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ICTERÍCIA
Consiste na coloração amarelada na pele, mucosas, conjuntivas e líquidos orgânicos, que
ocorre devido ao aumento de bilirrubina no soro (valores acima de 2 mg/100 ml).
SÓ HAVERÁ ICTERÍCIA SE HOUVER HIPERBILIRRUBINEMIA SÉRICA
ETIOLOGIA
● HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
- Superprodução de bilirrubina indireta (hemólise);
- Diminuição da captação (remédios, infecções, etc);
- Diminuição da conjugação (imaturidade do sistema de conjugação e síndromes
genéticas)
- Solicita-se exame de bilirrubina total e frações.
● HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
- Obstrução biliar (cálculo ou neoplasia);
- Lesão hepatocelular (hepatites).
- Solicita-se exame de transaminases (TGO e TGP) e enzimas canaliculares
(fosfatase alcalina e gama-GT).
LESÃO HEPATOCELULAR
Efeito gangorra: AUMENTO de transaminases (TGO e TGP) e DIMINUIÇÃO DE
enzimas canaliculares;
TGP é a mais específica do fígado.
OBSTRUÇÃO BILIAR
Efeito gangorra: DIMINUIÇÃO de transaminases e AUMENTO de enzimas
canaliculares (fosfatase alcalina, gama-GT e 5-Nucleotidase);
As transaminases podem estar só um pouco elevadas;
5-Nucleotidase: enzima mais específica e sensível para obstrução
QUADRO CLÍNICO
ANAMNESE
Quase 80% dos casos são diagnosticados pela clínica. Exames laboratoriais complementares
devem ser utilizados para confirmar diagnóstico em alguns casos. Raramente biópsia
hepática e cirurgia exploradora são utilizadas para diagnosticar.
- Idade do paciente: jovens (hepatites e doenças hemolíticas) e em adultos (hepatite,
hepatotoxina e doenças do trato biliar);
- Sexo: em homens (cirrose, o bstrução por neoplasia e hepatites) mulheres (Ic. Obstrutiva
por cálculos, neoplasias de VB e cirrose biliar primária);
Cirrose Biliar Primária: ductos biliares presentes dentro do fígado vão
sendo gradualmente destruídos, impedindo a saída da bile;
- Ocupação: contato com hepatotoxinas (agricultores, plantas, agrotóxicos e gases
inalantes) e material infectado;
- Duração: hepatites não persistentes.
- Neoplasias, cirrose biliar primária ou doenças hemolíticas;
- Perda de peso- cirrose ou neoplasias;
- Sintomas prodrômicos: no caso das hepatites virais temos: Anorexia; Mal-estar; Mialgia;
Fadiga; Náuseas;
- Vômitos; Febre baixa; Artralgia
- Icterícia + dor abdominal = pensar em doenças obstrutivas da Via biliar
- Gestação: Colestase gravídica; Esteatose aguda da gravidez; Eclâmpsia, pré-eclâmpsia
e síndrome HELLP
- Cirurgias prévias;
- Histórico de doenças hepáticas ou de desordens hemolíticas;
- História familiar;
- Uso de medicamentos;
- Uso de drogas ou ervas;
- Uso de álcool;
- Exposição a substâncias tóxicas;
- Epidemiologia para leptospirose;
- Fator de risco para a hepatite e HIV;
- Viagens recentes.
- Quantificar a icterícia em (+++) para intensidade.
- Colúria -> urina com cor de refrigerantes do tipo cola
- Acolia fecal -> fezes esbranquiçadas
- Anorexia, fadiga, vômito, dor em HPC direito, febre, pródromos, etc…
- Prurido -> acúmulo de sais biliares na pele
- Substância química, medicamentos prévios (isoniazida, fenitoína / (RIP) eritromicina,
ACO, amoxicilina), anabolizantes -> hepatopatia ou diminuição da captação da
bilirrubina
- Hemotransfusão, drogas injetáveis, ativ. sexual múltiplos parceiros e desprotegida ->
hepatites
- Viagem recente, alimentos contaminados, exposição ocupacional, uso de álcool ->
hepatites
- - ICTERÍCIA -> Início, duração, intensidade, evolução e sintomas associados.
EXAME FÍSICO
- Observar esclera e região inferior da língua
- Observar xantomas (comum em
doenças colestáticas)
- Aumento das parótidas (Etilismo
crônico);
- Escoriações (sugere prurido);
- Esplenomegalia (isolada no exame físico praticamente exclui Icterícia obstrutiva);
- Sinal de Murphy:
- Sinal de courvoiser:
- Sinal de Kayser-Fleischer = doença de Wilson
- Estado nutricional (aspecto, avaliação muscular e IMC) -> tumor (doença crônica)
- Avaliação da esclera e da região sob a língua
- Avaliação pele - aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, aumento tireoide e
atrofia testicular -> cirrose alcoólica
- Linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado (nódulo de Virchow) ou linfonodo
periumbilical (nódulo da irmã Maria José) -> câncer abdominal.
