Modelo Anamnese - guia

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Modelo Anamnese
IDENTIFICAÇAO
· Nome, idade, sexo, gênero, etinia, naturalidade, procedência, estado civil, profissão, religião
· Quem é o informante e grau de confiabilidade
queixa principal e duração 
· O que te trouxe aqui hoje?
· duraçao
HPMA
· cronologia 
· caracterizar muito o sintoma
· evolução
· situação atual
· fatores que melhora e piora (ambientais, posição, atividade, repouso, alimentos, medicamentos)
· localização
· intensidade (escala)
· episódios anteriores 
· irradiação
· manchas, coloração diferente 
· outros sintomas (caracterizar igual)
· febre, calafrios, sudorese, edemas, alterações de peso, apetite, astenia (falta de disposição), alteração no sono, outros que o paciente trouxer
· usou medicamento? Quanto/posologia? Quando? Última vez que tomou?
isda
Para tudo que o paciente afirmar, questione o seguinte:
· quando surgiu
· se veio do nada ou vem piorando
· fator de melhora ou piora (ambientais, posição, atividade, repouso, alimentos, medicamentos)
· algo que desencadeie
· localização
· duração
· frequência
· escala
· tipo de dor
· descrição
· evolução
· irradiação 
· como está no momento?
· usou medicamento? Quanto? Quando? Última vez que tomou?
· Faz acompanhamento?
sintomas gerais
· febre, astenia, alteração de peso, sudorese, calafrios, câimbras
pele e anexos
· PELE
· Cor, textura, temperatura, sensibilidade, coceira, lesão, alteração de pintas, machas, vermelhidão, ressecamento
· Protetor solar (alertar sobre a importância)
· cianose (coloração azulada da pele por falta de oxigenação)
· ANEXOS
· Queda de cabelo, descamação do couro queda de outros pelos, crescimento de pelos onde não tinha antes, unhas quebradiças, esbranquiçadas
· Pinta o cabelo com alguma tintura ou faz algum procedimento químico?
cabeça e pescoço
· CABEÇA
· Notou alguma mudança na região da cabeça? Ai depois perguntar ativamente:
· Dor de cabeça, tontura, afundamento ou caroço, traumas, pulsações, coceira
· OLHOS
· Dor, deformidade, usa óculos ou lente (grau), olho seco, lacrimeja, fotofobia, inchaço ou verrugas, escotomas (ponto cego ou borramento), vermelhidão, ardência, sente algum corpo estranho, coceira, xantopsia (visão meio amarelada), diminuição da visão, movimento involuntário, secreção, dificuldade de abrir o olho pela manha (grudento), coceira
· Quando foi o último exame oftalmológico? 
· NARIZ
· Nariz entupido, sangramento pelo nariz, espirros constantes, coceira, lesão dentro ou fora, sente bem o cheiro, dor, ardência, secreção, dor/dificuldade ao respirar, resfriado frequente, rinite/reações alérgicas, respira sempre pelo nariz, ronca
· OUVIDOS
· Dor, sai secreção, sai sangue, escuta zumbido, tontura, falta de equilíbrio, coceira, lesão dentro ou fora, ardência, dificuldade de escutar, inchaço, caroço, piercing (pode inflamar)
· Usa EPI (dependendo da profissão)
· Costuma limpar o ouvido? Com o que?
· BOCA /GARGANTA
· Dentes e gengivas, dor, sangram, Tem prótese dentaria ou aparelho, mastigação, ranger os dentes
· Alteração de apetite, salivação ou boca seca, mal hálito frequente, lesão, ardência, morde os lábios ou bochecha, rouquidão, dor de garganta, dor ao engolir, dificuldade de engolir, catarro na garganta, ronca, dificuldade de fala, paladar, inchaço
· céu da boca, buchecha, língua, gengiva, labios
· Lesão na língua, mudança na coloração da língua (branca, amarelada)
· Quando foi ao dentista pela última vez
· PESCOÇO
· Algum caroço, falta de mobilidade, dor, lesão, vermelhidão, rigidez
· SISTEMA NERVOSO
· Perda de consciência, tontura, tremor, convulsões, perda de memória, problema de caminhar, perda de coordenação motora, problemas de sono, problemas de fala, dificuldade de processar informação, movimentos involuntários
· SISTEMA PSIQUICO
· Alteração de humor, se sente muito triste, dificuldade de atenção/concentração, agitação, angustia, estresse, alteração de comportamento, delírio, alucinações, animo
Torax
· PAREDE TORACICA
· Dor, alteração no formato, inchaço, caroço, desconforto
· MAMAS
· Caroço, ultima mamografia, secreção mamilar, sensibilidade, dor
· Alertar sobre a importância do autoexame 
· SISTEMA RESPIRATORIO
· Dor ao respirar, dificuldade de respirar, tosse (rouca, com catarro, tem sangue, arranha, secreção, pus), chiaçao/ruido, desloca a cabeça para trás para inspirar, soluço, apneia no sono, ronco, dificuldade de respirar ao deitar-se
· SISTEMA CARDIOVASCULAR
· Palpitação, aceleração da frequência cardíaca, inchaço/edema, desconforto torácico, falta de ar aos esforços, desmaios súbitos, astenia, vaias saltantes, alteração de sensibilidade
abdomen
· SISTEMA DIGESTORIO
· já teve ou tem Dor, alteração na forma (estufamento) e volume, náusea/vomito, apetite, dor ao engolir, queimação, flatulência, digestão, 
