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Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Com certificado online 120 horas Atualização em Tratamento de Feridas e Curativos Denise Santana Silva dos Santos Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Atualização em Tratamento de Feridas e Curativos Denise Santana Silva dos Santos 120 horas Com certificado online SUMÁRIO APRESENTAÇÃO .............................................................................................................. 6 1.1 OBJETIVOS ................................................................................................................ 6 1.2 PREMISSAS ............................................................................................................... 6 PELE: MAIOR ÓRGÃO DO CORPO .............................................................................. 8 2.1 CAMADAS DA PELE ................................................................................................ 8 2.1.1 Epiderme ............................................................................................................... 8 2.1.2 Derme ................................................................................................................... 9 2.1.3 Hipoderme ............................................................................................................ 9 2.2 FUNÇÕES VITAIS DA PELE.................................................................................... 9 CARACTERIZAÇÃO DAS FERIDAS ........................................................................... 11 3.1 DEFINIÇÃO DE FERIDA ........................................................................................ 11 3.2 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA ............... 11 3.3 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO AO ROMPIMENTO DAS ESTRUTURAS ............................................................................................................... 11 3.4 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO À PROFUNDIDADE: COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL ..................................................................... 12 3.5 CLASSIFICAÇÃO GERAL DE FERIDAS.............................................................. 12 3.6 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS: PRESENÇA OU AUSÊNCIA DO EXSUDATO (ASPECTO) ..................................................................................................................... 12 3.7 FORMATO E TAMANHO DA FERIDA................................................................. 13 3.8 LOCALIZAÇÃO DA FERIDA................................................................................. 13 3.9 APARÊNCIADA FERIDA ....................................................................................... 13 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ............................................................................. 14 4.1 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO ................................................................................... 15 TRATAMENTO DE PACIENTES COM FERIDAS .................................................... 16 5.1 DENTRE OS CUIDADOS FÍSICOS ESTÃO .......................................................... 16 5.2 DENTRE OS CUIDADOS PSICOLÓGICOS ESTÃO ............................................ 17 5.3 CUIDADOS ESPIRITUAIS...................................................................................... 17 O AMBIENTE IDEAL PARA CICATRIZAÇÃO ......................................................... 18 CURATIVOS ..................................................................................................................... 20 PRODUTOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS FERIDAS ................. 21 8.1 ALGINATOS ............................................................................................................ 21 8.2 PAPAÍNA .................................................................................................................. 22 8.3 HIDROCOLÓIDE ..................................................................................................... 22 8.4 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGES) ............................................................. 22 8.5 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS, LIPÍDIOS INSATURADOS RICOS EM ÁCIDO LINOLÉICO ...................................................................................................... 23 8.6 CURATIVO DE CARVÃO ATIVADO ................................................................... 23 8.7 SULFADIAZINA DE PRATA ................................................................................. 24 8.8 MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEÁVEIS ................................................ 24 8.9 HIDROGEL ............................................................................................................... 24 8.10 PROTETORES CUTÂNEOS PARA OSTOMIAS ................................................ 25 8.11 POMADAS ENZIMÁTICAS.................................................................................. 25 8.12 CURATIVO ADESIVO COM HIDROPOLIMEROS............................................ 26 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS ............ 27 9.1 APLICAÇÕES CLÍNICAS ....................................................................................... 27 ATENÇÃO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM VITILIGO .......................... 29 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM DOENÇA FALCIFORME E PORTADOR DE ÚLCERA DE PERNA......................................................................... 30 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO ...................................................... 31 12.1 LESÃO POR PRESSÃO ......................................................................................... 31 12.2 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 1: PELE ÍNTEGRA COM ERITEMA QUE NÃO EMBRANQUECE ................................................................................................. 32 12.3 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 2: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA PARCIAL COM EXPOSIÇÃO DA DERME ................................................................. 32 12.4 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 3: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA TOTAL ............................................................................................................................ 32 12.5 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 4: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA TOTAL E PERDA TISSULAR ...................................................................................... 32 12.6 LESÃO POR PRESSÃO NÃO CLASSIFICÁVEL: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA TOTAL E PERDA TISSULAR NÃO VISÍVEL ..................................... 33 12.7 LESÃO POR PRESSÃO TISSULAR PROFUNDA: DESCOLORAÇÃO VERMELHA ESCURA, MARROM, PÚRPURA, PERSISTENTE QUE NÃO EMBRANQUECE ........................................................................................................... 33 12.8 DEFINIÇÕES ADICIONAIS.................................................................................. 33 12.8.1 Lesão por Pressão relacionado a Dispositivo Médico ...................................... 33 12.8.2 Lesão por Pressão em Membranas Mucosas .................................................... 33 LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDAS ................................................ 35 13.1 INDICAÇÃO ........................................................................................................... 35 13.2 CONTRAINDICAÇÃO ..........................................................................................36 13.3 EFEITOS TERAPÊUTICOS DA LASERTERAPIA ............................................. 