CARDIO 3 - ANGINA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA IAM

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CARDIO 3
SINDROMES CORONARIANAS:
 CRONICA (ANGINA ESTÁVEL)
 AGUDA (ANGINA INSTÁVEL, INFARTO COM SUPRA E SEM SUPRA)
FISIOPATOLOGIA
SINDROME CORONARIANA CRONICA:
- PLACA ESTÁVEL - ANGINA ESTÁVEL
SINDROME CORONARIANA AGUDA -
- PLACA INSTÁVEL (AUMENTO DO COR LIPIDICO)
- PLACA ROMPIDA
AMBOS PODEM EVOLUIR PARA AGINA INSTÁVEL E INFARTO COM OU SEM SUPRA
SINDROME CORONARIANA CRÔNICA
ANGINA ESTÁVEL
CLINICA:
ANGINA TÍPICA (definitivamente anginosa):
Dor retroesternal, irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo.
+ Desencadeada por esforço
+ Melhora com repouso (<10 min) ou nitrato
DIAGNÓSTICO:
TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA
1)CONSEGUE FAZER EXERCÍCIO:
o ECG BASAL NORMAL:
Teste ergométrico
o ECG BASAL ANORMAL: BRE, HVE (sobrecarga ventricular
esquerda)
Cintilografia ou ECO de esforço
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2)NÃO CONSEGUE FAZER EXERCÍCIO:
TESTES COM STRESS FARMACOLÓGICO
- CINTILOGRAFIA COM DIPIRIDAMOL*, ADENOSINA
*(cuidado com asmáticos – broncoespasmo)
- ECO com Dobutamina
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TESTE ERGOMÉTRICO
Vai aumentando a velocidade e
inclinação a cada 3-5 min, avaliando
desnível de ST, P.A e presença de
sintomas.
A sensibilidade do teste aumenta com os fatores de risco do pcte.
RESULTADOS DE ALTO RISCO (PIORAR E MORRER): INDICAM CATETERISMO
(CAT)! – INVESTIGAR CORONÁRIA
 ISQUEMIA NO ESTÁGIO 1 DE BRUCE (velocidade mais baixa do teste)
 INFRA > 2mm
 ARRITMIA VENTRICULAR
 DISTÚRBIO DE CONDUÇÃO (B-ramo, BAV)
 DEFICIT INOTRÓPICO (QUEDA DA PAs)
 > 5 MIN PARA RECUPERAR O INFRA
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
 PARAR DE FUMAR
 EXERCÍCIO
 PERDER PESO
 AVALIAR COMORBIDADES
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1)ANTIANGINOSOS
o BETABLOQUEADORES (1ª LINHA)
o BLOQUEADORES DE CA (DILTIAZEM, VERAPAMIL, NÃO USAR
NIFEDIPINA)
o NITRATOS DE LONGA DURAÇÃO (ADICIONADO A OUTRAS DROGAS)
 Tem efeito de taquifilaxia (“resistência”)
2)VACULOPROTETORES
 AAS
 ESTATINAS (mesmo que o pcte não apresente dislipidemia)
3)RESGATE EM CASO DE DOR (Educar o pcte)
 NITRATO SUBLINGUAL (sordil)
4)VACINAÇÃO
 INFLUENZA, PNEUMOCOCO
QUANDO PEDIR CATETERISMO? (PADRÃO OURO)
1)CRITÉRIOS DE ALTO RISCO EM TESTE PROVOCATIVO
2)REFRATÁRIO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
3)ANGINA PÓS PCR ABORTADA
4)ANGINA + ICC
TEM LESÃO!
-> CIRURGIA (CRVM) OU ANGIOPLASTIA (ICP)?
- ESCORE SYNTAX
- </= 22: PREFERENCIA POR ICP
- > 33: PREFERÊNCIA POR CRVM
OFF LABEL – PEDIR UM CAT EM PCTES DE PROFISSÕES Q SE O CARA PASSAR
MAL, FUDEU (PILOTO DE AVIÃO ETC)
INDICAÇÕES CLÁSSICAS DE CIRURGIA (CRVM):
 TRONCO DE CORONÁRIA ESQUERDA >/= 50%* OU LESÃO GRAVE NA ORIGEM
D.A (Art. descendente anterior). CX (circunflexa)
 IVE E/OU DIABETES E/OU ISQUEMIA >10% DO MIOCÁRDIO:
o APRESENTA DOENÇA BIVASCULAR COM LESAO PROXIMAL DA D.A
o TRIVASCULAR
 CONTRAINDICAÇÃO OU REFRATARIEDADE À ANGIOPLASTIA
QUAL CIRURGIA?
PONTE DE SAFENA: MAIOR FACILIDADE
MAMÁRIA (TORÁCICA INTERNA): MAIOR PATÊNCIA (conduto arterial
permanece aberto por mais tempo).
