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Alterações do cálcio
∙ Fisiologia do metabolismo ósseo.
A remodelação óssea consiste em
ativação com a transformação do osteoclasto
ativo com fator estimulador coloníco, IL-1, IL-6,
TNF. Já na Reabsorção há secreção de ácidos
que dissolvem a matriz óssea pelos osteoclastos
e formam as Lacunas de Howship é o nome
dado as lacunas cavadas na matriz óssea pelos
osteoclastos. Na Reversão quando a cavidade já
está grande monócitos impedem a erosão
adicional e na Formação os osteoblastos
amadurecem e vão para a cavidade e sintetizam
a matriz óssea orgânica e regulam sua
mineralização com colágeno tipo I 90% e
proteínas 10% e assim formam o novo osso.
No embrião e na criança em crescimento, o osso
desenvolve-se principalmente por
remodelamento e substituição da
cartilagem previamente calcificada (ossificação
endocondral) ou, em alguns ossos, sem matriz
cartilaginosa
(ossificação intramembranosa). Durante a
formação do osso endocondral, os condrócitos
proliferam, secretam e
mineralizam uma matriz, aumentam de tamanho
(hipertrofia) e, a seguir, morrem, aumentando as
dimensões do osso
e proporcionando a matriz e os fatores que
estimulam a formação óssea endocondral. Esse
programa é regulado
tanto por fatores locais, como IGF-I e IGF-II, Ihh,
peptídeo relacionado com o paratormônio
(PTHrP) e FGF, e por
hormônios sistêmicos, tais como hormônio do
crescimento, glicocorticoides e estrogênio
Hormônios, como o PTH e a
1,25-di-hidroxivitamina D (1,25[OH] 2D), ativam
receptores expressos pelos osteoblastos para
garantir a homeostase mineral e influenciar uma
variedade de funções das células ósseas
Vitamina D
● Liga-se ao receptor de vitamina D
● Aumenta eficiência de absorção intestinal de
cálcio
● Aumenta expressão RANK (junto com PTH),
levando a maior atividade e diferenciação de
osteoclastos indução de reabsorção óssea
● Paratireoide: efeito antiproliferativo e suprime
síntese de PTH
Paratormônio PTH
● Manter concentração de cálcio no LEC
● Atuação direta em osso e rim, indireta no
intestino (síntese 1,25(OH)2D)
o Aumento de concentrações séricas
de cálcio
● Regulado pela concentração de cálcio
sérico ionizado
● Acelera o ritmo de dissolução mineral
óssea (maior fluxo de cálcio do osso para
o sangue):
● Rins: inibição do transporte de fosfatos,
aumento da reabsorção de cálcio no
túbulo distal e estimulação da
1,25(OH)D-1-alfa-hidroxilase renal
● Ossos: liberação de cálcio, aumento do
número de células ósseas (osteoblasto e
osteoclasto) a longo prazo
Secretado pelas paratireoides. A secreção
é regulada pela concentração
extracelular de cálcio ionizado. As
céls da paratireoide regulam a
secreção de PTH através das alterações
das concentrações extracelular de cálcio,
que se da pelo receptor acoplado a
proteína G, conhecido como receptor
sensível de cálcio (caR). Ação no receptor
PTH1R, abundando em ossos e rim. Nos
rins, o PTH apresenta três efeitos
principais. Primeiro, de atua nas células
tubulares; proximais para inibir a
reabsorção de fosfato. O transporte de
fosfato depende da ação de
cotransportadores de sódiofosfato 2a e 2c
(NPT2a, NPT2c), localizados nas
membranas luminal; das células tubulares
proximais. O PTH age inibindo a
reabsorção de fosfato por causar a
remoção do NPT2a da membrana luminal
e sua degradação. O PTH também
estimula a atividade da 1alfa-hidroxilase
renal em células tubulares renais. Esta é
uma enzima microssomal do citocromo
P450 que leva à formação da 1,25(OH),
vitamina D biologicamente ativa a partir de
seu precursor circulante 25(0H) vitamina
D. O PTH também inibe a 24-hidrox.ilasc,
evitando a formação do metabólito inativo
24,25(0H),-vitamina D. Ambas ações
aumentam a concentração circulante de
l,2S(OH) vitamina D, aumento este que,
por sua vez, estimula a absorção intestinal
de cálcio. Por fim, o PTH atua
aumentando a reabsorção de cálcio pelos
rins. No osso o PTH libera o cálcio
armazenado
Calcitonina
● Antagonista de PTH
● Inibição da reabsorção óssea mediada
por osteoclastos e estimulação da
depuração renal de cálcio atividade
hipocalcêmica
● Produção na tireoide (células
parafoliculares C- origem na crista neural)
∙ Osteopenia/ Osteoporose
Osteoporose Definição OMS: densidade óssea
que cai em 2,5 DP (escore T) abaixo da média
para adultos jovens sadios do mesmo sexo
Osteopenia (baixa massa óssea): densidade
mineral
entre 1-2,5 DP
Osteoporose primaria pós menopausa:
deficiência estrogênica—> aumento da
expressão de RANKL pelas céls do estroma da
medula óssea e pelos linfócitos—> prolonga a
fase de reabsorção em razão do maior
recrutamento de osteoclastos e a diminuição de
sua apoptose, além de encurtar a fase de
formação óssea, em função do diminuição do
tempo de vida dos osteoclastos.
- Fatores de Risco.
Idosa, mulher, menopausa, sedentária, tabagista,
história familiar, pouca ingesta alimentar e
protéica, pouca exposição solar, falta de Ca++ e
branca
Osteoporose Primária:
•Não-modificável: mulheres, idade avançada,
raça
branca, história familiar de osteoporose e história
pessoal de fratura prévia
•Potencialmente modificável: deficiência de
estrogênio, menopausa prematura, índice de
massa corpórea < 19kg/m2, tabagismo
Osteoporose Secundária: hipogonadismo,
alcoolismo, má absorção intestinal, anorexia
nervosa, terapia prolongada com glicocorticóides,
uso de anticonvulsivantes, imobilização
secundária, hipertireoidismo e DM
- Diagnóstico
Índice T: número de DPs abaixo ou acima do qual
a DMO do paciente difere do pico da densidade
óssea de um indivíduo do mesmo gênero e etnia.
- comparação de um paciente acima de 40 anos
com um banco de dados de pacientes jovens
- esse score prediz a chance de fraturas para
esse paciente
- normal: até - 1,0
- osteopenia: de - 1,1 a - 2,4
- osteoporose: menor ou igual a - 2,5
Índice Z: número de DPs em que a densidade
óssea do paciente difere da de um indivíduo de
idade, gênero e etnia correspondentes
- utilizado para jovens, menores de 40 anos
- normal: maior que - 2,0
- baixa massa óssea: menor que - 2,0
Locais mais recomendados para fazer DMO por
DXA: quadril e coluna vertebral
- coluna lombar (L1 a L4)
- colo de fêmur
- fêmur total
-Tratamento.
Em geral, é feito com cálcio e vit. D, embora não
haja dados concretos sobre a eficácia na redução
da perda óssea com essas medicações;
tampouco dispomos de dados sobre a eficácia da
TRH ou calcitonina. O uso de bisfosfonatos
classicamente e considerado contraindicado
durante a gravidez ou no período da
amamentação por poder ser prejudicial ao feto ou
RN, principalmente no bloqueio do crescimento
ósseo. Dieta balanceada com quantidades de
proteínas, cálcio, vit. D e outros nutrientes
reduzem a remodelação óssea—> menor risco
de fraturas. Dieta rica em produtos lácteos, frutas
e verduras, além de quantidades adequadas de
carne, aves e peixes. Leite tem cálcio. No caso
de deficiência de vit D, doses iniciais mais
elevadas são necessárias. Nesses casos,
recomenda-se utilizar colecalciferol (vit. D3) em
dose orais de ataque de 7.000 UI por dia ou
50.000 UI por semana durante 6-8 semanas,
seguidas da dose de manutenção.
Todos pacientes devem ser estimuladas ao
exercício físico e parar de beber e fumar.
Tratamento farmacológico: p/ mulheres
menopausadas indicado nos casos: (fonte: livro
endócrino.clinica-lucio vilar) De acordo com o
ultimo Consenso Brasileiro de Osteoporose, as
recomendações para tratamento medicamentoso
são:
■ Mulheres com osteoporose na pos-menopausa:
■ Mulheres com fraturas atraumaticas e baixa
DMO
■ Mulheres com escore T de DMO≤–2,5
■ Mulheres com DMO baixa limitrofe (escore
T≤–1,5) se fatores de risco estiverem presentes
■ Mulheres em que medidas preventivas
não-farmacológicas não são efetivas (perda
óssea persiste ou fraturas atraumáticas ocorrem).
Tratamento farmacológico: Inibidores da
reabsorção óssea
• Bisfosfonatos: análogos do pirofosfato qu, esse
ligam a superfície das unidades de remodelação
e são incorporados de modo ativo pelo
osteoclasto durante a reabsorção óssea. Dentro
dessas céls alteram a via metabólica de atp, além
de inibirema enzima farnesil-pirofosfato-sintase
da via do acido mevalonio, levando a inibição da
função e recrutamento dessas céls e alterações
no citoesqueleto—> apoptose
• Estrogênios: mulheres menopausadas.
Aumento da DMO e redução de risco de fraturas
vertebrais
• Cálcio/Vitamina D
• Calcitriol
• Calcitonina: são usadas as de salmão e enguia,
mais potentes que as humanas. Efeito protetor
sobre as fraturas vertebrais
• Moduladores seletivos do receptor de estrógeno
(SERM): agonista ou antagonista dependendo do
tecido-alvo.
• Denosumab: anticorpo monoclonal humano
contra o RANKL. Eficaz para diminuir a
reabsorção óssea por impedir a ligação do
RANKL ao respectivo receptor RANK nos
osteoclastos. Estimuladores da formação óssea
• PTH 1-84
• Teriparatida:
• Esteróides anabolizantes
• GH Fármacos com ação mista: ranelato de
estrôncio - se incorpora a estrutura cristalina do
osso e tem o efeito de desacoplar a remodelação
óssea, estimulando a formação e ao mesmo
tempo inibindo a reabsorção óssea.
Tratamento não medicamentoso: Exercício físico:
força biomecânica que os músculos exercem
sobre os ossos é capaz de aumentar a densidade
mineral óssea—> preserva a massa óssea. E
ajuda a prevenir quedas devido a alterações do
equilíbrio e diminuição de força muscular e de
resistência. Prevenção de quedas: ênfase na
população idosa. Revisão de problemas
neurológicos, correção de distúrbios visuais e
auditivos e medidas ambiental. Fumo e álcool
devem ser desestimulados.
Tratamento medicamentoso: suplementação de
cálcio e vitamina D é o tratamento padrão na
prevenção de fraturas. Aconselha-se ingestão de
1.200 -1.500mg de cálcio elementar por dia. Se o
consumo for inferior, o cálcio deve ser
suplementado. A vitamina D influencia na saúde
óssea, no desempenho muscular, equilíbrio e
risco de queda, recomenda-se a ingestão diária
de 800-1.00 UI de vit D em adultos com 50 anos
ou mais. A vit D pode ser encontrado no leite
fortificado, cereais, ovo, peixe, agua salgada e
fígado, recomenda-se tbm a exposição solar de
pelo menos 15 min 2-4x na semana. Tratamento
medicamentoso: De primeira linha: bifosfonados,
alendronato de sódio, risedronato de sódio,
pamidronato dissodico, De segunda linha:
raloxifeno, estrógenos conjugados, calcitonina.
- Causas de Osteoporose secundária.
Acomete igualmente os sexos, em qualquer
idade. Causa mais comum é o uso de
glicocorticóides crônicos em doses
suprafisiológicas Doenças endócrinas: DM,
acromegalia, tireotoxicose, sd de Cushing,
hipogonadismo, deficiência de GH !6Doenças do
tecido conjuntivo: osteogênese imperfeita, sd de
marfan, sd de ehlers-danlos, escorbuto, sd de
menkes Doenças renais: Insuficiência renal
crônica e acidose tubular renal Distúrbios
nutricionais, hepáticos e GI: má absorção
(doença celíaca), nutrição parenteral total,
escorbuto, hepatopatia crônica, anorexia nervosa
Distúrbios hematopoiéticos: leucemias e
linfomas, doença de gaucher, policitemia
Distúrbios cromossômicos: síndrome de Turner.
Distúrbios do Cálcio
INTRODUÇÃO
As alterações do cálcio podem levar a
quadros de apresentação dramática,
necessitando de cuidados de emergência, ou
quadros praticamente assintomáticos. Os
pacientes podem apresentar hipocalcemia e
hipercalcemia e, para podermos compreender
estes distúrbios, comentaremos brevemente a
fisiologia do cálcio.
 
