APG 15 - Fim da Picada

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1 SOI IV APG 
Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC 
Semana 9, Problema 1 – 04/04/23 
 
{problema) 
João, 19 anos de idade, residente do Estado do Amazo-
nas, foi picado por uma cobra Crotalus sp na face lateral 
da perna direita. Procurou atendimento médico no Hospital 
do Município, por apresentar ptose bipalpebral, parestesia 
no local da picada, sem dor ou edema, sonolência, com fá-
cies neurotóxica. Observou-se colúria logo após a picada, 
evoluindo com anúria. Assim, o acidente foi considerado de 
grau moderado e iniciou-se a hidratação endovenosa. 
<objetivos} 
• Descrever a epidemiologia etiologia e pa-
togenia quadro clínico, complicações de diagnós-
tico e tratamento da lesão renal aguda; 
• Analisar o manejo de acidentes por animais 
peçonhentos. 
 
(injúria renal aguda> 
 
É uma síndrome clínica caracterizada pela rá-
pida deterioração da taxa de filtração glomerular 
(TFG), com acúmulo de produtos nitrogenados, inca-
pacidade de manter os equilíbrios hidreletrolítico e 
acidobásico, e que cursa com diurese de volume va-
riável. 
 
• Formas Clínicas 
 
• Pré-renal: Comprometimento da perfusão re-
nal com diminuição do suprimento sanguí-
neo, sem lesão parenquimatosa estabelecida 
(quadro potencialmente reversível se ces-
sada a causa) 
o Causas: hipovolemia (traumatismos, 
hemorragias, queimaduras, grandes 
cirurgias), congestão circulatória, 
sepse, vasoconstrição renal, insufici-
ência cardíaca, insuficiência hepá-
tica 
• Renal: Decorre de lesões no parênquima re-
nal, incluindo: 
o Nefrite intersticial aguda (NIA): me-
dicamentos, infecção, neoplasia, idi-
opática (causa desconhecida); 
o Necrose tubular aguda (NTA): nefro-
toxina endógena ou exógena, ofi-
dismo, isquemia, sepse; 
o Necrose cortical: acidentes peço-
nhentos, intercorrências obstétricas 
o Glomerulonefrite difusa aguda/glo-
merulonefrite rapidamente progres-
siva (GNDA/GNRP); 
o Lúpus eritematoso sistêmico (LES); 
o Distúrbios vasculares: nefropatia is-
quêmica, dissecção aórtica aguda. 
• Pós-renal: Obstrução bilateral das vias uri-
nárias ou unilateral no caso de rim único 
anatômico ou funcional, por cálculos, neo-
plasias, fibrose retroperitoneal, hiperplasia 
prostática, ligadura de ureter. 
 
Observação: na maioria dos casos de IRA, existe 
superposição de fatores fisiopatológicos com mais 
de um mecanismo de agressão renal. Quando iden-
tificadas precocemente, as disfunções pré-renal e 
pós-renal são potencialmente reversíveis antes de 
comprometerem o parênquima renal, se corrigidas 
as causas determinantes. 
 
• Fatores de Risco 
• Depleção de volume 
• Congestão circulatória 
• Estenose da artéria renal 
• Insuficiência cardíaca 
• Arritmias cardíacas 
• Sepse 
• Rabdomiólise 
• Hiperuricemia 
• Hipotireoidismo 
• Síndrome compartimental abdominal 
• Diabetes e hipertensão arterial 
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• Doença renal crônica (DRC) 
• Medicamentos: antibióticos, ciclosporina, 
quimioterápicos, paracetamol, inibidores da 
enzima conversora de angiotensina (IECA), 
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), 
estatinas, entre outros 
• Contrastes iodados 
• Cirurgia em pacientes com DRC 
• Cirurgias cardíacas. 
 
• Manifestações Clínicas 
• Oligúria; 
• Edema; 
• Fadiga, fraqueza; 
• Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia; 
• Dispnéia, taquipneia; 
• Soluços; 
• Taquicardia, hipertensão arterial; 
• Letargia, fasciculações, mioclonias, câim-
bras; 
• Convulsões, coma; 
• Petéquias, púrpura (vasculite), equimoses; 
• Hemorragia gastrointestinal; 
• Estertores pulmonares; 
• Arritmia cardíaca. 
 
