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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/328641192 INTERPRETAÇÃO DOS DIFERENTES TIPOS DE ESTUDO NA FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA Chapter · October 2018 CITATIONS 0 READS 3,494 3 authors: Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Evaluations and interventions in endothelial function View project An initial study on the effect of functional electrical stimulation in erectile dysfunction: a randomized controlled trial View project Rodrigo Della Méa Plentz Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre 160 PUBLICATIONS 1,813 CITATIONS SEE PROFILE Jociane Schardong Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre 24 PUBLICATIONS 150 CITATIONS SEE PROFILE Giovanni E Ferreira The University of Sydney 96 PUBLICATIONS 830 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Rodrigo Della Méa Plentz on 11 November 2018. The user has requested enhancement of the downloaded file. https://www.researchgate.net/publication/328641192_INTERPRETACAO_DOS_DIFERENTES_TIPOS_DE_ESTUDO_NA_FISIOTERAPIA_TRAUMATO-ORTOPEDICA?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/publication/328641192_INTERPRETACAO_DOS_DIFERENTES_TIPOS_DE_ESTUDO_NA_FISIOTERAPIA_TRAUMATO-ORTOPEDICA?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/project/Evaluations-and-interventions-in-endothelial-function?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_9&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/project/An-initial-study-on-the-effect-of-functional-electrical-stimulation-in-erectile-dysfunction-a-randomized-controlled-trial?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_9&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rodrigo-Della-Mea-Plentz?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rodrigo-Della-Mea-Plentz?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Universidade-Federal-de-Ciencias-da-Saude-de-Porto-Alegre?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rodrigo-Della-Mea-Plentz?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Jociane-Schardong?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Jociane-Schardong?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Universidade-Federal-de-Ciencias-da-Saude-de-Porto-Alegre?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Jociane-Schardong?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Giovanni-Ferreira?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Giovanni-Ferreira?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/The_University_of_Sydney?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Giovanni-Ferreira?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rodrigo-Della-Mea-Plentz?enrichId=rgreq-4b43c74603d078eae73e4e3b52bdf898-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMyODY0MTE5MjtBUzo2OTE2MjU5MDI3NTk5NDFAMTU0MTkwNzg3MzcxOA%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf ■ INTRODUÇÃO O conhecimento de delineamentos de pesquisas é cada vez mais importante para o fisioterapeuta que atua objetivando oferecer o melhor tratamento aos pacientes na fisioterapia traumato-ortopédica. A prática baseada em evidências é uma abordagem que possibilita a melhoria da qualidade da assistência à saúde da população. A prática baseada em evidências envolve a definição de um problema (pergunta), a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis (pesquisas científicas) e a implementação das evidências na prática, associada à competência clínica do profissional (experiência) e às preferências do paciente, possibilitando, assim, a melhor tomada de decisão sobre o tratamento que será realizado. LEMBRAR É muito importante na tomada dessa decisão que o fisioterapeuta reduza ao máximo suas dúvidas (incertezas) e possa fazer a melhor escolha de tratamento, considerando os critérios descritos neste artigo, aliados à sua experiência, aos valores e às expectativas do paciente. A fisioterapia baseada em evidências baseia-se nos seguintes princípios: ■ melhores evidências disponíveis; ■ experiência clínica; ■ expectativas e valores dos pacientes. GIOVANNI FERREIRA JOCIANE SCHARDONG RODRIGO DELLA MÉA PLENTZ INTERPRETAÇÃO DOS DIFERENTES TIPOS DE ESTUDO NA FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA 73 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 73 22/10/2018 15:22:51 ■ OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de ■ avaliar a metodologia dos estudos observacionais, de prevalência, de etiologia e de prognóstico; ■ descrever os aspectos necessários para estabelecer causalidade; ■ analisar o delineamento de ensaios clínicos randomizados (ECRs); ■ distinguir as ferramentas de avaliação da qualidade metodológica/risco de viés dos diferentes modelos de estudos; ■ conceituar a revisão sistemática e metanálise; ■ aplicar as ferramentas de análise da qualidade de revisões sistemáticas. ■ ESQUEMA CONCEITUAL Conclusão Caso clínico Revisão sistemática e metanálise Estrutura e vieses da revisão sistemática Instrumentos para avaliação da qualidade de revisões sistemáticas Randomização Análise de intenção de tratamento Cegamento Alocação secreta Apresentação seletiva dos resultados Retençãode participantes no estudo Força de associação Dose-resposta Especifi cidade Coerência Consistência Plausibilidade biológica Temporalidade Experimentação Analogia Estudos observacionais Estudos de prevalência Estudos de etiologia Estudos de prognóstico Aspectos necessários para determinação de causalidade Checklists para condução de estudos observacionais Ferramentas de avaliação do risco de viés em estudos observacionais Ferramentas de avaliação de risco de viés e qualidade metodológica de ensaios clínicos randomizados Ensaios clínicos randomizados Regressão para a média Efeito Hawthorne História natural da doença Expectativas Confundidores de efeito de tratamento Ensaios clínicos randomizados e prática clínica 74 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 74 22/10/2018 15:22:51 ■ ESTUDOS OBSERVACIONAIS Os estudos observacionais envolvem a simples observação de um fenômeno sem a interferência dos pesquisadores. Estes são adequados para responder perguntas de pesquisa relacionadas à determinação de prevalência, incidência, etiologia (fatores de risco) e prognóstico. Para responder a cada uma dessas perguntas, há um desenho de estudo mais adequado, cada qual com suas particularidades. LEMBRAR A classificação apresentada a seguir parte da pergunta de pesquisa e apresenta os desenhos de estudo que podem ser utilizados para respondê-la. Essa abordagem tem o objetivo de conceituar, de forma mais prática, os diversos desenhos de estudo observacionais. ESTUDOS DE PREVALÊNCIA A prevalência é definida como o número de casos de uma determinada doença ou condição na população em um determinado momento do tempo.1 Os momentos do tempo mais comumente utilizados para a avaliação da prevalência são:1 ■ prevalência pontual (você apresenta determinada doença neste momento?); ■ prevalência anual (você apresentou essa doença nos últimos 12 meses?); ■ prevalência de vida (você apresentou essa doença em algum momento da sua vida?). Quanto mais amplo o período da pergunta, maior tende a ser a prevalência. Por exemplo, as prevalências pontuais, anuais e de vida de dor cervical em países desenvolvidos são de 7,6%, 37,2% e 48,5%, respectivamente.1 É também possível comparar diferentes estratos da população e determinar se uma condição é mais prevalente em uma determinada faixa etária, gênero, estado ou país. O desenho de estudo mais utilizado para determinar a prevalência de uma condição é o estudo transversal. Os estudos transversais coletam informações em um único momento no tempo (tal como uma fotografia). Assim, tal tipo de estudo não possibilita obter informações sobre o que aconteceu antes, tampouco o que acontecerá depois desse momento específico. Ou seja, os estudos transversais de prevalência não permitem fazer quaisquer inferências sobre o que aconteceu antes do desenvolvimento de uma doença (etiologia ou fator de risco) ou o que acontecerá com os indivíduos portadores dessa doença no futuro (prognóstico). Qualquer inferência sobre causalidade utilizando estudos transversais é completamente equivocada e deve ser evitada por estar sujeita a erros e interferência de diversas outras variáveis confundidoras (que causam confusão ou influenciam nas observações). 