Sangramentos de segunda metade da gestação

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cSangramentos de SegundaMetade daGravidez
DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA (DPP)
 É a separação prematura da placenta, de forma
parcial ou completa, inserida no corpo do útero,
depois da 20ª semana de gestação, e antes da
expulsão fetal, com consequente sangramento
uterino e redução do aporte de oxigênio e
nutrientes ao feto
Incidência
 Ocorre em aproximadamente 1 a 2% das
gestações
 6,5 para cada 1000 partos
 10% dos partos prematuros
 Maior incidência de hemorragia, anemias,
coagulopatias, hemotransfusões, cesárea,
histerectomia e até morte
 Principal causa de óbito perinatal
 Se o útero não contrai, continua sangrando e por
isso às vezes é necessário retirá-lo
 20% dos sangramentos são ocultos e o
diagnóstico é baseado nos achados do exame
físico e da história clínica
Causas
 Traumáticas internas: brevidade do cordão
(cordão curto), escoamento rápido de
polidrâmio, movimentos fetais excessivos
(versão fetal), retração uterina após o parto do
primeiro gemelar, miomatose uterina (onde os
miomas estão presentes, a placenta não
consegue aderir), torção do útero gravídico,
hipertensão da veia cava inferior por
compressão uterina, traumatismo abdominal
(acidentes, agressão física), hipertonia uterina
(primária ou por abuso de ocitócicos)
 Não-traumáticas: constituem o aspecto
etiológico mais importante, com destaque para
os chamados fatores predisponentes. Os
principais são hipertensão arterial, condição
socioeconômica, multiparidade, idade materna
avançada, passado obstétrico ruim, relato de
DPP em gestação anterior, cesárea prévia.
Restrição do crescimento intra-uterino,
corioamnionite, gemelaridade, DM, placenta
circunvalada,anemia e má nutrição,
corioamnionite, tempo prolongado de rotura de
membranas, tabagismo, etilismo e uso de drogas
ilícitas, principalmente cocaína
Manifestações do sangramento
 O sangramento pode se manifestar de 3
maneiras:
 Hemorragia exteriorizada
 Sangramento retroplacentário
 Hemoâmnio (sangramentos ocultos)
 Hemorragia decidual, formando-se o hematoma
retroplacentário. Em 20% dos casos, a perda
sanguínea se restringe ao espaço
retroplacentário e não ocorre sangramento
vaginal (hemorragia oculta)
 A coloração do sangue é escura
 A rotura alta das membranas pode provocar
passagem de sangue para a cavidade amniótica,
constituindo o hemoâmnio
 O sangue extravasado exerce uma ação irritante
no útero
 A contratilidade uterina está quase sempre
acompanhada por algum grau de hipertonia
 A hipertonia surge como mecanismo reflexo:
 Hipertonia por taquissistolia: contrações
reentrantes em pequeno intervalo
 Hipertonia autêntica: o útero permanece
contraído
 Útero se apresenta edemaciado, arroxeado e
com sufusões hemorrágicas por causa da
infiltração do sangue no miométrio
 Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos,
com formação de coágulo retroplacentário e
infiltração sanguínea intramiometrial (“útero de
Couvelaire”)
 Quando o sangue exterioriza, tem menos
chance de ter útero de Couvelaire
Diagnóstico
 Fundamentalmente clínico
 Perda sanguínea em 80% dos casos
 Pesquisar antecedentes de hipertensão,
ocorrência de trauma (incluindo violência física),
abuso de drogas ou álcool e a presença de outros
fatores de risco associados
Apresentação clássica
 Presença de hipertensão + sangramento vaginal
escuro na 2ª metade da gravidez, associados a
hipertonia uterina e sofrimento fetal
(bradicardia ou ausência de BCF)
 Em 20% dos casos não há exteriorização do
sangramento
Exame físico
 A paciente prefere o decúbito lateral homônimo
ao lado da implantação placentária (sinal de
Hastings de Mello e Ivan Figueiredo)
 Pode haver sinais de estado hipovolêmico e a
