Sangramentos da 2 metade da gestação

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Sangramentos da 2ª metade da gestação
● 2ª metade: a partir de 20-22 semanas
● principais causas: descolamento prematuro de placenta (DPP), placenta prévia, ruptura uterina, vasa prévia
Descolamento prematuro de placenta
● separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo do útero) antes da
expulsão do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas
○ maior incidência de coagulopatias, hemotransfusão, histerectomia e
infecções puerperais nesses casos
● causa imediata: rotura de vasos maternos na decídua basal
○ raramente: sangramento pode ser originado das veias fetais e placentárias
● sangue acumulado separa a placenta da decídua inicialmente por meio de uma
fina camada→ hematoma pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial) ou
pode continuar a dissecar a interface placenta-decídua (separação total)
● placenta separada não é capaz de manter sua função de troca de gases e
nutrientes→ feto torna-se progressivamente comprometido
● em geral: parte do sangue resultante da separação da placenta contorna as
membranas ao longo da cavidade uterina → exterioriza-se pelo orifício externo do
colo uterino (hemorragia externa)
○ menos frequente: sangue fica acumulado entre a placenta descolada e o útero
→ hemorragia oculta → útero de Couvelaire (sangue atravessa o miométrio e
atinge a serosa
● incidência: 0,3 - 1%
● mortalidade perinatal elevada → agrava-se ainda mais pela associação com altas
taxas de prematuridade terapêutica e por ocorrer mais frequentemente em
gestações já complicadas com restrição do crescimento fetal (RCF)
● óbito fetal costuma ocorrer quando há separação de pelo menos 50% da placenta
○ maioria ocorre intra útero
○ óbitos no período pós-parto decorrem geralmente da prematuridade associada
● mulheres com qualquer grau de descolamento da placenta→ 9x maior de óbito fetal + 4x maior de parto prematuro + 2x
de restrição do crescimento fetal
Fisiopatologia
● não é claro se resulta de um evento único ou é decorrente de alterações de longa evolução da interface uteroplacentária
● trauma→ único fator pode desencadear todo o processo
● rotura prematura de membranas com inflamação aguda pode ter papel decisivo no início do processo
● maioria dos casos: anormalidades vasculares e placentárias, incluindo aumento da fragilidade vascular, malformações
dos vasos ou placentação anômala→ separação da placenta o evento final de uma longa sequência de alterações
○ certos casos: pode ter início precoce (ainda no 1º trimestre da gestação)
● causa imediata: ruptura de vasos maternos na decídua basal
○ sangue acumulado→ invade a decídua→ separa uma camada fina de decídua da área da placenta sobreposta
● separações placentárias completas ou parciais: causadas por hemorragia arterial de alta pressão na área central da
placenta
● hemorragia venosa, com pressão menor, tipicamente na periferia da placenta ( separação marginal) tende a ser
autolimitada e resulta em área menor de separação
● avaliação histológica de placentas de mulheres com parto prematuro demonstrou evidência de sangramento antigo em
50% dos casos
● alterações fisiológicas observadas após a invasão trofoblástica das artérias uteroplacentárias podem estar relacionadas
com esse processo
● invasão trofoblástica deficiente resulta em diminuição do fluxo sanguíneo placentário e em resposta endotelial anormal a
substâncias vasoativas → vasos placentários anormais estão
predispostos à isquemia e à rotura→ DPP
Fatores de risco
● síndromes hipertensivas: DPP está fortemente associado à
hipertensão crônica materna, pré-eclâmpsia sobreposta e
pré-eclâmpsia grave
○ pacientes hipertensas têm risco cinco vezes maior de
descolamento prematuro de placenta, quando comparadas
a mulheres normotensas
○ uso de drogas anti-hipertensivas não parece reduzir o risco
de descolamento prematuro de placenta nos casos de
hipertensão crônica → mulheres hipertensas tendem a
apresentar descolamento prematuro de placenta mais grave
● cesárea prévia
○ cicatriz uterina próxima da implantação da placenta na parede anterior do útero poderia ocasionar perfusão
sanguínea deficiente com inadequado fluxo de sangue para os espaços intervilosos→ predisposição ao DPP
● rotura prematura de membranas ovulares pré-termo
○ DPP ocorre em 2 a 5% das gestações que em seu decorrer apresentam rotura prematura de membranas ovulares
(RPMO) pré-termo
○ risco aumenta de sete a nove vezes nas mulheres com infecção intrauterina ou oligoâmnio associados à RPMO
pré-termo
○ alterações agudas da frequência cardíaca fetal são verificadas em cerca de metade das gestações complicadas por
descolamento prematuro de placenta e RPMO pré-termo
● trombofilias hereditárias
● uso de cocaína
● fatores mecânicos
○ trauma abdominal externo pode causar rápida compressão/ descompressão na interface placenta-decídua → DPP
tende a ser de maior gravidade, ocorrendo em geral nas primeiras 24 horas após o evento traumático
○ presença de atividade uterina aumentada (esp. taquissistolia) após trauma abdominal requer maiores cuidados →
monitorização fetal por até 24 horas
○ se nas primeiras 4 a 6 horas a monitorização revelar quiescência uterina e padrão normal de variabilidade da
frequência cardíaca fetal, e clinicamente não houver sangramento vagin.al, rotura prematura de membranas ovulares
ou dor à palpação uterina, esse período já será suficiente para a avaliação
● tabagismo: 2,5 vezes maior de DPP e óbito fetal
○ mulheres que consomem de 10-19 cigarros/ dia têm chance 40% maior de apresentar DPP ao longo da gestação
○ mecanismo possível: necrose isquêmica periférica
decidual observada em fumantes → predispõe à erosão
dos vasos
○ sinergismo entre os efeitos da hipertensão e do
consumo de cigarros
● história prévia de DPP: eleva o risco de recorrência em
gravidez subsequente em cerca de 10x
● idade materna e paridade
○ aumento da idade materna e da paridade eleva o risco de
descolamento prematuro de placenta
● gestação múltipla e polidrâmnio
○ maior risco de descolamento prematuro de placenta nos
casos de gestação múltipla → atribuído à rápida descompressão uterina
após o nascimento do primeiro gemelar
Diagnóstico
● basicamente clínico, podendo ser auxiliado pela ultrassonografia e sugerido por
achados da cardiotocografia
● algumas vezes: diagnóstico retrospectivo e feito com base no exame
histopatológico da placenta, que pode revelar coágulo retroplacentário ou
depressão na face materna
Clínico
● sinais e sintomas clássicos: sangramento vaginal, dor súbita e intensa no abdome, dor à palpação do útero e contrações
uterinas (taquissistolia ou hipertonia)
○ todos esses sinais podem não estar sempre presentes e a ausência de um ou outro não exclui o diagnóstico
● quantidade de sangramento vaginal não apresenta boa correlação com a extensão da hemorragia materna e não deve
ser utilizada como parâmetro da gravidade do quadro
● presença dos sinais clássicos de descolamento prematuro de placenta, com exceção do sangramento vaginal, pode
significar hemorragia oculta severa→ pode ocorrer em 20% dos casos dessa complicação
● exame físico geral materno
