Questões de ginecologia e obstetrícia

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Prov� 1 GO
Caso 1:
Daniela, 39 anos, gestante, comparece ao Pronto
Socorro de GO relatando episódio de sangramento
vaginal em pequena quantidade há cerca de 4 horas da
entrada. Refere que descobriu gestação há cerca de
2 semanas por teste Beta-HCG sérico positivo - e
ainda não iniciou pré-natal. Ciclos prévios irregulares,
com ciclos espaçados, não sabe informar
precisamente a data da última menstruação.
AP: Hipotireoidismo com uso irregular de
Levotiroxina 75mcg e Obesidade (IMC 32kg/m²).
AGO: Parceiro fixo há 10 anos, nega DSTs. Não faz
uso de método contraceptivo. 1 gestação prévia aos
32 anos, teve pré-eclâmpsia e induziu parto com 36
semanas devido a “descontrole” da pressão. Parto
normal sem intercorrências, RN 2450g, alta com a
mãe em 3 dias. Conta que após o parto recebeu
“vacina” por causa do “sangue do marido”
AF: Pai e Mãe com Hipertensão crônica.
Ao exame: Bom estado geral, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril. PA: 148x88mmHg, FC
84bpm. Abdome normotenso, ruídos hidroaéreos
presentes, indolor, não palpadas massas. Especular:
colo epitelizado, mínima quantidade de sangramento
coletado em fundo de saco vaginal, sem sangramento
ativo. Toque vaginal: colo regular, impérvio, móvel e
indolor à mobilização, útero de volume compatível com
cerca de 10-12 semanas de idade gestacional,
fórnices livres e indolores, não palpados anexos.
Você solicita ultrassonografia transvaginal que
resulta: útero em anteversoflexão, presença de
nódulo hipoecogênico, bem delimitado, subseroso
fúndico, medindo 3cm; miométrio homogêneo. Saco
gestacional tópico, visualizado embrião com CCN
60mm e batimentos cardíacos fetais 157bpm. Anexos
sem alterações. Biometria compatível com 12 semanas
+ 3 dias. Colo uterino 40mm.
Quais as hipóteses diagnósticas
(DON/DOPA/DOPP/DG/DCC)?
DON: Gestante, gestação tópica, 2G1Pn, idade
gestacional 12 semanas e 3 dias, feto único e vivo
DOPA: Ameaça de aborto/ Risco de isoimunização Rh
DOPP: Pré-eclâmpsia/ Prematuridade (36 semanas por
complicações pré-eclâmpsia)
DG: Mioma subseroso fúndico 3cm
DCC: Hipertensão arterial crônica/ Hipotireoidismo/
Obesidade
Qual a conduta no Pronto Socorro?
- A hipótese diagnóstica no Pronto Socorro é o
de ameaça de aborto
1) A paciente encontra-se estável clinicamente, sem
sangramento ativo. A conduta nesse caso é
expectante, sem necessidade de internação
hospitalar.
2) Solicitar tipagem sanguínea e Coombs indireto para
avaliação quanto a profilaxia de doença hemolítica
perinatal com Imunoglobulina anti-D. Se confirmado
paciente Rh negativa e Coombs indireto negativo, há
risco de aloimunização Rh. Nesse caso, considerando
episódio de sangramento, deve ser prescrita a
profilaxia (Imunoglobulina anti-D 300mcg IM dose
única).
3) Explicar para a paciente sobre a hipótese
diagnóstica. Avaliar quanto ao afastamento das
atividades laborais. Deve-se orientar a paciente
quanto a manter repouso relativo, evitar relações
sexuais, retorno imediato ao PS se sinais de alarme
(aumento do sangramento, dor, febre) e iniciar
pré-natal com urgência.
Quais os exames e orientações que devem ser
realizadas para essa paciente no pré-natal?
Exames pré-natal:
- Tipagem sanguínea e Coombs indireto (Se risco de
isomunização RH realizar controle de Coombs até
27-28 semanas)
- Hemograma e ferritina
- Glicemia de jejum
- Urina 1/ Urocultura
- Sorologias HIV, Sífilis, Hepatite B, Hepatite C,
Toxoplasmose; Considerar sorologia contra Rubéola,
Citomegalovírus
- TSH e T4L (paciente com Hipotireoidismo prévio e
uso irregular de Levotiroxina)
- Citopatológico do colo do útero (caso desatualizado)
- Ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre
(entre 11-14 semanas): rastreamento de
cromossomopatias
Qual a terapêutica medicamentosa que deve ser
iniciada nesse momento no pré-natal? Por quê?