pressão arterial pode até mostrar-se em níveis
normais, e não elevados, em função dessas
alterações
 Às vezes não se encontra hipertensão
porque a paciente já sangrou tanto que está
em choque hipovolêmico
 O exame obstétrico frequentemente detecta a
hipertonia uterina e o foco comumente ausente
 O exame genital pode detectar a hemorragia e
bolsa das águas tensas, devido ao aumento da
pressão intra-amniótica
 A formação do coágulo retroplacentário e as
alterações vasculares possibilitam aumento
progressivo da altura uterina, por vezes,
clinicamente detectável
 O USG tem papel muito limitado - é mais útil em
afastar o diagnóstico de placenta prévia do que
confirmar DPP
Exames laboratoriais
 Usados para rastrear as complicações da DPP
(anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia
sanguínea)
 Solicitar hemograma com contagem de
plaquetas; tipagem sanguínea ABO Rh;
coagulograma; fibrinogênio
 Exames de rotina para doença hipertensiva se
apropriado
Diagnóstico diferencial
 Principalmente com a inserção baixa de placenta
(placenta prévia), rotura de seio marginal,
rotura uterina, rotura de vasa prévia, trabalho de
parto prematuro
 Outras intercorrências clínico-cirúrgicas
Conduta
 O primeiro passo deve ser a aferição de sinais
vitais com medidas iniciais das manobras de
ressuscitação em suspeita de DPP:
 Verificar se vias aéreas estão pérvias
 Checar respiração e circulação
 Dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de
solução cristalóide correndo em cada um deles, a
velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10
minutos
 Manutenção de infusão 250ml/hora
 Pacientes podem apresentar mais tardiamente
sinais de instabilidade circulatória (alterações
posturais da pressão e/ou taquicardia) - pode
haver perda de até 30% da volemia
 Palpação uterina observando a apresentação
fetal e se o tônus uterino está aumentado
 Fazer medida da AU e ausculta dos BCFs
(monitoração fetal contínua)
 A ausência de hipertensão no momento da
chegada não exclui a etiologia hipertensiva, já
que a gestante pode estar chocada
Tratamento
 Parturição rápida - quase sempre é cesariana
 Adequada transfusão sanguínea
 Adequada analgesia
 Monitorização da condição materna
 Avaliação da condição fetal
 Tratamento profilático:
 Planejamento familiar
 Assistência pré-natal adequada
 Acompanhamento de gestantes hipertensas,
tentando evitar a sobreposição de toxemia
gravídica e promovendo a antecipação do
parto em época oportuna, na dependência
da gravidade
 Tratamento curativo:
 Manutenção do estado volêmico
 Casos graves devem ser acompanhados
conjuntamente com o hematologista para a
correta e rápida restituição dos elementos
sanguíneos
 Tratamento obstétrico:
 Dependerá do grau do descolamento (grau 1,
2 ou 3) que se reflete no estado
hemodinâmico materno e da vitalidade fetal
Classificação de Sher
 Grau 1: sangramento genital discreto sem
hipertonia uterina significativa
 Vitalidade fetal preservada
 Sem repercussões hemodinâmicas e
coagulopatia
 Geralmente diagnosticado no pós-parto com
a identificação do coágulo retroplacentário
 Grau 2: sangramento genital moderado e
contrações tetânicas
 Presença de taquicardia materna e
alterações posturais da PA
 Alterações iniciais da coagulação com queda
dos níveis de fibrinogênio
 BCF presente, porém com sinais de
comprometimento de vitalidade
 Grau 3: sangramento genital importante com
hipertonia uterina, hipotensão arterial materna
e óbito fetal
 Grau 3A: sem coagulopatia instalada
 Grau 3B: com coagulopatia instalada
Vantagens da amniotomia frente à suspeita de
DPP
 Reduz a compressão da veia cava inferior
 Dificulta a ampliação da área do descolamento
 Melhora a hipertonia uterina
 Coordena as contrações
 Diminui a hemorragia
 Evidencia o hemoâmnio
 Diminui a pressão intra-uterina