○ convergência tensional: valores de pressão arterial sistólica e diastólica mais próximos (observada nas hipertensas
por causa do aumento da pressão arterial diastólica)
○ estado de pré-choque ou choque hipovolêmico ou sinais indiretos de coagulação intravascular disseminada (CIVD),
como petéquias, equimoses e hematomas
● exame físico obstétrico
○ sangramento genital visível externamente
○ aumento progressivo da altura uterina (nos casos de sangramento oculto)
○ hipertonia e/ou hiperatividade uterina
○ ausculta fetal difícil ou ausente
○ bolsa das águas tensa ao toque
● outra forma de apresentação
○ sangramento vaginal de pequena monta, às vezes recorrente, com ou sem sensibilidade uterina ou contrações →
não se verifica a presença de coagulopatia e a cardiotocografia é normal → descolamento prematuro de placenta
"crônico" ou descolamento prematuro deplacenta "parcial" e menos frequentemente está associado à separação da
placenta ou à hiperestimulação uterina
○ pode ser responsável por até 20% dos casos de descolamento prematuro de placenta, com o parto ocorrendo até
mais de 1 semana após o descolamento
Coagulopatia
● coagulação intravascular disseminada ocorre em 10 a 20% dos casos de descolamento prematuro de placenta grave
(com óbito fetal) e raramente é observada com feto vivo
● provavelmente resulta da infusão na circulação materna de fatores tissulares e/ ou materiais tromboplásticos originários
da decídua anormal ou do leito placentário defeituoso
● alguns casos de descolamento prematuro de placenta pode haver hipofibrinogenemia sem coagulação intravascular
disseminada
● depósitos de fibrina no espaço intravascular podem resultar na formação de trombos em órgãos distantes, como os rins
Alterações da vitalidade fetal
● casos agudos: alterações na cardiotocografia (bradicardia ou taquicardia fetal
persistente, padrão sinusoidal ou desacelerações tardias) ou no perfil biofísico
fetal indicativas de insuficiência uteroplacentária aguda decorrente da
hipotensão materna ou de menor superfície placentária funcionante para a troca
de oxigênio
Diagnóstico ultrassonográfico
● mais útil para avaliar a possibilidade de placenta prévia do que para confirmar o
diagnóstico de descolamento prematuro de placenta → deve ser realizada
apenas nos casos duvidosos
● sinais sugestivos: visualização do coágulo retroplacentário, elevações da placa
coriônica, aumento localizado da espessura placentária e imagens compatíveis
com coágulos no estômago fetal
● hemorragia aguda: aspecto ultrassonográfico hiperecoico ou isoecoico com a
placenta, podendo mimetizar espessamento placentário
● após 7 dias: hematoma torna-se hipoecoico
● após 2 semanas: anecoico
● tamanho e localização do descolamento prematuro de placenta têm significado
prognóstico → grandes hemorragias retroplacentárias e subcoriônicas estão
associadas a mortalidade fetal de 50 e 10%, respectivamente
Diagnóstico laboratorial
● exames laboratoriais não são úteis para o diagnóstico de descolamento
prematuro de placenta
● nível do fibrinogênio tem a melhor correlação com a gravidade da hemorragia, 24
presença de coagulação intravascular disseminada e necessidade de transfusão
de hemoderivados
○ fibrinogênio plasmático se encontra abaixo de 100 mg°/o e se associa a trombocitopenia ( < 100.000/mm3 ), o
diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é altamente provável
Conduta
● toda gestante com suspeita de descolamento prematuro de placenta deve ser imediatamente hospitalizada
Clínica
● monitorizadas avaliando-se cuidadosamente o estado hemodinâmico materno (pressão arterial, frequência cardíaca,
débito urinário), com imediata estabilização da função cardiovascular, quando necessária
● exames laboratoriais iniciais: avaliação do hematócrito, contagem de plaquetas, concentração de fibrinogênio, tempo de
protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, produtos de degradação da fibrina e tipo sanguíneo (ABO e RhD)
● impossibilidade de avaliar a concentração plasmática de fibrinogênio, em situação de urgência→ avaliação da formação
e da dissolução de coágulo
○ a cada hora: pequena amostra de sangue, que é colocada em um tubo seco →movimentos suaves→ trocar o tubo
de posição, de vertical para horizontal e vice-versa
○ não formação de coágulo entre 5 e 10 minutos após o início do teste → evidência de coagulação deficiente, muito
provavelmente relacionada à queda de fibrinogênio e plaquetas
● medidas iniciais: acesso venoso, sondagem vesical e administração de oxigênio úmido
○ casos mais graves: necessário ter acesso venoso que permita medir a pressão venosa central ( acesso venoso
central ou flebotomia)
● hipovolemia severa ou choque hemorrágico → administrados cristaloides e/ o u transfusões sanguíneas, sendo a
reposição realizada o mais precocemente possível
● insuficiência renal aguda pode ocorrer com o descolamento prematuro de placenta, incluindo os casos em que a
correção da hipovolemia é insuficiente
● pré-eclâmpsia com frequência estar presente nas pacientes com DPP→maior vasoespasmo renal
● cada unidade de concentrado de hemácias (300 mL): cerca de 200 mL de glóbulos vermelhos → eleva a taxa do
hematócrito em 3 a 4% na ausência de sangramento em uma pessoa adulta
● hematócrito deve ser mantido acima de 30% e o débito urinário igual ou superior a 30 mL/ h
● gestantes com hipertensão prévia: próprio sangramento causado pelo DPP pode levar à perda volêmica com
consequente queda da pressão arterial e do hematócrito→ falsa impressão clínico-laboratorial de aparente normalidade
● necessárias múltiplas transfusões → sistema de coagulação deve ser rigorosamente monitorizado, com medidas de
tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas, sobretudo a cada cinco
unidades de sangue
○ valores do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativada estiverem 1,5 vez acima do normal
→ transfundir duas unidades de plasma fresco congelado
○ plaquetopenia (<
50.000/mm3 ) →
administradas 6 unidades
de plaquetas
● sinais de coagulação
intravascular disseminada:
aumento do tempo de
tromboplastina parcial ativada,
presença de plaquetopenia (<
100.000/mm3 ), diminuição do
fibrinogênio plasmático ( < 150
mg/ dL) e concentração dos produtos de degradação da fibrina acima de 20 mg/mL
Obstétrica
● quando o parto vaginal não for iminente e o feto for vivo e viável → interromper a gestação por meio de cesárea de
emergência
● situações de hemorragia intensa e/ ou choque hipovolêmico: associa- -se a reposição volêmica ( cristaloides e
hemoderivados) ao parto imediato→ controle do sangramento
● diagnóstico for duvidoso com feto vivo e vitalidade normal → gestante deve permanecer continuamente monitorizada e
sob estrita observação clínica
● feto viável
○ feto está vivo e com boa viabilidade→ interrupção deve ser imediata e pela via mais rápida
○ com cervicodilatação → amniotomia imediata e, em seguida, a gestante deverá ser encaminhada ao centro
obstétrico (amniotomia é realizada com o objetivo de reduzir a pressão intra-amniótica e, dessa forma, diminuir a
entrada na circulação materna de tromboplastina e fatores de coagulação ativados no coágulo retroplacentário)
○ paciente em trabalho de parto, hemodinamicamente estável, e com cardiotocografia sem sinais de sofrimento fetal