· Frequência de fezes no dia, consistência, cor (escuro, preto, mais claro, esbranquiçado, amarelado, esverdeado – perguntar ativamente a cor e consistencia), tem sangue (quanto), gordura, sente coceira anal, dor ao defecar, tem hemorroida, tem vontade de avacuar mas as vezes não sai nada
· Quando tem algum desses sintomas toma algum chá, laxante, antiácido
· SISTEMA URINARIO
· Dor, incontinência (não consegue segurar o xixi), ardência ao urinar, urina com sangue, espuma, quantidade de urina, frequência, acorda durante a noite para fazer xixi, cheiro forte, coloração, dor na região dos rins
· SISTEMA GENITAL
· Corrimento, secreção, pus, feridas, caroço, coceira, disfunção sexual, hernias, cheiro forte
· Mulher: TPM, ciclo menstrual, cólica, menopausa, quantidade fluxo, libido, última menstruação, método contraceptivo 
· Último exame ginecologico
· SISTEMA LINFO – HEMATOPOETICO
· Astenia (fadiga), hemorragias, dor no baço ou fígado, icterícia (percebe que esta amarelado), manchas roxas pelo corpo, quando se corta qual o fluxo do sangramento (quanto e tempo), nódulos, infecção frequente 
· SISTEMA ENDOCRINO
· Sede ou fome excessiva, aparecimento de pelos, aumento do “papo” (região anterior do pescoço), alteração no desenvolvimento sexual e físico, intolerância ao frio e calor, perda ou ganho de peso, secreção de leite pelas mamas
· Apresenta alguma alteração do desenvolvimento? Sempre foi muito alto ou muito baixo? Puberdade precoce?
· SISTEMA LOCOMOTOR
· Dor articular ou muscular, rigidez, inchaço, fraqueza, limitação de movimento, câimbras, espasmos, dor nas costas/coluna (mais em cima atras do tórax e mais embaixo atras do abdômen), alteração óssea, tem quedas frequentes, se machuca fácil, fraqueza muscular, aumento do volume de alguma articulação, rigidez matinal
Antecedentes pessoais 
Em tudo perguntar
· quando surgiu
· se veio do nada ou vem piorando
· fator de melhora ou piora (ambientais, posição, atividade, repouso, alimentos, medicamentos)
· algo que desencadeie
· localização
· duração
· frequência
· escala
· tipo de dor
· evolução
· como esta no momento
Fisiologico
· Gestação
· Quantas gestações, abortos, quantos partos, tipo de parto, data
· Desenvolvimento Sexual
· Puberdade, primeira menstruaçao, primeira relação sexual, acompanha ginecologista, faz exames diariamente
· Nascimento 
· Nasceu de parto normal, prematuro, como foi a gestaçao
HISTÓRIA Patologista Previas
· Cirurgias (motivo, data, complicações), internações, acidentes, alergia, vacinação em dia, medicamentos de uso contínuo (qual, posologia, frequência, quem passou, faz acompanhamento), doenças na infância, doenças prévias
· Perguntar ativamente sobre diabetes, hipertensão, dislipidemia, hipo/hipertireoidismo, doença mental, câncer 
· Transfusões (motivo e data)
· Doação de sangue (data)
Antecedentes Familiares
· Pais, avós, filhos, irmãos 
· Perguntar se alguém tem alguma doença, caso fale não perguntar ativamente sobre: câncer, diabetes, hipertensão, doença cardiovascular, infarto, AVC, doença genética, colesterol
· Se morreu, morreu do que e com quantos anos, antecedentes de outras doenças antes de morrer
Habitos de Vida
almentaçao
· Tipos de alimentos ingeridos, dieta restritiva, come de quanto em quanto tempo, quanto de líquido é ingerido, vegana, vegetariana, restrição alimentar(glutem, lactose)
Atividade fisica
· exercício físico: frequência, duração, tipo, há quanto tempo, acompanhado de um profissional
· atividades de lazer: frequencia, tipo, sozinho ou acompanhado, duração, faz descansar/relaxar/prazer
Tabagismo
· cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha
· Cigarro: quanto por dia, há quantos anos
· N cigarros /20 x anos de tabaco = anos/maço
· Pod /vape /cigarro eletrônico 
Bebidas Alcolicas
· Tipo, frequência (especificar socialmente), quantidade, tem abstinência, com quantos anos começou a beber
drogas ilicitas
· Faz uso de alguma outra substância ou droga? 
· Quais? Frequência? Há quanto tempo? Quanto? Sente abstinência?
· Uso de anabolizante
· Injetáveis: agulha pessoal, procedência, já fez exame de doenças transmissíveis pelo sangue caso a agulha seja compartilhada (hepatite, HIV)
· Alertar sobre os perigos de compartilhar agulhas
Historico profissional e ocupacional
· Trabalha com o que? Há quanto tempo, turno de quantas horas? Já teve outro emprego? Como foi a trajetória até esse trabalho? Nível de escolaridade
· Gosta do trabalho
· Riscos
Historico social e econômico
· Condições de moradia, saneamento básico, mora com quem, animais, passa necessidade (abordar de um jeito delicado e respeitoso)
· Condições de comprar medicamento? 
· Preocupações? Algum acontecimento Marcante? 
HISTÓRIA espiritual e religiosa
· Sua relação com a religião? Tem fé em algo? Tradição? Restrição alimentar? 
Modelo Anamnese
 