Fisiologia Normal do Cálcio
O adulto apresenta cerca de 1.000 a 1.500
mg de cálcio, sendo 99% deste em forma de
hidroxiapatita no esqueleto e 1% no
compartimento extracelular e tecidos moles. O
cálcio apresenta 2 papéis fisiológicos importantes
no organismo: nos ossos, confere integridade
fisiológica e resistência ao esqueleto; já no
compartimento extracelular, é responsável pela
manutenção e pelo controle de vários processos
bioquímicos.
O cálcio é um íon que predomina no
compartimento extracelular e seus níveis séricos
são mantidos por alguns hormônios reguladores,
como o paratormônio (PTH), a vitamina D e a
calcitonina. O objetivo destes hormônios
reguladores é manter a calcemia dentro da
normalidade (8,5 a 10,5 mg/dL).
A ingestão diária de cálcio é de cerca de 1
g/dia, dos quais 300 mg são absorvidos pelo
intestino. O cálcio é absorvido por mecanismo
ativo, por meio de metabólitos da vitamina D,
principalmente a 1,25 hidroxi-D3, e passivo, por
mecanismo paracelular pela ATPase
cálcio-dependente.
A excreção do cálcio é realizada pelos rins,
processo muito influenciado pelo PTH. Os
hormônios reguladores apresentam o seguinte
papel no controle da calcemia:
 