36 13.4 TÉCNICAS DE APLICAÇÃO ............................................................................... 36 13.5 REGULAMENTAÇÃO DO COFEN EM RELAÇÃO AO USO DA LASERTERAPIA ............................................................................................................ 37 APRESENTAÇÃO ............................................................................................................ 40 1.2 OBJETIVOS .............................................................................................................. 40 1.3 PREMISSAS ............................................................................................................. 40 O HISTÓRICO DOS CURATIVOS ................................................................................ 42 A IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DAS FERIDAS ................................................................................................................... 43 A PELE ............................................................................................................................... 44 4.1 DEFINIÇÃO .............................................................................................................. 44 4.2 ANATOMIA DA PELE ............................................................................................ 45 4.2.1 Camadas da Pele ................................................................................................. 45 CARACTERIZAÇÃO DAS FERIDAS ........................................................................... 47 5.1 DEFINIÇÃO DE FERIDA ........................................................................................ 47 5.2 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA ............... 47 5.3 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO AO ROMPIMENTO DAS ESTRUTURAS ............................................................................................................... 48 5.4 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO À PROFUNDIDADE / COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL ..................................................................... 48 5.5 CLASSIFICAÇÃO GERAL DE FERIDAS.............................................................. 48 5.6 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS: PRESENÇA OU AUSÊNCIA DO EXSUDATO (ASPECTO) ..................................................................................................................... 49 5.7 FORMATO E TAMANHO DA FERIDA................................................................. 49 5.8 LOCALIZAÇÃO DA FERIDA................................................................................. 50 5.9 APARÊNCIA DA FERIDA ...................................................................................... 50 5.10 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO .............................................. 50 5.10.1 Lesão por Pressão ............................................................................................. 50 5.10.2 Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece 51 5.10.3 Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da Pele em sua espessura parcial com exposição da derme ..................................................................................................... 51 5.10.3 Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total ................. 52 5.10.5 Lesão por Pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular .......................................................................................................................... 52 5.10.6 Lesão por Pressão Não Classificável: perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível ............................................................................................. 52 5.10.7 Lesão por pressão Tissular Profunda: descoloração vermelha escura, marrom, púrpura, persistente que não embranquece .................................................................. 53 5.10.8 Lesão por Pressão relacionado a Dispositivo Médico ...................................... 53 5.10.9 Lesão por Pressão em Membranas Mucosas .................................................... 53 5.10.10 Requisitos para estadiar uma lesão por pressão.............................................. 53 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ............................................................................. 54 6.1 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO ................................................................................... 55 TRATAMENTO DE PACIENTES COM FERIDAS .................................................... 56 7.1 DENTRE OS CUIDADOS FÍSICOS ESTÃO .......................................................... 56 7.2 DENTRE OS CUIDADOS PSICOLÓGICOS ESTÃO ............................................ 57 7.3 CUIDADOS ESPIRITUAIS...................................................................................... 57 PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO .............................................................. 58 O AMBIENTE IDEAL PARA CICATRIZAÇÃO ......................................................... 60 PRINCÍPIOS PARA REALIZAÇÃO DO CURATIVO ................................................ 61 10.1 LIMPEZA ................................................................................................................ 61 10.2 PELE ÍNTEGRA ..................................................................................................... 61 CURATIVOS ..................................................................................................................... 63 PRODUTOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS FERIDAS ................. 64 12.1 ALGINATOS .......................................................................................................... 64 12.2 PAPAÍNA ................................................................................................................ 65 12.3 HIDROCOLÓIDE ................................................................................................... 66 12.4 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGEs) ............................................................ 66 12.5 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS LIPÍDIOS INSATURADOS RICOS EM ÁCIDO LINOLÉICO ...................................................................................................... 67 12.6 CURATIVO DE CARVÃO ATIVADO ................................................................. 67 12.7 SULFADIAZINA DE PRATA ............................................................................... 68 12.8 MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEÁVEIS .............................................. 68 12.9 HIDROGEL ............................................................................................................. 69 12.10 PROTETORES CUTÂNEOS PARA OSTOMIAS .............................................. 70 12.10.1 Apresentações ................................................................................................. 70 12.11 POMADAS ENZIMÁTICAS................................................................................ 70 12.12 CURATIVO ADESIVO COM HIDROPOLIMEROS.......................................... 71 12.13 CURATIVOS IMPREGNADOS COM PRATA .................................................. 71 12.14 CURATIVOS COM DRENO ............................................................................... 72 CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DOS CURATIVOS...................................... 73 CUIDADOS BÁSICOS DE ASSEPSIA NO CURATIVO ............................................. 74 CURATIVOS DE CATETERES, INTRODUTORES, FIXADORES EXTERNOS .. 