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CBI of Miami 1 CBI of Miami 2 DIREITOS AUTORAIS Esse material está protegido por leis de direitos autorais. Todos os direitos sobre o mesmo estão reservados. Você não tem permissão para vender, distribuir gratuitamente, ou copiar e reproduzir integral ou parcialmente esse conteúdo em sites, blogs, jornais ou quaisquer veículos de distribuição e mídia. Qualquer tipo de violação dos direitos autorais estará sujeito a ações legais. CBI of Miami 3 Prevenção de Comportamentos-Problema Felipe Lemos Quando falamos de comportamentos-problema logo já pensamos em alguns tipos de transtornos ou deficiências. Comportamentos-problema são comumente associados a Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) (WEISS et al., 2012) e Deficiência intelectual (SIMÓ-PINATELLA et al., 2017). Essa informação pode ser corroborada por algumas pesquisas que demonstram a prevalência de comportamentos-problema em algumas populações. De acordo com (JANG et al., 2011) os comportamentos-problemas estão presentes em 94% das pessoas diagnosticadas com TEA, enquanto que estão presentes em 93,7% dos indivíduos diagnosticados com TEA (MCTIERNAN et al., 2011) e Deficiência Intelectual e em 60% dos indivíduos diagnosticados apenas com Deficiência Intelectual (SIMÓ-PINATELLA et al., 2017). Sabe-se que esses comportamentos podem interferir com a habilidade dos indivíduos de terem vidas independentes, impactando assim no bem-estar mental tanto desses indivíduos quanto dos seus familiares, que precisam estar proporcionando suporte durante todo o seu ciclo de vida (NUSKE et al., 2019; VAN HEIJIST; GEURTS, 2015). Além disso, os comportamentos-problema de difícil manejo são o maior fator de risco para hospitalização em pessoas autistas (JOHNSON et al., 2014), ou seja, uma parcela considerável dos 94% de indivíduos que apresentam comportamentos-problema estão em risco de serem hospitalizados. Essa informação vai de encontro com a de que os pais, cuidadores e professores de pessoas autistas não têm como maior preocupação o seu desenvolvimento intelectual, de habilidades de comunicação ou de vida, mas sim com comportamentos-problema (KOKKINOS; KARGIOTIDIS, 2016; WALSH; MULDER; TUDOR, 2013; WESTLING, 2010). Sintomas característicos do autismo tem a tendência de melhorar com o tempo, ou até mesmo se manterem sem piorar caso não haja intervenção, no entanto, comportamentos-problema se não tratados tendem a intensificar (OSBORNE et al., 2008). Algumas pesquisas apontam que comportamentos- CBI of Miami 4 problema quando tratados tendem a ter pouco efeito de manutenção, ou seja, há ressurgência do comportamento sem a intervenção, retornando a níveis originais (KESTNER; PETERSON, 2016; RADHAKRISHNAN; GEROW; WESTON, 2020; VOLKERT et al., 2009). Mas isso não quer dizer que seremos reféns de comportamentos- problema ou que toda pessoa diagnosticada com TEA ou Deficiência Intelectual está fadada a desenvolver comportamentos-problema severos. Com o desenvolvimento das tecnologias comportamentais diversos tipos de treinos foram desenvolvidos para se sanar esse problema através de Prevenção de Comportamento-Problema (BEAULIEU; HANLEY, 2014; FAHMIE; IWATA; MEAD, 2016; FAHMIE; LUCZYNSKI, 2018; HANLEY et al., 2007; LUCZYNSKI; HANLEY, 2013; REEVE; CARR, 2000; RUPPEL et al., 2021). Muito embora tenhamos vários estudos sobre prevenção de comportamentos-problema, temos poucos programas criados com intuito de prevenir comportamentos-problema, de forma geral programas baseados em análise comportamental se focam em intervenções antecedentes (FISHER; PIAZZA; ROANE, 2011; KENNEDY, 1994; KERN; CLEMENS, 2007). Uma das tentativas iniciais para desenvolvimento de programas preventivos de comportamentos-problemas foi proposta por Dunlap et al. (1990) que desenvolveram um programa para ensinar repertórios essenciais na ausência de comportamentos-problema com objetivo de prevenir a ocorrência desses comportamentos, ou até mesmo de prevenir a escalada. Na verdade, o uso de comunicação para prevenir comportamentos-problema vem sendo recomendado desde 1997 por Kaiser & Hester. Reeve & Carr (2000) relatam que são três as possibilidades para se prevenir comportamentos-problema: prevenção total, eliminação de precursores e minimização da possibilidade de escalada para comportamento-problema severo. Cooper, Heron e Heward (2019) ressaltam que o comportamento de adultos pode ser moldado pelo comportamento-problema da criança. Em algumas situações o professor ou cuidador podem passar a se esquivar de oferecer demandas, ou até mesmo colocar