CARDIOTOCOGRAFIA, PARTOGRAMA E TRABALHO DE PARTO

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CARDIOTOCOGRAFIA, 
PARTOGRAMA E TRABALHO DE 
PARTO 
A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de 
parto, indispensável para dilatação do colo e expulsão do concepto. 
Tocometria: registro gráfico da contratilidade uterina à serve ao 
diagnóstico e ao tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como 
à interpretação dos padrões de frequência cardíaca fetal no parto. 
PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS TOCOMÉTRICOS: 
Os procedimentos mais precisos para avaliar a atividade do útero gravídico 
humano são os que registram as pressões intrauterinas: amniótica, 
intramiometrial, placentária e puerperal. 
ANÁLISE DA PRESSÃO INTRAUTERINA: 
A pressão amniótica é medida a partir do nível da pressão intra-abdominal, 
considerada o “zero” na escala de pressões. 
Tônus uterino: representa o menor valor registrado entre duas contrações. 
Intensidade de cada contração: é dada pela elevação que ela determina 
na pressão amniótica, acima do tônusà aumento da pressão intra-uterina 
provocada pela contração 
Frequência: compreende o número de contrações em 10 minutos 
Atividade uterina: o produto da intensidade das contrações pela sua 
frequência, expressando o resultado em mmHg/10 min ou Unidades 
Montevidéu (UM); 
O trabalho uterino para realizar certa função, como, por exemplo, dilatar o 
colo de 2 para 10 cm, corresponde à soma das intensidades de todas as 
contrações responsáveis por essa tarefa (mmHg). 
A intensidade da pressão intracavitária nem sempre reflete a dinâmica 
uterina global, não informando se pequena ou grande porção da matriz foi 
excitada, nem a direção de propagação da onda contrátil. Somente pelos 
métodos invasivos intramiometrais pode-se ajuizar a extensão da 
propagação e a sincronia da atividade uterina. 
EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NO CICLO 
GESTATÓRIO 
GRAVIDEZ 
Até 30 semanas de gestação: 
o atividade uterina muito pequena, inferior a 20 UM. 
o Os registros de pressão amniótica evidenciam contrações reduzidas, 
frequentes, cerca de 1 por minuto, que permanecem restritas a 
diminutas áreas do útero. 
o De vez em quando surgem contrações de Braxton-Hicks. Têm frequência 
muito baixa, em torno de 28 a 32 semanas, até 2 contrações/h. 
o O tônus uterino permanece entre 3 e 8 mmHg. 
PRÉ-PARTO 
Após 30 semanas de gestação: 
o Atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente. 
o Nas últimas 4 semanas (pré-parto) a atividade é acentuada, 
observando-se, em geral, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e 
frequentes, que melhoram a sua coordenação e se difundem a áreas 
cada vez maiores da matriz (até 3 contrações/h). 
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o As pequenas contrações, embora diminuídas em número, permanecem 
nos traçados obtidos nessa época. 
o O tônus se aproxima de 8 mmHg. 
o Em menor quantidade de casos, a transformação da atividade uterina 
no pré-parto se faz pelo aumento progressivo da intensidade das 
pequenas contrações, que se tornam mais expansivas, enquanto sua 
frequência diminui gradativamente. 
PARTO 
Clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de contrações 
dolorosas e rítmicas, que condicionam dilatação do colo uterino. 
Arbitrariamente, considera-se seu início quando a dilatação cervical chega 
a 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 UM (em 
média 100 UM). 
Não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, mas, sim transição 
gradual, insensível, o que torna difícil caracterizar a atividade do começo 
da dilatação. 
As pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer, estando 
ausentes nos partos normais, em que os registros exibem apenas 
metrossístoles (contrações uterinas) fortes e regulares. 
Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 
2 a 3/10 min, para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 
40 mmHg e 4/10 min. 
A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na 
contratilidade uterina. 
o O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e 
diminui a frequência. A atividade contrátil exibida na posição lateral 
sugere sua maior eficiência para a progressão do parto, embora 
não haja provas concretas nesse sentido. 
No período expulsivo, a frequência atinge 5 contrações em 10 min e a 
intensidade 50 mmHg. São próprias dessa fase as contrações da 
musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios 
verdadeiros, chamados puxos. Eles causam acréscimos súbitos e de curta 
duração da pressão abdominal, que se sobrepõem às elevações 
determinadas pelas metrossístoles. Os puxos têm intensidade média de 50 
mmHg, de tal modo que, somados à pressão intrauterina, neste caso 
também de 50 mmHg, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg. 
Em partos normais a atividade uterina varia de 100 a 250 UM. 
SECUNDAMENTO 
Após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir contrações 
rítmicas. As 2 ou 3 primeiras usualmente descolam a placenta de sua 
inserção uterina e a impelem para o canal do parto. 
As contrações, agora indolores, proporcionam alívio imediato às pacientes, 
por isso foram responsáveis pelo chamado período de repouso fisiológico, 
que hoje se sabe não existir, em termos de dinâmica uterina. 
 
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PUERPÉRIO: 
Os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir 
1 em cada 10 min, decorridas 12 h de puerpério. 
Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão 
mais reduzidos. 
Quando o bebê suga o seio materno, pode haver aumento nítido na 
atividade uterina, que desaparece ao final da mamada. 
As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais intensas 
do que as do parto, não exprimem aumento real na força muscular. 
PROPAGAÇÃO DA ONDA CONTRÁTIL NO ÚTERO GRAVÍDICO 
NA GRAVIDEZ: 
Quase a totalidade das metrossístoles permanece circunscrita a pequenas 
áreas do útero, causando elevação de pouca ampliação na pressão 
amniótica. 