 PTH: tem secreção regulada pela
calcemia, com variação inversa a sua
concentração. Age nos ossos levando a
aumento da atividade de osteoclastos,
aumentando a concentração sérica do
cálcio; também age nos rins aumentando
a absorção tubular distal de cálcio e
aumentando a excreção renal de fósforo.
 vitamina D: a principal fonte é a dieta e a
síntese na pele. A luz solar transforma o
7-dihidroxicolesterol em pré-vitamina D,
quando, após reação de isomerização,
forma a vitamina D3. Em sua via de
formação após metabolização hepática e,
por fim, renal, é formado o metabólito 1,25
hidróxi-D3, cuja principal fonte é o rim. A
principal ação da 1,25 é aumentar a
absorção intestinal do cálcio; nos rins, sua
ação envolve a reabsorção tubular de
fósforo. A depleção de vitamina D está
associada à diminuição de reabsorção
tubular de cálcio, e a sua reposição está
associada com o efeito contrário. No
tecido ósseo, estimula a diferenciação de
osteoclastos e, nas paratireoides, age
diminuindo a secreção de PTH.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hipocalcemia.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hipercalcemia.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/paratormonio.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vitamina_d.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/calcitonina.htm
 calcitonina: atua nos osteoclastos,
diminuindo sua atividade e,
consequentemente, a reabsorção óssea.
Quando os níveis de cálcio aumentam
agudamente, observamos aumento
proporcional de sua secreção. Porém, em
situação de hipocalcemia e hipercalcemia
prolongada, seus efeitos desaparecem.
 
HIPOCALCEMIA
Introdução e Definições
A hipocalcemia é definida por cálcio total
menor que 8,5 mg/dL ou 2,2 mM, ou cálcio
ionizado inferior aos limites da normalidade.
Representa condição frequentemente
encontrada na medicina. Os pacientes podem
apresentar poucos sintomas, mas, em seu
extremo, os pacientes podem ter quadros de
hiperexcitabilidade neuromuscular grave e
tetania.
 
Etiologia e Fisiopatologia
A hipocalcemia pode ser subdividida em
hipocalcemia com baixos níveis de paratormônio
(PTH) caracterizando quadros de
hipoparatireoidismo, e pacientes com PTH
aumentado, o que caracteriza o
hiperparatireoidismo secundário.
No compartimento extracelular, 50% do
cálcio está sob a forma de cálcio ionizável e o
restante ligado a albumina ou formando
complexos com outros íons. Porém, esta
proporção de cálcio sérico total 2:1 em relação ao
cálcio ionizável pode ser alterada por condições
como acidose, alcalose metabólica e
hiperventilação. Em pacientes com
hiperventilação, por exemplo, podemos ter um
quadro de parestesias e contrações musculares
com estímulo mínimo. Estas são ocasionadas
pela redução transitória do cálcio ionizado.
As principais causas de hipocalcemia serão
discutidas a seguir.
 
Hipoparatireoidismo
Distúrbio clínico que se manifesta quando o
montante de PTH produzido pela paratireoide é
insuficiente para manter o adequado
metabolismo do cálcio.
O hipoparatireoidismo pode ser causado
por alteração no desenvolvimento da
paratireoide, destruição das glândulas
paratireoides, diminuição de função da glândula
com produção alterada de PTH e alteração na
ação do PTH caracterizando os quadros de
pseudo-hipoparatireoidismo.
As anormalidades de desenvolvimento da
paratireoide ocorrem mais frequentemente como
parte de síndromes com malformações
congênitas, por exemplo a síndrome de
Digeorge, em que os pacientes apresentam
alterações faciais, palato em ogiva, doença
cardíaca congênita e anormalidadesorofaringeanas associadas ao
hipoparatireoidismo.
A causa mais comum de
hipoparatireoidismo em adultos é a retirada
cirúrgica das glândulas paratireoides, secundária
às tireoidectomias realizadas para tratamento de
câncer da tireoide. Após cirurgias tireoidianas,
pode ocorrer hipoparatireoidismo transitório
devido a edema ou hemorragia nas paratireoides
e, por vezes, à síndrome do osso faminto ou
hungry bone syndrome, causada por severo
hiperparatireoidismo e, às vezes, secundária à
hipomagnesemia pós-operatória.
Outra causa de hipoparatireoidismo é a
destruição autoimune das glândulas
paratireoides, podendo ocorrer isoladamente ou
associada a outras doenças autoimunes. A
doença poliglandular autoimune do tipo 1
representa a principal associação de
hipoparatireoidismo com outras doenças imunes,
que ocorre em 80 a 90% dos casos. Deve-se
lembrar ainda as doenças infiltrativas da
paratireoide, como hemocromatose, doença de
Wilson e doenças granulomatosas.
 