→ aguardar parto vaginal + monitorar o feto com cardiotocografia contínua + sala cirúrgica deve estar disponível em
caso de urgência
○ cesárea é indicada se a mãe se encontrar instável, se houver sinais de sofrimento fetal ou alguma contraindicação
ao parto vaginal
○ achado intraoperatório for de útero de Couvelaire → não está indicada a histerectomia de imediato, já que pode
haver resposta a drogas uterotônicas e outras medidas conservadoras
● feto inviável ou feto morto
○ condições maternas preservadas → amniotomia imediata, sedação com
meperidina, controle dos parâmetros maternos e, quando a evolução do parto
não for satisfatória, estimulação com ocitocina
○ parto deverá ocorrer dentro de 4 a 6 horas, reavaliando-se os quadros clínico e
obstétrico a cada hora
○ amniotomia é obrigatória
○ ocitócico poderá ser empregado nos casos em que a hipertonia não for
acentuada
○ meperidina: 100 mg (1 ampola) por via intramuscular, se não existirem
evidências de insuficiência renal ou hepática
○ condições maternas ruins (hipovolemia, choque, distúrbios hidroeletrolíticos, alterações da coagulação) → corrigir
os distúrbios de volemia, anemia e hipoxia o mais rápido possível, interrompendo a gestação pela via mais rápida
○ coagulopatia é mais frequente em casos de DPP com óbito fetal
○ considerar a cesárea na presença de sangramento significativo e contraindicações obstétricas ao parto vaginal
Descolamento prematuro de placenta crônico
● apresenta evolução imprevisível
● feto maduro→ interrupção dagestação
● feto imaturo/ inviável→ conduta deve ser personalizada para cada caso no que se refere ao momento e à via do parto
● conduta inicial expectante: avaliar os parâmetros maternos em intervalos regulares e realizar monitorização fetal diária,
com perfil biofísico fetal e Dopplervelocimetria
○ casos de hipoxia fetal: cardiotocografia pode transcorrer com diminuição da variabilidade, ligeira taquicardia,
desaparecimento das acelerações transitó rias aos movimentos fetais e, em face de maior gravidade,
desacelerações
● ultrassonografia deve ser empregada diariamente, para avaliação do volume do coágulo retroplacentário, mesmo nos
fetos inviáveis
● corticoterapia pode ser utilizada em gestações entre 25 e 34 semanas
● alterações maternas (esp. da coagulação)→ indicada a interrupção da gestação
Risco de recorrência
● 5 a 15% quando comparado ao risco basal de 0,4 a 1,3% da população geral
● após dois episódios de descolamento prematuro de placenta→ risco se eleva para 25%
● descolamento for grave e ocorrer óbito do feto→ risco de 7% do mesmo resultado em uma próxima gestação
● mulheres que apresentaram descolamento prematuro de placenta também possuem maiores taxas de complicações nas
próximas gestações, como recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, parto prematuro espontâneo e
pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de novo episódio de descolamento prematuro
Placenta prévia
● placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
● placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento
inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um
raio de 2 cm de distância desta estrutura anatômica (anteriormente
denominada placenta prévia marginal)
● maioria das placentas que recobrem o orifício interno do colo no 2º
trimestre não mais o recobrirão no termo → diagnóstico de placenta
prévia no 2º trimestre em gestante assintomática deve ser feito com
muita cautela
● alta mortalidade materna
● aumento da morbidade e mortalidade perinatais, principalmente pela
prematuridade que acarreta, seguida de outras complicações, como
restrição do crescimento fetal (RCF), hipoxia e anemia fetal
● quanto mais precoce for o sangramento, maior será o risco de
prematuridade
● alta taxa de malformações congênitas em mulheres com placenta
prévia (2,5 vezes maior)
● RCF em geral é moderada e associada a outros fatores (ex.: tabagismo)
● 1:300 a 1:500 gestações
● fatores de risco
○ idade materna avançada: a taxa de placenta prévia é de 0,03% em nulíparas entre 20 e 29 anos versus 0,25% em
nulíparas com mais de 40 anos
○ paridade: a multiparidade está associada à placenta prévia. O risco é de aproximadamente 0,2% em nulíparas e pode
atingir até 5,0% em grandes multíparas
○ gestações múltiplas: a frequência de placenta prévia é cerca de 40% maior em gestações múltiplas, quando esse
dado é comparado a gestações únicas
○ nº de cesáreas prévias: quando se comparam gestações com uma cesárea anterior e com quatro cesáreas prévias,
o risco relativo aumenta de 4,5
○ nº de curetagens para abortamentos espontâneos ou induzidos
○ tabagismo: o risco de placenta prévia está duas vezes aumentado em mulheres tabagistas
○ outros: cirurgia uterina, uso de cocaína, mulheres que residem em altitudes elevadas e feto do sexo masculino
Fisiopatologia
● qualquer problema que leve à deciduação deficiente, forçando o ovo a buscar outros locais para sua oxigenação e
nutrição, ou que interfira no processo de nidação, tornando-a tardia e provavelmente mais baixa, pode estar relacionado
ao desenvolvimento de placenta prévia
○ cicatriz uterina: pode predispor a uma implantação placentária no segmento inferior
● + de 90% das placentas de inserção baixa identificadas no início da gestação tornam-se altas, com aparente “migração”
para regiões mais distantes do colo uterino e do segmento inferior
○ “migração” se deve à diferença de crescimento entre os segmentos uterinos superior e inferior
○ placentas prévias anteriores tendem a migrar mais frequentemente e de fo rma mais rápida quando comparadas a
placentas posteriores
● trofotropismo: placenta procura alojar-se em local de maior vascularização (fundo uterino)
○ porção de trofoblasto que recobre áreas de menor vascularização (colo uterino) costuma sofrer atrofia
Diagnóstico
● deve sempre ser suspeitado em qualquer gestante com sangramento indolor após 24 semanas
● sangramento + ausência de dor e contrações uterinas → diagnóstico diferencial com o descolamento prematuro de
placenta (DPP)
● algumas pacientes com placenta prévia também apresentarão contrações uterinas, além do sangramento vaginal, e
necessitarão da ultrassonografia para o diagnóstico definitivo
Clínico
● sangramento vaginal indolor, no final do 2º trimestre ou no início do 3º, imotivado, de início súbito e de coloração
vermelho-viva
○ ocorre em até 90% dos casos e tende a se repetir, de forma progressiva, agravando-se a cada episódio
● palpação abdominal: útero de consistência normal e indolor
● contrações uterinas são encontradas após episódio hemorrágico, observando-se tônus normal nos seus intervalos
● exame especular: colo uterino de aspecto normal ou tampão mucoso sanguinolento ou coágulo na vagina ou
sangramento proveniente da cavidade uterina
● exame de toque vaginal não deve ser feito em casos suspeitos
● na prática clínica: possível verificar contrações uterinas associadas à
hemorragia em 10 a 20% das gestantes
● menos de 10% das mulheres são assintomáticas → diagnóstico realizado
pelo exame ultrassonográfico
● 33% das gestantes com placenta prévia apresentarão sangramento antes de
30 semanas → maior risco de prematuridade e mortalidade perinatal, assim
como de necessidade de transfusões sanguíneas