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
PLACA QUE INSTABILIZOU E ROMPEU OU NÃO.
CLINICA E DIAGNÓSTICO:
1) ANAMNESE E EXAME FÍSICO
PODEM ESTAR:
- NORMAIS, ALTERADOS OU PCR
- SILENCIOSO em 25% dos casos:
- MULHER IDOSA DIABÉTICA, DRC, TRASNPLANTE CARDÍACO
Ap. CARDIOVASCULAR: IRRADIAÇÃO DA DOR
PA (nos dois braços), Pulsos, FC, B3 (sugere disfunção
ventricular), sopros novos
Ap. RESPIRATÓRIO: Ruídos adventícios
B3 + CREPITAÇÃO -> CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP
Felipe
Nota
A classificação de Killip no contexto de infarto agudo do miocárdio é basicamente a presença ou a ausência de achados de exame físico que sugiram por disfunção de VE e insuficiência cardíaca. Qnt maior a classificação, maior a mortalidade após o evento.
A taxa de mortalidade foi de até 6%; 17%; 38%; 81%, respectivamente.
2) ECG
ELETRO COM SUPRA = IAM COM SUPRA -> NÃO PRECISA FAZER TROPONINA
PARA DIAGNOSTICAR/TRATAR COMO INFARTO
3) MARCADOR DE NECROSE
TROPONINA
- MAIS SENSÍVEL E ESPECÍFICO
- DETERMINA RISCO CV.
CONDUTA INICIAL: M.O.V
INTERNAÇÃO
Monitor,
Oxímetro,
Veia,
Desfibrilador (por perto) – Maior causa de morte por hipóxia
miocárdica se dá por fibrilação ventricular.
MONABICHA*
MORFINA: só em dor REFRATÁRIA ou C.I a nitratos/betabloqueadores
OXIGÊNIO: se saturação < 90%, risco moderado/alto, dispneia
NITRATO: 5 mg isordil S.L em até 3x (IV se dor refratária, EAP, HAS)
AAS (Inibe COX1) – SMP usar, exceto alergia
Betabloqueador VO (metoprolol): CUIDADO: >70ª, FC >110, Pas <120
(chance de insuficiência ventricular esquerda)
IECA: assim que estável, se o pcte tem IAM anterior + F.E < 40 +
DRC
“CLOPIDOGREL” (Inibe P2Y12 de ADP – impedir agregação plaq.)
HEPARINA
Atorvastatina: assim que estável
*DETALHES
COLPIDOGREL: MELHOR NO IAM C/ SUPRA ST + TROMBOLÍTICO
TICAGRELOR E PRASUGREL: + POTENTES QUE CLOPIDOGREL
NÃO USAR PRASUGREL SE AVC PRÉVIO
NÃO USAR “M”, “N”, E “B” NO INFARTO DE V.D
NÃO USAR “B”: USOU COCAÍNA* ou IVE
NÃO USAR “N” SE USOU: VIAGRA, ETC
ANGINA INSTÁVEL / IAM SEM SUPRA ST
(SUBOCLUSÃO CORONARIANA)
SUBOCLUSÃO
INVERSÃO ONDA T
INFRA ST
TRATAMENTO:
1) ANAMNESE E EXAME FÍSICO
2) ECG
3) MARCADOR DE NECROSE
4) ESCORE HEART – ALTA p/ ambulatório ou manter internado
HEART < 3 + TROPONINA(S) NEGATIVA(s) + ECG SEM ALTERAÇÕES DINÂMICAS
DE ISQUEMIA + SEM ANTECEDENTES DE DAC ou outro dx alternativo com
risco iminente de morte = REAVALIAÇÃO AMBULATORIAL
Na impossibilidade de calcular o escore GRACE ou TIMI, usar:
ESCORE DE BRAUNWALD, que classifica o paciente como ALTO RISCO se
houver ≥ 1 das características abaixo:
(1) HISTÓRIA CLÍNICA - Progressão dos sintomas nas últimas 48h.
(2) CARACTERÍSTICAS DA DOR ANGINOSA: Prolongada (> 20min), presente
no atendimento.
(3) IDADE: Acima de 75 anos.
(4) EXAME FÍSICO (FUNÇÃO VENTRICULAR): Sinais de congestão pulmonar.
- Terceira bulha. - Hipotensão ou taquicardia. - Sopro de
insuficiência mitral (novo). -
(5) ECG: Infra de ST > 0,5 mm (0,05 mV) de início recente. BRE novo
ou presumivelmente novo. Taquicardia ventricular sustentada.
Marcadores de lesão miocárdica - Troponina positiva
TRATAMENTO:
M O N A B I C H A
NÃO PRESCREVA! NÃO FAÇA TROMBOLÍTICO EM QUEM TEM
ANGINA INSTÁVEL/INFARTO SEM SUPRA!