 Diminui a incidência de coagulopatias ou
melhora-as quando já instaladas
 Induz ou acelera o trabalho de parto
PLACENTA PRÉVIA
 Placenta prévia é aquela que recobre total ou
parcialmente o orifício interno do colo uterino
 Placenta de inserção baixa: implantação no
segmento inferior, distando no máximo 2 cm do
orifício interno do colo uterino
 Placenta prévia marginal é quando ela toca oo
orifício
 Ocorre em 4 a cada 1.000 partos
 Incidência: 0,26% a 1%
Fatores de risco
 Idade >35 anos
 Multiparidade
 Cesarianas prévias
 Endometrite
 Abortamento provocado
 Curetagens uterinas prévias
 Situações de grande volume placentário
 Tabagismo
 Todos os fatores de risco acima tem em comum
vascularização deficiente
Classificação
 Centro total: cobre completamente o orifício do
colo do útero
 Parcial: cobre parcialmente o orifício do colo
uterino
 Marginal: toca o orifício interno do colo uterino
 Baixa inserção ou baixa-lateral: fica a 2 cm do
orifício interno do colo uterino
Quadro clínico
 Hemorragia espontânea, indolor com sangue
vermelho rutilante que se exterioriza sempre e
totalmente
 Início e cessar súbitos
 Sangramentos repetidos
Exame físico
 Se a paciente já tem o diagnóstico ou suspeita de
placenta prévia, não realiza toque vaginal
porque se a placenta é tocada na dilatação, ela
pode descolar
Diagnóstico
 Ultrassonografia
Complicações
 Atonia pós-parto e hemorragia
 Infecção puerperal
 Lacerações de trajeto
 Distócia de parto
 Acretismo placentário
 Parto prematuro
 Amniorrexe prematura
 Apresentação anômala
Tratamento
 Depende da idade gestacional, da intensidade do
sangramento, do tipo de inserção e da presença
ou não de trabalho de parto
 Placenta prévia total: com feto vivo ou morto, a
via de parto é sempre cesariana
 Placenta prévia parcial: em multíparas, se o
parto estiver próximo do fim, sangramento
discreto e ausência de obstáculo mecânico
importante, pode-se usar a via vaginal
 Placenta marginal ou baixa: permite-se o parto
vaginal, atentando ao sangramento
Conduta
 Hemorragia intensa, com comprometimento
hemodinâmico materno
 Medidas gerias para estabilização
hemodinâmica (venóclise, infusão de
solutos, hemotransfusão)
 Após estabilização hemodinâmica -
interromper gestação
 Hemorragia discreta a modera: avaliar a idade
gestacional
 Se < 36 semanas - conduta expectante:
 Manter a paciente internada
 Repouso no leito com privilégio de banheiro
 Reposição adequada de ferro, ácido fólico
 Rastrear perdas e necessidades de
reposição
 Aceleração da maturação pulmonar fetal
entre 24 e 34 semanas de gestação
(protocolo específico)
 Controle da vitalidade fetal
(cardiotocografia em gestações superiores a
28 semanas e USG semanal)
 Em casos selecionados, na presença de
atividade uterina e bom estado materno, se
pode tentar a detenção do parto prematuro
com a finalidade de se praticar a aceleração
da maturação pulmonar fetal, quando
indicada
 Se > 36 semanas - considerar interrupção da
gestação:
 Parto abdominal: placenta prévio central
total ou parcial, colo desfavorável,
sangramento abundante
 Parto vaginal: placenta prévia marginal ou
lateral, colo favorável, sem perdas
abundantes
 Feto morto:
 Avaliar a IG, presença de cicatrizes uterinas
anteriores, tempo do óbito fetal, condições
do colo uterino e vitalidade materna
 Parto normal é recomendado
 Parto abdominal nas situações de placenta
prévia central total
 Só fecha diagnóstico de placenta prévia a partir
de 28 semanas (principalmente se for placenta
de inserção baixa)
 É muito difícil que uma placenta prévia total
total deixar de ser total
 Existe um fenômeno denominado de migração
placentária que é quando a placenta “muda de
lugar” pelo crescimento do útero
ACRESTISMO PLACENTÁRIO
 É qualquer implantação placentária na qual há
aderência anormalmente firme à parede uterina.