Ocasionalmente, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e menos 
frequentes se espalham para áreas maiores do órgão. 
NO PARTO NORMAL 
A onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos, direito e esquerdo, 
situados perto das implantações das tubas. O marca-passo direito seria 
predominante; em algumas mulheres, o esquerdo, o principal. Ainda se 
admite o funcionamento alternado: certas ondas nascem do direito e 
outras, do esquerdo, sem que haja, todavia, interferência entre eles. 
Do marca-passo a onda se propaga ao resto do útero na velocidade de 2 
cm/s, percorrendo todo o órgão em 15 s. 
O sentido de propagação da onda é predominantemente descendente; 
apenas em um pequeno trajeto, que se dirige ao fundo, é ascendente. 
A intensidade das contrações diminui das partes altas do útero para as 
baixas. 
No colo, somente a zona próxima ao orifício interno tem tecido muscular liso 
e pode se contrair, não obstante com força menor que a do segmento e 
muito inferior à do corpo; o tecido que circunda o orifício externo é 
desprovido de músculo, sendo, portanto, incontrátil. 
Diz-se, então, que a onda de contração do parto normal tem triplo 
gradiente descendente. As metrossístoles começam primeiro, são mais 
intensas e têm maior duração nas partes altas da matriz do que nas baixas. 
Essa coordenação do útero parturiente normal determina a soma de 
efeitos, com elevação regular, de pico único, intensa, da pressão 
amniótica. Como todas as regiões do órgão se relaxam ao mesmo tempo, 
a pressão amniótica pode descer ao tônus normal entre as contrações. 
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NO PUERPÉRIO 
No útero puerperal, a velocidade de propagação diminui muito (0,2 a 0,5 
cm/s), gastando a onda contrátil 1 min para percorrer o trajeto que vai do 
marca-passo até o segmento inferior. Como consequência, as diferentes 
partes do útero alcançam de modo sucessivo, e não simultaneamente, 
como no parto, o máximo de contração, dando características peristálticas 
às metrossístoles aqui encontradas. 
FUNÇÕES DACONTRATILIDADE UTERINA 
MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ 
Durante a gestação, o útero tem sua atividade bastante reduzida, irregular, 
localizada e sem significado funcional expulsivo. 
A gravidez provavelmente se mantém pelo chamado bloqueio 
progesterônico à A progesterona tem a propriedade de diminuir a 
sensibilidade da célula miometrial ao estímulo contrátil, por 
hiperpolarização da membrana, bloqueando a condução da atividade 
elétrica de uma célula muscular a outra. 
Grande parte da progesterona placentária alcança o miométrio antes de 
ser carregada pela circulação sistêmica. Esse componente local determina 
o gradiente de concentração progesterônica no útero, função da distância 
à placenta. 
O bloqueio progesterônico efetivo impede o descolamento da placenta, 
não só durante a gravidez, como também no ambiente hostil, da 
parturição. 
DILATAÇÃO DO ISTMO E DO COLO UTERINO 
No pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração 
longitudinal no segmento inferior, que se expande, e no colo, que 
progressivamente se apaga e se dilata (amadurecimento). A tração pode 
ser transmitida com eficiência ao colo porque o segmento também se 
contrai, embora com força menor que o corpo. 
No parto, essas alterações se intensificam; depois de cada metrossístole o 
corpo fica mais curto e mais espesso (braquiestase ou retração), e o colo 
uterino fica mais dilatado. O istmo é tracionado para cima, deslizando sobre 
o polo inferior do feto, experimentando dilatação no sentido circular; 
apenas no período expulsivo produz-se certo estiramento longitudinal do 
segmento. 
A pressão exercida pela apresentação fetal ou pela bolsa das águas, 
atuando em forma de cunha, constitui o segundo fator responsável pela 
dilatação das porções baixas do útero. 
O progresso da dilatação cervical depende da contratilidade uterina 
propagada, coordenada e com tríplice gradiente descendente, embora a 
resistência oposta pelo colo desempenhe papel relevante. 
DESCIDA E EXPULSÃO DO FETO 
As metrossístoles, ao encurtarem o corpo uterino, empurram o feto através 
da pelve e o expulsam para o exterior, estando a parte inferior do útero 
presa à pelve, principalmente pelos ligamentos uterossacros. 
As contrações dos ligamentos redondos, sincrônicas com as do útero, 
tracionam o fundo para frente, colocando o eixo longitudinal da matriz na 
direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto. Os 
ligamentos redondos, ao se encurtarem nas contrações, tendem a 
aproximar o fundo uterino da pelve, somando-se à força que no mesmo 
sentido exercem as contrações do corpo. 
A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos puxos. O desejo de 
esforçar-se é desenvolvido pela distensão da vagina e do períneo, 
produzida pelo polo inferior do feto, impulsionado pela contração uterina. 
É por esse motivo que os puxos ocorrem durante a metrossístole, o que é 
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conveniente para se obter a eficiente soma de pressão desenvolvida pelos 
músculos abdominais e pelo miométrio. 
DESCOLAMENTO DA PLACENTA 
Com a expulsão do feto, o corpo do útero, adaptando-se à grande 
redução volumétrica, se retrai muito. O acentuado encurtamento é 
responsável pela desinserção placentária, bastando geralmente 2 a 3 
contrações para descolá-la do corpo para o canal do parto (segmento 
inferior, colo e vagina). 