Pseudo-hipoparatireoidismo
Também denominada de síndrome de
resistência ao paratormônio. Estes pacientes
apresentam achados laboratoriais compatíveis
com hipoparatireoidismo com hipocalcemia e
hiperfosfatemia, com níveis de PTH aumentados
e falta de resposta dos tecidos-alvo ao
paratormônio. A hipomagnesemia deve ser
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hipoparatireoidismo.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hiperparatireoidismo.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/pseudo_hipoparatireoidismo.htm
descartada antes que o diagnóstico de
pseudo-hipoparatireoidismo possa ser feito.
 
Outras Causas
A hipoalbuminemia pode levar à
mensuração de cálcio total diminuído. Por este
motivo, a concentração de cálcio sérico deve ser
ajustada para a concentração de albumina, como
na fórmula a seguir:
 
Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina)x 0,8]
 
Hiperfosfatemia pode induzir o paciente a
hipocalcemia, assim como a infusão de citrato
também é descrita como causa de hipocalcemia.
O aumento da atividade osteoblástica
também é descrito como causa de hipocalcemia
e pode ocorrer na chamada síndrome do osso
faminto, que ocorre após paratireoidectomia e
pode ser distinguida do hipoparatireoidismo
pós-operatório devido a hipofosfatemia e níveis
aumentados de PTH que apresentam. A
presença de extensas metástases osteoblásticas
pode causar hipocalcemia e ocorre
principalmente nos pacientes com carcinomas de
próstata.
Em pacientes críticos, a hipocalcemia pode
ocorrer. Na pancreatite aguda, ocorre por
formação de complexos de ácidos graxos com
cálcio. A hipocalcemia também pode ocorrer em
pacientes com sepse grave.
Medicações também são causa de
hipocalcemia. Drogas antirreabsortivas, como os
bifosfonados, os anticonvulsivantes, entre outros,
podem ocasionar hipocalcemia.
Causas de hipocalcemia
Causas associadas
com PTH diminuído
Causas associadas
com PTH aumentado
(hiperparatireoidism
o secundário)
Agenesia da
paratireoide (isolada
ou associada a outras
anormalidades, como
na síndrome de
Digeorge)
Deficiência de
vitamina D
Destruição da
paratireoide
(radiação, cirurgia,
metástases e
doenças infiltrativas)
Resistência à
vitamina D (raquitismo
e osteomalácia)
Autoimune (isolado ou
associado à doença
poliglandular
autoimune tipo 1)
Resistência ao
paratormônio
(pseudo-hipoparatireo
idismo ou
hipomagnesemia)
Defeitos de função da
paratireoide
(alterações genéticas
do PTH,
hipomagnesemia,
síndrome do osso
faminto e alteração
dos
receptores-sensores
do cálcio)
Medicações
 Pancreatite aguda
 Lise tumoral maciça
 
Metástases
osteoblásticas
 Sepse
 Hiperventilação
 
Achados Clínicos
O determinante dos sintomas de
hipocalcemia é a concentração de cálcio
ionizável, portanto, em condições como alcalose
metabólica, embora o cálcio total possa estar
normal, os pacientes podem apresentar sintomas
de hipocalcemia. O aparecimento de sintomas
também é dependente da velocidade do
aparecimento da hipocalcemia.
Os sintomas são principalmente de
hiperexcitabilidade neuromuscular e também de
alterações de dentes e anexos; alterações
cardíacas e oftalmológicas ocorrem dependendo
da severidade e da cronicidade da condição.
A hipocalcemia aguda tem como marca
registrada a tetania. Em casos leves, os
pacientes apresentam parestesias de
extremidades e periorais e, em casos severos, o
espasmo carpopedal, laringoespasmo e
contrações musculares severas podem ocorrer.
Os sintomas de tetania normalmente
ocorrem com concentrações de cálcio ionizável
menores que 4 mg/dL. Alguns pacientes mesmo
com hipocalcemia severa não apresentam
sintomas.
Os sintomas de tetania incluem o
aparecimento de parestesias acrais. A ansiedade
e a hiperventilação pode exacerbar as
parestesias. Os sintomas motores ocorrem em
seguida, com mialgias, espasmos musculares,
rigidez muscular e o espasmo da musculatura
respiratória, que pode levar ao estridor laríngio e
cianose.
Os achados clássicos de irritabilidade
neuromuscular, como os sinais de Trosseau e de
Chvostek, devem ser pesquisados. O sinal de
Trosseau consiste na indução do espasmo
carpopedal ao se insulflar o manguito de pressão
arterial acima da pressão arterial sistólica por 3
minutos. Já o sinal de Chvostek consiste na
contração de músculos faciais ipsilaterais ao se
percutir o trajeto do nervo facial próximo a orelha.
Convulsões na forma de crises de
ausência, focais ou crises tônico-clônicas
generalizadas podem ser a única manifestação
de hipocalcemia. Alterações de movimento
semelhantes ao parkinsonismo com distonias,
hemibalismo e coreoatetoses podem ocorrer em
5 a 10% dos casos, assim como disartria e
ataxia. Sabe-se que pacientes com hipocalcemia
crônica podem apresentar calcificações de
gânglios da base, mas a contribuição desta lesão
para os sintomas neuromusculares é discutível.
Em pacientes com hipocalcemia severa,
pode-se encontrar papiledema e neurite óptica,
que melhoram com a correção da hipocalcemia.
Alterações psiquiátricas, como labilidade
emocional, ansiedade e depressão, também são
descritas. Cataratas e, menos frequentemente,
ceratoconjuntivite podem ocorrer, mas a correção
da hipocalcemia diminui sua progressão.
Hipoplasia dentária e alteração da mineralização
dos dentes são manifestações crônicas
associadas.
Os pacientes podem ainda apresentar
disfunção cardíaca sistólica, prolongamento do
intervalo QT e arritmias cardíacas secundárias.
As alterações esqueléticas são, em grande
parte, dependentes da causa da hipocalcemia, e
manifestações endocrinológicas autoimune
associadas, como insuficiência adrenal, podem
estar presentes.
 