Quando a área onde a placenta está inserida tem
uma vascularização ruim, ela tende a se
aprofundar para conseguir mais vascularização
fazendo com que ela fique mais aderida no
endométrio, adentrando ao miométrio e
podendo atingir serosa, bexiga, reto
 Acreta: a placenta se insere profundamente na
decídua
 Increta: ultrapassa a decídua e chega à
musculatura uterina
 Percreta: ultrapassa a musculatura uterina
podendo atingir órgãos vizinhos
Fatores de risco
 Idade materna > 35 anos
 Multíparas (maior ou igual a 6)
 Defeitos endometriais
 Leiomiomas submucosos
 Tabagismo
 Miomectomias
 Curetagem uterina
 Cesárea anterior
Quadro clínico
 Hemorragia profusa no momento de
descolamento placentário
 A placenta percreta com invasão vesical pode
causar hematúria
Diagnóstico
 Em geral, não é feito no pré-natal
 São achados característicos na USG ou na
dificuldade de extração placentária e estudo
anátomo patológico no pós-cirúrgico
 Placenta prévia e cesárea anterior - suspeita no
pré-natal
Tratamento
 Parto realizado entre 36 e 37 semanas em centro
de referência com experiência em acretismo
 Acreta: extração manual da placenta e se não
resolver faz histerectomia
 Increta: histerectomia
 Percreta: histerectomia
ROTURA UTERINA
 É o rompimento parcial ou total do miométrio
durante a gravidez ou trabalho de parto
 Completa: quando há total rotura da parede
uterina
 Incompleta: quando o peritônio visceral
permanece intacto
Incidência
 De 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6.673 partos
 Maior fator de risco é a presença de cicatriz
uterina e o antecedente de cesariana é o
principal
 Rara em primigestas
 A rotura uterina pode cursar cm lesão vesical, o
que ocorre em 0,1% dos casos
 Sua frequência é inversamente proporcional a
qualidade de assistência pré-natal, e ao parto,
além da história anterior de cesarianas
Etiologia
 Espontânea: processo lento e progressivo,
assintomática, ocorre no final da gestação em
úteros predispostos pelo enfraquecimento da
parede por cicatriz prévia de cesariana,
miomectomia, outras cirurgias uterinas. O local
de rotura é habitualmente fúndico
 Traumáticas: quedas sobre o ventre, pancadas
resultantes de acidentes de trânsito, ferimentos
penetrantes de armas brancas ou de fogo,
manuseio da cavidade uterina
 No parto: pode ser espontânea, quando não há
interferência do obstetra, ou provocada, como
versão uterina, extração podal, fórceps,
administração intempestiva de ocitocina
Fatores predisponentes
 Cirurgia uterina prévia
 Anomalias congênitas uterinas
 Neoplasia trofoblástica gestacional
 Adenomiose
 Uso de misoprostol e ocitocina (misoprostol
deve ser evitado em pacientes que possuem
cicatriz uterina)
 Anomalia fetal
 Sobredistensão uterina (gemelares, polidrâmio,
macrossomia)
 Dependendo do tipo de incisão que o útero
sofreu, aumenta a chance de rotura
 A incisão transversa baixa tem menos
chance de rotura
 As incisões longitudinais ou em T aumentam
a chance
 Multiparidade
 Hiperdistensão uterina
 Insistência de parto por via baixa em casos de
desproporção
 Uso inadequado do fórceps
 Trabalho de parto após cesariana
 Acretismo placentário
Quadro clínico
 Deterioração do padrão dos BCF
 Gestante queixa de dor aguda de forte
intensidade
 Sangramento vaginal
 Parada das contrações
 Subida da apresentação ao toque vaginal
 Partes fetais palpáveis facilmente no abdome
materno
 Taquicardia importante e hipotensão grave -
pode cursar como choque
Diagnóstico
 Interrupção das contrações com sangramento
vaginal
 Ausência de BCF
 Mudança de posição fetal
 Dor súbita
 Hipotensão
 Taquicardia materna
 Se houver síncope pós-parto, suspeitar de rotura
 Sinal da ampulheta: indica iminência de rotura
uterina e se faz no momento da contração -
quando a rotura acontece de fato, esse sinal não
vai existir mais
 Fazer diagnóstico diferencial com bexigoma
