Resultados
 Limitações
 Conclusões
 Fontes de fomento
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado Base teórica
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado
Objetivo
PICOS
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado
Fonte dados
Busca
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado
Elegibilidade
Intervenções
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado
Extração dados
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado Síntese dados
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado Resultados
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado Conclusões
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 2. Abstract estruturado
VÁRIOS AUTORES DEFENDEM OS BENEFÍCIOS DE UM ABSTRACT
ESTRUTURADO VS NÃO ESTRUTURADO EM RELAÇÃO A 
TRANSMISSÃO DE INFORMAÇÃO DE MAIOR QUALIDADE E MAIOR 
FACILIDADE DE LOCALIZAÇÃO DO PAPER 
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 3. Introdução
 Racional do artigo
 Nova ou atualização (motivo?)
 Importância do assunto
 Conhecimento atual e limitações
 Benefícios da revisão
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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 4. Objetivos
P opulação / doença
I ntervenção / exposição de interesse
C omparador
O utcomes / principal desfecho
S tudy design
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 5. Protocolo
•Minimiza viés de decisões pos hoc
•Modificações legitimas são permitidas
•Modificar período de pesquisa
•Ampliar critério de elegibilidade dos estudos
•Adicionar análise se avaliação preliminar sugerir
JUSTIFICAR MODIFICAÇÕES/ QUAL O RACIONAL?
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 5. Protocolo
•CUIDAR COM MUDANÇAS NOS OBJETIVOS 1⁰
BEM DOCUMENTADO ESCOLHA OUTCOME SELETIVO EM TRIALS
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 5. Protocolo
PRISMA - CHECKLIST
 Item 6. Elegibilidade
 PICOS
 Tempo seguimento
 Anos de publicação
 Estudos completos v completos + abstracts
RACIONAL
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 6. Elegibilidade
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 7. Fonte de informação
 Bases de dados
 Restrição de línguas?
 Contato com autores (busca outros estudos)
 Última data busca
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 8. Estratégia de busca
 Parte essencial
 Pode ser difícil 
 Bancos dados pouco conhecidos
 Buscas amplas
 Buscas de novos tópicos
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 8. Estratégia de busca
 Permite ao leitor
 Compreender a extensão da busca
 Replicar a busca 
 Sugere-se publicar pelo menos a estratégia de um 
banco de dados (ex.PUBMED).
 Peer reviewed
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 8. Estratégia de busca
 Restrições de espaço de alguns journals
 Estimular suplemento na web das estratégias
 Estudar a melhor estratégia para o estudo
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 9. Seleção dos artigos
 Rastrear
 Determinar elegibilidade
 Inclusão na RS
 Inclusão na Meta-análise (se aplicável)
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 9. Seleção dos artigos
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 10. Extração de dados
Descrever o método
Formas pilotos?
Extração independentes 2 pesquisadores?
Discordâncias? Reunião Consenso? 3⁰ pesquisador?
Método para evitar viés de duplicação?
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 10. Extração de dados - Elegibilidade
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 11. Lista de dados
 Importante aos leitores
 Informações que os autores tiveram acesso
 Informações que os autores NÃO tiveram acesso
 Incluídas novas variáveis após início extração?
 Se sim, qual o motivo?
 Suposições
 Ex. nenhuma mulheres > 50 anos é gestante
 Cuidar com suposições qualitativas
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
 “Qualidade dos estudos” – mais usado
 “Risco de viés” – novo conceito 
 Cochrane 
 PRISMA
Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0 
[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available: 
http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
 “Qualidade dos estudos”
 Melhor que os autores puderam fazer!!!
Ex. Cegamento cirurgião em estudo cirúrgico não é possível
Sua qualidade metodológica foi a melhor possível, mas
isso não quer dizer que o estudo é isento de viés
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
 Avaliar o risco de viés
Estimuladonas RS/Meta-análise
Pensado com cuidado – “risco metodológico e clínico”
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
 Há 3 formas de avaliar o risco de viés
 Escalas
 Checklist
 Componentes individuais
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
 Há 3 formas de avaliar o risco de viés
 Escalas
 Checklist
 Componentes individuais
 Domínios
 Boa evidência empírica a favor
 Base clínica 
 Preferência da Cochrane
Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0 
[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available: 
http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009
PRISMA - CHECKLIST
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
 Validade externa
 Validade interna – “estudo livre de viés”
 Estudos clínicos randomizados
 Estudos não randomizados
 Eventos adversos
PRISMA - CHECKLIST
 Item 12. Risco de viés nos estudos individuais
Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0 
[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available: 
http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009
Estudos clínicos 
randomizados
Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0 
[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available: 
http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009
Estudos clínicos randomizados
Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0 
[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available: 
http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009
Estudos clínicos randomizados
PRISMA - CHECKLIST
 Item 13. Medidas sumário
 Desejável definir a priori melhor medida 
 É difícil e nem sempre factível (julgamento a priori)
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 13. Medidas sumário
 Binário – risk ratio/ odds ratio/ risk difference
 Contínuo – difference in means (mesma escala)
standardized difference in means (escalas ≠)
 Tempo-evento – hazard ratio (standard error)
Métodos para derivar HR
Uso sobrevida mediana não adequado
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
Practical methods for incorporating summary time-to-
event data into meta-analysis. Trials 8: 16.
Meta-analysis when only the median 
survival times are known: A 
comparison with individual patient 
data results. Int J Technol Assess 
Health Care 21: 119–125
PRISMA - CHECKLIST
 Item 14. Métodos estatísticos planejado
 RELATAR OS MÉTODOS
 Medida efeito (ex. RR)
 Método (ex. inverso da variança)
 Abordagem efeitos fixos vs randômicos
 Outro método usado (ex. Bayesiano)
Se possível explicar os motivos das escolhas
 COMO AVALIOU HETEROGENEIDADE ENTRE ESTUDOS?
 É POSSÍVEL META-ANÁLISE? É CONFIÁVEL?
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 15. Risco de viés geral da RS
 VIÉS DE PUBLICAÇÃO
 Funnel plot
 Teste de Egger
 RELATOS DE RESULTADOS SELETIVOS
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 15. Risco de viés geral da RS
Revisão Sistemática de 2 drogas para Artrite 
Somente em 50% das vezes as variáveis no 
método foram iguais as do resultado
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 15. Risco de viés geral da RS
Nov 2004
36% RS terapêuticas citaram viés de publicação
Somente ¼ fez avaliação formal
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 15. Risco de viés geral da RS
Meta-análise - Depressão
↑ 32% efeito 
somente estudos publicados vs todos estudos disponíveis
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 16. Análise adicional
 Análise de subgrupo
 Análise de sensibilidade
 Meta-regressão
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 17. Seleção dos estudos
 Item 18. Características dos estudos
 Pacientes
 Número
 Etc
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 20. Resultados estudos individuais
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 21. Síntese dos resultado
Principais resultados
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 24. Discussão – Análise da evidência
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 25. Discussão – Limitação
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 26. Discussão – Conclusão
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
PRISMA - CHECKLIST
 Item 27. Discussão – Financiamento
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
Ciência é o nosso negócio!
Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28
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Telefones: 11 2599 8424 ou 11 9 4446 7460
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Muito obrigado