Exames Complementares
Pacientes com hipoalbuminemia, como os
hepatopatas, podem apresentar hipocalcemia
laboratorial, sem manifestações clínicas. A
fórmula de correção da calcemia de acordo com
a albumina já foi comentada previamente. Para
avaliação da etiologia da hipocalcemia, devem
ser dosados magnésio e fósforo. A
hipomagnesemia pode induzir resistência ou
deficiência de PTH, levando a hipocalcemia, e a
dosagem de fósforo ajuda na determinação do
diagnóstico diferencial.
As principais causas em pronto-socorro de
hipocalcemia são hipoparatireoidismo, deficiência
ou metabolismo anormal da vitamina D,
insuficiência renal e hipomagnesemia.
Nos pacientes com hipoparatireoidismo, o
cálcio sérico é baixo, com fósforo alto e PTH
indetectável e as concentrações de 25
hidroxivitamina D e 1,25 hidroxivitamina D são
usualmente normais. Os pacientes com quadro
de pseudo-hipoparatireoidismo apresentam
quadro laboratorial semelhante, porém os níveis
de PTH se apresentam elevados.
Os pacientes com insuficiência renal
crônica, que é a causa mais comum de
hipocalcemia na maioria das estatísticas,
apresentam fósforo elevado, com fosfatase
alcalina, creatinina e PTH também elevados.
Nestes pacientes, os níveis de 25 hidroxivitamina
D estão usualmente normais, mas a 1,25
hidroxivitamina D está diminuída.
 
Tratamento
O tratamento depende da etiologia e da
severidade da hipocalcemia, e será descrito a
seguir.
 
Pacientes com Hipocalcemia Leve Assintomática
Pacientescom cálcio iônico acima de 3,2
mg/dL ou cálcio total entre 8 e 8,5 mg/dL são
usualmente assintomáticos e podem ser tratados
apenas com reposição de cálcio pela dieta ou por
meio de formulações de cálcio por via oral. O
aumento em 1.000 mg/dia na ingestão de cálcio é
usualmente suficiente para controle.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/insuficiencia_renal_cronica.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/insuficiencia_renal_cronica.htm
A suplementação de cálcio pode ser feita
com carbonato de cálcio ou citrato de cálcio.
Apesar do citrato de cálcio apresentar melhor
biodisponibilidade, não foi demonstrado
superioridade deste em comparação ao
carbonato.
 
Hipocalcemia Sintomática
Os sintomas geralmente aparecem quando
o cálcio ionizado é menor que 2,8 mg/dL ou o
cálcio total é menor que 7 mg/dL. Estes pacientes
apresentam parestesias e sinais de irritabilidade
neuromuscular, muitas vezes com sinal de
Trosseau e de Chvostek positivos. Neste caso, a
preferência é realizar o tratamento com cálcio
endovenoso repondo 100 a 200 mg de cálcio
elementar (equivalente a 1 a 2 g de gluconato de
cálcio). Cada mL da solução de gluconato de
cálcio a 10% tem 9 mg de cálcio elementar e, da
solução de cloreto de cálcio, o correspondente a
27 mg de cálcio elementar.
Esta reposição deve ser feita em 10 a 20
minutos, diluída em solução salina e
preferencialmente administrada via acesso
central. Reposições rápidas de cálcio estão
associadas a arritmias e até mesmo parada
cardíaca.
Após a reposição inicial emergencial de
cálcio, deve ser feita reposição lenta de cálcio
elementar endovenoso com 0,5 a 1,5 mg/kg/hora.
Depois, esta infusão será progressivamente
diminuída com a normalização do cálcio, sendo
instituída reposição de cálcio por via oral e
tratamento conforme a etiologia da hipocalcemia.
A reposição de vitamina D também é
recomendada nestes pacientes, e o calcitriol em
dose inicial de 0,25 a 0,5 mcg/dia é a medicação
de escolha em pacientes com hipocalcemia
aguda, pois tem início de ação mais rápido.
Os pacientes com hipomagnesemia devem
corrigir tal alteração, pois ela induz resistência e
diminui a secreção do PTH. A reposição de 2 g
de sulfato de magnésio (2 ampolas a 10% de 10
mL) em 100 mL de salina fisiologica em 10
minutos costuma ser suficiente.
 
Hipocalcemia Crônica e Hipoparatireoidismo
O objetivo do tratamento é restaurar os
níveis de cálcio e fósforo para o mais próximo
possível do normal, em geral para níveis de
cálcio entre 8 e 8,5 mg/dL. O fator limitante para
restauração da calcemia normal é o
aparecimento de hipercalciúria com a
predisposição de formação de calculose renal.
Inicialmente, o paciente é tratado com a
reposição por via oral de cálcio, em doses iniciais
de 1,5 a 2 g de cálcio elementar ao dia. A
orientação dietética inclui uso de alimentos ricos
em cálcio e pobres em fosfato, sendo estas
medidas suficientes para diminuir os níveis de
fósforo. Caso a reposição de cálcio seja
insuficiente para a correção satisfatória da
calcemia e da hiperfosfatemia, é recomendada a
reposição de vitamina D em dose inicial de
50.000 unidades/dia ou o equivalente em forma
de calcitriol 0,25 a 1 mcg/dia.
A calciúria deve ser mensurada
rotineiramente nestes pacientes e, caso esteja
em níveis elevados, o uso de pequenas doses de
diuréticos tiazídicos pode ser efetiva.
 
Pacientes com Insuficiência Renal Crônica
Raros pacientes nesta situação
apresentam-se com hipocalcemia sintomática. O
principal objetivo do tratamento nestes pacientes
é prevenir a doença óssea, e não corrigir a
calcemia.
O objetivo inicial é usar quelante de fósforo,
com a preferência pelo uso do carbonato de
cálcio (o citrato aumenta a absorção de
alumínio). A reposição de vitamina D na forma de
calcitriol também é necessária na grande maioria
dos casos, principalmente se houver
hiperparatireoidismo severo associado.
 