Esses 6 a 10 primeiros minutos do secundamento constituem o tempo 
corporal, porque a placenta permanece dentro do corpo uterino. Uma vez 
no canal do parto, a pequena contratilidade exercida pelo segmento 
inferior é incapaz de expulsar a placenta para o exterior, o que só ocorrerá 
após esforços expulsivos da paciente ou com a intervenção do tocólogo. 
HEMÓSTASE PUERPERAL 
A atividade do útero no pós-parto é indispensável para coibir a hemorragia 
no sítio placentário, quando a hemóstase depende fundamentalmente do 
tônus uterino, das contrações e da retração das fibras musculares. 
Mais tarde, o modo de propagação peristáltica, que caracteriza o útero 
puerperal, é eficaz para eliminar os coágulos e os lóquios do interior da 
matriz. 
COMO OCORRE A CONTRAÇÃO UTERINA 
ESTRUTURA DA PROTEÍNA CONTRÁTIL 
As células musculares lisas (miócitos) são fusiformes, alongadas e têm 
apenas um núcleo. O citoplasma exibe corpos densos aderentes ao 
aspecto citoplasmático da membrana celular e estriações longitudinais 
evidentes no sarcoplasma, representando associações de miofilamentos; 
mas, ao contrário dos músculos estriados, não têm estrias transversais. 
As células musculares se comunicam umas com as outras pelas conexões 
denominadas junções comunicantes – contatos célula-célula que, facilita a 
sincronização da função miometrial na condução dos estímulos 
eletrofisiológicos. 
Embora existam poucas junções comunicantes no miométrio de mulheres 
não grávidas e em gestantes no início da gravidez, essas estruturas tornam-
se maiores e aumentam sua quantidade com a proximidade do termo, 
quando a frequência das contrações de Braxton-Hicks cresce até culminar 
com o parto à O aumento dos estrogênios é a causa do acréscimo das 
junções comunicantes. O processo de formação das junções comunicantes 
é visto como característica essencial do determinismo do parto. A questão 
da atividade de marca-passo no miométrio não está definida no momento 
presente; nenhum local específico foi ainda identificado no útero humano. 
BIOQUÍMICA MOLECULAR DE CONTRAÇÃO DO MÚSCULO 
LISO: 
Embora a regulação da contração do músculo liso dependa do cálcio, o 
mecanismo de controle difere do encontrado no músculo estriado porque 
a actina do músculo liso não tem troponina. Além disso, a molécula de 
miosina assume configuração diferente porque seu local de ligação à 
actina (cabeça globular) está encoberto pela cauda da miosina. 
 Principais etapas da contração uterina: 
1. Liberação do cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático 
2. Ligação do cálcio à calmodulina (CaM) com formação do 
complexo Ca-CaM 
3. Ativação da miosina de cadeia leve cinase (MLCK) pelo complexo 
Ca-CaM 
4. A MLCK em presença do ATP fosforiliza uma das miosinas de cadeia 
leve (MLC), que é ativada 
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5. Liberação da cauda da miosina e mudança conformacional da 
cabeça expondo o sítio actina-combinante 
6. Ligação do complexo Ca-CaM à caldesmon (Cald) que movimenta 
a tropomiosina, liberando os locais de ligação à miosina 
7. Ligação da cabeça globular da miosina à actina (ponte cruzada) 
8. Movimento da cabeça da miosina promovendo o deslizamento da 
actina sobre a miosina (power stroke) 
9. Encurtamento do sarcômero 
10. Contração 
11. Quando cai o nível de cálcio citosólico, a MLC é defosforilada pela 
miosina de cadeia leve fosfatase (MLCP) 
12. A MLC fica inativa e o músculo relaxa 
CARDIOTOCOGRAFIA 
A cardiotocografia (CTG) tem o objetivo de avaliar a FCF e a contratilidade 
uterina no momento do parto. Sua utilização baseia-se no princípio de que 
a reatividade dos batimentos cardíacos é um dos primeiros parâmetros a se 
alterar durante o período de hipóxia. 
Na CTG obtém-se um registro gráfico da frequência cardíaca fetal, a qual 
representa um importante parâmetro biofísico para avaliação da vitalidade 
do feto e, concomitantemente, dos movimentos fetais e das contrações 
uterinas. 
A linha de base representa a média aproximada da FCF com aumento 
aproximado de cinco batimentos por minutos, durante um segmento de dez 
minutos, excluindo mudanças periódicas ou episódicas. 
Deve-se obter uma linha de base de pelo menos dois minutos em um registro 
de dez minutos. 
o A linha de base inferior a 110 bpm é definida como bradicardia e 
superior a 160 bpm, taquicardia. A taquicardia pode estar associada 
à maior movimentação fetal, podendo representar uma alteração 
clínica quando associada à diminuição da variabilidade ou 
presença de desacelerações, sendo frequentemente associada a 
outras causas, como infecção materna e fetal (corioamnionite), uso 
de betamiméticos e taquirritmias.A variabilidade da FCF é definida como variações da linha de base em dois 
ou mais ciclos por minutos. Essas variações apresentam amplitude e 
frequência irregular, e são quantificadas do nadir ao pico superior em 
batimentos por minutos. São classificadas em: 
o Ausente (amplitude indetectável); 
o Mínima (amplitude menor que 5 bpm); 
o Moderada (amplitude de 6 a 25 bpm); 
o Acentuada (amplitude maior que 25 bpm). 
Além do padrão sinusoidal que deve se apresentar como FCF basal normal, 
oscilações regulares, variabilidade de 5 a 15 bpm e 2 a 5 ondas por minuto 
em forma de sino. 