- Distensão venosa jugular -> insuficiência cardíaca direita -> congestão hepática.
- Sinal de Murphy -> Colecistite. Ascite com icterícia -> cirrose ou câncer com
disseminação peritoneal.
- Hemotransfusão, drogas injetáveis, ativ. sexual múltiplos parceiros e desprotegida ->
hepatites
- Bile: consiste numa substância que é feita pelo fígado → é responsável por
emulsificar a gordura dos alimentos → num dado momento da digestão é secretada
no tubo digestivo → para que não se perca albumina nesse processo a bilirrubina
indireta é transformada em bilirrubina DIRETA (solúvel)
- Bilirrubina entra nos hepatócitos → CAPTAÇÃO → nos hepatócitos a enzima
glucuronil transferase, transforma a bilirrubina de indireta para direta, no processo
de CONJUGAÇÃO → excreção de bilirrubina direta (fator limitante do processo →
etapa que precisa de ATP) → Se junta aos sais biliares, colesterol etc → formar a bile
- A excreção da bilirrubina se dá por 2 meios: urina (urobilina) e fezes (estercobilina)
EXAMES
- Bilirrubina total e frações
- TGO, TGP (marcadores de lesão hepática) FA (fosfatase alcalina) e GGT (colestase e
infiltração hepática)
- Albumina e tempo de protrombina -> níveis baixos (crônico, tumor, cirrose), níveis
normais (agudo, hepatite e coledocolitíase)
- Ultrassonografia de abdome total -> avaliação inicial na suspeita de colestase
- TC/CPRE -> avaliação na colestase extra-hepática
TOSSE CRÔNICA
Diagnóstico diferencial
● Função protetora essencial para as vias respiratórias -> clearence mucociliar +
tosse;
● Patologias pulmonares e extrapulmonares;
● Eliminar secreção, evitar broncoaspiração, até proteção contra arritmias;
● Importante causa de procura médica
● Neurofisiologia do reflexo: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse,
nervos eferentes e músculos efetores
- O reflexo da tosse é composto por três fases: inspiratória, de
compressão e expiratória. Na fase inspiratória, o indivíduo realiza uma
inspiração rápida e profunda. Na fase de compressão, a glote se
fecha e ocorre aumento da pressão intrapleural pela contração dos
músculos expiratórios. Na fase expiratória (passados 0,2 segundos), ocorre
a abertura da glote, levando a um fluxo intenso de ar. Esse fluxo alto e
veloz leva a expelição das secreções contidas no trato respiratório e gera o
som característico da tosse
● Estímulo receptores: mecânicos, químicos, inflamatórios e térmicos;
● Seios maxilares, canais auditivos, tímpano, pleura, estômago, esôfago, diafragma
também possuem receptores;
● Ausente em alvéolos e parênquima pulmonar.
● Descartar etiologia cardíaca (ao ex. físico)
AMENORREIA
● Ausência de períodos menstruais → Ausência de menstruação por no mínimo 3 meses
em mulheres com ciclos regulares prévios ou 6 meses em mulheres com ciclos irregulares
prévios
● Primária: nunca ocorreu
● Secundária: ausentes por 3-6 meses
● O ciclo menstrual dura aproximadamente 28 dias, com um intervalo intermenstrual que
normalmente varia entre 25 e 35 dias.
● Primárias: raras (<1%)
● Ciclos irregulares são relativamente
comuns por até 2 anos após a menarca e
por 1-2 anos antes do período menstrual
final.
● Raça/etnia não influenciam na
prevalência
● Nutrição interfere na função
reprodutiva normal
Critérios de investigação
● até os 13 anos de idade e sendo observada
completa ausência de caracteres sexuais
secundários;
● até os 15 anos de idade em meninas com
caracteres sexuais secundários presentes;
● até três anos após o início do desenvolvimento das
mamas, se isto se deu antes dos 10 anos de idade.
● Presença de características sexuais secundárias
antes dos 16 anos e ausência de menstruação,
porém com dor pélvica cíclica: obstrução via saída;
● Presença de alteração dos órgãos genitais ou de
estigmas somáticos sugestivos de alterações
genéticas (ex.: síndrome de Turner).