HIPERCALCEMIA
Introdução e Definições
hipercalcemia é definida como cálcio sérico
maior que 10,5 mg/dL ou cálcio iônico acima do
valor normal. Vários fatores influenciam na
dosagem do cálcio sérico, entre eles as proteínas
séricas, gamopatias monoclonais, desidratação,
distúrbios do equilíbrio ácido-básico, entre outros;
portanto, deve-se ter cuidado ao avaliar o
paciente com achado de hipercalcemia
laboratorial. Apesar de diminuir o cálcio total, a
hipoalbuminemia não interfere na concentração
de cálcio ionizável. A calcemia deve ser corrigida
conforme a albumina.
A ligação do cálcio com as proteínas é
pH-dependente. A alcalose aumenta a ligação do
cálcio com proteínas e, portanto, diminui o cálcio
ionizado; o contrário pode ocorrer em quadros de
acidose. Portanto, em pacientes com
hipoalbuminemia importante e distúrbios do
equilíbrio ácido-básico, é importante verificar o
cálcio ionizado e não apenas o cálcio total.
 
Etiologia e Fisiopatologia
A maioria dos casos de hipercalcemia é
causada por aumento da reabsorção óssea, e o
cálcio da dieta e sua absorção não parecem
apresentar papel predominante. O
hiperparatireoidismo e a hipercalcemia da
malignidade correspondem a mais de 90% dos
casos de hipercalcemia
O hiperparatireoidismo primário é a
principal causa de hipercalcemia, ocorrendo na
enorme maioria dos casos em ambiente
ambulatorial. A maioria dos pacientes é
assintomática no momento do diagnóstico.
Nestes pacientes, ocorre secreção aumentada de
PTH e hipercalcemia como consequência da
redução da sensibilidade ao cálcio dos
receptores nas glândulas
paratireoides.Secundariamente, tem-se aumento
da massa das paratireoides. Ocorre 1 caso a
cada 500 a 1.000 pessoas. Em 80% dos casos, é
causado por adenoma solitário de paratireoide, e
em 5% dos casos, o adenoma atinge 2 glândulas
paratireoides; em cerca de 15% dos casos,
apresenta-se como hiperplasia das glândulas
paratireoides, podendo ocorrer de forma
esporádica ou dentro das síndromes de
neoplasia endócrina múltipla. O carcinoma de
paratireoide corresponde a menos de 0,5% dos
pacientes.
A hipercalcemia hipocalciúrica familiar, a
exemplo do hiperparatireoidismo primário,
apresenta hipercalcemia e hipofosfatemia, mas o
achado diferenciador é a presença de calciúria
relativa. Esta é causada por mutações no
receptor-sensor de cálcio, e é transmitida por
herança autossômica dominante com 100% de
penetrância.
A hipercalcemia da malignidade pode
ocorrer por vários mecanismos:
 
 produção tumoral do PTHrp: os tumores
que produzem PTHrp são principalmente
da linhagem epidermoide e incluem
carcinoma de pulmão, cabeça e pescoço,
mama, células renais, bexiga, entre
outros. O PTHrp mimetiza os efeitos do
PTH com hipercalcemia, hipofosfatemia,
geração de AMP-cíclico e síntese de
vitamina D. A produção tumoral de PTHrp
é responsável por cerca de 80% das
hipercalcemias em pacientes com
neoplasias;
 metástases osteolíticas: o PTH costuma
estar normal, assim como o fósforo. As
metástases esqueléticas liberam citocinas
e outros fatores que levam à reabsorção
óssea mediada por osteoclasto;
 secreção ectópica de PTH pelo tumor
pode ocorrer, mas é um evento raro;
 os linfomas podem apresentar
hipercalcemia devido à produção
aumentada de 1,25 hidroxivitamina D pelo
tecido linfoide, que resulta em
hipercalcemia por aumento da absorção
intestinal de cálcio.
 
A hipercalcemia da malignidade é a
etiologia mais comum da hipercalcemia em
pacientes internados, sendo que o carcinoma
de pulmão e mama representam cerca da
metade dos casos. Os pacientes com
doenças infecciosas granulomatosas, como
tuberculose, hanseníase, histoplasmose e
outras doenças fúngicas, assim como
condições não-infecciosas granulomatosas,
como sarcoidose, granulomatose de Wegener
e granuloma eosinofílico, apresentam
produção aumentada de 1,25 hidroxivitamina
D e com absorção intestinal aumentada de
cálcio.
Algumas medicações são associadas com
hipercalcemia. A intoxicação por vitamina D
resulta em absorção intestinal de cálcio
aumentada; também o uso excessivo de álcalis é
descrito como causa de hipercalcemia.
O hipertireoidismo aumenta o turnover
ósseo. A triiodotironinaé descrita como fator que
aumenta a atividade osteoclástica e pode ser
causa de hipercalcemia.
Em pacientes com insuficiência renal crônica,
pode ocorrer hiperparatireoidismo terciário, com
função autônoma das paratireoides.
hipercalce
mia
dependent
e do PTH
hiperparatireoidismo primário
hiperparatireoidismo terciário
hipercalcemia hipocalciúrica
familiar
hipercalcemia secundária ao lítio
hipercalce
mia
independe
nte do PTH
Oncogênica: dependente de
PTHrp; metástases osteolíticas e
mieloma múltiplo
Excesso de vitamina D:
intoxicação por vitamina D;
doenças granulomatosas
(aumento da conversão de
25-hidroxivitamina D em
1,25-hidroxivitamina D por
aumento da expressão da
enzima 25-hidroxivitamina D1
alfa-hidroxiase na lesão);
síndrome de Williams
Outras causas: tireotoxicose;
insuficiência adrenal;
insuficiência renal aguda;
insuficiência renal crônica com
doença óssea adinâmica;
imobilização; feocromocitoma;
doença de Jansen; doença de
Paget
Drogas: intoxicação por
vitamina A; síndrome milk-álcali;
diurético tiazídico;
antiestrogênicos(tamoxifeno);
ganciclovir
 