● sintomas terão início entre 30 e 36 semanas em outros 33% de gestantes, e
após 36 semanas para o restante das mulheres
● 10% das pacientes com placenta prévia atingirão o termo sem sangramento
● algumas mulheres, especialmente quando a placenta está implantada
próxima, mas sem recobrir o orifício interno do colo, o sangramento não ocorrerá até o início do trabalho de parto e pode
variar de pequeno a profuso, podendo até mimetizar um DPP
● condições claramente associadas à placenta prévia: rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) e as
apresentações fetais anômalas
● pequeno aumento nas taxas de anomalias congênitas em gestações complicadas por placenta prévia
● causa de hemorragia: relacionada com formação do segmento inferior do útero, contrações uterinas e dilatação do canal
cervical→ separação coriodecidual
● ineficiência da contração das fibras miometriais do segmento inferior do útero contribui para a persistência da
hemorragia
USG
● maioria dos casos: diagnosticada durante ultrassonografia de rotina em mulheres assintomáticas, em geral durante o 2º
trimestre
● ultrassonografia transabdominal não é precisa no diagnóstico de placenta prévia
● padrão-ouro: USG transvaginal→menor número de exames falso-positivos
● entre 10 e 20 semanas: 4 a 6% das gestantes apresentarão ultrassonografia compatível com placenta prévia
● quanto mais tarde for feito o diagnóstico de placenta prévia, maior será a probabilidade de sua persistência no momento
do parto
Ressonância nuclear magnética
● alternativa quando a ultrassonografia transvaginal for inconclusiva para o diagnóstico de placenta prévia
● melhor diagnóstico nos casos de placentas posteriores
● permite melhor avaliação da relação entre o tecido placentário e o colo uterino, dadas as características diferentes dos
dois tecidos na imagem gerada pela ressonância nuclear magnética
Conduta
● mulheres com sangramento vaginal na segunda metade da gestação devem realizar ultrassonografia (de preferência, por
via transvaginal) para a localização da placenta e, caso haja confirmação de placenta prévia, o toque vaginal é proscrito
● presença de sangramento vaginal ou contrações uterinas → internação imediata da gestante para monitorizaçãomaterna e fetal
● vigência de sangramento → obter acesso venoso calibroso para administrar cristaloides e manter a estabilidade
hemodinâmica e o débito urinário adequado ( acima de 30 mL/h )
● pressão arterial e o pulso maternos devem ser medidos em intervalos que variam de 15 minutos a 1 hora, dependendo da
intensidade do sangramento
● inicialmente: concentração de hemoglobina e o hematócrito, a determinação do tipo sanguíneo e os exames de avaliação
da função renal
● de acordo com o volume e a persistência da hemorragia→ hemoglobina e o hematócrito devem ser avaliados a cada 4 a
6 horas
● necessidade de transfusões sanguíneas→ dosagem plasmática mais frequente de eletrólitos e dos exames de avaliação
da função renal
● banco de sangue deve ser prontamente comunicado a fim de disponibilizar hemoderivados assim que for necessário
● mulheres Rh-negativo: deve ser administrada a imunoglobulina anti-D + teste de Kleihauer-Betke pode ser de auxílio
(pode haver necessidade de doses maiores de imunoglobulina)
● conduta dependerá basicamente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou não de trabalho de
parto
● sangramento materno não for intenso (ausência de alteração hemodinâmica materna) em gestações com fetos
pré-termo: conduta expectante pode ser adotada, desde que seja possível um bom controle materno e fetal
● idade gestacional acima de 37 semanas: interrupção da gestação
Conduta expectante
● 75% dos episódios de sangramento são autolimitados, sem risco imediato para a mãe ou para o feto
● 50% dos casos o parto pode ser postergado por pelo menos 4 semanas
● se a gestação chegar ao termo→ pode ser possível realizar parto vaginal em mulheres com placenta de inserção baixa
● gestantes devem permanecer em repouso e receber suplementação de ferro elementar ( 60 mg, por via oral, três ou
quatro vezes ao dia)
● dinâmica uterina pode ocasionar esvaecimento do colo e alterações no segmento inferior do útero, levando a
sangramento que, por sua vez, estimula mais contrações, criando um círculo vicioso
● gestações entre 25 e 34 semanas na vigência de hemorragia: administrar corticosteroides de forma individualizada para
o amadurecimento pulmonar do feto
● controle domiciliar: apenas deve ser cogitado se o sangramento cessar por no mínimo 48 horas e não houver evidências
de outras complicações (ex.: RCF)
○ gestantes com diagnóstico de placenta prévia pela ultrassonografia e que nunca apresentaram hemorragia → boa
opção para o controle domiciliar
Conduta ativa
● nos casos de sangramento materno intenso, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional
acima de 37 semanas
● preferível realizar uma cesárea eletiva para placenta prévia, em boas condições, a um procedimento de emergência
● risco de anemia fetal também é maior nos casos de emergência quando comparados aos eletivos
● gestantes com placenta prévia com 37 semanas: indicada a interrupção da gestação por cesárea
● alguns casos selecionados de placenta de inserção baixa: pode-se permitir o parto por via vaginal com rigoroso controle
do sangramento
● mulheres com placenta prévia devem realizar ultrassonografia transvaginal no final do 3º trimestre → conduta deve ser
baseada no risco de sangramento
○ distância entre a borda placentária e o orifício interno do colo estiver entre 11 e 20 mm: pequeno risco de
sangramento e menor necessidade de cesárea
○ placentas localizadas entre O e 10 mm do orifício interno: incidências de operação cesariana foram de 7 5 a 90%→
casos fortemente associados a sangramento vaginal e, na maioria das vezes, exigem uma cesárea realizada com
segurança
● feto morto: cesárea está indicada quando a placenta estiver em contato com o orifício interno do colo
○ demais casos: avaliados considerando-se a presença de vários fatores → idade gestacional, número de cesáreas
prévias, tempo de óbito, hemorragia, alterações do sistema de coagulação e condições do colo uterino
Cuidados no parto
● ultrassonografia transvaginal pré-operatória: permitindo o planejamento da melhor abordagem cirúrgica para cada caso
● obstetra deve evitar, sempre que possível, incisar a placenta durante a histerotomia
● se a placenta ficar à mostra → descolada manualmente no sentido da menor área placentária, para que se possa
alcançar a cavidade uterina
○ extração podálica do feto costuma ser mais fácil e deve ser feita o mais rapidamente possível, com o cordão
clampeado precocemente
● placentas posteriores: deve ser realizada uma histerotomia transversa
● opta-se pela incisão segmentocorporal (vertical) nos casos de segmento inferior com vasos muito calibrosos, inserção
placentária anterior e segmento inferior não formado
● mulheres com placenta prévia recobrindo totalmente o orifício interno do colo, feto em situação transversa e sem desejo
reprodutivo podem ser submetidas à histerotomia fúndica vertical
● quando houver sangramento do leito placentário: ocitocina + e ser feita a compressão da região com compressas