75 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 75 22/10/2018 15:22:51 Com frequência, os estudos transversais são utilizados para determinar a existência ou não de associação entre duas ou mais variáveis. Ou seja, pretende-se determinar se um fator de exposição está associado ou não à presença de um desfecho (doença). Comparado a outros desenhos mais robustos, esse tipo de estudo é relativamente fácil de ser conduzido e, com certeza, mais barato. Além disso, os estudos de associação são, com frequência, conduzidos para produzirem potenciais ideias sobre a relação causal entre duas variáveis que poderão ser testadas em estudos longitudinais mais robustos. Em estudos transversais, é impossível determinar a relação temporal ou relação de causa-consequência entre duas variáveis. Em doenças crônicas, como diversas condições musculoesqueléticas, sabe-se que os níveis de dor e incapacidade flutuam ao longo do tempo. Dessa forma, analisar sujeitos em apenas um momento do tempo em busca de uma relação entre a presença da condição e uma determinada variável de exposição pode ser problemático. Há ainda o fato de que é relativamente fácil produzir associações sem qualquer significado clínico entre diferentes variáveis. LEMBRAR Em um brilhante editorial publicado,2 os autores demonstraram haver uma associação significativa entre o consumo de chocolate e a quantidade de prêmios Nobel vencidos por país. Embora esse exemplo seja um tanto caricato, ele expõe o problema fundamental relacionado à condução desse tipo de estudo, que é a relativa facilidade de produção de associações sem qualquer significado clínico ou científico. Isso se deve pela relativa facilidade de criar um raciocínio clínico e plausível biologicamente que, de alguma forma, relacione duas ou mais variáveis, mas, em especial, pelo fato de que estudos transversais utilizados para verificação de associação estão, em geral, sujeitos à grande influência de diversos confundidores (muitos dos quais se desconhece). Fica claro que a relação entre a quantidade de prêmios Nobel e a quantidade de chocolate consumida depende de inúmeros outros fatores, como:3 ■ nível educacional; ■ renda per capita; ■ investimento direcionado ao financiamento de pesquisas. Essas características obviamente influenciam essa associação, e portanto, deveriam estar presentes na equação para controlar o efeito da variável, o consumo de chocolate na variável e a quantidade de prêmios Nobel. Como não são consideradas, a relação entre consumo de chocolate e prêmios Nobel parece um fenômeno estatístico verdadeiro, quando, na verdade, não o é. Esse exemplo demonstra a complexidade que envolve a determinação de causalidade, que sempre será dependente da interação complexa entre inúmeros aspectos biológicos, psicológicos, ambientais e sociais.3 Por esse motivo, boa parte dos resultados significativos advindos de estudos transversais de associação ou falham quando submetidos ao teste em desenhos de estudo longitudinais ou apresentam estimativas bastante diferentes, sendo a força de associação em estudos transversais, em geral, superestimada.3 76 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 76 22/10/2018 15:22:51 ESTUDOS DE ETIOLOGIA Os estudos de etiologia (fator de risco) visam identificar variáveis que aumentam o risco de desenvolvimento de uma determinada doença na população (também conhecidos como fatores de risco). Para responder a esta pergunta de pesquisa, é necessário utilizar um desenho de estudo longitudinal, ou seja, que acompanhe os indivíduos por um período. Estudos observacionais longitudinais são comumente chamados de estudos de coorte. (Figura 1). COORTE Estudos Observacionais Caso-controle TEMPO Exposição Desfecho Desfecho Exposição Figura 1 — Desenho de estudos observacionais do tipo coorte e caso-controle. Fonte: Elaborada pelos autores. O desenho clássico de um estudo de coorte envolve o recrutamento de participantes inicialmente sem a doença (desfecho) que se pretende estudar. Com o passar do tempo, alguns participantes do estudo desenvolverão a doença. A partir da comparação entre aqueles com e sem a doença e que foram ou não expostos a um determinado fator de risco, esse desenho de estudo permitirá determinar quais fatores de risco foram responsáveispor aumentar o risco de desenvolvimento da doença (fatores de exposição). A vantagem dos estudos de coorte é a capacidade de se fazer inferências causais por conta da temporalidade dos acontecimentos. Para um estudo de coorte ser bem-sucedido, alguns elementos são necessários e podem ser memorizados por meio do acrônimo PECOT: ■ P — população de interesse; ■ E — exposições de interesse; ■ C — comparação; ■ O — desfecho; ■ T — tempo de seguimento do estudo. Os estudos de coorte também propiciam o cálculo da incidência de uma doença. Incidência é definida como a quantidade de novos casos de uma doença ou condição que se desenvolve ao longo de um período específico do tempo. 77 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 77 22/10/2018 15:22:51 O Quadro 1 apresenta o cálculo da incidência de uma doença. Quadro 1 CÁLCULO DA INCIDÊNCIA DE UMA DOENÇA Com a doença Exposto (++) Com a doença Não exposto (+-) Sem a doença Exposto (-+) Sem a doença Não exposto (--) Fonte: Elaborado pelos autores. Nem todos os indivíduos expostos a um fator de risco desenvolverão a doença, bem como alguns indivíduos não expostos desenvolverão a doença. Em estudos de coorte, busca-se entender quais fatores de exposição aumentam a chance do aparecimento de uma doença (++). Os estudos de etiologia são, na maioria dos casos, prospectivos, ou seja, a exposição a um determinado fator de exposição (risco ou proteção) precede o aparecimento da doença (desfecho). Há, contudo, situações em que não é factível realizar estudos de coorte prospectivos ou porque a condição estudada é demasiadamente rara ou porque há a necessidade de se obter uma resposta rápida a uma epidemia emergente. A alternativa a estudos de coorte prospectivos é a realização de estudos caso-controle.4 LEMBRAR Em estudos caso-controle (ver Figura 1), um grupo de indivíduos que já desenvolveu a doença é comparado a indivíduos que não desenvolveram a doença. A partir dessas comparações, determina-se retrospectivamente os fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Os estudos caso-controle estão mais sujeitos a vieses do que os estudos de coorte prospectivos, como viés de memória dos indivíduos solicitados a responderem sobre exposições ocorridas no passado (por exemplo, horas trabalhando sentado, quando objetiva-se observar a associação entre dor lombar crônica e horas de trabalho sentado). Outro viés bastante comum em estudos caso-controle é a seleção incorreta dos indivíduos sem a doença (controles). Para que a comparação entre casos e controles seja aceitável, os controles precisam ser representativos da população, ou seja, precisam compartilhar diversas características semelhantes à população exposta à doença, de modo que apenas os fatores de risco (exposição) à doença difiram entre os grupos. 78 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 78 22/10/2018 15:22:51 ESTUDOS DE PROGNÓSTICO Diferentemente de estudos de etiologia, que buscam identificar fatores de risco para o desenvolvimento de uma determinada doença, os estudos de prognóstico buscam estimar o risco de determinado desfecho em uma população já exposta a uma certa doença.5 Os estudos de prognóstico não visam explicar o que causou a ocorrência desse desfecho (tarefa está reservada aos estudos de etiologia). O prognóstico de uma doença é tal qual os fatores de risco para seu aparecimento — multifatorial — e depende da complexa interação entre gênero, idade, história clínica, severidade dos sintomas e outras características específicas de cada doença. Por exemplo, em pacientes com dor patelofemoral, a maior duração dos sintomas e os maiores níveis de incapacidade estão associados a mau desfecho clínico após um ano. Os estudos de prognóstico não permitem determinar o quanto uma determinada característica do indivíduo influi no resultado de um tratamento. Esse tipo de análise longitudinal, passível de ocorrer apenas em ECRs, é chamado de análise de subgrupo e está fora do escopo deste artigo. Uma das aplicações que vem ganhando popularidade na ciência das doenças musculoesqueléticas é o uso dos modelos prognóstico para estratificação do tratamento. Um exemplo bastante conhecido é o modelo de tratamento de dor lombar STarT Back,6 recentemente implementado na atenção primária no Reino Unido. O STarT Back consiste na avaliação de uma série de aspectos psicossociais que constituem fatores de mau prognóstico quando presentes em pacientes com dor lombar aguda e que, quando existentes, aumentam o risco de desenvolvimento de dor lombar crônica no futuro. LEMBRAR Com base nos resultados do questionário StarT Back screening tool, os pacientes são alocados para diferentes abordagens de tratamento — menos intensivo para pacientes com baixo risco de cronificação e mais intensivo e multidisciplinar para pacientes com alto risco de cronificação (ou seja, mau prognóstico). ASPECTOS NECESSÁRIOS PARA DETERMINAÇÃO DE CAUSALIDADE Os estudos observacionais foram originalmente concebidos para observar e determinar a relação causal entre fatores de exposição e desfechos (efeitos). Entretanto, determinar a relação causal entre fatores de exposição e desfecho (etiologia de uma doença) ou a relação causal entre características clínicas e demográficas de um indivíduo e o desfecho clínico (prognóstico) é mais complexo do que apenas atestar se há ou não a presença de relação temporal entre exposição e desfecho. 