Sinais de iminência de ruptura para prevenção
 Contrações excessivamente dolorosas - quando
rompe de fato, as contrações param
 Taquissistolia (mais de 5 contrações em 10
minutos) e hipersistolia (contrações duradouras)
 Palidez, sudorese e agitação
 Distensão segmentar:
 Sinal de Bandl: anel fibromuscular
transversal no segmento inferior - útero
com aspecto semelhante a uma ampulheta
 Sinal de Frommel: ligamentos redondos
retesados e hipocontraídos - desvio anterior
do útero
Conduta
 Estabilidade hemodinâmica da gestante
 Considerar a possibilidade de
hemoderivados e reposição volêmica
 Laparotomia - cesariana
 Morbidade materna depende do grau de
hemorragia e do pronto tratamentodo choque
 Histerrofia ou histerectomia
 Paciente que passa por incisão em T ou
histerorrafia deve ser orientada a tomar
cuidado no próximo trabalho de parto
ROTURA DE VASA PRÉVIA
 Anomalia de inserção do funículo umbilical na
placenta, onde os vasos umbilicais cruzam o
segmento inferior uterino e se colocam à frente
da apresentação, ou seja, estão desprotegidos
pelas membranas ovulares
 Inserção velamentosa do cordão na placenta
 Placentas sucenturiadas: elas são divididas em
tem-se um lobo menor e um maior e entre eles
uma membrana na qual podem estar passando
vasos desprotegidos
Incidência
 0,5 a 1% das gestações únicas
 Cerca de 10% das gestações gemelares
 É quase regra em gestações trigemelares
 Perda sanguínea de origem fetal
 Taxa de mortalidade fetal em torno de 50%
Quando suspeitar
 Quando ao fazer toque vaginal, palpa-se vasos
fetais nas membranas e essa compressão pode
causar alteração na frequência cardíaca fetal
 Os vasos podem ser visualizados diretamente ou
através da dopplerfluxometria passando pelo
colo uterino
Fatores de risco
 Inserções marginais do cordão
 Placentas bilobadas
 Placentas sucenturiadas
 Gestação múltipla
 Inserção velamentosa do funículo umbilical
(50% dos casos)
Quadro clínico
 Sangramento inicia no momento da rotura das
membranas - quando se rompe a bolsa e vem
sangue de grande quantidade na paciente que
não estava apresentando hipertonia, suspeita de
rotura uterina, DPP - pensar na vasa prévia
 Diagnóstico pré-parto muito difícil - toque
vaginal e amnioscopia
 USG com doppler colorido deve ser considerada
em gestantes de alto risco
USG pré-natal com dopplerfluxometria colorida
 Placenta baixa, bilopada, sucenturiada, gravidez
por reprodução assistida
 Placenta de localização baixo é o principal fator
de risco
Diagnóstico
 Diagnóstico intraparto é difícil
 Apt-Test: coleta de sangue vaginal e avalia
resposta colorimétrica - rosa é positivo ao
hidróxido de sódio a 1% e indica que é sangue
fetal
 Coloração de Wright: avaliar hemácias nucleadas
no sangue vaginal com corante - hemácias dos
fetos tem núcleos
 Muito difícil de dar tempo de fazer os testes
 Deterioração dos BCF no momento da rotura -
cesariana de urgência
Prognóstico
 Pior quando a veia umbilical é acometida e
melhor quando a artéria umbilical é envolvida (o
cordão 2 artérias e 1 veia, sendo as artérias
responsáveis por carregar sangue com CO2 e a
veia sangue com O2)
Conduta
 A melhor conduta é a interrupção eletiva da
gestação por via alta (cesariana) em todas as
pacientes com 34-37 semanas (pré-termo tardio)
ROTURA DE SEIO MARGINAL
 Acaba sendo um diagnóstico de exclusão
 O seio marginal é a extrema periferia do espaço
interviloso, circunda a placenta e representa um
dos sistemas coletores do sangue venoso
materno
 Suas paredes são formadas (encontro) pela placa
basal e pelas membranas, ponto onde ambos se
refletem sobre a decídua vera
Quadro clínico
 Sangramentos vaginais indolores, contínuos, de
pequena monta
 Vermelho-vivo
 Tônus uterino normal
 BCF normal
 Placenta normoposicionada
 Origemmaterna
 Pequena intensidade
 Bom prognóstico fetal
 Diagnóstico após saída da placenta
(histopatológico)