A cardiotocografia (CTG) pode ser realizada: no anteparto (Sem estresse e 
com estresse) e no intraparto. 
o Anteparto - Patologias maternas, fetais e/ou placentárias. 
o Intraparto - Trabalho de parto distócico, induzido ou estimulado. 
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 Para mulheres maudáveis, sem complicações na gestação, recomenda-se 
mobilograma no período anteparto e ausculta fetal intermitente no período 
intraparto. à A CTG está indicada, neste grupo, nas gestantes com 
alterações nas condutas recomendadas. 
ALTERAC ̧ÕES DA FCF 
ACELERAÇÕES 
As acelerações são definidas como aumento da FCF além da linha de base. 
Podem estar relacionadas com movimentos fetais (transitórias) ou 
contrações uterinas (periódicas). É o primeiro parâmetro a alterar frente a 
hipóxia. 
Início: 20 semanas de gestação 
Padrão normal: amplitude 15 bpm e duração 15 segundos (10 bpm e 10 
segundos antes de 32 semanas de gestação) 
DESACELERAC ̧ÕES: 
PERIÓDICAS: RELACIONADAS COM CONTRAC ̧ÕES UTERINAS 
Precoce ou cefálico (DIP I):queda uniforme, gradual (inicio até nadir > 30 
segundos), coincide com o pico da contração. 
 
Tardio (DIP II): uniforme, queda gradual (início até nadir > 30 segundos), 
ocorre após o pico da contração (decalagem 20 segundos) 
 
Variável (DIP III ou Umbilical): início, decalagem e forma variáveis, queda 
abrupta (início para nadir < 30 segundos) 
 
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NÃO PERIÓDICAS: 
Espica ou DIP 0: desaceleração com duração < 15 segundos relacionada 
com compressão funicular de curta duração ou soluço fetal, mais comum 
no prematuro. 
Desaceleração prolongada: desacelerações com duração maior que 3 
minutos, relacionada com hipotensão postural materna, bloqueios 
anestésicos, hiperatividade uterina, compressões funiculares intensas e 
duradouras. Quando espontânea são sempre patológicas. 
INTERPRETAÇÃO 
 
A interpretação do traçado cardiotocográfico foi classificada em três 
categorias. 
o A categoria I é fortemente 
preditiva de equilíbrio ácido-
base fetal normal, podendo a 
avaliação do bem-estar fetal 
seguir o protocolo de rotina, 
sem necessidade de conduta 
específica. 
o A categoria II não é preditiva 
de equilíbrio ácido-base fetal 
alterado, sendo uma 
classificação intermediária, 
sem evidência da literatura 
para classificar como 
categoria I ou III. Nesta 
categoria são requeridas: 
uma avaliação contínua da 
vitalidade fetal e uma 
reavaliação dentro de um 
contexto das condições 
clínicas. 
o A categoria III é considerada 
anormal, prediz equilíbrio 
ácido-base fetal alterado e 
requer conduta adequada, 
dependendo da situação 
clínica. 
PARTO 
 ESTÁTICA FETAL 
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A atitute fetal compreende a relação entre as diversas 
partes fetais. O feto se aloja no útero em atitude de flexão 
generalizada, com a cabeça e o mento aproximando-se 
do tórax anterior; isso é possível graças à flexibilidade da 
coluna vertebral e da articulação occipito-vertebral. 
A situação fetal é a relação entre o maior eixo da 
cavidade uterina e o maior eixo fetal. Sendo assim, 
quando ambos se coincidem, a situação será longitudinal 
(99,5% das vezes); quando perpendiculares, a situação é 
transversa; por fim, se forem cruzados, recebe o nome de 
oblíqua ou inclinada. 
Já a apresentação fetal compreende a região fetal que ocupa o estreito 
superior da bacia materna. Assim como a situação, a apresentação 
também pode mudar ao longo da gestação até o momento do parto, 
quando, na maior parte das vezes, estará com o polo cefálico encaixado. 
Quando a situação é transversa, estaremos sempre diante de uma 
apresentação córmica. Na situação longitudinal, é possível a apresentação 
cefálica (polo cefálico) e a pélvica 
(polo pélvico). O polo cefálico fetal 
pode estar totalmente fletido, com o 
mento próximo à face anterior do 
tórax ou se afastar do tórax em 
alguns graus de extensão. Na 
primeira situação, há a 
apresentação cefálica fletida. Nos 
demais casos, temos as 
apresentações defletidas, que 
podem ser de 1º grau ou 
bregmática, 2º grau ou de fronte, e 
de 3º grau ou de face. 
O último estudo sobre a estática fetal inclui a posição, que é a relação do 
dorso fetal com o dorso materno, podendo ser direita, esquerda, anterior, 
posterior ou transversa. A variedade de posição é definida pela relação 
entre os pontos de referência maternos (púbis, eminências ileopectíneas, 
extremidades do diâmetro transverso máximo, sinostose sacroilíaca e sacro) 
e fetais. Para determinar a variedade de posição é importante saber a linha 
de orientação fetal/estrutura que está em relação ao diâmetro materno. 
São elas: 
o Lambda e sutura sagital: apresentação cefálica fletida; 
o Sutura sagital e metópica: apresentação cefálica defletida grau 1; 
o Sutura metópica: apresentação cefálica defletida grau 2; 
o Linha facial (nariz até o mento): apresentação cefálica defletida grau 
3; 
o Sulco interglúteo: apresentação pélvica. 