75 CURATIVOS EM DRENOS ............................................................................................ 76 CURATIVOS EM FERIDAS ........................................................................................... 77 DESBRIDAMENTO .........................................................................................................78 LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDAS ................................................ 80 19.1 INDICAÇÃO ........................................................................................................... 80 19.2 CONTRAINDICAÇÃO .......................................................................................... 81 19.3 EFEITOS TERAPÊUTICOS DA LASERTERAPIA ............................................. 81 19.4 TÉCNICAS DE APLICAÇÃO ............................................................................... 81 19.5 REGULAMENTAÇÃO DO COFEN EM RELAÇÃO AO USO DA LASERTERAPIA ............................................................................................................ 82 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS ............ 84 20.1 APLICAÇÕES CLÍNICAS ..................................................................................... 84 20.2 CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO DE FERIDAS COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA .......................................................................... 85 ATENÇÃO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM VITILIGO .......................... 87 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM DOENÇA FALCIFORME E PORTADOR DE ÚLCERA DE PERNA......................................................................... 88 AVALIAÇÃO..................................................................................................................... 90 REFERÊNCIAS................................................................................................................. 93 Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 6 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 01 APRESENTAÇÃO O tratamento de feridas é um assunto importante no cotidiano da enfermagem. À medida que a medicina avança os cuidados no tratamento das feridas também evoluem. Portanto, fazem-se necessário a compreensão do processo de cicatrização visto à vasta gama de opções disponíveis para o tratamento das feridas. 1.1 OBJETIVOS Atualizar o profissional de enfermagem acerca do tratamento de feridas. Explicar a fisiologia normal permitindo que a (o) enfermeira (o) reconheça o anômalo. Favorecer o reconhecimento dos estágios da cicatrização permitindo selecionar o curativo adequado. Esclarecer dúvidas acerca dos produtos mais utilizado no tratamento de feridas. 1.2 PREMISSAS Cada conduta é específica para cada cliente no tratamento de feridas. Devemos sempre fazer, juntamente com o médico, um estudo das causas da lesão. Quem cicatriza uma ferida é o organismo, uma lesão irrigada, sem infecção e sem edema cura-se naturalmente. Unidade 1 – Apresentação 7 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Depois de cicatrizada uma lesão, o paciente necessita continuar o tratamento daquilo que levou àquela lesão. Sempre devemos pensar no lado estético da cicatrização Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 8 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 02 PELE: MAIOR ÓRGÃO DO CORPO Definição: A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida e que isola os componentes orgânicos do meio externo. A pele apresenta grandes variações ao longo de sua extensão, sendo ora mais elástica e flexível, ora mais rígida. Anatomia e Fisiologia: A transição da vida embrionária para a vida fetal ocorre no final do segundo mês do primeiro trimestre. Este ponto é definido pelo início do funcionamento da medula óssea e da estratificação da epiderme, que deixa de possuir apenas duas camadas (basal e epiderme), para apresentar também camadas intermediárias. 2.1 CAMADAS DA PELE 2.1.1 Epiderme Éum epitélio estratificado pavimentoso queratinizado de origem ectodérmica. Composta por cinco camadas: Camada Basal: É também chamada germinativa, apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação da epiderme. Forma uma membrana que separa a epiderme da derme. Camada Espinhosa: Suas células possuem ramificações que saem do citoplasma. Possui tonofibrilas e desmossomas que tem função de na manutenção da coesão das Unidade 2 – Pele: Maior Órgão do Corpo 9 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). células da epiderme e consequentemente na sua resistência ao atrito. Quanto maior a exposição ao atrito maior será esta camada. Camada granulosa: Célula em cujo citoplasma são observados os grânulos grosseiros e basófilos (grânulos de querato-hialina que vão contribuir para a constituição do material interfilamento da camada córnea. Camada Lúcida: Células achatadas, hialinas e eosinófilos, cujo núcleo e organelas desapareceram. O citoplasma consiste em numerosos filamentos compactados e envolvidos por material elétron denso. Ainda se podem ver desmossomas entre as células. Camada Córnea: Constituída por células achatadas mortas e sem núcleo. Citoplasma com grande quantidade de substancias córnea, uma escleroproteína chamada queratina. 2.1.2 Derme É o tecido conjuntivo sobre o qual se apoia a epiderme. Espessura máxima de 3 mm na região plantar. Camada Papilar: Delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, ela penetra nas papilas dérmicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem na membrana basal e penetra profundamente na derme com a função de prender a derme a epiderme. Camada Reticular: Mais espessa constituída por tecido conjuntivo denso. Apresenta menos células e fibras colágenas mais abundantes e espessas do que a camada papilar. 2.1.3 Hipoderme Camada subcutánea: É formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes. A hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo, dependendo da região e nutrição, formando uma camada chamada Panículo Adiposo o mesmo proporciona isolamento térmico, com isso confere proteção contra o frio. 2.2 FUNÇÕES VITAIS DA PELE Proteção: barreira Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 10 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Proteção: frio, calor, radiação. Proteção: pressão, fricção e traumas. Proteção: contra substâncias químicas. Proteção: contra penetração de germes, sobremodo a formação do manto ácido protetor. Proteção: contra a perda de calor. A importância da preservação da pele: Preservar a integridade da pele é um fator importante para a enfermagem ao longo da estadia do paciente, sendo aindamais significativo, pois está é uma barreira natural contra a entrada de microorganismos. O profissional deve estar atento aos riscos de desenvolvimento de traumas e rupturas da barreira da pele, decorrentes de cuidados rotineiros como banho, desinfecção da pele e remoção de adesivos. Unidade 3 – Caracterização das Feridas 11 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 03 CARACTERIZAÇÃO DAS FERIDAS 3.1 DEFINIÇÃO DE FERIDA Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme até estruturas mais profundas como fáscias, músculos e órgãos cavitários. 3.2 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA Agudas: incisões cirúrgicas, traumas, térmicas e infecciosas. Crônicas: Feridas ulcerativas (úlcera por pressão) Enfermidades dermatológicas (psoríase) Drenantes: fístulas, drenos e estomas. 