Paciente com hipótese diagnóstica de hipertensão
arterial crônica devido a ter apresentado PAS >
140mmHg antes de 20 semanas de gestação. Avaliar
início de Metildopa 250mg 8/8h e orientar controle
de pressão arterial. Além disso, é considerada como
de alto risco para pré-eclâmpsia devido Obesidade,
passado de pré-eclâmpsia e provável hipertensão
crônica. Sendo assim, como medidas de prevenção da
pré-eclâmpsia: Orientar dieta rica em cálcio e avaliar
suplementação (1,5g/dia); Iniciar ácido acetilsalicílico
100mg/dia.
Caso 2:
Bruna, 28 anos, 2G1PC, idade gestacional 33 semanas,
tem diagnóstico de diabetes gestacional em manejo
com dieta, além de obesidade (IMC 35,6kg/m²). Traz
controle de dextro conforme abaixo:
Qual a conclusão acerca do controle do diabetes
gestacional e qual a conduta? Por quê?
De acordo com o controle, a paciente está
conseguindo manter os níveis glicêmicos dentro da
normalidade, com menos de 20% de resultados
alterados. A paciente pode manter a dieta e
atividades física, visto que teve bons resultados.
Explique quais são as potenciais complicações
materno-fetais atreladas ao diabetes gestacional.
- Glicose materna passa para o compartimento fetal
por difusão facilitada, logo, em caso de hiperglicemia
materna, o feto também pode apresentar
hipoglicemia.
- A resposta fetal a esse estímulo é a
hiperinsulinemia fetal; visto insulina ser hormônio
anabolizante, a consequência é a de MACROSSOMIA
FETAL.
- A macrossomia aumenta a chance de
TOCOTRAUMATISMOS e necessidade de
INSTRUMENTALIZAÇÃO DO PARTO vaginal.
- A hiperglicemia aumento de radicais livres,
responsáveis pela maior ocorrência de
MALFORMAÇÕES FETAIS.
- Ao nascimento, o recém-nascido metaboliza
rapidamente a glicose pelo excesso na produção de
insulina e, como resultado, desenvolve
HIPOGLICEMIA NEONATAL.
Optou-se por indução de parto normal com 37
semanas de idade gestacional devido a polidrâmnio.
O trabalho de parto transcorreu sem
intercorrências, porém foi diagnosticada hipotonia
uterina com sangramento volumoso após dequitação
e a paciente evoluiu com taquicardia.
Obesidade, cesárea prévia, indução do parto e
superdistensão uterina devido a polidrâmnio. Para
pacientes de alto risco, além do manejo ativo do
terceiro estágio, ocitocina profilática, clampeamento
oportuno do cordão e contato pele a pele, observação
rigorosa por duas horas em local adequado e estimular
a presença do acompanhante, também preconiza-se na
internação: garantir acesso venoso periférico e
solicitar hemograma, tipagem sanguínea, prova
cruzada e reserva de sangue na internação.
Descreva quais as condutas necessárias para o
manejo do caso (incluindo até o tratamento
medicamentoso).
1. Chamar ajuda: 1 a 2 médicos obstetras, 1
enfermeiro obstetra e 2 técnicos de enfermagem
2. Comunicar a paciente e o acompanhante
3. Iniciar manobra de compressão uterina (Hamilton
ou Chantrapitak)
4. Providenciar 2 acessos venosos calibrosos (jelco 14
ou 16)
5. Oxigenoterapia em máscara facial a 8-10L/minuto
6. Aquecer (manta térmica, cobertores)
7. Elevar membros inferiores
8. Quantificar a perda sanguínea (estimativa visual,
pesagem de compressas ou coletores)
9. Providenciar drenagem vesical contínua
10. Monitorização contínua: frequência cardíaca,
pressão arterial, temperatura corpórea, saturação de
oxigênio
11. Calcular o índice de choque: frequência
cardíaca/pressão arterial sistólica
-Ocitocina em dose continua
-Ácido tranexâmico endovenoso 1g
-Caso a ocitocina não funcione, pode entrar com
misoprostol via real
Caso 3:
Dirce, 57 anos, branca, católica, costureira. Procurou
ambulatório de ginecologia com queixa de perda
urinária aos esforços, de caráter progressivo, há 5
anos.