A nomenclatura final da estática fetal leva em consideração a situação, a 
apresentação, a posição e variedade de posição. A primeira letra se refere 
ao ponto de referência ósseo da apresentação fetal; as demais 
correspondem ao ponto de referência em relação ao estreito superior da 
bacia materna. Exemplo: OEA -> apresentação do occipital, sendo que o 
ponto de referência (lambda) está à esquerda e anterior em relação ao 
estreito superior. Sendo assim, considerando a apresentação cefálica 
fletida, podemos ter as seguintes variedades de posição: 
o OP: occipitopubiana; 
o OEA: occípito-esquerda-anterior 
o OET: occípito-esquerda-transversa; 
o OEP: occípito-esquerda-posterior; 
o OS: occipitossacra; 
o ODP: occípito-direita-posterior; 
o ODT: occípito-direita-transversa; 
o ODA: occípito-direita-anterior 
Durante o trabalho de parto, a identificação da variedade de posição é 
feita pelo toque vaginal, que também estabelece a altura da 
apresentação. No início do trabalho de parto (ou alguns dias antes) o feto 
se encaixa na bacia quando a maior circunferência da apresentação fetal 
chega na área do estreito superior. 
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A maior circunferência nas apresentações cefálicas é o diâmetro biparietal; 
já nas apresentações pélvicas, é a distância bitrocanteriana. 
A determinação da altura é 
feita, na maior parte das 
vezes, pelos critérios de 
DeLee. O plano 0 é o 
diâmetro da biespinha 
ciática, que é o plano de 
referência para os demais. O 
plano -1 consiste na 
apresentação 1 cm acima do 
plano 0; 2 cm acima 
compreende o plano -2, e 
assim sucessivamente, até o 
plano -5. Já o plano 1 é alcançado quando a apresentação ultrapassar 1 
cm do plano 0; 2 cm abaixo, encontra-se o plano 2, e assim sucessivamente, 
até o plano 5. 
VIA DA ATIVAÇÃO MIOMETRIAL 
PARTICIPAÇÃO FETAL: 
Durante a gravidez, o crescimento do útero sob ação dos estrogênios 
fornece espaço para o desenvolvimento do feto. Porém, no final da 
gestação, quando cessa o crescimento do útero, o aumento da tensão nas 
paredes uterinas sinaliza para o início do parto. Por essa razão, o parto se 
inicia antes na gravidez gemelar, na macrossomia fetal e no polidrâmnio, 
conduzindo à prematuridade (eventos relacionados provavelmente com a 
sobredistensão do miométrio 
 Na maioria das estruturas musculares lisas, o estiramento determina a 
contração. 
À medida que o termo se aproxima, há elevação da concentração do CRHplacentário, estímulo para a produção de ACTH pela hipófise fetal e de 
estrogênios pela suprarrenal. O DHEA elaborado em quantidades 
crescentes pela zona fetal da suprarrenal é rapidamente metabolizado na 
placenta em estrogênios. 
A concentração elevada de cortisol induz a maturação dos pulmões, 
elevando a produção da proteína surfactante A e dos fosfolipídios que são 
críticos para a função pulmonar. No líquido amniótico, a proteína 
surfactante A pode promover a inflamação, que é observada em 
membranas fetais, colo e miométrio. Há considerável evidência de que esse 
processo inflamatório (COX-2, interleucina-8) seja um dos elementos que 
conduzem ao início do parto. 
ATIVAÇÃO DA MEMBRANA (ÂMNIO) FETAL: 
O âmnio está em contato direto com o líquido amniótico, possibilitando que 
os constituintes do líquido amniótico tenham acesso irrestrito a ele. A 
produção de proteína surfactante A, fosfolipídios e citocinas inflamatórias 
no líquido amniótico eleva a atividade da cicloxigenase-2 (COX-2) e a 
produção da PGE2 no âmnio e de PGF2α no miométrio. As prostaglandinas 
medeiam a liberação de metaloproteinases da matriz (MMP), que 
enfraquecem as membranas fetais, facilitando a sua ruptura. 
AMADURECIMENTO CERVICAL: 
O processo de amadurecimento cervical precede o início das contrações 
uterinas de várias semanas. Isso envolve alterações morfológicas no colo, 
que se transforma de barreira rígida, a qual isola o ambiente intrauterino da 
infecção ascendente, em órgão amolecido, distensível, dando passagem 
ao feto durante a parturição. 
A concentração de colágeno no colo diminui durante o seu 
amadurecimento, e as glicosaminoglicanas hidrofóbicas dentro do tecido 
conjuntivo são substituídas pelo ácido hialurônico hidrófilo. A concentração 
total de água no colo cresce, e a de colágeno diminui. 
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O amadurecimento do colo é processo inflamatório conduzido por 
macrófagos e neutrófilos que infiltram a cérvice nas proximidades do termo; 
o influxo de neutrófilos é conduzido pela interleucina-8 (IL-8). Além de 
produzirem citocinas, macrófagos e neutrófilos elaboram metaloproteinases 
da matriz (MMP) que digerem as proteínas da matriz extracelular, o que é 
necessário para o amadurecimento cervical. 
PAPEL DAS PROSTAGLANDINAS: 
As PG são produzidas pelo miométrio e pelas membranas fetais, 
especialmente o âmnio. 
As PG produzidas nas membranas fetais (e liberada pela enzima COX-2) 
interagem com os receptores locais ou, por difusão, alcançam o miométrio. 