3.3 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO AO ROMPIMENTO DAS ESTRUTURAS Abertas: sem aproximação de bordas. Fechadas: com aproximação e sutura de bordas Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 12 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 3.4 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO À PROFUNDIDADE: COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL Superficial: até a derme Profunda Superficial: até o subcutâneo Profunda Total: músculo e estruturas adjacentes 3.5 CLASSIFICAÇÃO GERAL DE FERIDAS Feridas Abertas que cicatrizam por 2ª intenção, são classificadas segundo aparência em: Necrótica: presença de placa necrótica dura (escara) ou tecida necrosado. Infectada: presença de processo inflamatório e exsudação supurativa Com crosta: exsudação que solidificou. Granulada: formação de tecido novo (angiogênese) e matriz do colágeno. Epitelizada: formação e migração de células epiteliais sobre a superfície durante o processo de cicatrização. 3.6 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS: PRESENÇA OU AUSÊNCIA DO EXSUDATO (ASPECTO) Exsudato fibrinoso: passagem de proteínas plasmática pela parede do vaso. Fibrina: é uma proteína insolúvel, que se forma durante o processo de coagulação. Na ferida se apresenta aderida aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarelada. Padrões Mistos: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso e fibrinopurulento. Coloração: Esbranquiçada, amarelada e esverdeada. Odor: Inodoro, fétido e pútrido. Unidade 3 – Caracterização das Feridas 13 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Derivados de fístulas: biliar, entérica, urinária, pancreática e fecalóide. 3.7 FORMATO E TAMANHO DA FERIDA O formato e tamanho da ferida podem mudar durante o processo de cicatrização. No início quando retiram os tecidos necróticos e/ou desvitalizado, a ferida parece aumentar de tamanho. Isso ocorre porque a dimensão real da ferida era mascarada pelo tecido necrótico. É importante realizar a monitorização do formato e tamanho da ferida para definir o curativo ideal. 3.8 LOCALIZAÇÃO DA FERIDA No exame físico do paciente se identifica a localização da ferida e evidenciam-se áreas com grandes possibilidades para contaminação, por exemplo, em região sacra. 3.9 APARÊNCIADA FERIDA A aparência da ferida está relacionada com a etapa de cicatrização ou com uma complicação. As feridas abertas podem ser classificadas como: necróticas, infectadas, com crosta, granuladas e epitelizadas. Ressalta-se que algumas feridas podem pertencer a mais de uma categoria denominada ferida mista. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 14 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 04 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO O processo de cicatrização de feridas é composto por várias etapas tais como: inflamação, reconstrução, epitelização e maturação. Inflação: A reação inflamatória é uma reação local não-especificada a danos no tecido e/ou invasão bacteriana. Ela é uma parte importante dos mecanismos de defesa do corpo e é a parte fundamental no processo de cicatrização. Os sinais de infamação são: dor, rubor, calor e edema. Esta etapa dura de quatro a cinco dias e requer recursos energéticos e nutricionais. Reconstrução: Nesta fase o oxigênio tecidual estimula os macrófagos para criar fatores de angiogênese que instiga o processo de angiogênese. Os capilares não danificados estimulam a germinação de células que crescem na direção da superfície formando uma rede dentro da ferida fornecendo nutrientes e oxigênio (tecido de granulação). Epitelização: Trata-se da fase em que a ferida é coberta por células epiteliais. Nas feridas fechadas essa fase começa logo no segundo dia. No entanto, nas feridas abertas, é necessário que a cavidade da ferida seja preenchida com tecido de granulação antes da epitelização poder começar. Maturação: Durante a fase de maturação, a ferida se torna menos vascularizada. As fibras de colágeno são reorganizadas de forma que formam ângulos com as margens da ferida. O tecido da cicatriz presente é remodelado e lentamente fica igual ao tecido normal. Unidade 4 – Fisiologia da Cicatrização 15 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 4.1 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO Dependendo da maneira como foi produzida a lesão, podemos classificar o processo cicatricial em: Cicatrização por primeira intenção: Ocorre quando há perda mínima de tecido e as bordas são passiveis de ajuste por sutura. Neste tipo de lesão o curativo e utilizado apenas para proteção não havendo necessidade de manutenção do meio úmido. O curativo pode ser removido até após 48 horas. Cicatrização por segunda intenção: Ocorre quando há perda acentuada do tecido e não há possibilidade de fechamento dos bordos. O tempo de cicatrização será invariavelmente superior e o curativo deve ser utilizado com tratamento da lesão, havendo necessidade de manutenção do meio úmido. Cicatrização por terceira intenção ou mista: Ocorre quando há fatores que retardam o processo cicatricial por primeira intenção e há necessidade de deixar a lesão aberta para drenagem ou para debelar uma Infecção. Posterior ao tratamento a lesão poderá ser fechada por primeira intenção. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 16 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa doautor (Artigo 29). 05 TRATAMENTO DE PACIENTES COM FERIDAS Na assistência ao paciente portador de feridas se faz necessário uma abordagem holística, com um levantamento do histórico do paciente e a avaliação das condições atuais, incluindo o físico, psicológico e o espiritual. 5.1 DENTRE OS CUIDADOS FÍSICOS ESTÃO Idade Estado Nutricional Patologias de base: diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia Infecções Mobilidade no leito Duração da internação hospitalar Incontinência urinária Higiene Unidade 5 – Tratamento de Pacientes com Feridas 17 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 5.2 DENTRE OS CUIDADOS PSICOLÓGICOS ESTÃO Medo Estresse Impotência 5.3 CUIDADOS ESPIRITUAIS A espiritualidade tem conceitos divergentes no campo da saúde. Todavia ela pode ser compreendida com um sentido dentro de nós que responde a realidades infinitas da vida. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 18 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 06 O AMBIENTE IDEAL PARA CICATRIZAÇÃO Atualmente, há uma vasta gama de curativos utilizados no tratamento de feridas no mercado. Esses curativos foram elaborados para ter um efeito funcional possuindo algumas características tais como: manter a alta umidade da interface ferida/curativo, permitir trocas gasosas, remover o excesso de exsudato, impermeável a bactéria, fornece isolamento pérvio, ser isento de partículas e tóxicos contaminadores das feridas e permitir sua remoção sem causar trauma na ferida. Manter a umidade da ferida: Deve-se manter o leito da ferida úmido, permitindo assim que as células epiteliais deslizem pela superfície da ferida. Portanto na limpeza das feridas abertas, não há a necessidade de secar a superfície da ferida. Deve-se secar a pele ao redor da ferida para ajudar manter o novo curativo fixado. Retirar o excesso de exsudato: O curativo deve ter um pouco de absorvência. Em algumas situações serão necessários à utilização de curativo secundário. Permitir trocas gasosas: A hipóxia do tecido é fundamental para estimular a angiogênese na ferida em processo de cicatrização. Pois, a falta de oxigênio estimula o crescimento de arcos capilares na ferida que trazem oxigênio com eles. Isolamento térmico: Pesquisas evidenciaram que leva três horas para a atividade mitótica retornar a sua velocidade normal. Portanto, as feridas não devem ser limpas com soluções frias e sim mornas. Impermeável à bactéria: um dos objetivos do curativo é criar uma barreira entre a ferida e o ambiente. Isento de partículas e tóxicos contaminadores de feridas: AS partículas prolongam a reação inflamatória afetando a velocidade da cicatrização. Unidade 6 – O Ambiente Ideal para Cicatrização 19 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Retirar sem traumas: a utilização de curativos secos diretamente na superfície da ferida é a causa principal de trauma. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 20 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 07 CURATIVOS Por definição, curativo é todo material colocados diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promoverem a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente. Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos têm por finalidade: reduzir o processo inflamatório por vasoconstricção; limpar a pele dos exsudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células. Unidade 8 – Produtos mais Utilizados no Tratamento das Feridas 21 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 08 PRODUTOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS FERIDAS As soluções mais utilizadas nos curativos são: Soro fisiológico para limpeza e como emoliente; Atualmente, a solução mais utilizada para limpeza da ferida é o soro fisiológico 0,9%. 8.1 ALGINATOS São sais de polímero natural ácido algínico derivado de algas marinhas marrons. Estes curativos apresentam-se em embalagens individuais estéreis. Mecanismo de ação: o sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente no curativo promovendo uma troca iônica que auxilia no desbridamento autolítico, tem alta capacidade de absorção e resulta na formação de um gel que mantêm o meio úmido para cicatrização. Indicações: feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infecção e lesões cavitárias com necessidade de estimulo rápido de do tecido de granulação. Contraindicações: lesões por queimaduras ou lesões superficiais e feridas sem ou com pouca exsudação. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 22 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 8.2 PAPAÍNA É uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya. Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta. Mecanismo de ação: ação antiinflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante. Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze embebida na solução. Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com exsudato purulento e 2% naquelas com pouco exsudato. 8.3 HIDROCOLÓIDE Partículas hidroativas em polímero inerte impermeável. Indicação: lesões não infectadas com ou sem exsudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas. Mecanismo de ação: promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização. Modo de usar: irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o curativo à pele. Observações: não deve ser utilizado para feridas infectadas. 8.4 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGES) São óleos derivados dos vegetais poli-insaturados.A composição do produto comercializado para o tratamento de feridas e: Ácido Linoléico, Ácido Caprilíco, Ácido Capríco, Vitaminas 'A' e 'E' e Lecitina de Soja. Indicações: Prevenção e tratamento de ulceras de pressão e tratamento de lesões abertas com ou sem infecção. Contraindicações: Lesões com necrose tecidual sem desbridamento. Unidade 8 – Produtos mais Utilizados no Tratamento das Feridas 23 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Mecanismo de ação: Os AGEs possuem ação quimiotática. São precursores de substancias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica (tromboxanes e prostaglandinas- e possui capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual. 8.5 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS, LIPÍDIOS INSATURADOS RICOS EM ÁCIDO LINOLÉICO Indicação: todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente. Mecanismo de ação: promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases da cicatrização. Modo de usar: irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da ferida e cobrir. Observações: não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico. 8.6 CURATIVO DE CARVÃO ATIVADO Uma cobertura estéril para ferimentos, de baixa aderência, envolto por uma camada de tecido selado em toda sua extensão, com uma almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%. Mecanismo de Ação: o carvão ativado adsorve o exsudato e filtra o odor enquanto a prata exerce poder bactericida local pela liberação de prata. Contraindicações: Não deve ser utilizado em queimaduras, pois a prata pode provocar dor. O curativo não deve ser cortado para não ocorrer liberação do carvão ativado na lesão. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 24 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 8.7 SULFADIAZINA DE PRATA É um composto solúvel e com ação adstringente derivado de sais de prata com propriedades antisséptica local. Mecanismo de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na parede celular e membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica. Indicações: prevenção de colonização e tratamento de queimaduras. 8.8 MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEÁVEIS É um material estéril com possibilidade de uso como cobertura primaria ou secundaria indicado principalmente para oclusão de lesões planas pouco exsudativas. São transparentes, facilitando a visualização das características da lesão e permitindo maior mobilidade ao paciente. Composição: filme de poliuretano, transparente, elástico, semipermeável, aderente a superfícies secas. Mecanismo de ação: Proporciona ambiente úmido, favorável a cicatrização permeabilidade seletiva, permitindo a difusão gasosa e evaporação de água. Impermeável a fluidos e microorganismos. Indicação: Fixação de cateteres vasculares; proteção de pele integra e escoriações; prevenção de ulceras de pressão por fricção, cobertura de incisões cirúrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato; cobertura de queimaduras de 1 e 2 grau; cobertura de áreas doadoras de enxerto. Contra indicações: Feridas com muito exsudato; Feridas infectadas. Trocar quando perder a transparência. 8.9 HIDROGEL É um composto de água, carboximetil-celulose (CMC- e propileno-glicol (PPG- que forma um hidrogel transparente e incolor com função de remover tecidos necróticos através do desbridamento autolítico. Unidade 8 – Produtos mais Utilizados no Tratamento das Feridas 25 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Mecanismo de ação: a água (77,7%)- mantém o meio úmido, a CMC (2,3%)- facilita as propriedades reidratantes e de desbridamento e o PPG (20%)- estimula a liberação do exsudato. Indicação: remoção de tecido necrótico em lesões cavitárias. 8.10 PROTETORES CUTÂNEOS PARA OSTOMIAS Descrição: São compostos de gelatina, pectina, carboximentilcelulose sódica e polisobutileno de uso tópico com a mesma função de proteger e regenerar a epiderme Peri - ostomias e Peri - fístulas. Apresentações: Pó - indicado em lesões úmidas e escoriadas da pele Peri-ostomal. Sua função é secar e forma uma película protetora para fixação da placa. Pasta - indicada para correção de imperfeições do estoma. Sua função é de selante da pele com o estoma através da formação de um anel ao redor do estoma. Placa - indicada para a proteção e regeneração da pele Peri-ostomal e fixação da bolsa. Indicações: Peri-fístulas ou Peri-ostomias. 8.11 POMADAS ENZIMÁTICAS São compostos de enzimas especificas para determinados substratos com o objetivo de auxiliar no desbridamento da lesão, entretanto não há dados conclusivos sobre sua ação como estimulador do processo cicatricial. Composição: colagenase lostridiopeptidase. A e enzimas proteolíticas. Mecanismo de ação: age seletivamente degradando o colágeno nativo da ferida. Indicação: desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões. Contraindicação: Feridas com cicatrização por primeira intenção. Não utilizar por mais de 15 dias. Trocar o curativo a cada 8 horas. Observações: há controvérsias quanto à eficácia das pomadas enzimáticas como estimulador da granulação e epitelização, visto que com o aumento dos níveis de Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 26 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). ação das proteinases, temos a degradação dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que são importantes para o processo de cicatrização. 