• Exames complementares 
• Exame simples de urina (urina tipo I): protei-
núria, hematúria (hemácias dismórficas su-
gerem doença glomerular), cilindros granu-
losos, células epiteliais tubulares renais, eo-
sinofilúria (NIA), cilindros hemáticos, crista-
lúria; 
• Eletrólitos na urina: sódio (> 20 mEq/ℓ) e ex-
creção fracionada de sódio elevada (> 1%) 
sugerem NTA; 
• Hemograma: anemia; 
• Ureia e creatinina séricas: aumentadas; 
• Eletrólitos séricos: hiponatremia, hipocalce-
mia ou hipercalcemia, hiperfosfatemia, hi-
perpotassemia, hipermagnesemia; 
• Acidemia (acidose metabólica); 
• Ácido úrico: aumentado; 
• Tempo de sangramento: aumentado; 
• Diminuição da depuração da creatinina; 
• Ultrassonografia dos rins: causa renal – rins 
de tamanho normal (auxilia na diferenciação 
de injúria renal aguda e crônica); causa pós-
renal – hidronefrose, obstrução de vias uri-
nárias; 
• Biópsia renal: indicada quando há suspeita 
de IRA decorrente de doença sistêmica (vas-
culite, LES); na NIA; quando houver suspeita 
de necrose cortical bilateral, de GNRP; ou na 
ausência de diagnóstico clínico provável, 
anúria ou oligúria grave por mais de 2 a 3 
semanas. Não se justifica na NTA de causa 
determinada. 
 
Atenção! 
 O uso de diuréticos pode alterar a fração de ex-
creção de sódio, dificultando sua interpretação na 
diferenciação de IRA renal e pré-renal. 
 Novos biomarcadores como cistatina C e NGAL, 
Kim-1, TIMP-2 e IGFBP-7 mostram-se promissores 
para a identificação da IRA e sua caracterização. 
 Nos pacientes com TFG < 30 mℓ/min, a realização 
de ressonância magnética com gadolínio deve ser 
evitada pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica. 
 
• Diagnóstico 
Dados clínicos + exames complementares 
 
 
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• Tratamento 
• Monitorar a diurese 
• Determinação diária do peso corporal 
• Correção das anormalidades hemodinâmicas 
(hipovolemia ou congestão) 
• Se a IRA for induzida por medicamentos, sus-
pender o agente responsável. Evitar medica-
mentos nefrotóxicos 
• Reajustar as doses dos medicamentos indis-
pensáveis de acordo com a depuração de 
creatinina 
• Em formas oligúricas, realizar teste de es-
tresse de furosemida 
• Tratar hiperpotassemia > 6 mEq/ℓ: gluco-
nato de cálcio por via intravenosa (IV) em 
caso de alteração eletrocardiográfica; gli-
coinsulinoterapia: 1 unidade de insulina sim-
ples para cada 5 g de glicose; se houver aci-
dose, administrar bicarbonato de sódio; re-
sinas de troca de potássio intestinal 
 
• Terapia de substituição renal 
o Os métodos de terapia de substituição 
renal na IRA incluem: hemodiálise, hemo-
filtração e diálise peritoneal 
o O momento para início de terapia de 
substituição renal, assim como a modali-
dade a ser empregada, deve ser avali-
ado em conjunto com o nefrologista 
o A terapia de substituição renal é indi-
cada com urgência se houver hiperpo-
tassemia e acidose metabólica refratá-
rias, edema agudo de pulmão ou compli-
cações sistêmicas da uremia. 
• Prevenção 
• Identificar pacientes de risco; 
• Manter estabilidade hemodinâmica; 
• Hidratação adequada; 
• Evitar sobrecarga volêmica; 
• Evitar medicamentos nefrotóxicos; 
• Administração criteriosa de meios de con-
traste iodado; 
• Tratar obstrução de vias urinárias precoce-
mente; 
• Monitorar pressão intra-abdominal quando 
indicado. 
 
• Complicações 
• Distúrbios eletrolíticos; 
• Acidose metabólica; 
• Arritmias cardíacas; 
• Edema pulmonar; 
• Insuficiência cardíaca; 
• Hemorragia; 
• Convulsões; 
• Pericardite. 
 
• Evolução e Prognóstico 
• As IRA comunitárias têm menor mortalidade 
que as IRA hospitalares; 
• IRA tem taxa de mortalidade elevada, po-
dendo alcançar 80% nos doentes críticos, 
com falência de múltiplos órgãos; 
• Dados epidemiológicos mostram que a IRA é 
uma condição associada ao desenvolvimento 
de DRC tardia. 
 