CATETERISMO IMEDIATO (EM 2h) – IIMEDIATO QUANDO IIHHHH VAI MORRER!
 Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE), OU elétrica (TV ou FV)
 Irresponsivo (angina refratária) complicações mecânicas
(disfunção de m. papilar)
CATETERISMO PRECOCE (EM 2-24h) – PRECOCE – PAPEL
 Aumento Troponina, Infra de ST
 GRACE > 140
O QUE N TÁ AQUI – FAZER CAT EM ATÉ 72h
2 dias de dor e troponina positiva, mas sem instab.
Hemodinâmica/irresponsividade
SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS
(OCLUSÃO CORONARIANA – SUPRA DE SEGMENTO ST)
OLHANDO ECG NA PROVA:
QUESTÃO DE DOR NO PEITO:
– TO PROCURANDO: inversão da onda T (simétrica) OU infra de
segmento ST OU SUPRA de ST.
1)SE TEM INFRA e SUPRA: quem manda é o SUPRA (os infras são
“ondas em espelho”)
2)NEM TODO SUPRA É IAM!! PODE SER:
o Supra difuso + infra de PR = PERICARDITE PRIMÁRIA
 Dor melhora sentado com tronco para frente, piora com
inspiração ou tosse
 Irradia para trapézio
o ANGINA VASOESPÁSTICA (VARIANTE DE PRINZMETAL): Homem jovem,
tabagista, desconforto, noite, supra + 15-30 min,
ergometria negativa 70-90%
 CONDUTA:diltiazem, amlodipina
o TAKOTSUBO/MIOCARDIOPATIA ESTRESSE INDUZIDA/SINDROME DO
CORAÇÃO PARTIDO
 Mulher pós menopausa + grande stress + Supra parede
anterior, QT prolongado + Aumento
discreto de troponina + Coronárias
normais
Ventriculografia
3)ORDEM DAS PAREDES:
4)SE TEM IAM INFERIOR(supra de ST em D2, D3, aVF): OLHAR V.D (ver
V3R-V4R).
- coronária direita irriga parede
inferior e ventrículo direito.
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IAM COM SUPRA (OCLUSÃO CORONARIANA)
TRATAMENTO
M.O.N.A.B.I.C.H.A – À DEPENDER DA SITUAÇÃO DO PACIENTE
INDICAÇÕES DE REPERFUSÃO (TROMBOLÍTICO/ANGIOPLASTIA)
1)Sintomas compatíveis com IAM.
2)Delta-T de até 12h (apósisso o músculo tá todo necrosado)
3)Supra de ST > 2 derivações (da mesma parede) ou BRE novo ou
presumivelmente novo
TROMBOLÍTICO OU ANGIOPLASTIA?
TEM ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL:
Vai pra ANGIOPLASTIA em ATÉ 90 min! (tempo porta-balão)
NÃO TEM ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL:
1) Consegue TRANSFERIR e ANGIOPLASTAR em até 2h?
--> TRANSFERIR
--> Transferir também, INDEPENDENTEMENTE DO TEMPO, qualquer
paciente em CHOQUE ou IC grave ou Contra Indic. Ao
TROMBOLÍTICO*
2) NÃO CONSEGUE TRANSFERIR EM ATÉ 2H?
 TROMBOLÍTICO em 30 Min (tempo porta-agulha)  E depois, OU
SE FALHOU OU REOCLUIU  TRANSFERIR
CONTRA INDICAÇÃO AO TROMBOLÍTICO*
ABSOLUTAS – TÁ SANGRANDO, PODE SANGRAR OU TEM COISA NA CABEÇA
 SANGRAMENTO ATIVO (patológico e particularmente em local não
compressível)
 DIÁTESE HEMORRÁGICA
 DISSECÇÃO AÓRTICA
 COISA NA CABEÇA: TUMOR, MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (MAV) ou AVE
hemorrágico (atual/prévio),
o AVE isquêmico ou TCE/facial grave <3 meses
INFARTO DE VD
QUADRO CLINICO
ACOMPANHA IAM INFERIOR (D2, D3, AVF)
QUEDA DA P.A (baixo débito) + PULMÕES LIMPOS
BRADIARRITMIA* + TJugular
*(normal ou baixa devido a isquemia da coronária direita – que
irriga nó S.A, nó AV, hiss).
CONDUTA
RESPOSIÇÃO VOLÊMICA + REPERFUSÃO (TROMBOLÍTICO/ANGIOPLASTIA)
NÃO USAR:
Morfina, nitratos, Bbloq., diuréticos
“ALFABETO” DA ALTA
A – Aspirina, Atorvastatina
B – Beta bloqueadores
C – Clopidogrel e Comorbidades
D - Dieta
E – Enalapril, Exercícios, espirolactona se F.E baixa