Nas membranas, as PG ativam e promovem a degeneração do colágeno, 
favorecendo a sua ruptura. A PGF2α estimula a contração uterina pela 
produção de IP3 e a conseguinte liberação de cálcio do retículo 
sarcoplasmático. A ação da PGE2 no miométrio é complexa, em virtude da 
existência de quatro receptores: dois estimulantes (EP1 e EP3) e dois 
relaxantes (EP2 e EP4). A sinalização da PGE2 por EP1 e EP3 estimula a 
liberação de cálcio via IP3 , enquanto EP2 e EP4 ativam a adenilatociclase. 
A ativação da adenosina monofosfato cíclica (cAMP) pela 
adenilatociclase é uma das vias principais de relaxamento do músculo liso. 
A expressão dos receptores de PG varia de acordo com o estágio da 
gravidez, e o nível ou o tipo de receptor dita o grau de quiescência ou de 
contratilidade uterina. 
RETIRADA DA PROGESTERONA: 
A progesterona desempenha papel fundamental no desenvolvimento do 
endométrio por possibilitar a implantação e, posteriormente, por manter o 
miométrio quiescente – bloqueio miometrial progesterônico. Uma 
característica da gravidez humana é que o nível da progesterona 
circulante não cai com o início do parto. A procura do mecanismo que 
explicasse a retirada funcional da progesterona identificou diversos tipos de 
receptores da progesterona (A, B e C). O receptor B é o mais comum e 
medeia as ações da progesterona; os receptores variantes A e C funcionam 
como repressores da função do receptor B da progesterona. Com o início 
do parto, a proporção dos receptores A, B e C se altera de modo a constituir 
mecanismo de retirada da progesterona. 
PAPEL DA OCITOCINA: 
 A ocitocina não tem papel atuante no determinismo do parto. Sua 
participação é importante no período expulsivo e no secundamento, 
quando o estímulo da dilatação cervical ocasiona a sua secreção em 
pulsos pela neuro-hipófise materna. Sabe-se que a concentração de 
ocitocina não aumenta com a proximidade do parto; em vez disso, os 
receptores de ocitocina nas células miometriais sofrem acréscimo notável 
no termo, o que se deve muito provavelmente à ação dos estrogênios 
A ação da ocitocina no miócito é mediada pela ativação do receptor de 
ocitocina (OTR) proteína-G acoplado. A ligação da ocitocina ao OTR na 
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membrana plasmática dissocia subunidades da proteína-G, o que acaba 
por liberar IP3. O IP3 então mobiliza o cálcio armazenado no retículo 
sarcoplasmático. 
INFLAMAÇÃO E INÍCIO DO PARTO 
O aumento nos fatores inflamatórios, tais como COX-2 e interleucina-8, se 
constituem em eventos iniciais para a progressão do parto ativo. 
MECANISMO DO PARTO 
O mecanismo do parto se refere as fases do parto, assim como aos 
movimentos do feto durante a passagem pelo canal de parto. Sendo assim, 
podemos dividi-lo em 3 tempos: insinuação, descida e desprendimento. 
A insinuação indica a passagem do maior diâmetro do polo cefálico pelo 
estreito superior da bacia materna (plano 0 de DeLee). Nas primigestas, a 
insinuação do feto geralmente se dá cerca de 15 dias antes do parto; já nas 
multíparas, isso pode ocorrer a qualquer momento. Nesse período, ocorre a 
redução dos diâmetros fetais, o que no caso da apresentação cefálica, 
consiste na flexão (mais frequente) ou deflexão da cabeça. Há, ainda, 
movimentos de flexão lateral, já que um dos ossos parietais atravessará o 
estreito superior antes do outro; essa situação é denominada de 
assinclitismo. 
A descida é a passagem do polo fetal do estreito superior até o inferior, o 
que ocorre com movimentos rotacionais. Este tempo do mecanismo do 
parto pode ser dividido didaticamente em tempos acessórios (flexão, 
rotação, ddeflexão...): 
o Rotação interna da cabeça, que tem o objetivo de coincidir o maior 
diâmetro do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia, ou seja, 
fazer com que o polo cefálico se alinhe com o púbis. O grau da 
rotação interna varia de acordo com a variedade de posição da 
cabeça fetal. Ou seja, nas variedades anteriores, há rotação de 45°; 
nas transversais, de 90°; e nas posteriores, de 135°. 
o Insinuação das espáduas no estreito superior da bacia, que ocorre 
simultaneamente à progressão no canal de parto. O diâmetro 
biacromial mede 12 cm, o que seria incompatível com os diâmetros do 
estreito superior; porém, no período da descida, os ombros se 
aconchegam, moldando-se conforme do diâmetro da bacia. 
Por fim, o último tempo do mecanismo de parto, o desprendimento, consiste 
na saída do polo cefálico do canal de parto e pode ser dividido 
didaticamente em tempos acessórios. 
o Rotação externa da cabeça, também chamada de restituição, que 
consiste em novo movimento logo após o desprendimento total da 
cabeça fetal, voltando para sua posição original na bacia. 
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o O diâmetro biacromial 
permanece em posição 
oblíqua ou transversa 
desde sua passagem pelo 
estreito superior; chegar no 
assoalho pélvico, há 
rotação das espáduas 
para que o diâmetro 
biacromial fique na 
direção anteroposterior da 
saída do canal. Assim, o 
ombro anterior fica sobre a 
arcada púbica e o 
posterior fica em contato 
com o cóccix materno. 
o Por fim, há o desprendimento das espáduas, no qual, primeiramente, 
a espádua anterior aparece no orifício vulvar, seguida pela 
liberação da espádua posterior. Com a saída das espáduas, há 
liberação de todo o tronco fetal 
TRABALHO DE PARTO 
Possui três fases principais (dilatação, expulsão e secundamento), além do 
período premonitório (pré-parto). 