 
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*ofidismo) 
Apresentam gravidade tanto pela morbidade, 
quanto pela mortalidade, além de poderem gerar 
sequelas físicas e psicológicas. 
A maioria das picadas ocorre nas extremidades 
corporais (pé, perna ou mão) e são mais frequentes 
de dezembro a abril, coincidindo com o período de 
chuvas. 
O sexo masculino é o mais acometido, na faixaetária de 20 a 64 anos. 
Os quatro grupos de serpentes peçonhentas do 
Brasil são: 
• Botrópico (jararaca) 
• Crotálico (cascavel) 
• Laquético (surucucu) 
• Elapídico (coral) 
 
Quando o paciente não apresenta sinais e sinto-
mas de envenenamento na admissão e, após obser-
vação de 12 horas, com ou sem marca da picada, ou 
se houver dor e edema discretos ou ausentes decor-
rentes apenas da lesão da picada, o caso é definido 
como picada seca (dry bite), e o paciente pode re-
ceber alta sem administração de soro antiofídico. 
É o mais frequente no Brasil, correspondendo a 
90% dos casos em São Paulo e 69,3% dos casos em 
todo o território nacional. 
A alta prevalência desse tipo de acidente se dá 
provavelmente devido à distribuição geográfica e à 
alta densidade populacional dessas serpentes em 
algumas regiões do país. 
As jararacas são encontradas em diversos habi-
tats, incluindo florestas, campos, savanas e áreas 
urbanas, e têm uma ampla variedade de presas, o 
que lhes permite sobreviver em diferentes tipos de 
ambientes. 
Além disso, as jararacas têm hábitos noturnos e 
são frequentemente encontradas próximas a trilhas, 
rios, casas e áreas de acampamento, o que aumenta 
as chances de encontro com seres humanos. 
A ação do veneno está relacionada à idade da 
serpente, uma vez que sua composição é adequada 
para o tipo de presa das jararacas (adultas: peque-
nos mamíferos; jovens: lagartos e lacraias): 
• Inflamatória (proteolítica): liberação de 
substâncias vasoativas e citocinas inflama-
tórias; (Adultos) 
• Coagulante: ação semelhante à trombina 
com consumo de fibrinogênio; (Adultos) 
• Hemorrágica: degrada componentes do en-
dotélio vascular e inibe a agregação plaque-
tária. (Jovens). 
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• Manifestações Clínicas 
Os sintomas mais precoces são dor e edema no 
local da picada. Para avaliar a gravidade, deve-se 
dividir o membro picado em três segmentos: 
• Membro superior: (1) mão e punho; (2) ante-
braço e cotovelo; (3) braço; 
• Membro inferior: (1) pé e tornozelo; (2) 
perna e joelho; (3) coxa. 
• Exames Complementares 
• Tempo de coagulação normal ou prolongado; 
• TAP e TTPA normais ou prolongados; 
• Hemograma: inespecífico (pode ocorrer leu-
cocitose com neutrofilia, plaquetopenia); 
• Ureia e creatinina normais ou elevadas; 
• CPK elevado; 
• Exame simples de urina pode estar normal ou 
alterado. 
• Tratamento 
Imobilização do paciente em posição funcional, 
alívio da dor, profilaxia antitetânica quando indi-
cada e hidratação e aplicação de soro antibotró-
pico (SAB) de acordo com a gravidade do acidente: 
• Leve: SAB 3 ampolas IV 
• Moderada: SAB 6 ampolas IV 
• Grave: SAB 12 ampolas IV 
 
No Brasil, os principais representantes deste 
grupo são conhecidos como cascavéis, serpentes 
que costumam habitar áreas abertas e secas e que 
têm como característica o guizo. 
O veneno crotálico tem ação: 
• Neurotóxica: inibe a liberação de acetilco-
lina, promovendo bloqueio neuromuscular; 
• Miotóxica: liberação de mioglobina e pode 
evoluir para rabdomiólise coagulante. 
 
• Manifestações Clínicas 
Em geral, podem ocorrer mal-estar, prostração, 
sudorese, náuseas e vômitos, sonolência ou inquie-
tação e xerostomia. 
As manifestações neurológicas aparecem logo 
nas primeiras horas após o acidente. As principais 
são ptose palpebral, oftalmoplegia e fácies miastê-
nica. 
 