○ não havendo sucesso→ aplicação de pontos hemostáticos (capitonagem)
● outras opções disponíveis visando ao controle da hemorragia: ligadura das artérias uterinas ou da artéria ilíaca interna (
antigamente denominada artéria hipogástrica) e a histerectomia, nos casos mais graves
● suspeita de acretismo placentário → programar o parto com apoio de radiologia intervencionista ( cateterização arterial
para oclusão temporária), caso haja disponibilidade
Acretismo placentário
● placenta que está aderida de
forma anormal ao útero
● placenta increta: placenta invade
o miométrio
● placenta percreta: quando invade
a serosa uterina (algumas vezes
pode atingir órgãos adjacentes,
como a bexiga)
Fatores de risco
● fator predisponente mais importante para o acretismo placentário: cesárea anterior
○ quanto maior for o número de cirurgias, maior será o risco
● idade materna acima de 35 anos, aumento da paridade, defeitos endometriais (síndrome de Asherman) e leiomioma
submucoso
Fisiopatologia
● normalmente: ovo penetra na porção compacta, superficial da decídua, e não alcança a camada esponjosa→ permite a
clivagem da placenta ao ser descolada
● danos endometrial e miometrial provocados pela cesárea: responsáveis pela implantação anormal da placenta, com
decídua basal fina ou ausente (camada esponjosa) e desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide (camada de
Nitabuch)
● histologicamente: invasão do miométrio em graus variados pelo trofoblasto, sem oposição da decídua
● penetração na camada esponjosa e no miométrio impede a dequitação→ características do acretismo placentário
Diagnóstico
● em geral: 1º manifestação clínica do acretismo placentário é hemorragia profusa, com risco de óbito materno, que
ocorrer após tentativa de separação da placenta
● toda a placenta ou parte dela permanece firmemente aderida ao útero, sem plano de clivagem, e o volume da hemorragia
dependerá da área descolada
● muito importante que o diagnóstico de acretismo placentário seja feito no período pré-natal → possibilita a adoção de
medidas que irão minimizar a morbidade e a mortalidade maternas e fetais
● placenta percreta com invasão de bexiga→ pode haver hematúria durante a gestação
● gestantes portadoras de placenta prévia e com antecedente de cirurgia uterina são consideradas de alto risco para
acretismo placentário
● exame mais utilizado para o diagnóstico pré-natal de acretismo: ultrassonografia
● ressonância nuclear magnética para os casos duvidosos
USG
● método de escolha para o diagnóstico de acretismo
● interface normal entre a placenta (com aparência homogênea) e a bexiga é caracterizada
por um espaço hipoecoico que representa o miométrio e os vasos miometriais
retroplacentários
● presença de acretismo placentário→ não mais se individualiza esse espaço hipoecoico, e
a placenta apresenta-se contígua à parede vesical
● achados ultrassonográficos sugestivos de acretismo placentário:
○ espaços hipoecoicos (lacunas placentárias ou lagosvenosos) na espessura da
placenta
○ adelgaçamento do miométrio adjacente à placenta
○ perda do espaço hipoecoico retroplacentário
○ protrusão da placenta para o interior da bexiga
● achado de lacunas placentárias, a partir de 15 a 20 semanas de gestação: sinal
ultrassonográfico mais preditivo de acretismo placentário → podem dar à placenta um
aspecto de "queijo suíço" ou de "roída de traça"
○ risco de placenta acreta é diretamente proporcional ao número de lacunas
● Doppler colorido: método auxiliar diagnóstico de acretismo placentário
○ achados: fluxo sanguíneo turbulento nas lacunas placentárias (fluxo
intraparenquimatoso focal e difuso); hipervascularização na interface
bexiga/serosa uterina; proeminente complexo venoso subplacentário; perda dos
sinais vasculares subplacentários
○ não melhora a acurácia diagnóstica e não deve ser usado isoladamente para esse
fim
Ressonância nuclear magnética
● particularmente útil nos casos de placenta posterior, pois a bexiga não está em
posição que evidencie a interface placenta/ miométrio e que defina a extensão do
envolvimento miometrial, parametrial e vesical
● se indicada: período gestacional entre 24 e 30 semanas parece ser o melhor, com
menos resultados falsos positivos e negativos
● não parece que esse método tenha maior sensibilidade para detectar o acretismo placentário, quando comparado à
ultrassonografia, com exceção dos casos de placenta acreta posterior
Complicações
● principal: hemorragia intensa → pode provocar coagulação intravascular disseminada ( CIVD ), síndrome do desconforto
respiratório do adulto, insuficiência renal, histerectomia periparto e morte materna
● diagnóstico de acretismo antes do parto: menos perda sanguínea de forma significativa (diferença média de 900 mL) e
menor taxa de transfusões (diferença média de 1,5 unidade)
● casos de placenta percreta com invasão de bexiga: podem ser acompanhados de hematúria em intensidade variável
● mo rb idade materna geral é muito maior nos casos de placenta percreta (86% versus 27% quando apenas acreta)
Conduta
● em geral: histerectomia total abdominal é o tratamento ideal para os casos de acretismo placentário
● consenso quase total de que a placenta deve ser deixada in situ, já que tentativas de descolamento placentário
frequentemente resultam em hemorragia intensa
● alguns casos: pode haver acretismo apenas focal e a terapêutica não será tão agressiva
● melhor tratamento para os casos suspeitos de acretismo deve ser planejado→ evitar, sempre que possível, situações de
urgência
● cirurgia eletiva com 36 semanas de gestação pode diminuir substancialmente o índice de complicações
● mortalidade materna: 10%
● paciente deve ser informada da suspeita diagnóstica de placenta acreta e suas potenciais complicações (hemorragia,
necessidade de transfusões sanguíneas e cesárea-histerectomia)
● quantidades adequadas de sangue e derivados (incluindo crioprecipitado) devem estar disponíveis no momento da
cirurgia
● importante que o procedimento seja executado por cirurgião experiente, com equipe treinada e possibilidade de auxílio
de outros especialistas, como cirurgião vascular e urologista em hospital terciário
● algumas situações: pode ser de grande auxílio o uso de sonda vesical de Foley de três vias e a passagem de cateteres
ureterais para a confirmação da integridade do trato urinário
● deve também estar disponível um leito na unidade de terapia intensiva para os cuidados pós-operatórios
Cateterização por balão
● pode ser utilizada pelo radiologista intervencionista para ocluir temporariamente a aorta ou as artérias ilíacas internas, a
fim de prevenir a hemorragia durante o procedimento cirúrgico
Conservadora
● placenta foi deixada in situ, sem tentativas de remoção
● procedimento adicionais: embolização de artérias uterinas, seguida de conduta expectante, extração manual da placenta
após um período de tempo (por exemplo, 2 meses), tratamento com metotrexato em doses variáveis, ressecção do
segmento uterino acometido, compressão uterina por meio de suturas e pontos hemostáticos no leito placentário
● pode permitir a regressão da vascularização pélvica, o que facilitará um procedimento cirúrgico futuro
● pacientes devem receber antibióticos e ocitocina