O período premonitórioé caracterizado pela descida do fundo uterino 
(cerca de 2 a 4 cm), possibilitando maior amplitude de ventilação 
pulmonar. A insinuação do feto no estreito superior da bacia causa dores 
lombares com o estiramento das articulações da cintura pélvica. Há maior 
saída de muco via vaginal, que pode estar associada a pequena 
quantidade de sangue, além das percepções maternas das metrossístoles 
intermitentes. 
As metrossístoles podem ser dolorosas e vão aos poucos diminuindo o tempo 
de intervalo, assim como aumentando sua intensidade; são chamadas de 
dores preparantes. Neste período, há o amolecimento e apagamento do 
colo, que podem ser verificados pelo toque vaginal. Essa fase pode ser 
chamada de fase latente do parto, em que as contrações uterinas não 
determinam, ainda, a dilatação progressiva do colo. 
 FASES CLÍNICAS E ASSISTÊNCIA AO PARTO 
O primeiro período do parto é a fase de dilatação, que se inicia com as 
alterações cervicais (dilatação e apagamento) e termina com a completa 
dilatação cervical (10cm). Sua duração é de cerca de 12 horas nas 
primíparas e 7 horas nas multíparas. 
O apagamento e dilatação do colo ocorrem em momentos diferentes nas 
primíparas, enquanto nas multíparas ocorrem simultaneamente. A bolsa-
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das-águas consiste no aparecimento das 
membranas ovulares (âmnio e cório) 
através do colo dilatado. 
No período de dilatação, a equipe de 
saúde deve ter alguns cuidados iniciais, 
como garantir a presença de um 
acompanhante durante todo o parto, 
além de realizar os toques vaginais 
seguintes para verificação das alterações 
cervicais. No toque vaginal, deve-se 
explorar o colo (apagamento, dilatação e 
consistência), além da bolsa-das-águas, a 
apresentação fetal e a altura da 
apresentação. Atualmente, tem sido 
empregada a ideia de fazer o toque vaginal o mínimo de vezes possível, no 
geral, a cada 2 ou até 4 horas. 
 
Durante todo o trabalho de parto, a equipe de saúde deve se atentar 
também a outros cuidados, como o acompanhamento da vitalidade fetal, 
através da ausculta dos batimentos cardiofetais, que, idealmente, deve ser 
feita a cada 30 minutos; a medição dos sinais vitais; alimentação adequada 
da parturiente; e estímulo à deambulação. A equipe deve procurar 
medidas para alívio das dores, sejam elas medicamentosas ou não, como 
uma posição mais confortável, banhos quentes e massagens, além do 
apoio psicológico. 
A analgesia via bloqueio raquimedular/peridural, no geral, é feita com 4-5 
cm de dilatação, porém não é um procedimento de rotina, já que pode 
trazer complicações como vômitos, hipotensão, retenção urinária e período 
expulsivo prolongado, com maior uso dos fórcipes. 
A rotura das membranas ovulares ocorre, na maioria das vezes, ao final do 
período de dilatação ou início da expulsão, com saída parcial do conteúdo 
líquido. A rotura artificial das membranas (amniotomia) não deve ser uma 
prática generalizada e sim restrita à situações em que é necessária pra a 
evolução do parto. 
O segundo período é a fase de expulsão, que se inicia com a dilatação 
completa do colo uterino e se prolonga até a saída do feto, tendo duração 
variável de 20 a 50 minutos. Corresponde ao período de maior intensidade 
e frequência das contrações uterinas, até consistirem em cerca de 5 
contrações em cada 10 minutos. Nesse momento, a parturiente passa a 
sentir os puxos, comparável à “vontade de espremer”, como na evacuação 
ou micção dificultadas. No decorrer da descida do feto pelo canal de 
parto, percebe-se que a vulva se entreabre e se dilata, mostrando a 
apresentação fetal. Nesse período, a equipe de saúde deve orientar a 
parturiente sobre como agir diante das contrações uterinas. Dessa forma, 
orientar que deve fazer força apenas durante as contrações efetivas e 
descansar nos intervalos delas. Deve-se realizar a antissepsia da região 
perineal e a colocação dos campos estéreis para isolar as partes maternas, 
exceto a vulva. 
Pode ser feita a analgesia locorregional, com bloqueio troncular do nervo 
pudendo interno, na extremidade da espinha ciática. Pode ser feita, se 
O acompanhamento da dilatação cervical, assim como da altura da apresentação fetal 
consiste em um dos elementos mais importantes para a evolução do parto. 
 
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necessária, a episiotomia (incisão efetuada na região do períneo para 
ampliar o canal de parto), com o objetivo de impedir ou diminuir o trauma 
dos tecidos do canal de parto e favorecer a descida e desprendimento do 
feto. A episiotomia pode ser mediana (perineotomia) ou mediolateral, 
podendo ser feita com tesoura ou bisturi. A mediolateral inclui lesão de mais 
tecido, tem maior sangramento, porém possui menor chance de rotura 
esfincteriana; já a mediana, não lesa músculos e sangra menos, ao tempo 
em que pode se estender até o esfíncter anal. 
Algumas das indicações da episiotomia são: previsão de lacerão perineal 
grave (3º ou 4º grau); sofrimento fetal; distocia de ombros; uso de fórceps 
ou extrator à vácuo; fetos macrossômicos; e período expulsivo prolongado. 
Outra forma de proteção do períneo é o apoio anterior e posterior, utilizado 
compressas, diante da saída do polo cefálico (Manobra de Ritgen); isso é 
feito para evitar a movimentação brusca da cabeça do feto e 
consequentemente, as lacerações. 