79 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 79 22/10/2018 15:22:51 Em uma tentativa de descrever a complexidade envolvida na determinação das relações causais, o epidemiologista britânico sir Austin Bradford-Hill (1987–1991), publicou uma série de nove critérios até hoje amplamente utilizados para determinar se uma associação entre duas variáveis é causal ou não.7 Embora a interpretação de alguns critérios deva ser cautelosa e à luz das evidências atuais, os critérios de Bradford-Hill são um importante guia didático para a compreensão da complexidade acerca da determinação das relações causais. Força de associação É mais provável que uma associação seja realmente causal quanto mais forte ela for. A força de associação é, com frequência, considerada um dos critérios mais importantes na determinação de causalidade. Entretanto, a simples existência de uma associação forte não determina a presença de causalidade. LEMBRAR A força de associação pode inclusive ser produto de um estudo mal-delineado, com alto risco de viés. Os estudos com baixa qualidade metodológica e alto risco de viés tendem a superestimar a força de associação entre duas variáveis. Uma das causas desse fenômeno é a falta de controle de confundidores. Consistência Uma associação consistente é aquela que se repete em diferentes amostras, locais, circunstâncias e tempo. A consistência de uma associação pode ser verificada atualmente pelo agrupamento dos dados obtidos em vários estudos primários em uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais. LEMBRAR As variações encontradas entre os diferentes estudos podem indicar a presença de erros sistemáticos (cegamento inadequado de avaliadores de desfecho, controles não representativos, diferenças nas definições operacionais dos desfechos, entre outros) e não necessariamente que a associação não está, de fato, presente em diversas populações. Especificidade De acordo com Bradford-Hill,7 o fato de um fator de exposição ser específico para o aparecimento de uma doença é um forte argumento em favor da existência de relação causal. Entretanto, há evidênciasdemonstrando o papel de inúmeros fatores de exposição na gênese de diversas doenças (por exemplo, consumo de tabaco como fator de risco para doenças pulmonares, além de diversos tipos de câncer). Por esse motivo, o critério da especificidade não deve ser considerado ao interpretar estudos observacionais. 80 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 80 22/10/2018 15:22:51 Temporalidade Segundo o critério da temporalidade, o fator de exposição deve preceder a ocorrência do desfecho. O critério da temporalidade é talvez o mais conhecido entre os nove critérios de Hill, uma vez que esse é o principal argumento para que se conduzam estudos longitudinais, em vez de estudos transversais para determinação de fatores de risco e fatores prognósticos. Conduzir estudos longitudinais permite, além da avaliação da relação temporal entre variáveis, excluir a possibilidade de causalidade reversa, que não pode ser excluída em estudos transversais.7 Dose-resposta Segundo o critério de dose-resposta, a relação entre exposição e desfecho é linear e, quanto maior a exposição, maior o risco de desenvolvimento da condição. As relações dose-resposta podem ser verificadas em estudos que quantificam o tempo de exposição a posturas não neutras no trabalho, por exemplo. LEMBRAR Em um estudo de coorte prospectivo conduzido durante um ano, os cuidadores de idosos que reportaram maior tempo de trabalho semanal médio (90 minutos) com tronco em flexão de 45º apresentaram maior risco de desenvolvimento de dor lombar se comparados a participantes que reportaram menor tempo médio (30 minutos).8 Embora esse estudo tenha demonstrado a presença de dose-resposta, esse critério de causalidade é ainda pouco investigado na área musculoesquelética em estudos de coorte prospectivos de alta qualidade metodológica. Plausibilidade biológica De acordo com Hill,6 para haver causalidade, a relação entre a variável de exposição e o desfecho deve ser plausível do ponto de vista biológico. Embora essa assertiva faça sentido, ela não é inteiramente verdadeira. A plausibilidade da relação entre duas variáveis é inteiramente dependente da quantidade de conhecimento científico disponível no momento, e a aparente implausibilidade de um conceito pode ser fruto da inabilidade dos métodos de detectar essa relação real. Em 1854, o médico inglês John Snow teorizou que o surto de cólera que assolava Londres se dava pela contaminação da água. John Snow foi inicialmente desacreditado pela comunidade científica, que não julgava plausíveis suas afirmações e atribuía o surto à presença de miasmas.9 John Snow foi capaz de comprovar sua hipótese, e sua iniciativa foi um grande motor para o início dos estudos relacionados à saúde pública mundialmente. O conceito de plausibilidade biológica entre duas variáveis é utilizado, de forma errônea, para justificar relações causais meramente teóricas que não foram testadas de forma adequada com estudos apropriados ou mesmo cuja relação causal já foi descartada por estudos de coorte prospectivos. LEMBRAR 81 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 81 22/10/2018 15:22:51 O problema da supervalorização da plausibilidade biológica também se estende a inúmeros recursos terapêuticos e métodos de tratamento, os quais baseiam-se apenas em preceitos de plausibilidade biológica para justificar sua aplicação, sem que haja qualquer evidência de efetividade e segurança. Coerência Conforme o princípio da coerência descrito por Bradford-Hill,7 na presença de conhecimento sólido e de alta qualidade sobre um determinado fator comprovadamente causal, as conclusões de futuros estudos não devem contradizer tais resultados. LEMBRAR É importante ressaltar a necessidade da evidência já estabelecida ser robusta e generalizável. Do contrário, os estudos com falhas do ponto de vista metodológico podem ter seus resultados facilmente desafiados por novos estudos de melhor qualidade metodológica. Experimentação Mesmo que estudos observacionais longitudinais sejam os mais utilizados para a compreensão da relação causal entre uma exposição e o desfecho, a melhor evidência de causalidade advém de experimentos controlados, em que é possível eliminar a interferência de inúmeros confundidores. Entretanto, existe um dilema ético em certos tipos de experimentação em saúde pública, que impedem a realização de estudos randomizados, por isso, os desenhos observacionais são mais comumente usados. Para testar a hipótese de que o consumo de tabaco aumenta o risco de câncer, foi necessário realizar estudos de coorte prospectivos, em vez de randomizar participantes para consumir tabaco ou não. As evidências advindas de estudos observacionais estão sujeitas, portanto, à influência de fatores de confusão, isto é, variáveis outras interagindo com o desfecho e com o próprio fator de exposição, alterando a estimativa de risco. Os estudos epidemiológicos modernos utilizam modelos multivariados complexos para atenuar a influência desses confundidores e, dessa forma, obter uma estimativa mais pura da relação causal que se pretende estudar. LEMBRAR Analogia O conceito de analogia é talvez o mais incerto e menos aplicável dos critérios de Bradford-Hill,7 uma vez que envolve a presunção de que um determinado fator de exposição semelhante a outro fator de exposição que sabidamente aumenta o risco para uma determinada doença deverá aumentar também o risco da doença. Por ser carregado de incertezas, esse princípio não é relevante para interpretar relações de causalidade. 