● concentração da gonadotrofina coriônica humana (hCG) pode se tornar negativa, antes mesmo da completa absorção do
tecido placentário, e não deve ser usada como critério isolado para acompanhamento
● paciente deverá ficar internada por vários dias, acompanhando-se a necrose placentária pela ultrassonografia e Doppler
colorido
● algumas ocasiões: puérpera necessitará de cirurgia de emergência ou embolização após o procedimento inicial
● impõe o risco de ter que lidar com hemorragia intensa após período de tempo imprevisível, em situação de emergência,
em comparação a outro cenário, com todos os recursos à disposição
● risco adicional de infecção intrauterina, importante complicação materna
● pacientes submetidas à conduta conservadora devem ser informadas de que a evolução pode ser imprevisível e de que
há risco significativo de complicações graves
Ativa
● deve ser planejada para o fácil acesso ao feto e permitir um campo cirúrgico amplo para a histerectomia
● entre 30 e 60 minutos antes do início da cirurgia: antibioticoterapia profilática por cefazolina intravenosa, 1 ou 2 g (para
obesas), em dose única
○ alergia à cefalosporina→ utilizar clindamicina intravenosa, 600 mg, também em dose única
● incisão recomendada é a mediana infraumbilical, pois permite a ampliação rápida da laparotomia, se necessário, com
melhor exposição da cavidade abdominal
● conduta dependerá da localização da placenta: fundo uterino ou segmento inferior
● acretismo no fundo uterino
○ acretismo total→ indicada a histerectomia total ou subtotal imediata
○ acretismo for parcial → tratamento dependerá da extensão, do comprometimento do estado geral e da experiência
do obstetra
○ indicam-se a extirpação da placenta e a remoção manual dos fragmentos placentários aderentes (curagem ou
curetagem uterina)
○ cesárea, caso haja persistência do sangramento: deve-se fazer o pregueamento endometrial (pontos de
capitonagem)
○ casos mais graves: tamponamento uterino, a embolização ou ligadura das artérias uterinas e a histerectomia
subtotal ou total
○ ligadura das artérias ilíacas internas não deve ser feita de rotina, por demandar mais tempo e ser ineficaz no
controle da hemorragia pélvica em 50% dos casos, impossibilitando também a embolização subsequente
● acretismo no segmento inferior
○ inspeciona-se a pelve para verificar se a placenta é percreta
○ incisão vertical no útero acima da placenta (histerotomia fugidia), evitando-se os vasos calibrosos, e o feto deve ser
extraído pelo fundo uterino
○ localização ultrassonográfica pré-operatória é de grande ajuda para o planejamento do local da histerotomia
○ laqueadura do cordão deve ser o mais próximo possível da inserção placentária
○ após extração fetal→ tração suave do cordão e aguardam-se alguns minutos para possível dequitação
○ se houver demora → não se deve proceder à extração manual da placenta → deve ser deixada in situ e, com os
balões das artérias uterinas insuflados, realiza-se a histerectomia total
○ maior sangramento costuma ocorrer durante a retirada do útero
○ após fechamento da cúpula vaginal e cuidadosa revisão da hemostasia → desinsuflam-se os balões eprocede-se a
uma nova revisão
○ se houver aumento do sangramento, insuflam-se os balões novamente para a hemostasia
○ se o sangramento for significativo, pode-se optar por embolização
○ possibilidade de tamponamento pélvico com compressas, se o sangramento for difuso e incontrolável (damage
control)
○ retirada das compressas é feita 24 a 48 horas após a cirurgia
○ dequitação espontânea no ato cirúrgico→ insuflar os balões e fazer a reposição volêmica
○ após a cirurgia, os balões devem ser desinsuflados e mantidos no local por algumas horas
Rotura uterina
● abrupta soluçãode continuidade da parede uterina, envolvendo todas as suas camadas, inclusive a serosa superficial
● quadro desencadeia significativas alterações das condições maternas e/ou fetais
● pode levar à morbidade materna grave e também à morbidade perinatal, além de frequentemente levar ao óbito do
concepto
● possíveis complicações: choque hemorrágico materno, lacerações de bexiga, histerectomia e morbidade neonatal
relacionada à hipóxia intrauterina
● maioria dos casos em países de alta renda está associada à prova de trabalho de parto em mulheres com cesarianas
prévias ou em mulheres anteriormente submetidas a qualquer tipo de cirurgia transmiometrial
● miomectomia: importante fator de risco
● em países de baixa renda: relacionadas ao trabalho de parto obstruído e à falta de acesso ao nascimento emergencial
por via cirúrgica ou instrumental
● rotura do útero sem cicatriz prévia é rara e ocorre tipicamente em países onde o acesso imediato à cesárea e ao parto
vaginal instrumental não está disponível
● rotura uterina subclínica (incompleta ou deiscência uterina): lesão que está clinicamente oculta
○ deiscência geralmente envolve solução de continuidade de mucosa (endométrio) e de parede muscular (miométrio),
mantendo a integridade da serosa uterina (peritônio visceral)
○ geralmente: não leva a consequências materna ou neonatal graves, e muitas vezes é descoberta acidentalmente no
momento da cesariana
● raramente: rotura uterina durante gestação, sem que o trabalho de parto tenha iniciado, em mulheres com cicatrizes
uterinas prévias
● incidência em mulheres com cicatriz de cesariana prévia: 325 casos a cada 100.000 nascimentos
● em primigestas: rara
○ incidência: entre 1 caso em 5.700 gestações, até 1 caso a cada 20.000 gestações
● fatores de risco
○ antecedente pessoal de uma rotura em uma gestação anterior e a presença de uma incisão miometrial prévia
○ incidência de rotura é maior em mulheres que foram submetidas previamente a uma histerotomia com incisão
vertical, especialmente fúndica, chamada de histerotomia cesariana clássica
○ incisões realizadas no segmento inferior uterino apresentam menor chance de rotura
○ indução do trabalho de parto → risco de rotura uterina associado ao uso de prostaglandinas é de cerca de 2,45%,
mais que o dobro do risco associado à ocitocina, que é de 1,1%
○ uso de drogas uterotônicas é um fator de risco significativo para a ocorrência da rotura do útero sem cicatriz
miometrial prévia
○ trabalho de parto prolongado
○ fragilidade miometrial intrínseca (malformações uterinas ou doenças do colágeno) ou sobredistensão da cavidade
amniótica (gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia fetal)
○ possíveis fatores para a complicação a multiparidade (> 3), idade materna avançada, distocias de progressão e
descida, acretismo placentário, intervalo interpartal menor de 18 meses e mais de uma cesariana prévia anterior
● rotura de um útero sem cicatriz miometrial prévia pode ser causada por traumatismo ou fraqueza congênita ou adquirida
da parede muscular uterina
○ traumas: acidentes com veículos motorizados e manobras obstétricas, como pressão fúndica uterina (manobra de
Kristeller) ou mais raramente versões cefálicas interna ou externa
Fisiopatologia
● modificações fisiológicas da gestação acentuam diferenças funcionais entre fundo, corpo e segmento inferior do útero
● miométrio: fibras musculares lisas que se distribuem de forma distinta nas diferentes regiões do órgão
● regiões fúndica e corporal: disposição longitudinal das fibras musculares → massa espessa e forte, que auxilia a