DIAGNÓSTICO● Descartar: gestação, amamentação, uso de medicação e ambiguidade sexua
ANAMNESE
● Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários? -> desenvolvimento
inadequado das mamas -> deficiência de estradiol // ausência ou escassez de pelos ->
deficiência de receptores androgênicos.
● Crescimento estatural adequado? -> Turner? Deficiência GH?
● Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física
vigorosa ou doenças crônicas? -> amenorreia hipotalâmica ou hipofisária
(psicogênica?)
● Comorbidades-> hipotireoidismo primário -> hiperprolactinemia // diabetes tipo II ->
hiperinsulinemia
● Dor pélvica cíclica associada à amenorreia primária? -> obstrução fluxo menstrual
● Fogachos, secura vaginal, distúrbio sono -> falência ovariana prematura
● Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? SOP ou
hiperplasia adrenal congênita
● Galactorreia espontânea? -> hiperprolactinemia
● Ausência da menstruação pós-parto com agalactia -> Síndrome de Sheehan.
EXAME FÍSICO
● Altura, peso, índice de massa corporal (tabelas de crescimento)
● Avaliação desenvolvimento puberal -> Estágios de Tanner
● Hirsutismo? -> Índice de Ferriman-Gallwey
● Presença de desenvolvimento mamário -> marcador da ação estrogênica, (função
ovariana em algum momento)
● Exame genital:
- Hímen imperfurado -> inspeção vulvar;
- Vagina curta -> histerômetro através do introito vaginal.
- Avaliar atrofia genital
- Pacientes com vida sexual -> toque bimanual + exame especular
● Avaliação laboratorial:
- FSH -> falência ovariana
- Prolactina
- TSH
● Exames de imagem:
- USG TV ou pélvica por via abdominal -> ausência útero, SOP
- RM de pelve -> má formações OU RM de crânio -> causas centrais
● Cariótipo
- Indicado nas amenorreias primárias hipergonadotróficas (FHS alto);
- Indicado nas amenorreias primárias com ausência de útero e FSH normal;
- nas secundárias em mulheres com menos de 30 anos
● Presença ou não dos caracteres sexuais secundários
● Virilização: adrenais e ovários: imagens, cariótipos e dosagens hormonais
● A principal causa de amenorréia primária sem desenvolvimento sexual secundário
(hipogonadismo) com elevação das gonadotrofinas é a disgenesia gonadal sendo a
síndrome de Turner a causa mais comum
● Os casos de amenorreia primária com hipogonad ismo hipogonadotrófico a
principal causa é o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
TRATAMENTO
● Vinculado à etiologia
● Hiperprolactinemia: bromocriptina e cabergolina
● Hipoestrogenismo: estrogenioterapia
● Hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia: prednisona
● SOP: contraceptivo oral combinado + MEV + metformina
● Anovulação crônica: indutir de ovulação (citrato de clomifeno)
● Cirúrgico: tumores (ovário, suprarrenal) e agenesia uterina/vaginal
CEFALEIAS
● A cefaleia, popularmente conhecida como dor de cabeça, é um sintoma que precisa
ser considerado como sinal de alerta, uma vez que sua ocorrência pode estar
relacionada a problemas de maior gravidade.
● Pode ser episódica ou contínua, envolvendo ou não estruturas orgânicas na etiologia
da dor
EPIDEMIOLOGIA
● Cerca de 90% dos adultos apresentam dor de cabeça algum momento de sua vida
● 75% das crianças relatam cefaleias significativas por voltas dos 15 anos de idade.
● Os EUA, o custo associado à enxaqueca é quase de 17 bilhões de dólares/ano
● Maior risco para perda de dias de trabalho
● Risco maior de 4X para parentes de primeiro grau
● 75% das crianças relatam cefaleias significativas por volta dos 15 anos de idade.
● Os EUA, o custo associado à enxaqueca é quase de 17 bilhões de dólares/ano
● Maior risco para perda de dias de trabalho
PRIMÁRIAS
● São as mais comuns, principalmente a cefaleia tensional, responsável pela maioria
dos casos, seguida pelas cefaleias tipo migrânea e as causadas por infecções
sistêmicas agudas, tais como a gripe.
● Em menos de 1% dos casos a cefaleia está associada a doenças intracranianas
graves como tumores ou infecções cerebrais
● Na quase totalidade dos casos enquadrados nas modalidades referidas, exames
subsidiários são desnecessários, havendo apenas algumas situações em que eles se
tornam indispensáveis.
● As cefaleias primárias acolhem as dores de cabeça sem substrato orgânico, sendo as
mais frequentes:
1) a migrânea em suas diversas formas clínicas;
2) a cefaleia do tipo tensional episódica e crônica;
3) a cefaleia em salvas episódica e crônica;
4) a hemicrânia paroxística episódica e crônica;
5) a hemicrânia contínua;
6) a cefaleia tenso-vascular.
