Contracao Uterina

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Contração Uterina – Obstetrícia
Dr. Éverton
CONTRAÇÃO UTERINA
· A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto.
· O seu registro em gráfico (tocometria) serve ao diagnóstico e ao tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como à interpretação dos padrões de frequência cardíaca fetal no parto.
· Os procedimentos mais precisos para avaliar a atividade do útero gravídico humano são os que registram as pressões intrauterinas: 
· Amniótica: a informa sobre a contratilidade do útero como um todo, sem fornecer dados específicos de cada segmento funcional da matriz.
· Intramiometrial: é obtida pelo uso de microbalões (0,02 mℓ) inseridos na espessura da parede uterina, em três ou quatro regiões funcionalmente distintas.Método para registrar a pressão amniótica (via transabdominal) e a pressão intramiometrial: A pressão amniótica é obtida por cateter introduzido na cavidade amniótica e conectado ao eletromanômetro nº 3. A pressão intramiometrial é registrada simultaneamente no fundo uterino, na porção média do corpo e no segmento inferior, por meio de três microbalões introduzidos no miométrio, cada um ligado aos eletromanômetros restantes, nº 1, 2 e 4.
Método para registrar a pressão intrauterina no secundamento: mostra-se, em detalhe, um microbalão inserido no miométrio.
· Placentária: A dinâmica do útero no secundamento é conhecida pela aferição da pressão sanguínea na veia umbilical, chamada pressão placentária. A técnica serve, igualmente, para registrar a pressão intrauterina logo após o parto do primeiro concepto de gravidez múltipla.
· Puerperal: Os traçados de pressão intrauterina no pós-parto são obtidos introduzindo-se, pela vagina, dentro do útero, balão com 100 mℓ de água conectado a manômetro registrador. Com o objetivo de simplificar a tocometria e ampliar a sua aplicação clínica, o sistema habitualmente hidráulico pode ser substituído pelo de transmissão pneumática.Método para registrar a pressão amniótica com balão, pela via transcervical. O balão é colocado, pela face anterior do útero, de preferência no espaço extraovular, profundamente, de modo a ultrapassar a apresentação fetal.
Registro da pressão intrauterina puerperal com balão de água de 100 mℓ.
Propagação Da Onda Contrátil No Útero Gravídico:
· Na gravidez, a quase totalidade das metrossístoles permanece circunscrita a pequenas áreas do útero, causando elevação de pouca ampliação na pressão amniótica.
· Ocasionalmente, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e menos frequentes se espalham para áreas maiores do órgão.
· No parto normal, a onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos, direito e esquerdo, situados perto das implantações das tubas. O marca-passo direito seria predominante. Ainda se admite o funcionamento alternado: certas ondas nascem do direito e outras, do esquerdo, sem que haja, todavia, interferência entre eles.
· Do marca-passo a onda se propaga ao resto do útero na velocidade de 2 cm/s, percorrendo todo o órgão em 15 s. O sentido de propagação da onda é predominantemente descendente; apenas em um pequeno trajeto, que se dirige ao fundo, é ascendente.
· A intensidade das contrações diminui das partes altas do útero para as baixas. No colo, somente a zona próxima ao orifício interno tem tecido muscular liso e pode se contrair, não obstante com força menor que a do segmento e muito inferior à do corpo; o tecido que circunda orifício externo é desprovido de músculo, sendo, portanto, incontrátil.
· A onda de contração do parto normal tem triplo gradiente descendente: as metrossístoles começam primeiro, são mais intensas e têm maior duração nas partes altas da matriz do que nas baixas. Essa coordenação do útero parturiente normal determina a soma de efeitos, com elevação regular, de pico único, intensa, da pressão amniótica.Representação esquemática da onda contrátil do parto normal, com o triplo gradiente descendente. No útero grande, à esquerda, estão assinalados os pontos em que a pressão intramiometrial foi registrada com microbalões. Os quatro traçados correspondentes estão cronologicamente relacionados entre si, com o registro da pressão amniótica e com a propagação da onda contrátil, indicada pelo pontilhado nos úteros pequenos (acima). Os traços grossos nos registros representam a fase de contração, e os finos, a de relaxamento. Pelo triplo gradiente descendente, as contrações começam primeiro, são mais intensas e têm maior duração nas partes altas do útero do que nas baixas.
· No útero puerperal, a velocidade de propagação diminui muito (0,2 a 0,5 cm/s), gastando a onda contrátil 1 min para percorrer o trajeto que vai do marca-passo até o segmento inferior. Como consequência, as diferentes partes do útero alcançam de modo sucessivo, e não simultaneamente, como no parto, o máximo de contração, dando características peristálticas às metrossístoles aqui encontradas.