propagação da força contrátil do tríplice gradiente descendente
● região do segmento inferior uterino: fibras musculares em disposição oblíqua até a região cervical → porção
anatomicamente mais afilada
● entre as porções superior e inferior do útero → forma-se um anel fisiológico de constrição, perfeitamente identificável
durante o trabalho de parto, através de inspeção ou palpação
● força contrátil originada nas porções cornuais uterinas e rapidamente propagadas através da forte musculatura do corpo
e do fundo do órgão permite que o concepto seja empurrado para baixo, em direção à pelve materna
● menor espessura do segmento inferior facilita a descida do bebê e a passagem pelos estreitos da pelve
● condições de fragilidade da parede muscular uterina (cicatrizes cirúrgicas ou malformações uterinas ou doenças do
colágeno)→ distensão do segmento uterino inferior, mais suscetível à pressão excessiva dentro da cavidade uterina
● geralmente: necessário que haja outro fator estressante para o desenvolvimento da sobrecarga muscular (ex.:
polidramnia, gestação múltipla, macrossomia fetal, entre outras)
● fragilidade muscular + sobredistensão → sobrecarga sobre o útero → região do segmento inferior aumenta em
comprimento e largura → afila ainda mais a parede muscular, com seu possível subsequente rompimento → anel de
Bandl (anel de constrição patológico entre as porções uterinas superior e inferior
Quadro clínico e diagnóstico
● rotura uterina subclínica ou deiscência da parede uterina não cursa com sintomatologia clínica e é geralmente
diagnosticada no intraoperatório de uma cesariana
○ observa-se descontinuidade das fibras musculares miometriais na região do segmento uterino, com manutenção da
parede uterina através da integridade da camada serosa (peritônio visceral)
○ observa-se o bolsão de líquido amniótico por transparência, e a
apresentação fetal pode ser visualizada
● 1º sinal suspeito de rotura uterina aguda em curso: alteração da
vitalidade fetal → bradicardia (frequência cardíaca fetal abaixo de 110
bpm)
○ observada com frequência: bradicardia sustentada precedida de
desacelerações tardias
● outros sinais preditores: Síndrome de Bandl-Frommel
○ sinal de Bandl: distensão do segmento uterino inferior
○ sinal de Frommel: palpação do ligamento redondo retesado
○ pode ocorrer na iminência da rotura uterina, embora muitos casos aconteçam abruptamente e sem identificação de
sintomas ou sinais precursores
○ se presente → aumento da intensidade das dores relacionadas à contração uterina, especialmente no segmento
inferior do útero
○ inspeção do abdome materno: nítida separação entre
fundo uterino e a região inferior do órgão, que ficam
divididos por um anel de constrição→ pode ser mais bem
observada em perfil e não desaparece mesmo durante
intervalo entre as contrações, o que a difere da
apresentação do anel de constrição fisiológico
○ ligamentos redondos do útero podem ser palpados e
encontram-se desviados para a face ventral do órgão
○ indicação: imediata resolução da gestação, através da via de nascimento mais rápida
● se o rompimento da parede uterina acontecer → interrupção das contrações de trabalho de parto e uma aparente
melhora do sintoma de dor, até então de intensidade crescente
○ rapidamente: parturiente apresentará sinais de choque hemorrágico, com sintomas de mal-estar súbito, aumento da
frequência cardíaca e queda da pressão arterial sistólica
○ ausculta fetal: de bradicárdica a ausente
○ toque vaginal: não será mais possível palpar a apresentação fetal no canal de parto, mesmo em casos em que a
descida já se encontrava adiantada
○ presença de sangue extravasado em cavidade peritoneal→
sinal de Laffont (aparecimento de dor escapular) e sinal de
Cullen (hematoma periumbilical)
● choque hemorrágico: pode ser de difícil diagnóstico, uma vez
que a maior parte do sangramento será intra-abdominal e,
portanto, não visível ao exame inicial
● índice de Choque (IC): relação entre frequência de pulso e
pressão arterial sistólica da paciente
○ IC = FP/PAS
○ IC > 0,9: hemorragia maciça
● suspeita de rotura uterina aguda pode ser levantada quando
mulheres com antecedente de cesariana prévia em trabalho de parto apresentam um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas: frequência cardíaca fetal não tranquilizadora, com categoria II ou III à cardiotocografia, instabilidade
hemodinâmica, dor abdominalrepentina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não mais detectável ao
toque vaginal, hemorragia vaginal, ou hematúria (quando possível de ser avaliada)
● condição clínica materna de instabilidade hemodinâmica e/ou a alteração da vitalidade fetal→ nascimento imediato por
cesariana de emergência e somente durante o intraoperatório confirma-se o diagnóstico da complicação
● rompimento da parede miometrial → concepto é projetado parcial ou completamente para fora do útero, dentro da
cavidade abdominal
● também leva ao descolamento da placenta, inicialmente parcial, porém rapidamente se tornando completo, culminando
com o mau desfecho neonatal associado (síndrome hipóxico-isquêmica ou óbito)
● principais diagnósticos diferenciais: descolamento prematuro da placenta normalmente inserida e a ruptura de
hematoma hepático
Conduta
Clínica
● objetivos (2)
○ (1) estabilização hemodinâmica materna
○ (2) correção cirúrgica da lesão que levou à instabilidade cardiocirculatória
● mulher em trabalho de parto que apresenta padrão cardiotocográfico não tranquilizador, instabilidade hemodinâmica e
dor abdominal severa → interrupção emergencial da gestação, através da via de nascimento mais rápida,
independentemente do estabelecimento preciso da etiologia do quadro
● emergência com potencial letalidade: essencial que a equipe de assistência esteja treinada para os procedimentos
necessários para a pronta resolução do quadro
● abordagem inicial: avaliação ABCDE para o trauma em gestantes
○ A: Garantir vias Aéreas: máscara facial de O2 a 15 L/min
○ B: Circulação: estabelecer dois acessos venosos periféricos em membros superiores através de cateteres
calibrosos (16G ou 18G) e elevação de membros inferiores para melhora do retorno venoso. Realizar sondagem
vesical de demora
○ C: Distúrbio neurológico: avaliação de nível de consciência e reflexos osteotendinosos
● pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser estabilizadas com fluidos e transfusão de hemoderivados, de acordo
com o grau de choque hemorrágico observado, e preparadas para cesariana de emergência, quando o nascimento
vaginal não é iminente
● reposição volêmica deve ser agressiva, inicialmente com administração de 2 litros de soro fisiológico ou ringer lactato
com pinça aberta
● oligúria: volume urinário < 25 mL/hora
● hematúria presente→ deve-se suspeitar de lesão vesical associada à rotura uterina
● nascimento vaginal esteja iminente→ parto instrumental através de fórcipe garante mais rapidez na resolução do quadro
● exames de imagem não são úteis para diagnóstico de casos agudos de rotura uterina
● rotura uterina durante a gestação, fora do trabalho de parto: lesão pode ser percebida em exames complementares
● diagnóstico de suspeita de rotura uterina