82 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 82 22/10/2018 15:22:52 FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE VIÉS EM ESTUDOS OBSERVACIONAIS Uma das escalas de avaliação de risco de viés mais conhecidas para estudos observacionais é a Newcastle-Ottawa Scale (NOS). A escala NOS pode ser utilizada tanto para avaliação do risco de viés de estudos de coorte como para estudos caso-controle e avalia a presença de risco de viés em relação à:10 ■ seleção dos casos; ■ comparabilidade entre casos e controles; ■ descrição da exposição. CHECKLISTS PARA CONDUÇÃO DE ESTUDOS OBSERVACIONAIS A checklist mais utilizada para condução de estudos observacionais é o Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe).11 Para estudos de prognóstico, o Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis (Tripod) é amplamente usado.12 ATIVIDADE 1. Sobre a prevalência, é possível afirmar que A) diz respeito ao número de casos de uma determinada doença ou condição na população. B) faz referência ao tempo de duração de uma doença em cada indivíduo. C) é avaliada comumente dividindo-se o tempo em prevalência diária, mensal e anual. D) prevalência pontual é a quantidade de indivíduos infectados pela mesma doença ao longo da vida. Resposta no final do artigo 2. Os estudos transversais são utilizados para determinar A) a existência de uma doença em determinada população. B) a prevalência de uma enfermidade sobre outra em certo espaço de tempo. C) a existência ou não de associação entre duas ou mais variáveis. D) o quão fácil e barato pode ser um estudo mais aprofundado. Resposta no final do artigo 83 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 83 22/10/2018 15:22:52 3. Sobre estudos observacionais, assinale a alternativa correta. A) A prevalência é definida como o número de casos deuma determinada doença ou condição na população em um determinado momento no tempo e pode ser calculada apenas em estudos longitudinais. B) Em estudos longitudinais do tipo coorte, a exposição aos fatores de risco precede a ocorrência do desfecho, ao passo que, em estudos do tipo caso-controle, analisa-se retrospectivamente a influência de fatores de exposição para a ocorrência de um desfecho que já ocorreu. C) Em um estudo transversal, a presença de associação estatisticamente significativa entre duas variáveis indica a presença de relação causal entre as variáveis. D) A analogia da fotografia é utilizada para explicar o conceito de prevalência. Resposta no final do artigo 4. Sobre os estudos observacionais, observe as afirmativas a seguir. I — Os estudos de prognóstico visam identificar os fatores que levaram ao aparecimento de uma determinada doença ou síndrome. II — Uma das aplicações dos modelos prognósticos é a estratificação de tratamento. III — Todos os indivíduos expostos a um fator de risco sabidamente associado ao aparecimento de uma determinada doença desenvolverão a doença. IV — Os elementos necessários para a realização de um estudo de coorte podem ser identificados pelo acrônimo PECOT, que representam a população de interesse; exposição de interesse; comparação; desfecho (outcome); e tempo de seguimento do estudo. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a II, a III e a IV. B) Apenas a I, a II e a III. C) Apenas a I e a IV. D) Apenas a III e a IV. Resposta no final do artigo 5. Os estudos observacionais foram originalmente concebidos para A) determinar a força de associação entre duas ou mais causalidades. B) observar e controlar os elementos confundidores. C) interpretar alguns critérios à luz das evidências atualizadas. D) observar e determinar a relação causal entre fatores de exposição e desfechos. Resposta no final do artigo 84 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 84 22/10/2018 15:22:52 6. “De acordo com Hill, para haver ___________, a relação entre variável de exposição e ___________ deve ser plausível do ponto de vista _____________.” Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas. A) causalidade — desfecho — biológico. B) conhecimento científico — pesquisa — médico. C) associação — dados obtidos — observacional. D) casualidade — efeito — biológico. Resposta no final do artigo 7. Com relação aos ECRs, observe as afirmativas a seguir. I — O efeito observado de um tratamento é o resultado do somatório do efeito real do tratamento e os confundidores do efeito de tratamento. II — A história natural da doença é um importante confundidor de efeito de tratamento, em especial, em condições agudas, nas quais é geralmente esperada uma evolução clínica favorável. III — Apenas pacientes estão sujeitos à interferência do efeito Hawthorne. IV — Embora exista o caráter experimental do ECR, dado pelo procedimento de randomização, outro procedimento deve ser adotado com vistas a garantir a qualidade metodológica do estudo. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a II e a III. C) Apenas a I, a II e a IV. D) Apenas a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo 8. Como pode ser descrita e verificada uma associação consistente? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo 85 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 85 22/10/2018 15:22:52 ■ ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS No dia a dia clínico, é comum e salutar que o fisioterapeuta — ao prescrever condutas e tratamentos específicos e sabidamente efetivos para uma determinada condição de saúde — avalie os efeitos clínicos dessa intervenção ao longo do tempo. O resultado clínico observado — seja por meio de um simples relato do paciente, seja por meio da análise mais detalhada de questionários de avaliação de dor, incapacidade ou função — permite ao fisioterapeuta inferir sobre o sucesso ou não do tratamento proposto. Esse modelo de avaliação-reavaliação clínica, embora seja fundamental tanto para a implementação de programas de tratamento como para seu monitoramento ao longo do tempo, está sujeito a erros de observação, os quais serão chamados, daqui para diante, de confundidores de efeito de tratamento (Figura 2). Efeito observado Confundidores + efeito de tratamento real Efeito real de tratamento Expectativas Efeito Hawthorne História natural Regressão para média Outros Figura 2 — O efeito observado de um tratamento no dia a dia clínico é o resultado do somatório do efeito real do tratamento, os confundidores comumente estudados e outros que se desconhece. As proporções são ilustrativas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. CONFUNDIDORES DE EFEITO DE TRATAMENTO A seguir, serão apresentados alguns dos confundidores de efeito de tratamento mais comumente estudados e descritos pela literatura. Regressão para a média A regressão para a média é o nome dado ao fenômeno estatístico que descreve as variações naturais de dados coletados repetidas vezes ao longo do tempo, que são confundidas com mudanças atribuídas a efeitos de tratamento.13 LEMBRAR 86 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 86 22/10/2018 15:22:52 De acordo com os princípios de regressão para a média, os valores afastados da média tendem a se aproximar da média em medidas subsequentes. Esse comportamento dos dados deve-se à presença de erro aleatório (não sistemático) presente em absolutamente todas as mensurações clínicas que se faz, seja no dia a dia, seja em pesquisa.13 História natural da doença Toda doença possui um curso clínico, desde o momento em que ela se instala até seu desfecho final. As condições musculoesqueléticas em si não levam à morte, portanto, via de regra, sua história natural é benigna e tende à recuperação ou atenuação dos sintomas ao longo do tempo, salvo exceções, como a osteoartrite de joelho e quadril. A história natural de um episódio de dor lombar aguda é favorável na grande maioria dos casos, visto que um grande percentual de pacientes tende a melhorar nas primeiras seis semanas após o início dos sintomas, independentemente do tipo de tratamento realizado ao longo desse período. Essa melhora esperada e que compõe a história natural da dor lombar aguda pode ser confundida com a melhora observada após um programa intensivo de tratamento fisioterapêutico para essa condição iniciado logo após a ocorrência do episódio. LEMBRAR Efeito Hawthorne O efeito Hawthorne é o fenômeno que descreve a mudança de comportamento de pacientes participantes de um estudo simplesmente por estarem participando de uma pesquisa. Em outras palavras, a atenção recebida pelos pacientes pelo simples fato de fazerem parte de uma pesquisa pode influenciar a resposta a um determinado tratamento.14 LEMBRAR O efeito Hawthorne não ocorre de forma exclusiva com pacientes, mas também com clínicos participantes de um estudo, em especial, se a intervenção for direcionada a eles. Em ECRs em que não há cegamento dos terapeutas quanto à intervenção entregue podehaver mudanças sutis de comportamento por parte dos clínicos quando da entrega da intervenção para pacientes, o que, por sua vez, pode afetar as estimativas de efeito do tratamento — seja subestimando, seja superestimando-as.14 87 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 87 22/10/2018 15:22:52 Expectativas Antes de iniciar um tratamento, há sempre uma expectativa prévia sobre o que esperar em termos de efetividade, interação com o terapeuta, percepção de melhora, entre outros aspectos. Essa expectativa pode ser positiva ou negativa e traz consigo repercussões importantes para os efeitos clínicos observados. A expectativa de um desfecho clínico favorável faz parte do conjunto de fatores relacionados ao efeito placebo. É de suma importância não confundir o efeito placebo com o tratamento placebo. Enquanto o tratamento placebo é apenas um tratamento sabidamente inerte (por exemplo, cápsula de farinha, lêiser de baixa potência desligado), o efeito placebo caracteriza-se por ser o produto da interação entre o ritual terapêutico estabelecido entre clínico e paciente, seus símbolos e expectativas.15 Tendo em vista a potencial confusão entre os termos tratamento placebo e efeito placebo, será abordada somente a expectativa do paciente como um confundidor de efeito de tratamento. A expectativa de um desfecho clínico favorável está relacionada à melhora clínica em algumas populações, mas em outras não.16 Por exemplo, os pacientes com dor cervical