Achados Clínicos
A maioria dos pacientes com hipercalcemia
leve são assintomáticos e esta é diagnosticada
na maioria dos casos como achado incidental em
exame laboratorial; nestes casos, o
hiperparatireoidismo primário é a maior causa.
Alguns pacientes com hipercalcemia crônica leve
apresentam-se com mal-estar inespecífico e
outros, após resolução da hipercalcemia, referem
melhora do estado geral.
Em pacientes com câncer, na maioria das
vezes, a apresentação é com sintomas
relacionados à neoplasia, porém, em alguns
pacientes, a hipercalcemia é a primeira
manifestação de doença neoplásica.
O quadro clínico é representado, em geral,
por sintomas inespecíficos como letargia,
fraqueza muscular, confusão mental, anorexia,
náusea, vômitos, constipação, poliúria e
polidipsia. As complicações decorrentes da
hipercalcemia são: desidratação, nefrolitíase,
nefrocalcinose, insuficiência renal, hipertensão,
arritmias cardíacas, úlcera péptica, pancreatite e
até coma.
Sintomas gastrintestinais resultam do
relaxamento da musculatura lisa; constipação é o
sintoma mais comum e anorexia, náuseas e
vômitos também podem ocorrer. Sabe-se que
pacientes com hiperparatireoidismo têm
incidência de 15 a 20% de doença ulcerosa
péptica, mas não se sabe se em outras situações
de hipercalcemia são associadas com aumento
de doença ulcerosa.
Os sintomas neuropsiquiátricos são
variáveis, e os pacientes apresentam desde
sintomas vagos, como dificuldade de
concentração, até alterações de personalidade e
depressão.
Quando a hipercalcemia é aguda, a
apresentação pode ser dramática, com confusão
mental, psicose orgânica e letargia que pode
progredir para estupor e coma. Alguns pacientes
encontram-se assintomáticos mesmo com
calcemia em níveis de 15 mg/dL, enquanto outros
se apresentam com sintomas mesmo com
calcemia de 12 mg/dL, demonstrando que a
apresentação de sintomas é dependente da
velocidade em que aparece a hipercalcemia e a
presença de outras condições, como uremia.
A hipercalcemia pode diminuir os potenciais
de ação miocárdica, o que resulta em
encurtamento do intervalo QT e miocardiopatia
também é descrita. Hipertensão arterial ocorre
com maior frequência nestes pacientes; isto pode
ocorrer por alterações renais secundárias a
hipercalcemia ou vasoconstrição secundária ao
cálcio.
A descrição original do quadro clínico de
hiperparatireoidismo descreve profunda fraqueza
muscular e miopatia, mas a maioria das séries de
casos recentes descreve os pacientes apenas
com leve fraqueza muscular ou sem sintomas
musculares. Quadros reumatológicos como
pseudogota, condrocalcinose e gota são
descritos.
O hiperparatireoidismo primário é
associado com doença esquelética conhecida
historicamente como osteíte fibrosa cística, que
se caracteriza por reabsorção subperiosteal das
falanges distais e regiões distais da clavícula e
em região de escalpo e crânio, tendo a aparência
classicamente descrita como ‘sal e pimenta’ e em
ossos longos, formando cistos ósseos e os
chamados tumores marrons.
Manifestações renais, como a nefrolitíase,
ocorre em pacientes com hipercalcemia crônica e
quase invariavelmente é associada com
hiperparatireoidismo primário, embora a
sarcoidose possa ser associada com aumento de
formação de cálculos renais.
A hipercalcemia crônica é associada com
defeito na habilidade da concentração renal que
pode induzir poliúria e polidipsia em até 20%
devido a diabetes insípido nefrogênico induzido
pela hipercalcemia. Insuficiência renal secundária
pode ocorrer por diminuição da taxa de filtração
glomerular causada por vasoconstrição direta e
por contração de volume induzida por natriurese.
Nefropatia crônica intersticial ainda pode ocorrer
por calcificação, degeneração e necrose de
células tubulares, atrofia tubular, fibrose
intersticial e nefrocalcinose secundárias a
hipercalciúria.
A crise hipercalcêmica é uma condição
emergencial em que os pacientes apresentam-se
marcadamente desidratados. Anorexia, náuseas,
vômitos e confusão mental ou sonolência são
indicativos de gravidade da crise hipercalcêmica.
Apesar de profunda desidratação, na maioria das
vezes os pacientes não apresentam hipotensão
arterial, pois o cálcio aumenta o tônus vascular.
 
Exames Complemetares
A hipercalcemia deve ser confirmada em
novas dosagens ambulatoriais e deve-se
descartar a influência da hipoalbuminemia e do
equilíbrio ácido-básico sobre a concentração
sérica do cálcio. Após a confirmação da
hipercalcemia, deve-se investigar a etiologia
desta. A seguir, sserão discutidos os princípios
para estabelecer o diagnóstico etiológico da
hipercalcemia:
 
Verificar o PTH
O PTH só pode ser interpretado
conjuntamente com a dosagem de cálcio. A
presença de PTH elevado em pacientes com
hipercalcemia faz o diagnóstico de
hiperparatireoidismo primário. As únicas outras
possibilidades diagnósticas são o uso de lítio ou
a hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que evolui
com fração de excreção renal de cálcio menor
que 1%. Concentração de PTH diminuída é
compatível com as outras causas de
hipercalcemia.
 
Verificar o PTHrp
A presença de níveis elevados de PTHrp
confirma o diagnóstico de hipercalcemia da
malignidade, porém este é um teste diagnóstico
muitas vezes não disponível na maioria dos
serviços.
 
Vitamina D e Metabólitos
Níveis elevados de calcidiol indicam
ingestão excessiva de vitamina D. A
concentração de 1,25 hidroxivitamina D
aumentada pode indicar produção deste por
doenças granulomatosas ou linfoma e produção
renal aumentada da 1,25 hidroxivitamina D
secundária ao hiperparatireoidismo. Deve-se
observar que a produção de PTHrp não leva a
aumento de secreção de vitamina D.
 
Outras Causas
A presença de níveis diminuídos de PTH,
PTHrp e de vitamina D e seus metabólitos sugere
outras causas de hipercalcemia, como
hipertireoidismo e doença de Paget, que devem
ser investigados.
 