Refere que no início do quadro, apresentava perda
apenas aos grandes esforços (por exemplo, levantar
peso); porém, há cerca de 1 ano o sintoma acontece
em diversas situações cotidianas, como tossir,
espirrar, caminhar ou subir escadas – fato que motiva
a paciente a fazer uso de absorvente diariamente
para conter as perdas. Refere ainda, que passou a
apresentar também, nesse mesmo período, noctúria4-5vezes/ noite e urgência urinária.
AP:
Obesidade, Diabetes, Hipertensão Crônica e
Intolerância a Lactose. Em uso de Hidroclorotiazida
25mg/dia e Metformina 1g/dia – em acompanhamento
clínico irregular. Já tratou câncer de pele basocelular.
Tabagista 1maço/dia. Sedentária, dieta hipercalórica
e consumo de café 5 doses/dia.
AGO:
Menopausa há 8 anos, nega terapia hormonal. Vida
sexual ativa com único parceiro na vida, queixando de
dispareunia superficial há cerca de 3 anos. Nega
DSTs. 3G 3PN, peso maior RN 4100kg. Diabetes
gestacional na última gestação (há 30 anos).
Amamentou por 2 anos. Última rotina ginecológica há
2 anos.
AF:
Pais falecidos por Doença Cardiovascular.
Ao exame: Bom estado geral, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril, eupneica. PA:
134x82mmhg, IMC 35kg/m², CA: 104cm. Exame
neurológico e cardio-pulmonar sem alterações.
Abdome globoso, normotenso, indolor à palpação, não
palpadas massas. Formações vestíbulo- labiais sem
lesões, com hipotrofia de lábios, mucosa pálida e
extrusão de mucosa uretral. Vagina com rugosidade e
hidratação reduzida, colo epitelizado. Toque vaginal
sem alterações.
Paciente traz resultado de Densitometria Óssea
(imagem abaixo): Osteopenia
Quais as hipóteses diagnósticas? Quais os
elementos clínicos que suportam as hipóteses?
- Incontinência urinária mista (paciente com queixa de
perda urinária aos esforços e também com sintomas
sugestivos de bexiga hiperativa – urgência miccional e
noctúria)
- Síndrome genito-urinária (paciente na pós
menopausa com queixas urinárias e queixa de
dispareunia superficial – relacionada ao ressecamento
vaginal – além de sinais de hipoestrogenismo ao exame
dos genitais)
- Osteopenia: Densitometria óssea com Tscore entre
-1 e -2,5 no colo do fêmur, fêmur total e lombar L1-l4.
Proponha 2 diagnósticos diferenciais para os
sintomas urinários e pelo menos 1 exame
complementar que deve ser solicitado a fim de
excluir cada um dos diagnósticos diferenciais
propostos.
Infecção do trato urinário: urina 1 e urocultura
Diabetes mellitus tipo 2: glicemia de jejum
De que maneira o hipoestrogenismo impacta na
massa óssea?
O estrogênio atua na modulação do osteoclasto, com o
hipoestrogenismo há uma maior reabsorção sobre a
formação óssea.
Quais as recomendações terapêuticas para Dirce?
(Considere causas secundárias de perda de massa
óssea já descartadas)
- Mudanças do estilo de vida
- Incontinência urinária: comportamental,
fisioterapia, evitar vesicoirritantes, diminuir ingesta
hídrica, programar as micções, estrogenioterapia e
considerar troca de medicação de hipertensão
arterial
- Baixa massa óssea: carbonato de cálcio e vitamina D
Caso 4:
Ana, 42 anos, comparece para avaliação ginecológica
devido a sangramento menstrual com fluxo intenso há
cerca de 8 meses. Nesse período, passou a apresentar
dismenorreia, que melhora com uso de Ibuprofeno.
Nega dispareunia. Além disso, queixa de fadiga,
indisposição, queda da libido, insônia inicial e
irritabilidade.
AP: Nega comorbidades, alergias, vícios e cirurgias.
AGO:
Nuligesta sem desejo gestacional. 3 parceiros na vida,
nega DSTs. Última relação sexual há 4 meses. MAC:
preservativo masculino; DUM: há 10 dias, ciclos
regulares, (porém mais encurtados nos últimos 5
meses), duração 10 dias, fluxo aumentado com
coágulos.
AF: pai com Ca de pulmão (tabagista), nega histórico
de câncer ginecológico.
Exame físico: Bom estado geral, descorada+/4+,
anictérica, acianótica, afebril, eupneica, estável
hemodinamicamente. Peso 60kg, altura: 1,57. Abdome
sem alterações, mamas em número de 2, simétricas,
sem retrações ou abaulamentos, ausência de nódulos
palpáveis ou linfonodomegalias axilares. Exame
ginecológico: formações vestíbulo-labiais tróficas sem
lesões, conteúdo vaginal fisiológico, colo epitelizado,
móvel, fibroelástico, impérvio, indolor, útero
aumentado com consistência amolecida, anexos sem
alterações.