IDENTIFICAÇAO
 
·
 
Nome, idade, sexo, gênero, etinia, naturalidade, 
procedência, estado civil, profissão, religião
 
·
 
Quem é o informante e grau de confiabilidade
 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO 
 
·
 
O que te trouxe aqui hoje?
 
·
 
duraçao
 
HPMA
 
·
 
cronologia 
 
·
 
caracterizar muito o sintoma
 
·
 
evolução
 
·
 
situação atual
 
·
 
fatores que melhora e piora
 
(ambientais, posição, 
atividade, repouso, alimentos, medicamentos
)
 
·
 
localização
 
·
 
intensidade (escala)
 
·
 
episódios anteriores 
 
·
 
irradiação
 
·
 
manchas, coloração diferente 
 
·
 
outros sintomas (
caracterizar
 
igual)
 
v
 
febre, calafrios, sudorese, edemas, 
alterações de peso, 
apetite, astenia (falta 
de disposição), alteração no sono
, outros 
que o paciente trouxer
 
·
 
usou medicamento? Quanto
/posologia
? Quando? 
Última
 
vez que tomou?
 
I
SDA
 
Para
 
t
udo que o paciente afirmar, 
 
question
e
 
o seguinte:
 
·
 
quando surgiu
 
·
 
se veio do nada ou vem piorando
 
·
 
fator de melhora ou piora (ambientais, posição, 
atividade, repouso, alimentos, medicamentos)
 
·
 
algo que desencadeie
 
·
 
localização
 
·
 
duração
 
·
 
frequência
 
·
 
escala
 
·
 
tipo de dor
 
·
 
descrição
 
·
 
evolução
 
·
 
irradiação 
 
·
 
como 
está
 
no momento
?
 
·
 
u
sou medicamento? Quanto? Quando? 
Última
 
vez 
que tomou?
 
·
 
F
az 
acompanhamento?
 
SINTOMAS GERAIS
 
·
 
febre, astenia, alteração de peso, sudorese, 
calafrios, câimbras
 
PELE E ANEXOS
 
·
 
PELE
 
v
 
Cor, textura, temperatura, sensibilidade, 
coceira, lesão, alteração de pintas, 
machas, vermelhidão
, ressecamento
 
v
 
Protetor solar
 
(alertar sobre 
a 
importância
)
 
v
 
cianose (coloração azulada d
a pele por 
falta de oxigenação)
 
·
 
ANEXOS
 
v
 
Queda de cabelo,
 
descamação do couro
 
queda de outros pelos, crescimento de 
pelos onde não tinha antes, unhas 
quebradiças, esbranquiçadas
 
v
 
Pinta o cabelo com alguma tintura ou faz 
algum procedimento 
químico
?
 