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• Exames Complementares 
• TC normal ou prolongado 
• TAP e TTPA normais ou prolongados 
• Exame simples de urina – mioglobinúria 
• Hemograma – normal ou leucocitose com 
neutrofilia, plaquetopenia é rara 
• Ureia e creatinina aumentados em vigência 
de IRA 
• CPK normal ou aumentada. 
 
• Tratamento 
Hidratação intravenosa visando manter diurese 
de 30 a 40 mℓ/hora, não se recomenda o uso roti-
neiro de solução alcalinizante e manitol, soro anti-
crotálico (SAC) conforme a gravidade: 
• Leve: SAC 5 ampolas IV 
• Moderado: SAC 10 ampolas IV 
• Grave: SAC 20 ampolas IV 
 
• Complicações 
• Parestesias locais (reversíveis); 
• Insuficiência renal aguda por necrose tubular; 
• Insuficiência respiratória pode ocorrer, princi-
palmente em crianças. 
 
A surucucu é a maior das serpentes peçonhentas 
das Américas, chegando a medir até 3,5 m de com-
primento. São encontradas principalmente na re-
gião Amazônica e na Mata Atlântica. 
 
• Manifestações Clínicas 
• Manifestações locais semelhantes ao aci-
dente botrópico 
• Manifestações sistêmicas por estimulação 
vagal: hipotensão arterial, vertigem, visão 
turva, bradicardia e diarreia 
• Tratamento 
Em caso de SAL indisponível, SAB pode ser utili-
zado com quase a mesma potência. 
Administração de soro antilaquético (SAL): 
• Moderado: SAC 10 ampolas IV 
• Grave: SAC 20 ampolas IV 
 
 
 
 
 
O veneno das serpentes Micrurus tem ação neu-
rotóxica: 
• Pré-sináptica: bloqueia a liberação de ace-
tilcolina; 
• Pós-sináptica: compete com a acetilcolina 
pelos receptores colinérgicos. 
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• Manifestações Clínicas 
• Manifestações locais: dor local discreta, pa-
restesias 
• Manifestações sistêmicas: surgem poucas 
horas após a picada, incluem ptose palpe-
bral, oftalmoplegia, fácies miastênicas, difi-
culdade para manter a posição ereta, difi-
culdade para deglutir e insuficiência respi-
ratória 
 
• Exames Complementares 
• Hemograma: inespecífico; 
• Tempo de coagulação normal; 
• CPK pode estar aumentada. 
 
• Tratamento 
Anticolinesterásico (neostigmina): administrar 
atropina 0,6 mg imediatamente antes da dose de 
neostigmina (0,02 mg/kg em adultos para evitar os 
efeitos), soro antielapídico (SAE) em doses de 
acordo com a gravidade: 
• Leve: Medicamentos sintomáticos e observa-
ção 24h; 
• Moderado: SAE 5 ampolas IV 
• Grave: SAE 10 ampolas IV e considerar neos-
tigmina. 
O soro antiofídicos deve ser aplicado por via in-
travenosa, de preferência puro. Havendo reações 
anafilactoides, recomenda-se diluir o volume do 
soro em igual volume de soro glicosado a 5% ou em 
soro fisiológico. 
Havendo choque anafilático, deve-se continuar 
aplicando o soro se o acidente for grave. Nesse caso, 
o paciente deve receber assistência ventilatória (p. 
ex., entubação, oxigênio) e medicamentosa (p. ex., 
epinefrina, corticoides, anti-histamínico). 
Anti-histamínicos como tratamento profilático 
de reações de hipersensibilidade podem ser indica-
dos, embora tal conduta não seja consensual, prin-
cipalmente por prejudicar a avaliação da sintoma-
tologia de envenenamento pelas frações neurotóxi-
cas. 
Os soros heterólogos devem ser administrados 
em locais onde o paciente possa ser socorrido de 
imediato, caso ocorra reação grave a esse soro. 
Recomenda-se usar botas para caminhadas, evi-
tar colocar as mãos em buracos, manusear com cui-
dado plantas e materiais de construção, não colocar 
os pés no leito de rios e, principalmente, de lagos, 
onde a existência de arraias é conhecida. 
 
 
<Referências* 
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica 
na Prática Diária. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2022. 
E-book. ISBN 9788527738903. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/bo-
oks/9788527738903/. Acesso em: 04 abr. 2023. 
 
SOARES, A. M.; FONSECA, R. M.; ZAMPIERON, K. C.; 
QUEIROZ, M. L. S. Epidemiologia dos acidentes ofídi-
cos no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Me-
dicina Tropical, v. 50, n. 1, p. 1-7, 2017.