que apresentam altas expectativas de recuperação antes de iniciarem um programa de tratamento fisioterapêutico com base em tratamento manipulativo mostraram uma probabilidade 47% maior de estarem recuperados após sete semanas.16 Em contrapartida, a expectativa pré-operatória de melhora de pacientes submetidos à artroplastia total de joelho ou quadril parece não exercer efeito algum sobre o desfecho clínico pós-operatório.17 Todos esses fenômenos clínicos e estatísticos estão presentes no dia a dia do clínico, que faz qualquer tipo de mensuração de efeitos de tratamento em seu ambiente de trabalho. Esses confundidores também estão presentes em estudos observacionais com menor qualidade metodológica, como séries de casos em que um grupo de pacientes é tratado e avaliado ao longo do tempo, sem que haja um grupo controle. Para determinar o efeito puro de um tratamento, é necessário eliminar ou, ao menos, reduzir a influência desses confundidores de efeito de tratamento. A única forma de fazer isso é realizando um ECR. A diferença entre um ECR e qualquer outro desenho de estudo é o procedimento de randomização dos participantes do estudo em dois ou mais grupos. Ao randomizar os participantes, quaisquer diferenças entre os grupos sobre as características dos indivíduos, como variáveis antropométricas e fatores prognósticos relevantes, tendem a ser eliminadas. LEMBRAR Como em um ECR os participantes são distribuídos de forma aleatória entre os diferentes grupos, espera-se que as características entre os grupos sejam iguais e, portanto, que a sua evolução clínica seja bastante semelhante. Se um efeito de tratamento mais pronunciado for percebido em algum dos grupos, pode-se inferir que esse efeito de tratamento é genuinamente dependente da intervenção utilizada no ECR. 88 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 88 22/10/2018 15:22:52 Da mesma forma, a influência da regressão para a média, a história natural da doença e o efeito Hawthorne tendem a ser eliminados da equação do efeito de tratamento. Para reduzir os efeitos da expectativa sobre um tratamento específico, é necessário que um dos grupos do ECR seja placebo-controlado e que o tratamento simulado proposto no grupo placebo seja o mais idêntico possível ao tratamento real. Dessa forma, é possível reduzir a influência das expectativas (positivas ou negativas), bem como mimetizar todo o ritual terapêutico e as interações entre clínico e paciente, que podem, por sua vez, modular a resposta a uma determinada intervenção. Alocar os participantes para os diferentes tratamentos de um estudo de forma aleatorizada pode reduzir a influência dos confundidores mencionados, porém somente esse procedimento não é suficiente para garantir que o ECR seja de boa qualidade metodológica. Para que um ECR possa ser considerado de qualidade a ponto de poder influenciar a prática clínica, é necessário que outros cuidados sejam adotados. Os procedimentos descritos a seguir têm o objetivo de reduzir os vieses do estudo (erros sistemáticos), os quais influenciam o efeito de tratamento observado. Diz-se, portanto, que esses procedimentos são responsáveis por manter a validade interna do ECR. A validade interna refere-se ao quão bem o experimento foi realizado, o quão controlado foi e o quão bem-sucedido ele foi em controlar os confundidores. FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE VIÉS E QUALIDADE METODOLÓGICA DE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS Até o início dos anos 2000, existiam mais de 21 escalas de avaliação de qualidade metodológica ou risco de viés de ECRs. Entretanto, o risco de viés era mais comumente avaliado por meio da escala de Jadad. Com o tempo, essa escala caiu em desuso. Hoje em dia, as duas principais ferramentas para avaliação do risco de viés são a Colaboração Cochrane (Cochrane Risk of Bias Tool) para avaliação de risco de viés e a escala PEDro de avaliação da qualidade metodológica. Ambas as escalas são bastante utilizadas em revisões sistemáticas que avaliam o risco de viés de ECRs. O objetivo principal de ambas é avaliar a validade interna de ECRs. A ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés foi desenvolvida para avaliar a presença de risco de viés em ECRs. LEMBRAR Considera-se viés todo erro sistemático que altera as estimativas de efeito de tratamento, seja superestimando-o, seja subestimando-o. Considera-se erro sistemático quaisquer falhas de condução do estudo relacionadas à concepção de estudo, coleta de dados, fluxo dos pacientes pelo estudo e análise de dados. A avaliação de risco de viés da Colaboração Cochrane considera sete aspectos que podem introduzir viés a um ECR. 89 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 89 22/10/2018 15:22:52 Randomização O processo de randomização (viés de seleção) é responsável por distribuir uma quantidade de participantes, de forma aleatória, entre os grupos de tratamento de um ECR. Um método verdadeiramente randomizado é aquele em que o pesquisador não consegue prever o grupo para o qual os participantes serão alocados. Todos os métodos que de alguma forma possibilitam ao pesquisador realizar essa previsão são considerados pseudorrandomizados. São exemplos de métodos pseudorrandomizados: ■ alocação com base na ordem de chegada no estudo; ■ data de nascimento; ■ número de prontuário, ■ dia da semana ou turno em que o paciente foi admitido no hospital. Uma das preocupações frequentes ao realizar um ECR é se haverá equilíbrio entre os participantes de cada grupo em variáveis prognósticas importantes. LEMBRAR Por exemplo, em um ECR que visa determinar se um programa de exercícios supervisionado é efetivo para o tratamento de dor lombar crônica, os níveis de intensidade de dor devem ser semelhantes entre os grupos na linha de base, uma vez que maiores intensidades de dor estão associadas a piores respostas terapêuticas. Para garantir o equilíbrio dessa característica entre os grupos, adota-se o procedimento de estratificação da randomização. A estratificação refere-se à criação de diferentes estratos da variávelprognóstica de interesse. No exemplo, poder-se-ia criar dois estratos, sendo um reservado a participantes com intensidade de dor leve a moderada e outro reservado a participantes com intensidade de dor intensa e muito intensa. Em cada um dos grupos de tratamento, haverá, portanto, quantidades semelhantes de pacientes com dor leve a moderada e intensa a muito intensa, gerando equilíbrio dessa característica na linha de base. Alocação secreta Na alocação secreta (viés de seleção), via de regra, o participante voluntário de um ECR é randomizado para um dos grupos de tratamento após a coleta inicial dos dados da linha de base. Ao seguir essa ordem, reduzem-se as chances de o pesquisador envolvido na coleta de dados influenciar, de alguma forma, o grupo para o qual o participante será alocado. Entretanto, somente esse procedimento não é suficiente para garantir que não haverá qualquer interferência no processo de randomização, portanto, torna-se necessário prevenir que interferências aconteçam, criando estratégias que mantenham o sigilo da alocação. 90 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 90 22/10/2018 15:22:52 A forma mais simples e difundida de garantir o sigilo é utilizar envelopes pardos e selados que contenham a alocação do participante. Assim, o pesquisador somente terá acesso à informação no momento em que o envelope for aberto e a alocação for revelada ao participante. LEMBRAR Os grandes centros de pesquisa que realizam estudos multicêntricos utilizam estratégias mais robustas para manter o sigilo de alocação, como utilizar serviços específicos a distância (por exemplo, centrais telefônicas) para randomização. Dessa forma, o pesquisador responsável por revelar a alocação para o participante e pesquisador após realizada a avaliação inicial não está ciente de qualquer dado da história clínica do participante. Os ECRs que desrespeitam o sigilo de alocação tendem a superestimar os efeitos de tratamento. Cegamento O cegamento (viés de desempenho e viés de detecção) refere-se à inabilidade de saber qual tratamento foi oferecido ou se o tratamento oferecido foi real ou não. LEMBRAR É possível cegar participantes, terapeutas e avaliadores de desfecho. O viés associado à falta de cegamento de pacientes e staff do estudo é chamado de viés de desempenho. Entretanto, em ECRs na área de fisioterapia, é quase sempre impossível cegar pacientes e terapeutas. As raras exceções são estudos envolvendo modalidades eletrotermofototerapêuticas, como lêiser de baixa potência e ultrassom terapêutico. Embora seja muito difícil cegar pacientes de forma adequada para o tipo de tratamento aplicado, diversos estudos referem, erroneamente, ter cegado os participantes para o tratamento proposto. A melhor maneira de identificar se um ECR realmente foi capaz de cegar os pacientes é imaginar dois pacientes do estudo, cada um alocado para um grupo diferente do ECR, conversando sobre os tratamentos que cada um vem recebendo. Se nessa conversa for possível notar qualquer diferença entre os tratamentos, então o cegamento não é efetivo. LEMBRAR Em um ECR que compara dois programas de exercício para síndrome do impacto do ombro, sendo um programa composto por exercícios de alta intensidade e o outro por exercícios de controle motor, os participantes do estudo não estão cegados quanto ao tipo de tratamento, embora o componente principal da intervenção seja semelhante em ambos os grupos (exercício). Em um ECR placebo-controlado em pacientes com entorse de tornozelo — em que a intervenção experimental seja composta de exercícios e terapia manual ortopédica e a intervenção placebo seja ultrassom desligado, também não há cegamento, tendo em vista que os rituais terapêuticos de ambas as abordagens são diferentes —, pode haver desigualdade de expectativas. Em ECRs de intervenções complexas (intervenções com múltiplos componentes, como educação, exercícios e terapia manual), é virtualmente impossível cegar pacientes e terapeutas. 