 Onda peristáltica no puerpério. Ilustração esquemática da propagação da onda contrátil no puerpério de 20 h. Em virtude do deslocamento vagaroso e da curta duração da onda, quando o máximo de contração alcança o segmento inferior, o fundo uterino já está relaxando.
· A onda contrátil do parto normal é caracterizada pelo triplo gradiente descendente (TGD)
Tríplice Gradiente Descendente:
· Sentido descendente de propagação das contrações uterinas, com intensidade decrescente ao chegar ao segmento uterino.
· Unidade de Montevidéu mede atividade uterina produto da intensidade pela frequência das contrações e 10 minutos.
· Tipo A: 1 contração/min intensidade 2 a 4 mmHg.
· Tipo B: Intensidade 10 a 20 mmHg aumento progressivo com a idade gestacional.
· Trabalho de parto é marcado por 2 contrações em 10 minutos 20 a 40mmHg.
Evolução da Contratilidade Uterina no Ciclo Gestatório:
 Gravidez: 
· Até 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 UM . Os registros de pressão amniótica evidenciam contrações reduzidas, frequentes, cerca de 1 por minuto, que permanecem restritas a diminutas áreas do útero. De vez em quando surgem contrações de Braxton-Hicks. Têm frequência muito baixa, em torno de 28 a 32 semanas, até 2 contrações/h. O tônus uterino permanece entre 3 e 8 mmHg. As contrações de Braxton-Hicks resultam mais da soma de metrossístoles assincrônicas, parcialmente propagadas, do que de atividade bem coordenada.
 Pré- Parto: 
· Após 30 semanas, a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente. Nas últimas 4 semanas (pré-parto) a atividade é acentuada, observando-se, em geral, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e frequentes, que melhoram a sua coordenação e se difundem a áreas cada vez maiores da matriz (até 3 contrações/h). As pequenas contrações, embora diminuídas em número, permanecem nos traçados obtidos nessa época. O tônus se aproxima de 8 mmHg. Em menor quantidade de casos, a transformação da atividade uterina no pré-parto se faz pelo aumento progressivo da intensidade das pequenas contrações, que se tornam mais expansivas, enquanto sua frequência diminui gradativamente.
 Parto:
· Clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, que condicionam dilatação do colo uterino.
· Arbitrariamente, considera-se seu início quando a dilatação cervical chega a 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 UM (em média 100 UM). 
· Não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, mas, sim transição gradual, insensível, o que torna difícil caracterizar a atividade do começo da dilatação.
· As pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer, estando ausentes nos partos normais, em que os registros exibem apenas metrossístoles fortes e regulares.
· Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a 3/10 min, para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 min.
· O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e diminui a frequência.
· A atividade contrátil exibida na posição lateralsugere sua maior eficiência para a progressão do parto, embora não haja provas concretas nesse sentido.
· No período expulsivo, a frequência atinge 5 contrações em 10 min e a intensidade 50 mmHg. São próprias dessa fase as contrações da musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios verdadeiros, chamados puxos. Eles causam acréscimos súbitos e de curta duração da pressão abdominal, que se sobrepõem às elevações determinadas pelas metrossístoles. Os puxos têm intensidade média de 50mmHg, de tal modo que, somados à pressão intrauterina, neste caso também de 50 mmHg, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg. Em partos normais a atividade uterina varia de 100 a 250 UM.
· Após o nascimento do concepto, Secundamento, o útero continua a produzir contrações rítmicas. As 2 ou 3 primeiras usualmente descolam a placenta de sua inserção uterina e a impelem para o canal do parto. As contrações, agora indolores, proporcionam alívio imediato às pacientes, por isso foram responsáveis pelo chamado período de repouso fisiológico, que hoje se sabe não existir, em termos de dinâmica uterina.
· No Puerpério, as contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir 1 em cada 10 min, decorridas 12 h de puerpério. Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais reduzidos. Quando o bebê suga o seio materno, pode haver aumento nítido na atividade uterina, que desaparece ao final da mamada. 
Obs.: As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais intensas do que as do parto, não exprimem aumento real na força muscular, como foi mencionado.
Mecanismo Do Parto:
· Trabalho de parto é caracterizado por complexas interações de fatores que visam a expulsão fetal intrauterina.
1º. Ativação endometrial: conexões de células endometriais estimulo a contratilidade.
2º. Produção de CRH: (corticotrofina placentária) maturidade pulmonar, amadurecimento do colo uterino, aumento atividade miometrial, produção de prostaglandinas.
3º. Componente nervoso: pressão do polo fetal sobre colo estimula liberação de ocitocina (Fergusson-Harris).