○ achados sugestivos: evidenciação de descontinuidade do miométrio, hematomas adjacentes à cicatriz uterina
prévia, membrana amniótica distendida para fora do útero (dedo de luva), presença de líquido livre em cavidade
peritoneal, partes fetais fora da cavidade uterina, e até mesmo extrusão completa fetal da cavidade e morte fetal
Cirúrgica
● escolha por uma ou outra incisão dependerá da gravidade do quadro clínico da paciente, da etiologia mais provável para
o quadro, e da experiência dos assistentes
● abertura da cavidade abdominal → diagnóstico de rotura uterina é facilmente confirmado através de visualização de
hemoperitônio, presença de líquido amniótico e frequentemente mecônio em cavidade peritoneal, além da visualização
do feto completa ou parcialmente extruso do útero
● feto deve ser retirado da cavidade peritoneal e entregue à equipe de neonatologia, que deve estar preparada para
reanimação agressiva
● placenta deve ser extraída rapidamente, e na sequência uma inspeção cuidadosa da lesão uterina deve ser realizada
● cirurgião obstetra deve rapidamente avaliar condições possíveis para o reparo do útero
● histerectomia está indicada quando a lesão uterina é irreparável, ou na condição de hemorragia materna incontrolável
● hemorragia está sob controle → decisão de realizar histerectomia deve levar em consideração uma combinação de
fatores, incluindo futuros planos reprodutivos da paciente, a extensão do dano uterino, a estabilidade hemodinâmica e
anestésica intraoperatória da mulher, além da habilidade do cirurgião para corrigir o dano uterino
● medidas conservadoras: fechamento uterino deve ser realizado através de sutura em camada dupla ou única com fios de
absorção lenta
● rápida sutura promove imediata melhora do quadro de choque hemorrágico
● objetivos da cirurgia conservadora: reparar a lesão uterina, controlar a hemorragia, identificar danos a outros órgãos
(especialmente trato urinário), minimizar a morbidade pós-cirúrgica precoce e reduzir o risco de complicações em
futuras gestações
● opinião de outros especialistas pode ser necessária no campo cirúrgico, como urologistas ou cirurgiões gerais ou
vasculares
● sempre que a correção da lesão e a hemostasia adequada não puderem ser obtidas, a histerectomia deve ser
prontamente realizada
Desfechos e prognóstico
● resultados maternos: complicações mais frequentes: necessidade de transfusão e histerectomia
○ outras complicações: internações prolongadas (> 5 dias), internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), lesões
do trato urinário (bexiga, ureteres), infecção secundária do sítio cirúrgico e, muito raramente, óbito materno
○ rotura do útero sem cicatriz prévia parece levar a resultados com maior gravidade potencial
● resultados neonatais
○ estimativa de mortalidade perinatal e a incidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal associadas à rotura
uterina é de até 6%
○ quando o tempo transcorrido entre identificação da rotura uterina e nascimento foi maior de 18 minutos, houve
aumento da morbidade neonatal
● gravidade das complicações está diretamente relacionada à extensão da lesão uterina, bem como da porção placentária
descolada do útero
● descolamento da placenta imediatamente após a rotura uterina pode ser completo, ou iniciar-se insidiosamente e
progredir em velocidade variável para total desprendimento da placenta da parede uterina, tornando imprevisível o
desfecho até a resolução do quadro
Rotura uterina diagnosticada no puerpério
● raramente: rotura uterina pode ser percebida apenas no período pós-parto
● provavelmente a lesão ocorreu com a
apresentação fetal já em processo adiantado
de descida na pelve, muito provavelmente já
tendo ultrapassado seu estreito médio
● quadro com manifestação tardia,
provavelmente por tamponamento da
hemorragia pela ocupação da pelve materna
pelo concepto, com manifestação da
hemorragia após o nascimento
● suspeita-se de rotura uterina no puerpério em
mulheres com cesariana anterior que
apresentam dor abdominal persistente após o
nascimento da criança, além de hemorragia
pós-parto sem melhora após medidas
farmacológicas para atonia uterina
● exploração cirúrgica abdominal deve ser
realizada rapidamente, quando a hemorragia
não cessar após administração do ciclo de
medicamentos preconizados
● risco de recorrência parece ser maior quando a rotura prévia foi fúndica uterina, ou longitudinal no corpo do útero
● alguns casos: rotura espontânea do útero fora do trabalho de parto, a partir do 2º trimestre da gestação, provavelmente
associada à distensão da parede miometrial e às modificações do organismo gravídico
● deiscências da parede uterina, ou roturas subclínicas, que são apenas identificadas no momento da cesariana, parecem
também conferir maior risco de recorrência em gestações futuras
● maioria dos protocolos de conduta indica interrupção de gestação por cesariana eletiva em mulheres com antecedente
de rotura uterina aguda ou subclínica em uma gestação prévia
Vasa prévia
● vasos sanguíneos fetais estão presentes nas membranas que cobrem óstio interno do colo uterino
● tipo 1: vasos membranosos associados a inserção do cordão umbilical filamentoso ou marginal
● tipo 2: vasosmembranosos conectando os lobos de uma placenta bilobada ou a placenta e um lobo sucenturiado
● tipo 3: um ou mais vasos sanguíneos grande em boomerang que atravessam as membranas através da margem da
placenta
● presença de vasos sanguíneos anormais com 2 cm do óstio interno tem o mesmo resultado de vasos que estão
cobrindo o orifício interno do colo uterino
● a distância precisa associada com um risco aumentado de ruptura não foi determinada
● prevalência: 1: 1300 to 1:2500 nascimentos
● patogênese: desconhecida
● fatores desconhecidos: inserção filamentosa do cordão, insersão do cordão umbilical no terço inferior do útero no USG
do 1º trimestre, placenta prévia ou placenta de inserção baixa em USG do 2º trimestre, placenta sucenturiada ou
bilobada, fertilização in vitro e gestação múltipla
● USG→ Doppler confirma
● 80% dos casos: associada com placenta prévia, de inserção baixa, bilobada ou sucenturiada e a inserção do cordão vai
ser filamentosa ou marginal
● exame físico: raramente, vasos pulsantes nas membranas sobrepondo o canal cervical são palpáveis
● evolução
○ maioria: persiste e possui risco de ruptura na rotura de membranas (iatrogênica ou espontânea)
○ raramente: sangramento fetal ocorre sem a rotura de membrana
○ sangramento→ hipotensão→ anormalidades fatais da frequência cardíaca
○ óbito fetal devido a hemorragia pode acontecer em minutos
○ não há perda de sangue materno
○ minoria dos casos: suspeita de vasa prévia no 2º trimestre se resolve com o tempo (vasos filamentosos persistem
mas não mais cruzam o cervix)
● frequência de restrição do crescimento fetal é maior
● diagnóstico
○ pré-natal: baseado na identificação dos vasos membranosos fetais passando pela ou próximo do óstio interno
cervical
○ ressonância magnética pode ser usado para confirmar suspeita
● conduta
○ confirmar o diagnóstico no começo do 3º trimestre
○ corticoterapia
○ conduta expectante até 34 semanas se não houver sofrimento fetal
○ se há sofrimento fetal ou começo do trabalho de parto→ indicação de cesárea