91 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 91 22/10/2018 15:22:52 Torna-se mais relevante, portanto, manter o cegamento dos avaliadores do desfecho. Quando os avaliadores dos desfechos não são adequadamente cegados, diz-se que há viés de detecção. Em um ECR de alta qualidade metodológica, isso deve ser descrito de modo explícito na metodologia do estudo. Essa distinção é muito importante e deve ser feita durante a leitura crítica de um ECR, uma vez que o cegamento inadequado pode alterar as estimativas de efeito de tratamento. Em ECRs cujo desfecho é autorreportado e subjetivo (por exemplo, dor e incapacidade), a falta de cegamento de avaliadores de desfecho tende a superestimar o tamanho de efeito de tratamento de modo mais pronunciado do que ECRs cujos desfechos são objetivos (por exemplo, mortalidade e taxa de retorno ao trabalho). LEMBRAR Retenção de participantes no estudo A retenção de participantes no estudo (viés de atrito) — um dos elementos mais críticos na realização de um ECR — é a manutenção dos participantes no estudo. Entretanto, as perdas de amostra são quase sempre inevitáveis, principalmente em estudos que avaliam efeitos de tratamento a longo prazo. O fato de pacientes abandonarem o estudo, entre outros motivos, pode: ■ significar que o tratamento proposto pelo estudo é percebido como inefetivo pelos participantes; ■ ter gerado riscos à saúde que levaram os participantes a abandonar o estudo; ■ ter sido percebido como intensivo demais, portanto, incompatível com o engajamento para sua realização. É importante registrar e entender os motivos pelos quais participantes optaram por abandonar o estudo. Os ECRs devem sempre conter uma figura que demonstre o fluxograma dos participantes incluídos no estudo desde o momento da avaliação inicial (elegibilidade). É fundamental atentar para a descrição do número de participantes que abandonaram o estudo e, por consequência, pararam de fornecer dados nos seguimentos (follow-ups). Por convenção, uma taxa de perda de seguimento superior a 15% do total da amostra é suficientemente grande para prejudicar a validade interna do estudo. Isso significa que ECRs com perda amostral superior a 15% estão sujeitos a viés por conta da excessiva perda de seguimento. Entretanto, é necessário analisar caso a caso para decidir se um determinado percentual de perda de amostra é relevante ou não para reduzir a qualidade metodológica do ECR. Quando pacientes interrompem sua participação em um estudo, é comum aos pesquisadores realizarem o procedimento de imputação dos dados perdidos ao longo do tempo. Basicamente, esse processo consiste em completar os dados que os participantes não preencheram durante os seguimentos. Existem diversos métodos para determinar qual dado imputar. Talvez os dois mais utilizados sejam obter o mesmo dado da linha de base ou o último valor observado. LEMBRAR 92 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 92 22/10/2018 15:22:52 Análise de intenção de tratamento Na análise de intenção de tratamento, é comum os pacientes abandonarem o estudo ou necessitarem cruzar de um grupo para outro (p. ex., em ECRs que comparam tratamento conservador a tratamento cirúrgico, alguns pacientes solicitarão interromper o tratamento conservador e serem submetidos a cirurgia).18 Entretanto, apesar de todas as potenciais alterações na configuração da amostra ao longo do estudo, é necessário analisar todos os participantes conforme sua alocação inicial. Caso isso não aconteça, as estimativas de efeitode tratamento serão contaminadas por viés. O processo de analisar todos os participantes do estudo conforme a randomização inicial, independentemente do que aconteça (abandono, cruzamento para outro grupo, baixa adesão ao tratamento, morte, entre outros), é chamado de intenção de tratamento.18 A intenção de tratamento não é sinônimo de imputação de dados. Essa confusão é bastante frequente, assim, ambos os conceitos aqui apresentados devem estar bem claros. Analisar os dados conforme o princípio de intenção de tratamento parece fazer menos sentido do que analisar os dados conforme a intervenção que o indivíduo recebeu ou até mesmo excluir aqueles que não aderiram à intervenção proposta pelo estudo ou que realizaram tratamentos paralelamente aos do estudo. Entretanto, adotar esse nível de controle sobre os dados não é uma representação adequada da vida real. No universo clínico, os pacientes abandonam o tratamento, realizam outras intervenções concomitantemente, aderem de modo subótimo às recomendações, entre outros. O princípio de intenção de tratamento é a maneira mais fiel de representar a realidade ao analisar os dados de um ECR. LEMBRAR A análise de intenção de tratamento também preserva a comparabilidade entre os grupos, tal qual na linha de base. Se 20% dos pacientes de um dos grupos de um ECR abandonam o estudo por conta da intensidade do protocolo de exercícios proposto, esse grupo passa a contar apenas com indivíduos motivados o suficiente ou que apresentam características físicas específicas que os fizeram tolerar o tratamento indicado. Ao excluir os 20% que não se sentirem aptos a realizar o tratamento por questões físicas, introduz-se um viés, potencialmente superestimando os efeitos do tratamento para esse grupo. Outras abordagens para análise de dados comumente relatadas na literatura são a análise por protocolo (per protocol), em que apenas indivíduos que aderiram 100% ao tratamento são incluídos na análise, e a análise por tratamento (as treated), que inclui apenas os indivíduos tratados conforme a randomização. Ou seja, os pacientes que por ventura abandonaram o tratamento ou que cruzaram para o outro grupo são excluídos da análise. LEMBRAR 93 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 93 22/10/2018 15:22:52 Apresentação seletiva dos resultados Em ECRs, é necessário estabelecer, antes do início da realização do estudo, quais são os desfechos mais importantes de serem avaliados, chamados, assim, de desfechos primários. A escolha do desfecho primário depende de uma série de características, mas, em geral, é o desfecho que se acredita ser o de maior relevância para o paciente e que também seja passível de ser modificado de modo relevante pela intervenção proposta. A escolha do desfecho primário é de suma importância na elaboração de um ECR, pois, em geral, o cálculo amostral é feito a partir dele, além disso, as principais conclusões do estudo são apresentadas com base nos seus resultados. Para fins de interpretação do estudo, é importante que se escolham poucos desfechos primários. Por exemplo, em um estudo que avalia o efeito de um programa de exercícios excêntricos para pacientes com tendinopatia, os potenciais desfechos a serem avaliados são: ■ dor; ■ incapacidade; ■ amplitude de movimento; ■ arquitetura muscular mensurada com ultrassonografia; ■ comprimento do fascículo muscular; ■ ativação muscular. Dentro dessa ampla gama de desfechos a serem estudados, deve-se escolher o mais importante para responder à pergunta de pesquisa. Em ECRs — nos quais, na maioria das vezes, está-se interessado em determinar a efetividade de uma intervenção —, os desfechos autorreportados (dor, função, incapacidade) são geralmente escolhidos como desfecho primário. Todos os desfechos incluídos no estudo além do desfecho primário são chamados de desfechos secundários, os quais, embora importantes, não apresentam o mesmo peso que o desfecho primário na hora de elaborar as conclusões do estudo. O que acontece, com frequência, em ECRs é a supervalorização dos resultados de desfechos secundários na ausência de diferença estatisticamente significativa para desfechos primários. Essa supervalorização é, em geral, percebida durante a discussão do estudo, em especial, em sua conclusão. Esse fenômeno é chamado de spin, que significa distorcer os resultados, valorizando os desfechos menos relevantes. LEMBRAR O spin é um problema gravíssimo, na medida em que apresentar resultados de um ECR de maneira distorcida configura uma grave falha ética na condução do processo de construção do conhecimento científico. Para combater a apresentação seletiva dos resultados, hoje em dia, é necessário registrar prospectivamente qualquer ECR em uma base de dados. 