CABEÇA E 
PESCOÇO
 
·
 
CABEÇA
 
v
 
Notou alguma mudança na região da 
cabeça? Ai depois perguntar ativamente
:
 
v
 
Dor de cabeça, tontura, afundamento ou 
caroço, traumas, pulsações
, coceira
 
·
 
OLHOS
 
v
 
Dor, deformidade, usa óculos
 
ou lente
 
(grau), olho seco, lacrimeja, fotofobia, 
inchaço
 
ou verrugas
, escotomas (ponto 
cego ou borramento), vermelhidão, 
ardência, sente algum corpo estranho, 
coceira, xantopsia (visão meio 
amarelada), diminuição da visão, 
movimento involuntário, secreção
, 
dificu
ldade de abrir o olho pela manha 
(grudento)
, coceira
 
v
 
Quando foi o 
último
 
exame 
oftalmológico
?
 
 
·
 
NARIZ
 
v
 
Nariz entupido, sangramento pelo nariz, 
espirros constantes
, coceira, lesão dentro 
ou fora, sente bem o cheiro, dor, 
ardência, secreção, dor/dificuldade ao 
respirar, 
resfriado frequente, 
rinite/reações alérgicas, respira sempre 
pelo nariz
, ronca
 
·
 
OUVIDOS
 
v
 
Dor, sai secreção, sai sangue, escuta 
zumbido, tontura, falta de 
equilíbrio
, 
Modelo Anamnese 
IDENTIFICAÇAO 
 Nome, idade, sexo, gênero, etinia, naturalidade, 
procedência, estado civil, profissão, religião 
 Quem é o informante e grau de confiabilidade 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO 
 O que te trouxe aqui hoje? 
 duraçao 
HPMA 
 cronologia 
 caracterizar muito o sintoma 
 evolução 
 situação atual 
 fatores que melhora e piora (ambientais, posição, 
atividade, repouso, alimentos, medicamentos) 
 localização 
 intensidade (escala) 
 episódios anteriores 
 irradiação 
 manchas, coloração diferente 
 outros sintomas (caracterizar igual) 
 febre, calafrios, sudorese, edemas, 
alterações de peso, apetite, astenia (falta 
de disposição), alteração no sono, outros 
que o paciente trouxer 
 usou medicamento? Quanto/posologia? Quando? 
Última vez que tomou? 
ISDA 
Para tudo que o paciente afirmar, questione o seguinte: 
 quando surgiu 
 se veio do nada ou vem piorando 
 fator de melhora ou piora (ambientais, posição, 
atividade, repouso, alimentos, medicamentos) 
 algo que desencadeie 
 localização 
 duração 
 frequência 
 escala 
 tipo de dor 
 descrição 
 evolução 
 irradiação 
 como está no momento? 
 usou medicamento? Quanto? Quando? Última vez 
que tomou? 
 Faz acompanhamento? 
SINTOMAS GERAIS 
 febre, astenia, alteração de peso, sudorese, 
calafrios, câimbras 
PELE E ANEXOS 
 PELE 
 Cor, textura, temperatura, sensibilidade, 
coceira, lesão, alteração de pintas, 
machas, vermelhidão, ressecamento 
 Protetor solar (alertar sobre a 
importância) 
 cianose (coloração azulada da pele por 
falta de oxigenação) 
 ANEXOS 
 Queda de cabelo, descamação do couro 
queda de outros pelos, crescimento de 
pelos onde não tinha antes, unhas 
quebradiças, esbranquiçadas 
 Pinta o cabelo com alguma tintura ou faz 
algum procedimento químico? 
CABEÇA E PESCOÇO 
 CABEÇA 
 Notou alguma mudança na região da 
cabeça? Ai depois perguntar ativamente: 
 Dor de cabeça, tontura, afundamento ou 
caroço, traumas, pulsações, coceira 
 OLHOS 
 Dor, deformidade, usa óculos ou lente 
(grau), olho seco, lacrimeja, fotofobia, 
inchaço ou verrugas, escotomas (ponto 
cego ou borramento), vermelhidão, 
ardência, sente algum corpo estranho, 
coceira, xantopsia (visão meio 
amarelada), diminuição da visão, 
movimento involuntário, secreção, 
dificuldade de abrir o olho pela manha 
(grudento), coceira 
 Quando foi o último exame 
oftalmológico? 
 NARIZ 
 Nariz entupido, sangramento pelo nariz, 
espirros constantes, coceira, lesão dentro 
ou fora, sente bem o cheiro, dor, 
ardência, secreção, dor/dificuldade ao 
respirar, resfriado frequente, 
rinite/reações alérgicas, respira sempre 
pelo nariz, ronca 
 OUVIDOS 
 Dor, sai secreção, sai sangue, escuta 
zumbido, tontura, falta de equilíbrio,