operações estabelecedoras que evocavam comportamentos-problema, o que dá uma falsa impressão de melhora no comportamento. Esse comportamento de esquiva de adultos foi CBI of Miami 5 demonstrado por Addison & Lerman, (2009) e Sloman et al. (2005). Em ambos os estudos foi possível perceber como a mudança comportamental era reforçada pela fuga dos adultos das situações aversivas. Em uma recente revisão sistemática sobre mando por obediência, Rajaraman & Hanley (2020) ressaltam que cuidadores muitas vezes são controlados pelos comportamentos-problema de seus filhos, como se fossem reféns desses comportamentos-problema. Patterson (1980) utiliza argumentação semelhante ao demonstrar que a criança aprende a coagir os cuidadores através de comportamentos-problema, mantendo o controle familiar. Uma das ferramentas mais utilizadas para prevenção de comportamentos-problema na análise do comportamento é o treino de comunicação funcional (GHAEMMAGHAMI; HANLEY; JESSEL, 2020). Esse treino consiste em um programa de reforço diferencial de respostas alternativas, baseado na função do comportamento-problema, com uso exclusivo de comunicação (CARR; DURAND, 1985). Podemos usar como exemplo uma situação em que, ao identificar que um comportamento-problema é mantido por reforçamento negativo socialmente mediado, seria possível ensinar ao cliente uma comunicação que se leva à fuga da situação aversiva (TIGER; HANLEY; BRUZEK, 2008). Reeve & Carr (2000) realizaram estudo demonstrando ser possível desenvolver treino de comunicação funcional e prevenir a escalada de comportamentos-problema severos. No entanto, é possível que haja ressurgência de comportamentos-problema após treino de comunicação funcional, ou após períodos de verificação após a intervenção ser encerrada (RADHAKRISHNAN; GEROW; WESTON, 2020). Hanley et al. (2007) testaram um pacote compreensivo de intervenção preventiva para comportamentos-problema, com uso de treino de comunicação funcional dentro de um pacote. O treino de habilidades preventivas com crianças pré-escolares sem diagnósticos específicos era o foco desse pacote de intervenção. As habilidades ensinadas nesse pacote eram: responder ao nome; seguir instruções simples; seguir instruções de várias etapas; solicitar ajuda; solicitar atenção de adultos ou colegas; solicitar materiais de adultos; solicitar materiais de pares; tolerar atrasos de adultos; tolerar atrasos de pares; CBI of Miami 6 dizer obrigado; reconhecer/elogiar os outros; oferecer e compartilhar e confortar os outros. A escolha dessas habilidades se deu porque isoladamente eram relatadas como possíveis de se prevenir comportamentos problemas em funções e situações diferentes. Dessa forma, o protocolo de ensino de Habilidades de Vida Pré-Escolares,tinha como intuito ensinar previamente as habilidades que seriam inseridas no repertório da criança caso estivessem em tratamento. Esse mesmo protocolo, com pequenas modificações foi replicado diversas vezes (FAHMIE; LUCZYNSKI, 2018; GUNNING; HOLLOWAY; GREALISH, 2020; LUCZYNSKI; HANLEY, 2013; MCKEOWN; LUCZYNSKI; LEHARDY, 2021). Esse protocolo foi modificado em 2021 e publicado como um programa de treinamento comportamental para gerar equilíbrio na relação de pais e filhos por RUPPEL et al. (2021). Esse programa “Equilíbrio” tem como ponto principal o treino de pais e a verificação do desenvolvimento da habilidade desses para gerar momentos prazerosos com seus filhos enquanto ensinam habilidades de comunicação funcional, de resposta de tolerância e cooperação em diversos contextos. No Brasil algumas iniciativas foram testadas, como o Programa de Qualidade na Interação Familiar, consistindo em um treinamento que envolvia a discriminação do comportamento dos pais e dos filhos, possíveis avaliações funcionais e intervenções (WEBER; BRANDENBURG; SALVADOR, 2006). De acordo com a pesquisa, o treinamento foi eficiente para desenvolver habilidades dos pais, dos filhos e prevenir comportamentos-problema. Também podemos citar o programa PROMOVE, que consta em um treinamento de habilidades sociais de crianças com o objetivo de ensinar habilidades sociais de forma a prevenir comportamentos-problema de crianças em casa ou na escola (BOLSONI-SILVA; FALCÃO, 2021; FALCÃO et al., 2016). Concluindo, os treinos de habilidades para prevenção de comportamentos-problema passam por ensino de habilidades específicas que se comprovam eficazes em ambientes diversos como: comunicação funcional, responder de forma tolerante e cooperar frente à frustração de forma imprevisível. 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