94 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 94 22/10/2018 15:22:52 Para saber mais: Com relação à base de dados no Brasil, consulte o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos em http://www.ensaiosclinicos.gov.br/. Com relação à base de dados nos Estados Unidos, consulte o ClinicalTrials em https://clinicaltrials.gov/. Sobre a base de dados na Austrália e Nova Zelândia, consulte o Australian New Zealand Clinical Trials Registry em http://www. anzctr.org.au/. Ao registrar prospectivamente o ECR, é necessário determinar quais serão os desfechos primários e secundários. A grande maioria das revistas científicas de qualidade, hoje em dia, exige que qualquer ECR seja registrado antes da sua execução. Assim, durante a submissão de um estudo, é requerido aos autores que enviem o registro para fins de comparação entre o registrado e o submetido para a revista (artigo final). Essa iniciativa é de suma importância para combater o relato seletivo de resultados de ECRs. LEMBRAR Para instruções e explicações sobre os aspectos necessários para reportar um ECR de maneira adequada, o Consolidated Standards of Reporting Trials (Consort statement) é o guia mais adequado. O Consort apresenta uma checklist referente ao que é necessário constar em um ensaio clínico — do resumo à apresentação de tabelas, elaboração da pergunta de pesquisa, estrutura dos métodos, resultados, discussão e conclusão. Para cada item, há uma explicação detalhada a respeito dos melhores procedimentos embasados pela literatura atual (Quadro 2). Quadro 2 FERRAMENTA DA COLABORAÇÃO COCHRANE PARA AVALIAÇÃO DE QUALIDADE METODOLÓGICA Domínio Viés de seleção Randomização Alocação secreta Viés de desempenho Cegamento de pacientes e terapeutas Viés de detecção Cegamento de avaliadores de desfecho Viés de atrito Perda de seguimento Viés de relato Relato seletivo Outros vieses Viés de publicação Fonte: Elaborado pelos autores. Para saber mais: Sobre a Colaboração Cochrane, consulte http://www.centrocochranedobrasil.org.br/colaboracao.html. 95 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 95 22/10/2018 15:22:52 Cada um dos itens avaliados pela ferramenta deve ser avaliado de forma individual. Considera-se então, para cada um dos itens, se o risco de viés é alto, baixo ou incerto. Sugere-se ainda que, para cada item, seja apresentada uma justificativa da escolha. Embora existam diretrizes para considerar o risco de viés alto, baixo ou incerto, a avaliação, em última instância, é subjetiva e totalmente dependente da experiência do avaliador. Por esse motivo, a confiabilidade interexaminador da ferramenta da Colaboração Cochrane é baixa. A escala PEDro foi desenvolvida com base em um estudo Delphi no qual experts na condução de ECRs determinaram quais os domínios do estudo mais importantesde serem avaliados na hora de determinar a qualidade metodológica. LEMBRAR A escala PEDro é composta por 11 questões, sendo atribuída uma pontuação de 0 (critério não satisfeito) a 1 (critério satisfeito) aos itens 2 a 11. A pontuação total de um ECR conforme a escala PEDro é, portanto, 10 pontos (Quadro 3). Quadro 3 ESCALA PEDRO DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE METODOLÓGICA Critério Sim Não Onde? Os critérios de elegibilidade foram especificados. Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (em um estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos de forma aleatória de acordo com o tratamento recebido). A alocação dos sujeitos foi secreta. Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes. Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo. Todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega. Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave fizeram-no de forma cega. As mensurações de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos. Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados para pelo menos um dos resultados-chave por intenção de tratamento. Os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave. O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave. Fonte: Elaborado pelos autores. Para saber mais: Sobre a escala PEDro, consulte https://www.pedro.org.au/portuguese/. 96 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 96 22/10/2018 15:22:52 A escala PEDro difere da ferramenta da Colaboração Cochrane em relação a três itens. Além dos itens que avaliam o risco de viés, a escala PEDro ainda apresenta três itens que considera os aspectos relacionados à capacidade de generalização das conclusões do estudo: ■ item 1 — os critérios de elegibilidade foram relatados? ■ item 10 — os resultados de comparações entre grupos são descritos para ao menos um resultado- chave (desfecho primário)? ■ item 11 — o estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave (desfecho primário)? Os itens da escala PEDro são de fácil interpretação, considerando que há diretrizes bastante claras para a avaliação de cada item. Um ECR pode receber uma pontuação que varia entre 0 a 10, sendo que os ECRs com nota superior a 7 são considerados de alta qualidade metodológica. ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS E PRÁTICA CLÍNICA Há uma concepção equivocada de que pesquisas clínicas são, em geral, altamente controladas e, por conta dessa característica, não representam a realidade do dia a dia clínico. De fato, o controle exercido sobre o ambiente em alguns estudos clínicos impossibilita a generalização dos resultados do estudo para a população geral. Os ECRs planejados e realizados dessa forma são considerados estudos de eficácia e objetivam primeiro verificar se uma determinada intervenção funciona em condições ideais e controladas. Em contrapartida, há ECRs que reproduzem o dia a dia clínico em sua totalidade, considerando o ponto de vista dos critérios de inclusão, a entrega da intervenção e a coleta de desfechos. Os ECRs que visam testar o efeito de uma intervenção no mundo real são também chamados de estudos de efetividade (Quadro 4). Quadro 4 DIFERENÇA ENTRE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS DE EFICÁCIA E EFETIVIDADE Eficácia Efetividade Pergunta de pesquisa A intervenção funciona sob condições ideais? A intervenção funciona em circunstâncias do mundo real? Local de realização do estudo Local idealmente controlado (ambiente, qualidade de equipamentos, entre outros) Clínica/consultório/hospital mantendo a rotina habitual de tratamento População População homogênea, diversos critérios de elegibilidade População heterogênea, poucos critérios de exclusão Clínicos envolvidos Clínicos altamente treinados; tratamento padronizado Clínicos com níveis de treinamento representativos da população; variações nos padrões de prática são esperados Intervenção Intervenção padronizada, ausência de cointervenções Espera-se uma certa variação na entrega Fonte: Elaborado pelos autores. 97 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 97 22/10/2018 15:22:52 Os estudos de efetividade são também conhecidos e referenciados na literatura como ECRs pragmáticos. As perguntas corriqueiramente feitas por um profissional de saúde sobre efeitos de tratamento em seus pacientes podem ser respondidas por ECRs de efetividade. A forma como esse ECR é desenhado permite que clínicos envolvidos na entrega de um determinado tratamento ajam conforme seu julgamento clínico, o que pode gerar variações nos padrões de prática entre os diferentes clínicos envolvidos no estudo. Contudo, essa característica não deve ser vista como negativa, uma vez que representa fielmente o que acontece no mundo real. Os pacientes recrutados em ECRs de efetividade serão mais heterogêneos e representativos da população em geral. Por esse motivo, os resultados de ECRs de efetividade podem ser extrapolados com mais facilidade para a população, ao passo que estudos de eficácia, com seus critérios de elegibilidade mais estritos, em geral, não apresentam boa capacidade de generalização. O sucesso de uma intervenção avaliada em um estudo de efetividade depende não apenas da proposta da intervenção em si, mas sim do quão bem implementada ela é, do quanto ela é compreendida, aceita e entregue por clínicos, o quanto ela é aceita por pacientes e, por consequência, o quanto os pacientes aderirão a esse tratamento. Novamente, todos esses aspectos fazem parte do dia a dia do clínico envolvido no tratamento de pacientes com condições musculoesqueléticas. LEMBRAR ATIVIDADE 9. Observe as alternativas que apresentam exemplos de métodos pseudorrandomizados. I — Alocação com base na ordem de chegada no estudo. II — Gravidade da enfermidade que acomete o paciente. III — Data de nascimento. IV — Ano em que o paciente foi admitido ao hospital. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a II e a IV. D) Apenas a I, a II e a III. Resposta no final do artigo 10. A retenção de participantes no estudo diz respeito a viés de A) seleção. B) detecção. C) desempenho. D) atrito. Resposta no final do artigo 98 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 98 22/10/2018 15:22:52 11. Sobre a intenção de tratamento, é correto afirmar que A) não é sinônimo de imputação de dados. B) é o mesmo que analisar os dados conforme a intervenção que o indivíduo recebeu. C) corresponde a excluir aqueles que não aderiram à intervenção proposta pelo estudo. D) não inclui os pacientes que realizaram tratamentos paralelamente aos do estudo. Resposta no final do artigo 12. Quanto às ferramentas de avaliação de risco de viés e qualidade metodológica de ECRs, assinale a alternativa correta. A) A ferramenta para avaliação do risco de viés é a escala PEDro. B) O erro sistemático considera quaisquer falhas de condução do estudo relacionadas à concepção do estudo, à coleta de dados, ao fluxo dos pacientes pelo estudo e à análise de dados. C) O viés é todo sistema que corrobora ou confirma as estimativas de efeito de tratamento, nem superestimando-as, nem subestimando-as. D)O objetivo da escala Cochrane é avaliar a escala PEDro. Resposta no final do artigo ■ REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE A Colaboração Cochrane define uma revisão sistemática como uma síntese de estudos primários, compreensível e de alto nível, estabelecida a partir de uma questão de pesquisa específica, que é respondida por meio de uma metodologia específica e muito bem detalhada, na qual se busca identificar, selecionar, sintetizar e avaliar toda a evidência (conhecimento científico) relevante e de qualidade relacionada à questão estabelecida. As revisões sistemáticas identificam e minimizam vieses, uma vez que possuem uma metodologia sistemática, transparente e explícita.19,20 Essas revisões são consideradas estudos secundários e originais, responsáveis por gerar o melhor nível de evidência científica para a tomada de decisões sobre questões clínicas.21 A metanálise (que pode ou não acompanhar uma revisão sistemática) utiliza métodos estatísticos para avaliar quantitativamente os dados combinados de estudos primários. É atribuído um peso para cada estudo baseado no tamanho da amostra, e as conclusões são reportadas com base na acurácia e precisão (médias e intervalos de confiança [ICs] em relação a um efeito zero em um gráfico de floresta). A largura dos ICs dos estudos individuais demonstra graficamente o grau de heterogeneidade metodológica, estatística e clínica que é inevitável em estudos clínicos.19 Assim, estar familiarizado com a leitura e interpretação de um gráfico de floresta (forest plot) é essencial ao fisioterapeuta para analisar, de forma crítica, o efeito do tratamento colocado à prova. 99 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 99 22/10/2018 15:22:52 As revisões sistemáticas podem ser de seis tipos, dependendo do delineamento dos estudos incluídos: ■ revisão de ECRs; ■ revisão de estudos observacionais; ■ revisão de testes diagnósticos; ■ revisão de dados de pacientes individuais; ■ revisão de revisões sistemáticas (overviews). No âmbito da fisioterapia, são mais comuns as revisões de ECRs, já que estas respondem se determinada intervenção é efetiva para uma condição ou doença específica. LEMBRAR Uma revisão sistemática com metanálise pode solucionar controvérsias entre estudos primários que são discordantes sobre a mesma questão de pesquisa, sendo uma alternativa bastante útil quando não há grandes ECRs disponíveis sobre o mesmo assunto.22 Como esse tipo de estudo tem por objetivo responder a uma questão específica, as possíveis conclusões de uma revisão sistemática devem contemplar as implicações para a prática clínica (por exemplo, determinada intervenção é eficaz para determinado desfecho nesta população?) e as implicações para a pesquisa (as evidências disponíveis até o momento são suficientes e de boa qualidade para responder à pergunta formulada?). ESTRUTURA E VIESES DA REVISÃO SISTEMÁTICA Assim como estudos observacionais e ECRs, as revisões sistemáticas devem ser estruturadas e apresentadas de acordo com critérios metodológicos específicos. Esses critérios metodológicos específicos podem ser encontrados no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA Statement),23 um guideline que orienta a elaboração e a construção de revisões sistemáticas. Ao se deparar com esse tipo de estudo, primeiro, o fisioterapeuta deve identificar ainda no título do artigo se é uma revisão sistemática, metanálise ou ambos. A introdução do artigo deve trazer a pergunta de pesquisa que a revisão sistemática se propôs a responder, indicando, portanto, o objetivo do estudo. As revisões sistemáticas possuem questões de pesquisa bem definidas e específicas, que devem contemplar o que se chama de PICOT: ■ P — população; ■ I — intervenção; ■ C — comparador; ■ O — desfecho (outcome); ■ T — tipo de estudo. 100 INT ER PR ET AÇ ÃO DO S D IFE RE NT ES TI PO S D E E ST UD O N A F ISI OT ER AP IA TR AU MA TO -O RT OP ÉD ICA | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 100 22/10/2018 15:22:52 Cita-se como exemplo a seguinte pergunta de pesquisa: “Em pacientes com osteoartrose de joelho, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é mais efetiva do que a corrente interferencial (CI) para o alívio da dor a partir da análise de ECRs?”. Nesse caso, o PICOT seria: ■ P – pacientes com osteoartrose de joelho; ■ I – TENS; ■ C – CI; ■ O – dor; ■ T – ECRs. Na secção métodos, é preciso estar atento se a revisão possui um cadastro do seu protocolo no banco internacional de registros de revisões sistemáticas PROSPERO. Isso minimiza o risco de erros sistemáticos ou vieses introduzidos por decisões influenciadas pelos achados (no andamento da revisão).22 Para saber mais: Sobre o cadastro do protocolo de um estudo no banco internacional de registros de revisões sistemáticas PROSPERO, consulte https://www.crd.york.ac.uk/prospero/. Uma vez que os autores propõem um protocolo e o registram, ele deve ser seguido do início ao fim conforme planejado. Caso o protocolo sofra alterações, estas devem ser explicadas e discutidas no artigo.24 Além disso, devido à proliferação de revisões sistemáticas e metanálises nos últimos anos, registrar o protocolo reduz a potencial duplicação de trabalhos propostos para responder a um mesmo tópico. Por fim, o registro do protocolo da revisão sistemática minimiza também o viés de publicação, já que estudos com resultados positivos são publicados com maior facilidade.20 Ainda nos métodos, deve-se verificar se os autores desse tipo de estudo realizaram uma estratégia de busca apropriada, isto é, sensível e ao mesmo tempo específica para a pergunta de pesquisa, bem como se apresentam a estratégia no corpo do artigo ou disponibilizam em formato de apêndice para que possa ser reproduzida. Uma estratégia de busca adequada precisa contemplar palavras-chaves ou termos descritores (que são específicos para cada base de dados) para população, intervenção e tipo de estudo.22 Em relação ao tipo, no caso de ECRs, utiliza-se uma estratégia de busca já validada, os chamados filtros de busca.19,25 LEMBRAR Além dos termos descritores, as palavras textuais também podem ser adicionadas à estratégia para aumentar a sensibilidade da busca. Por fim, não é adequado restringir a linguagem, pois, assim, pode-se ter viés de seleção e de publicação, já que estudos com achados positivos e estatisticamente significativos são mais reportados em língua inglesa.26 Se a revisão sistemática optou por restringir a linguagem, uma justificativa deve ser dada para isso no artigo e também deve ser sinalizado como uma limitação do trabalho. No que diz respeito à busca dos estudos, esta deve ser realizada em pelo menos duas bases de dados,24 sendo bases essenciais Medline (PubMed), Embase, Cochrane Central e Lilacs. 101 | P RO FIS IO | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 2 | V olu me 1 | interpretacao-diferentes-tipos-estudo-PROFISIO-TRAU-C2V1.indd 101 22/10/2018 15:22:52 Porém, as bases de dados específicas na área da fisioterapia, como PEDro, também deveriam ser consultadas. Ainda, a busca de artigos de forma manual, na lista de referências dos artigos localizados pela estratégia e em revisões sistemáticas anteriores, é outra forma de aumentar a efetividade da estratégia de localização dos estudos sobre o assunto. Se os autores fizeram isso ou procuraram identificar outros trabalhos em anais de congressos e em plataformas de registros de ensaios clínicos (chamados de literatura cinza), como Clinical Trials ou Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), certamente estavam comprometidos em buscar toda a evidência disponível até o momento, sendo ela positiva ou negativa, uma vez que resultados não significativos ou negativos, muitas vezes,
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