Após o desprendimento do polo cefálico, a 
equipe deve verificar a existência de 
circulares do cordão umbilical ao redor do 
pescoço do feto; se houver presença, estas 
devem ser desfeitas ou seccionadas. O 
profissional responsável pelo parto deve 
apoiar as mãos na apresentação e tracioná-
la levemente para baixo, com o objetivo de 
liberar o ombro anterior. Em seguida, 
tracionar para cima, liberando o ombro 
posterior e consequentemente, todo o 
concepto. 
No momento do desprendimento das 
escápulas, a equipe de apoio deve realizar 
10UI de ocitocina, via intramuscular (IM), 
para reduzir as perdas sanguíneas e acelerar a saída da placenta. 
O terceiro período é a fase de secundamento ou dequitação, que consiste 
no descolamento, descida e expulsão da placenta e deve ter duração 
máxima de 30 minutos. O descolamento da placenta pode ocorrer por dois 
mecanismos: 
o Baudelocque-Schultze: é o mais 
frequente (75%) e ocorre quando a 
placenta, inserida na parte superior 
do útero, se inverte e se desprende 
em forma de guarda-chuva. 
Nesses casos, há formação de 
hematoma retroplacentário, ou 
seja, há saída de sangue após a 
liberação da placenta. 
o Baudelocque-Duncan: ocorre em 
25% dos casos, quando a placenta 
está localizada na parede lateral do 
útero e seu desprendimento 
começa pela borda inferior. O 
sangue se exterioriza antes da saída 
total da placenta. 
A expulsão da placenta é realizada pelas contrações uterinas e pela ação 
gravitacional. Nesse momento, o profissional deve segurar o cordão 
umbilical e realizar tração controlada do cordão para estimular a saída 
placentária total. A placenta deve ser inspecionada para verificar sua 
integridade, bem como a integridade dos anexos através da análise das 
faces materna e fetal, que devem estar íntegras. Após a dequitação total, 
deve-se realizar a revisão do canal de parto, incluindo colo e vagina, à 
procura de possíveis lacerações e analisando se há presença de 
hemorragias significantes. Se houver a presença de lacerações ou 
episiotomia, deve-se realizar a rafia das mesmas com pontos simples 
realizados por planos anatômicos. 
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Alguns autores descrevem, ainda, um quarto período clínico para o parto, 
chamado de período de Greenberg, que compreende a primeira hora após 
a saída da placenta. Essa fase é considerada como parte do parto pelo 
grande risco de sangramento nesta primeira hora, principalmente diante de 
uma má assistência. Após a expulsão da placenta, o útero se contrai de 
forma intermitente, constituindo uma laqueadura viva dos vasos uterinos 
abertos. A equipe deve estar atenta para a altura do fundo uterino e sua 
consistência contraída(globo de segurança de Pinard). 
INDUÇÃO DO PARTO 
• Indução indicada não médica (indução eletiva): o parto não deve 
ser induzido eletivamente antes de 39 semanas de gestação, no 
chamado período termo precoce (37 +0 -38 +6 semanas). Inúmeras 
são as morbidades neonatais sinaladas 
• Indução indicada médica: diversas são as condições médicas que 
indicam a interrupção da gravidez em benefício fetal ou materno, 
nos períodos pré-termo tardio (34 +0 -36 +6 semanas) e termo 
precoce (37 +0 -38 +6 semanas). 
 PARTOGRAMA 
O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, permitindo 
acompanhar a evolução, documentar e diagnosticar alterações. Isso 
permite a tomada de condutas para a correção adequada dos desvios, 
além de evitar intervenções desnecessárias. 
O eixo das abscissas (eixo X) representa o tempo em horas e as ordenadas 
(eixo Y), a dilatação cervical em centímetros. A dilatação é progressiva, 
representada por uma linha ascendente, inicialmente com menor 
velocidade. 
No partograma colocam-se duas linhas paralelas, a linha de alerta e a de 
ação. Quando a dilatação atinge a linha de alerta, há maior necessidade 
de observação clínica, sendo que, a intervenção médica deve ser feita 
quando a dilatação atingir a linha de ação. De forma geral, o registro no 
partograma começa a ser feito quando a parturiente estiver na fase ativa 
do trabalho de parto. 
 Os toques vaginais são feitos a cada 2-4 horas e deve-se anotar a 
dilatação, altura da apresentação, variedade de posição e as condições 
da bolsa-das-águas e do líquido amniótico. A linha de ação deve ser 
marcada na hora imediatamente após a dilatação cervical inicial, 
enquanto a linha de alerta estará paralela, 4 horas após a primeira. 
Outro ponto importante é o preenchimento do padrão das contrações 
uterinas (frequência em 10 minutos e duração de cada uma), dos BCFs, da 
Infusão de líquidos e/ou drogas, além do uso ou não da analgesia; e da 
realização de amniotomia. 
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REFERÊNCIAS 
Rezende Obstetrícia/ Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge de 
Resende Filho. – 13o ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-centro-
oeste/hc-ufg/governanca/pops-e-protocolos/gerencia-de-atencao-a-
saude/divisao-de-apoio-diagnostico-e-terapeutico/unidade-de-
reabilitacao-1/pop-ur-fisio-018-avaliacao-da-dinamica-do-trabalho-de-
parto.pdf 
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-
5-Cardiotocografia.pdf 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5deef8e2a6bf9b0013cbeded/5deef851020f9900112f16f2/documento/
5f07148247ae2d001d2ec7fd