Traz exames complementares : Hb 9,5 g/dL, Ht 29%,
VCM e HCM baixos, Leucócitos 8mil sem desvios,
plaquetas 420mil, ferritina 7, FSH 22 mUI/ml
(coletado no 5º dia do ciclo), TSH 2, 4mUI/L.
Ultrassonografia transvaginal evidenciou imagem
abaixo:
Quais as hipóteses diagnósticas? Explique quais os
elementos clínicos que sustentam o raciocínio das
hipóteses.
Adenomiose
Elementos: sangramento uterino anormal,
dismenorreia, melhora com Ibuprofeno, útero
aumentado com consistência amolecida
Anemia ferropriva:
Descorada, fadiga e indisposição.
Climatério:
Queixa de fadiga, indisposição, queda da libido,
irritabilidade e ciclos encurtados.
Faça a prescrição do tratamento para a anemia
apresentada.
Para Sra. RS:
Uso oral
1) Sulfato ferroso (40mg Fe elementar/cp)
----------------------- 180 cp
Tomar 1 cp por via oral, meia hora antes do café da
manhã, almoço e jantar (3x/dia), acompanhado de
bebida cítrica, durante 60 dias.
Data.
Assinatura e carimbo médico.
Proponha uma terapêutica para o sangramento
uterino anormal crônico.
Anti inflamatório não hormonal, ácido tranexâmico e
contraceptivo oral com progestagênio isolado.
A colpocitologia oncótica da paciente Ana resultou
em "ASC-H". Explique o porquê ela deve ser
encaminhada para Colposcopia e quais os achados
colposcópicos sugestivos de lesão de alto grau.
Ela deve ser encaminhada porque pode ser uma lesão
precursora de câncer de colo NIC2 ou NIC3.
Achados: células atípicas de significado
indeterminado, não podendo excluir lesão de alto
grau; epitélio acetobranco, denso, presença de
mosaico e pontilhado fino/grosso ao exame acético,
superfície irregular da lesão, erosões, ulcerações e
vasos atípicos.
Caso 5:
Marta, 46 anos, procura consulta ginecológica para
avaliação de rotina. Assintomática e sem queixas.
AP: Obesidade (IMC 32kg/m²), sedentária. Já fez
Colecistectomia videolaparoscópica há 5 anos, sem
complicações. Nega alergias e vícios.
AGO: Menarca aos 9 anos, ciclos menstruais
regulares, fluxo normal, nega dismenorreia. DUM há
13 dias. Nuligesta, uso prévio de contraceptivo
combinado contínuo por cerca de 20 anos, sem relação
sexual há 9 meses, 4 parceiros na vida, nega DSTs.
AF: mãe: Hipertensão Arterial
Exame geral e ginecológico sem alterações, exceto
por IMC 32kg/m² e circunferência abdominal 95cm.
Segundo a Federação Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, qual a recomendação acerca do
Rastreamento do câncer de mama? (Considere
pacientes de risco habitual)
Mamografia a partir dos 40 anos até os 69 anos
anualmente e individualizar após os 70 anos
Identifique 2 fatores de risco para Câncer de
Mama no caso e comente qual a relação deles com
o aumento do risco.
Nuliparidade e menarca precoce: maior tempo de
exposição ao estrogênio
A paciente apresenta o achado mamográfico acima.
Qual o significado clínico e qual o exame
complementar que deve ser solicitado - por quê?
Trata-se de presença de microcalcificações
pleomórficas agrupadas, lesão de alta suspeição para
malignidade, demandando necessidade de investigação
histológica. O método mais indicado para biópsia
nesse caso é a mamotomia, já que “na avaliação
específica de microcalcificações mamárias suspeitas,
a mamotomia apresentou maior acurácia e menor taxa
de subestimação diagnóstica em relação à core
biópsia
Qual a relevância da análise imunohistoquímica no
Câncer de Mama? O que significa o subtipo Luminal
B?
A análise imunohistoquímica é importante para
classificar em subtipos moleculares intrínsecos
através da análise de expressão de múltiplos genes
(HER 2, receptores de estrogênio, progesterona e
taxa de proliferação)
Luminal B: superexpressão hormonal, não expressão a
proteína HER2 índice de proliferação celular é maior
ou igual a 15%