8.12 CURATIVO ADESIVO COM HIDROPOLIMEROS É um curativo altamente absorvente para feridas com baixa a moderada exsudação e que proporciona um ambiente úmido facilitador do processo de granulação. Este curativo é mais aderente devido à presença de uma camada de hidropolímero com capacidade de expansão e manutenção da adesão do curativo a lesão. Mecanismo de ação: Proporciona um ambiente úmido e estimula o desbridamento autolítico. Absorve o exsudato e expande-se delicadamente à medida que absorve o exsudato. Indicações: Tratamento de feridas abertas não infectadas. Contraindicações: Queimadura de 3º grau; lesões com vasculite ativa; Feridas colonizadas e infectadas, com tecido desvitalizado. Unidade 9 – Oxigenoterapia Hiperbárica no Tratamento de Feridas 27 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos"do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 09 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS A medicina hiperbárica possui dois grandes ramos de atividade: Dedicado à atividade profissional de mergulhadores, aeronautas e trabalhadores sob ar-comprimido, prevalecendo uma abordagem voltada à saúde ocupacional; Referente às aplicações clinicas da oxigenoterapia hiperbárica (OHB). O tratamento é efetuado em várias sessões, cujo nível de pressão, duração, intervalos e número total de aplicações são variáveis de acordo com as enfermidades. A OHB consiste na inalação de oxigênio puro com a pressão do ambiente aumentada de duas a três vezes acima de seu valor normal, estando o cliente no interior de uma câmara hiperbárica. Durante as sessões ocorre um aumento de 10 a 20 vezes na quantidade de oxigênio dissolvido nos tecidos. 9.1 APLICAÇÕES CLÍNICAS Inúmeras são as indicações da OHB determinadas por vários protocolos aceitos internacionalmente: Embolias gasosas. Doença descompressiva. Embolia traumática pelo ar. Envenenamento por monóxido de carbono ou intoxicação por fumaça. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 28 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos. Gangrena gasosa clostridiana. Doença de Fournier. Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciíte e miosites, deiscência de sutura. Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplante de extremidades amputadas e outras. Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco. Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos. Queimadura complexa. Lesões refratárias: úlceras de pressão, vasculogênica, neuropática (pé diabético e outras). Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas. Osteomielite crônica. Hipoacusia por ototoxidade a agentes quimioterápicos. Anemia aguda nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea. Unidade 9 – Oxigenoterapia Hiperbárica no Tratamento de Feridas 29 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 10 ATENÇÃO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM VITILIGO A assistência de enfermagem ao paciente com vitiligo incluem alguns cuidados tais como: É fundamental o atendimento ao cliente portador de vitiligo com a maior brevidade possível, avaliando com a equipe do serviço a aplicação de protocolos de atendimento, buscando reduzir e recuperar a cor da pele nas regiões detectadas. Conhecer as condições socioeconômicas e culturais em que vive o paciente observando para as condições físicas, de sustento financeiro da família, suas crenças, seus hábitos culturais e valores associados aos fatores afetivos-culturais e sociais. Ter na família os elementos facilitadores do processo de cuidar do paciente, por isso envolvê-lo na consulta favorecendo a promoção da saúde ao paciente. Uma vez diagnosticado vitiligo, (busque manter os pressupostos teóricos, metodológicos e filosófico que fundamentaram sua prática) oferecendo suporte que garanta a família e ao paciente, o atendimento, acesso ao serviço de saúde, com um sistema de referência que dê respostas eficazes e eficientes à família e ao paciente. Implementar Grupo Terapêuticos de Auto- ajuda, estimulando e incentivando o uso das terapêuticas alternativas junto com uma equipe multidisciplinar, para orientação e apoio ao paciente com vitiligo e o uso de fitoterapia, homeopatia, pseudocatalase, helioterapia, UVB, extrato de placenta humana, kuva, fenilalanina tópica e sistêmicas e antioxidantes. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 30 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 11 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM DOENÇA FALCIFORME E PORTADOR DE ÚLCERA DE PERNA As úlceras de perna estão presentes em 8% a 10% das pessoas com Doença Falciforme (DF), principalmente nos adolescentes e nos adultos jovens. Ocorrem em geral no terço inferior da perna, sobre e ao redor dos maléolos medial ou lateral e em algumas ocasiões sobre a tíbia ou o dorso do pé. Um percentual de 75% das pessoas com úlcera de perna tem genótipo SS. Sua etiologia pode ser traumática, por contusões ou picadas de inseto, espontânea e por hipóxia tissular devido à crise vaso-oclusiva crônicas. São lesões exsudativas, de tamanho variável, com margem definida, bordas em relevo, recoberta por película amarela e susceptível a infecção. São extremamente dolorosas, de difícil tratamento e com alto índice de recorrência. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com úlcera venosa, úlcera diabética, úlcera isquêmica, úlcera neuropática, úlcera por pressão e outras. O envolvimento da pessoa com o estímulo do autocuidado é de essencial importância, não somente na prevenção, como no sucesso do tratamento. Unidade 12 – Classificação das Lesões por Pressão 31 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 12 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO O National Pressure Ulcer Advisory Pane (NPUAP), que é uma organização norte- americana sem fins lucrativos, dedicada a prevenção e ao tratamento das lesões por pressão. Formado em 1986, o conselho diretor é Multidisciplinar, composto de especialistas em lesões por pressão e líderes de diversas áreas da saúde que compartilham o compromisso da organização. No dia 13 de Abril de 2016, o NPUAP anunciou uma mudança na terminologia ÚLCERA POR PRESSÃO para LESÃO POR PRESSÃO e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano tissular. O sistema de classificação atualizado inclui as seguintes definições: 12.1 LESÃO POR PRESSÃO É um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 32 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução totale parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição. 12.2 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 1: PELE ÍNTEGRA COM ERITEMA QUE NÃO EMBRANQUECE Pele integra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele escura. 12.3 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 2: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA PARCIAL COM EXPOSIÇÃO DA DERME Perda da pele em espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmida e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. 12.4 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 3: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA TOTAL Perda de pele de espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação está presente. Esfacelo e tecido desvitalizado pode estar presente. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica, áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrem descolamento e formação de túneis. 12.5 LESÃO POR PRESSÃO ESTÁGIO 4: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA TOTAL E PERDA TISSULAR Perda de pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Unidade 12 – Classificação das Lesões por Pressão 33 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 12.6 LESÃO POR PRESSÃO NÃO CLASSIFICÁVEL: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA TOTAL E PERDA TISSULAR NÃO VISÍVEL Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por pressão grau 3 ou grau 4 ficará aparente. 12.7 LESÃO POR PRESSÃO TISSULAR PROFUNDA: DESCOLORAÇÃO VERMELHA ESCURA, MARROM, PÚRPURA, PERSISTENTE QUE NÃO EMBRANQUECE Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração de pele. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada de cisalhamento na interface osso- músculo. 12.8 DEFINIÇÕES ADICIONAIS 12.8.1 Lesão por Pressão relacionado a Dispositivo Médico Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A lesão por pressão relacionada a dispositivo médico resulta do uso de dispositivo criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. 12.8.2 Lesão por Pressão em Membranas Mucosas Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 34 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivo médico no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas. Unidade 13 – Laserterapia no Tratamento de Feridas 35 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 13 LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDAS A partir da década de 1960 foram realizados estudos sobre os efeitos biológicos da laserterapia na reparação tecidual, sucessivamente outras pesquisas demonstraram a aplicabilidade clínica e hoje a laserterapia é aplicada no tratamento de feridas. Para ser utilizado na reparação tecidual o raio laser deve possuir ótima interação com o tecido cutâneo. O laser pode ser composto de vários gases, tais como: CO2, Diodo, Neodímio (Nd) e Hélio- Neônio (HeNe). O laser HeNe é o mais empregado na reparação tecidual. Durante o tratamento da laserterapia, o leito da lesão deve ser úmido, como por exemplo, com ácido graxo essencial (AGE) e hidrogel. O curativo deve ser substituído, em média, a cada 12 ou 24 horas e toda vez que for contaminado. 13.1 INDICAÇÃO Atua como coadjuvante no tratamento de feridas superficiais e profundas, limpas ou infectadas. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 36 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 13.2 CONTRAINDICAÇÃO Tratamento de lesões neoplásicas, já que pode estimular seu desenvolvimento. Clientes portadores de retinopatias 13.3 EFEITOS TERAPÊUTICOS DA LASERTERAPIA Proliferativo: aumenta a neoangiogênese, a síntese de fibroblastos, colágeno e ATP (adenosina Trifosfato). Fibrinolítico: facilita fibrinólise. Antiedematogênico: facilita o retorno venoso linfático, devido à ação vasodilatadora dos capilares. Antiinflamatória: interfere na síntese de prostaglandina, aumentando a permeabilidade capilar. Analgésico: libera substâncias quimiotáxicas, que estimulam a liberação de endorfinas, normalizando o potencial elétrico da membrana celular. Bactericida: aumenta a quantidade de interferon, potente agente natural. 13.4 TÉCNICAS DE APLICAÇÃO Técnica Pontual: é aplicado em determinados pontos da borda da ferida. Técnica de varredura externa: é aplicada em toda a borda da ferida. Técnica de varredura interna: é aplicada dentro da própria lesão. Técnica de varredura mista: são aplicadas, de forma conjunta, as varreduras internas e externas. Técnica associada: são aplicadas, de forma conjunta, a pontual e a varredura mista. Unidade 13 – Laserterapia no Tratamento de Feridas 37 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 13.5 REGULAMENTAÇÃO DO COFEN EM RELAÇÃO AO USO DA LASERTERAPIA A Laserterapia é uma terapia não invasiva, não térmica, asséptica, indolor, sem efeitos colaterais. A técnica de Laserterapia vem sendo amplamente utilizada nas condições de processo cicatriciais, visando obter cicatrização tecidual mais rápida. Seu êxito é sugerido às particularidades de respostas induzidas aos tecidos, como diminuição do processo inflamatório, redução de edema, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização. A fotobiomodulação laser tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização. Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e, entre eles, destacam-se os efeitos trófico regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, tendo sido demonstrado que a regeneração tissular se torna maiseficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. Sabe-se que a enfermagem tem um papel fundamental no tratamento das feridas, e é importante o aprofundamento científico nesta área a fim de promover o empoderamento dessa nova opção tecnológica de intervenção na cicatrização tecidual. Assim, faz-se necessário ressaltar que há inúmeros trabalhos científicos que comprovam a eficácia do uso do laser de baixa intensidade no processo de cicatrização, entre tantas outras aplicações, e que na equipe de enfermagem o uso da Laserterapia é privativo do Enfermeiro em face ao necessário conhecimento técnico- científico para sua utilização. O exercício profissional da Enfermagem no Brasil é regido pela Lei nº Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986 e pelo Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987, que a regulamenta e dá outras providências. Sendo assim, tais dispositivos legais se encarregaram de elencar quem são os membros da equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Auxiliar de Enfermagem e Parteira), quais os requisitos legais para obtenção dos títulos, suas atribuições entre outras providências. No tocante às atividades privativas do Enfermeiro, convém destacar as alíneas “i”, “j”, “l” e “m”: Consulta de enfermagem; j) prescrição da assistência de enfermagem; l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. Diante do exposto, a Câmara Técnica do COFEN opina na utilização da laserterapia com autonomia pelo Enfermeiro, após estar devidamente capacitado através de curso, pois essa prática requer do profissional conhecimento de física, biofotônica, interação laser e tecido biológico, dosimetria, além de aprofundamento em fisiologia Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 38 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). e reabilitação Resolução COFEN nº 0567/2018. Deve ainda pautar sua prática aplicando a Sistematização da Assistência de Enfermagem, conforme previsto na Resolução Cofen 358/09. 39 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Atualização em Curativos Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 40 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 01 APRESENTAÇÃO A saúde é uma área de trabalho no qual a pesquisa científica é sempre ativa; os constantes progressos permitem melhorar a conduta clínico-cirúrgica e consequentemente a possibilidade de reparação dos clientes. Portanto, o crescente avanço científico na área de curativos tem favorecido o processo cicatricial e melhorado a qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas. 1.2 OBJETIVOS Atualizar o profissional de enfermagem e estudantes de enfermagem acerca dos mecanismos de cicatrização das feridas e sobre os curativos mais modernos utilizado no tratamento de feridas. Possibilitar ao aluno o conhecimento teórico sobre os estágios da cicatrização de feridas permitindo-o selecionar o curativo adequado. Esclarecer dúvidas acerca dos produtos mais utilizados no tratamento de feridas, seus benefícios, mecanismo de ação e contraindicações. 1.3 PREMISSAS Historicamente, o tratamento de feridas tem como filosofia, a proteção das lesões contra a ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. A preocupação com a contaminação exógena por microrganismos fez com que fossem instituídas técnicas de curativo, onde o princípio básico era a manutenção do curativo limpo e seco. Atualmente, Unidade 1 – Apresentação 41 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos” do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). após a realização de estudos científicos que comprovaram os benefícios do meio úmido para a cicatrização das feridas, foram desenvolvidos diversos curativos biocompatíveis que possibilitam a cicatrização da ferida de maneira mais rápida e eficiente. Nos últimos anos houve uma explosão na quantidade de novos produtos de tratamento das feridas. Estes produtos foram elaborados para ter um efeito funcional. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 42 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 02 O HISTÓRICO DOS CURATIVOS Desde a era pré-histórica eram preparadas cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrização. Com o passar do tempo e evolução das civilizações foram aperfeiçoados vários métodos como emplastros de ervas, mel, cauterização das feridas com óleos ferventes ou ferro quente, desinfecção com álcool proveniente do vinho, utilização de banha de origem animal, cinzas, incenso, mirra dentre outros. Os egípcios eram habilidosos no processo de embalsamento, para o tratamento de feridas utilizavam o conceito de ferida limpa, com a utilização de óleos vegetais, e ocluída com cataplasmas e faixas de algodão. Winter em 1962 demonstrou que o meio úmido, enzimas como as colagenases e proteinases capacitam as células para migrarem através da ferida para as áreas úmidas onde há fibrina. Como a epitelização significa migração celular, o meio úmido favorece condições fisiológicas para a cicatrização. Quando permitimos a uma ferida secar e formar uma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesão para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferação. Assim sendo, uma ferida seca exigirá maior atividade metabólica e necessitará de mais tempo para a cura. A crosta também é um fator que prejudica a visualização da evolução do processo cicatricial e muitas vezes impedem o diagnóstico precoce de complicações infecciosas. Unidade 3 – A Importância da Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Feridas 43 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos” do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 03 A IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DAS FERIDAS A formação de um grupo interdisciplinar para avaliar as feridas é importante, pois cada profissional abordará uma área específica e ao mesmo tempo se preocupará com a outra área que paralelamente está sendo tratada por outro profissional, de forma que o tratamento seja integral, global, possibilitando a troca de informaçõesentre os profissionais. É necessária a avaliação inicial abrangente com todos os profissionais para traçarem um plano de cuidado adequado a esse paciente portador de ferida, compreendendo assim as questões biopsicossociais da doença. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 44 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 04 A PELE 4.1 DEFINIÇÃO A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida e que isola os componentes orgânicos do meio externo. A pele apresenta grandes variações ao longo de sua extensão, sendo ora mais elástica e flexível, ora mais rígida. Unidade 4 – A Pele 45 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos” do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 4.2 ANATOMIA DA PELE 4.2.1 Camadas da Pele Epiderme: é um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado de origem ectodérmica. Composta por cinco camadas: Camada Basal: É também chamada germinativa, apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação da epiderme. Forma uma membrana que separa a epiderme da derme. Camada Espinhosa: Suas células possuem ramificações que saem do citoplasma. Possui tonofibrilas e desmossomas que tem função de na manutenção da coesão das células da epiderme e consequentemente na sua resistência ao atrito. Quanto maior a exposição ao atrito maior será esta camada. Camada granulosa: Célula em cujo citoplasma são observado os grânulos grosseiros e basófilos (grânulos de querato-hialina que vão contribuir para a constituição do material interfilamento da camada córnea. Camada Lúcida: Células achatadas, hialinas e eosinófilos, cujo núcleo e organelas desapareceram. O citoplasma consiste em numerosos filamentos compactados e envolvidos por material elétron denso. Ainda se podem ver desmossomas entre as células. Camada Córnea: Constituída por células achatadas mortas e sem núcleo. Citoplasma com grande quantidade de substâncias córnea, uma escleroproteína chamada queratina. Derme: É o tecido conjuntivo sobre o qual se apoia a epiderme. Espessura máxima de 3 mm na região plantar. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 46 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Camada Papilar: Delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, ela penetra nas papilas dérmicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem na membrana basal e penetra profundamente na derme com a função de prender a derme a epiderme. Camada Reticular: Mais espessa constituída por tecido conjuntivo denso. Apresenta menos células e fibras colágenas mais abundantes e espessas do que a camada papilar. Hipoderme: (camada subcutânea): É formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes. A hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo, dependendo da região e nutrição, formando uma camada chamada Panículo Adiposo o mesmo proporciona isolamento térmico, com isso confere proteção contra o frio. Unidade 5 – Caracterização das Feridas 47 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos” do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 05 CARACTERIZAÇÃO DAS FERIDAS 5.1 DEFINIÇÃO DE FERIDA Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme até estruturas mais profundas como fáscias, músculos e órgãos cavitários. 5.2 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA Agudas: incisões cirúrgicas, traumas, térmicas e infecciosas. Crônicas: Feridas ulcerativas (úlcera por pressão). Enfermidades dermatológicas (psoríase) Drenantes: fístulas, drenos e estomas. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 48 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 5.3 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO AO ROMPIMENTO DAS ESTRUTURAS Abertas: sem aproximação de bordas. Fechadas: com aproximação e sutura de bordas. 5.4 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS QUANTO À PROFUNDIDADE / COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL Superficial: até a derme Profunda Superficial: até o subcutâneo Profunda Total: músculo e estruturas adjacentes 5.5 CLASSIFICAÇÃO GERAL DE FERIDAS Feridas Abertas que cicatrizam por 2ª intenção, são classificadas segundo aparência em: Necrótica: presença de placa necrótica dura (escara) ou tecida necrosado. Infectada: presença de processo inflamatório e exsudação supurativa. Com crosta: exsudação que solidificou. Granulada: formação de tecido novo (angiogênese) e matriz do colágeno. Epitelizada: formação e migração de células epiteliais sobre a superfície durante o processo de cicatrização. Unidade 5 – Caracterização das Feridas 49 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos” do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 5.6 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS: PRESENÇA OU AUSÊNCIA DO EXSUDATO (ASPECTO) Exsudato fibrinoso: passagem de proteínas plasmática pela parede do vaso. Fibrina: é uma proteína insolúvel, que se forma durante o processo de coagulação. Na ferida se apresenta aderida aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarelada. Padrões Mistos:serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso e fibrinopurulento. Coloração: Esbranquiçada, amarelada e esverdeada. Odor: Inodoro, fétido e pútrido. Derivados de fístulas: biliar, entérica, urinária, pancreática e fecalóide. 5.7 FORMATO E TAMANHO DA FERIDA O formato e tamanho da ferida podem mudar durante o processo de cicatrização. No início quando retiram os tecidos necróticos e/ou desvitalizado, a ferida parece aumentar de tamanho. Isso ocorre porque a dimensão real da ferida era mascarada pelo tecido necrótico. É importante realizar a monitorização do formato e tamanho da ferida para definir o curativo ideal. Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos 50 Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem em Tratamento de Feridas e Curativos" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 5.8 LOCALIZAÇÃO DA FERIDA No exame físico do paciente se identifica a localização da ferida e evidenciam-se áreas com grandes possibilidades
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