SECUNDÁRIAS
● Já as cefaleias secundárias relacionam-se diretamente com doenças primárias de
variadas etiologias, tais como:
1) infecciosas,
2) inflamatórias,
3) parasitárias,
4) traumáticas,
5) vasculares,
6) tumorais
7) metabólicas.
● Neste caso, os exames complementares são imprescindíveis e dependem da suspeita
da doença de base
DIAGNÓSTICO
● Clínico
ANAMNESE
● É o principal componente para elaboração do diagnóstico.
● A realização de uma anamnese fundamentada e criteriosa permite uma melhor
suposição diagnóstica e auxilia o profissional na solicitação racional de exames
complementares
● Sexo;
● Idade de Início/Idade do paciente;
● Distribuição temporal;
● Pródromos;
● Sintomas iniciais;
● Modos de instalação da dor;
● Caráter da dor;
● Localização/Irradiação da dor;
● Duração/Frequência da dor;
● Horário das crises;
● Sintomas associados
● Fatores de Melhora e Piora
● Fatores Desencadeantes
● Antecedentes Pessoais /Familiares
EXAME FÍSICO
● O exame físico é parte importante da avaliação das cefaleias, pois permite detectar
ou excluir sinais patognomônicos.
● Os pontos importantes do exame físico são, segundo a SBCE aferição da pressão
arterial; determinação da frequência cardíaca e respiratória; inspeção da cabeça e
do pescoço associada à palpação do couro cabeludo, das artérias carótidas,
temporais e seus ramos, dos seios da face, dos nervos occipitais maiores, supra e
infraorbitários e das raízes cervicais; realização de exame das articulações
temporomandibulares;
● NEUROLÓGICO: solicitar ao paciente que se levante da posição sentada sem apoio;
solicitar ao paciente que ande na ponta dos pés e calcanhares; examinar pares
cranianos; observar a marcha; realizar teste de equilíbrio, também chamado teste de
Romberg, que avalia o equilíbrio estático com o paciente em pé e de olhos fechados;
observar simetria nos testes de reflexo motor e sensorial; pesquisar se há rigidez de
nuca; observação das pupilas quanto à simetria e presença de midríase ou miose;
realização de fundoscopia a fim de observar se há papiledema.
MIGRÂNEA
● Trata-se de uma doença neurovascular que se caracteriza por crises repetidas de
dor de cabeça que podem ocorrer com uma frequência bastante variável;
● Atingindo mais mulheres do que homens;
● Mecanismo fisiopatogênico uma dilatação das artérias cranianas, o que justifica a
melhora com a adoção de procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o
segmento cefálico, tais como escalda pés, compressão digital da artéria carótida
externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor
● As crises migranosas são predominantemente marcadas por limitação das
atividades habituais (estudo, trabalho, outras), náusea e fotofobia;
● Há de se considerar no diagnóstico, também, a presença de estímulos capazes de
determinar o surgimento de uma crise em indivíduos predispostos;
● Sendo os mais comuns: estresse; alterações do sono, jejuns, ingestão de certos
alimentos (chocolate, laranja, comidas gordurosas e lácteas, vinhos), privação da
cafeína, exposição a ruídos altos, odores fortes ou alterações climáticas, prática de
exercícios físicos, uso de medicamentos vasodilatadores
RED FLAGS
- Pior cefaleia da vida
- Mudança no padrão da cefaleia
- Progressão ou alteração na frequência e severidade
- Provocada pela Manobra de Valsava
- Piora da cefaleia com a postura
- Papiledema
- Sintomas neurológicos ou achados anormais (confusão,
alteração do nível de consciência, mudança no
comportamento e personalidade,papiledema, diplopia,
zumbido, sintomas neurológicos focais, meningismo e
convulsões)
- Sintomas sistêmicos, doença ou condição associada
(febre, calafrios, mialgia, sudorese noturna, perda de peso,
câncer, infecção, arterite de células gigantes, gravidez,
puerpério, estado de imunossupressão, incluindo HIV)
TRATAMENTO EM SALVAS
O manejo da cefaleia em salvas tem início com a orientação dos pacientes sobre hábitos que
desencadeiam as crises.
As drogas utilizadas são:
- Ergotamina, 1 mg via endovenosa, intramuscular ou subcutânea até 3 mg
ao dia;
- Triptanos – Sumatriptano, 6 mg/dia via subcutânea ou 20 mg via inalatória;
- Oxigênio a 7 litros por minuto por 15 minutos com máscara facial;
- Não oferecer Paracetamol (Acetominofen), AINEs e opioide