Tratamento
O tratamento da hipercalcemia é
dependente da sua severidade. Os pacientes
com hiperparatireoidismo e hipercalcemia
assintomática leve nem sempre necessitam de
tratamento cirúrgico e a maioria destes pacientes
pode ser manejada clinicamente, permanecendo
com densidade óssea e parâmetros bioquímicos
por vezes estáveis por muitos anos.
O tratamento deve ser particularizado em
algumas situações. Por exemplo, pacientes com
sarcoidose e doenças granulomatosas devem ser
tratados com dieta pobre em cálcio, corticoides e
tratamento específico para causa. A dose de
prednisona em pacientes com hipercalcemia
sintomática e doenças granulomatosas é de 20 a
40 mg/dia.
 
Hipercalcemia Aguda
Valores de calcemia maiores que 14 mg/dL
classificam o paciente como hipercalcemia grave,
que é associada em grande número de casos
com confusão mental e necessita de atendimento
imediato e agressivo. O tratamento também é
recomendado de urgência se calcemia maior que
12 mg/dL e presença de sintomas.
A hidratação vigorosa destes pacientes é o
primeiro passo no manejo destes doentes. A
hipercalcemiapredispõe a desidratação, e a
reposição com salina fisiológica é recomendada,
sendo frequentemente necessários 4 a 6 litros
nas primeiras 24 horas de tratamento,
dependendo do grau de desidratação e de
comorbidades presentes, como insuficiência
cardíaca. Um esquema recomendado é de 300
mL de salina fisiológica por hora, procurando
manter débito urinário entre 100 e 150 mL/hora.
Os diuréticos de alça podem ser usados
conjuntamente, embora sua eficácia para
tratamento da hipercalcemia seja questionável;
podem, entretanto, prevenir a hiper-hidratação. A
dose recomendada é de 20 a 40 mg de
furosemida endovenosa ao dia.
A terapia antirreabsortiva óssea é de
extrema importância, e os bifosfonados são a
droga de escolha. O início de ação dos
bifosfonados para diminuição da calcemia
demora de 1 a 3 dias, ao contrário da salina que
diminui a calcemia em horas. O pamidronato é
atualmente o agente de escolha para o
tratamento da hipercalcemia da malignidade,
embora provavelmente o ácido zoledrônico o
substitua como agente preferencial. Alguns
autores sugerem dose de 30 mg se calcemia
menor que 12 mg/dL; 60 mg se calcemia entre 12
e 13,5 mg/dL e 90 mg se calcemia maior que
13,5 mg/dL em dose única. Outros autores
sugerem dose de 90 mg/dia para todos os
pacientes, que é a dose com máxima resposta
em diminuir a calcemia. A medicação é diluída
em salina e deve ser usada em infusão de 2 a 4
horas. A normalização da calcemia ocorre em
70% dos pacientes e a medicação não deve ser
repetida pelo menos por 7 dias. A medicação
controla a calcemia por 2 a 4 semanas, com
média de 15 dias.
O ácido zoledrônico é o mais potente
bifosfonado, de uso intravenoso e com efeito
imediato. O ácido zoledrônico consegue uma
normalização do cálcio em menos de 3 dias, em
80 a 100% dos pacientes. A dose é de 4 mg,
infundidos em 15 minutos, e pode ser repetido
outras vezes, até normalização do cálcio.
A calcitonina apresenta vantagem de início
rápido, podendo ser usada no início do
tratamento até o início dos efeitos dos
bifosfonados. Entretanto, não deve ser usada
isoladamente para tratamento da hipercalcemia,
devido à taquifilaxia induzida pelo medicamento.
Outras medicações utilizadas para o
tratamento da hipercalcemia são o nitrato de
gálio, que é um potente agente antirreabsortivo e
deve ser usado por 5 dias consecutivos, em dose
de 200 mg/m2. Apresenta nefrotoxicidade e tem
início de ação após 5 a 6 dias e, por estes
motivos, tem sido pouco utilizada no tratamento
da hipercalcemia. A mitramicina também tem
ação antirreabsortiva. Usada por via endovenosa
na dose de 25 mcg/kg EV em 3 a 6 h de infusão.
hipercalcemia leve à
moderada (cálcio
sérico < 14 mg/dL)
hipercalcemia grave
(cálcio > 14 mg/dL)
Hidratação vigorosa
com soro fisiológico: 4
a 6 litros em 24 horas.
A hidratação
isoladamente já causa
uma queda
significativa da
concentração sérica
de cálcio
Hidratação,
pamidronato* e
furosemida, conforme
descrito
Pamidronato*: 90 mg
IV, durante 4 a 6
horas. Hidratação,
furosemida e
pamidronato
conseguem
normalização do
calcitonina: 4 a 8 U/kg
de peso IM ou SC a
cada 12 horas por 24
horas
cálcio em 90% dos
pacientes
Furosemida: 20 a 38
mg IV a cada 12
horas, até cada 6
horas. Iniciar apenas
após se conseguir
uma adequada
re-hidratação e boa
diurese
 
Corticoides: 1 mg/ kg
de peso de
prednisona. Deve ser
prescrito em linfoma e
mieloma e evitado em
outras condições
 
 
TÓPICOS IMPORTANTES
 A interpretação laboratorial da
hipocalcemia é dependente de fatores
como concentração sérica de albumina e
equilíbrio ácido-básico.
 Para realizar o diagnóstico diferencial das
diferentes etiologias da hipocalcemia, é
preciso analisar outros eletrólitos, entre
eles o fósforo e o magnésio.
 O tratamento do paciente assintomático é
realizado preferencialmente com cálcio via
oral e direcionado para a etiologia da
hipocalcemia.
 Pacientes com crise hipocalcêmica devem
ser tratados com cálcio parenteral.
 O hiperparatireoidismo primário é a maior
causa de hipercalcemia em pacientes
ambulatoriais e as neoplasias são a maior
causa em pacientes internados e em
unidades de emergência.
 O PTH deve ser dosado em todos os
pacientes; caso aumentado, o diagnóstico
é de hiperparatireoidismo primário.
 A hidratação com salina fisiológica é o
tratamento inicial para pacientes com
hipercalcemia.
 Os bifosfonados são a medicação de
maior eficácia para o controle da
hipercalcemia, destacando-se o
pamidronato e o ácido zolendrônico.