05- ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO APENDICITE AGUDA

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Abdome agudo inflamatório: Apendicite aguda
● Introdução: Todo paciente que chega no PS com dor abdominal aguda, com dor
epigástrica. E sempre confirmar a hipótese diagnóstica e excluir os diagnósticos
diferenciais.
○ Operação de urgência mais comum 7% da população.
○ Nos extremos da faixa etária ( < 4 anos e > 80 anos), o diagnóstico tende a
ser mais tardio, com maior incidência de perfuração chegando até 80%.
● Fisiopatologia:
○ Obstrução da luz do apêndice:
■ fecálito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho,
parasita ou tumor.
○ Acúmulo de secreção → aumento da pressão intraluminal: estímulo visceral.
■ nervos aferentes T8 e T10 - causando dor epigástrica ou
periumbilical.
○ Pressão intraluminal → impede drenagem linfática e posteriormente
venosa/translocação bacteriana.
■ acometimento inflamatório da serosa → dor localizada.
○ Progressão → necrose e perfuração, abscesso, peritonite
○ Fases evolutivas:
■ hiperêmica: intraluminal, mucosa
■ Edematosa: edema da parede
■ Fibrinosa: extensão até a serosa
■ Flegmonosa: secreção purulenta no lúmen
■ Gangrenosa: isquemia
■ Perfurativa
● Anamnese:
○ História típica: Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou
vômitos e anorexia, que posteriormente migra para FID, passando a caráter
contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios. Ou seja, é típica essa
mudança de dor de característica parietal para dor do tipo visceral.
● Sintomas iniciais:
○ dispepsia
○ Alteração do hábito intestinal: pois o apêndice pode estar encostando no
reto.
○ Diarreia
○ Mal-estar generalizado
● Quadro clínico:
○ Exame físico: exame físico aliado à história clínica tem uma acurácia de
cerca de 95% no diagnóstico.
■ Apresentação clássica em ⅔ dos casos.
○ Temperatura normal ou febre baixa
○ Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite.
○ Maior especificidade quando associada a outros sintomas (por exemplo:
migração da dor para FID).
○ Dor e/ou palpação palpável no ponto de McBurney com DB+ é sinal
independente preditivo de apendicite.
○ CAI NA PROVA:
■ Sinais de apendicite:
O sinal de Blumberg é a DB+ no ponto de McBurney, porém
precisamos diferenciar de peritonite, se caso estiver DB+ em todos os
quadrantes esta mais associado a peritonite e não para apendicite.
○ Sinais clínicos específicos para diagnóstico diferencial:
■ Sinal de Murphy
■ Sinal de Giordano
○ Variação do quadro clínico:
■ Quadro clínico:
● Posição do apêndice
○ dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou o testículo
○ disúria, urgência urinária, evacuação diarreica
● Posição da extremidade livre: retrocecal, subcecal, pré ou
pós-ileal e pélvica.
● Anatomia:
○ Próximo à válvula ileocecal
○ Convergência das tênias colônicas no ceco
○ Em média, 5 a 12 cm de comprimento com 0,5 a 1,0 cm de espessura.
○ Vascularização terminal pela artéria apendicular, que é ramo artéria
ileocólica.
● História natural:
○ Perfuração:
■ média de 48 horas para necrose e 70 para perfuração:
● < 36 horas: < 2% perfurações.
● > 36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas.
■ Não espere o sol raiar para operar uma apendicite!
○ Etiologia e Fisiopatologia:
■ Regressão espontânea possível (9% episódio anterior idêntico; e 4%,
mais de uma crise prévia)
■ peritonite
■ fístula
■ óbito
● Apendicite pseudotumoral:
○ Massa palpável no quadrante inferior direito.
○ Mais de uma semana de evolução.
○ Tratamento inicialmente clínico, com drenagem eventual.
○ Apendicectomia eletiva.
● Apendicite crônica:
○ Entidade
○ Quadros recorrentes de apendicite aguda
○ Hipótese de exceção.
● Exames complementares:
○ Sangue:
■ Hemograma completo: leucocitose > 10.000 - abaixo valor preditivo
quando isolado, sensibilidade de 76% e especificidade 52%
■ Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade baixas.
○ Urina:
■ Beta-HCG em mulheres na idade fertil
■ Urinálise: hematuria ou piúria podem estar presentes na apendicite
(próximo à bexiga ou ureter)
○ Imagem
○ Se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem
contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo.
■ Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:
● 2 ou mais exames alterados: maior risco;
● 3 critérios normais: baixo risco.
● Pegadinha:
○ Imagem:
■ Radiografia simples:
● raramente faz o diagnóstico
● exame rápido e disponível
● auxílio em diagnósticos diferenciais: volvo, intussuscepção,
nefrolitíase.
● sinais radiográficos:
○ íleo paralítico na FID
○ fecálito no apêndice
○ borramento na região do psoas
○ pneumoperitônio
● Nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o
diagnóstico
■ US:
● Não há exposição a radiação: gestantes e crianças
● sensibilidade e especificidade variam muito nos estudos
● US de abdome:
○ compressão gradativa do transdutor
○ Apêndice normal - estrutura tubular compressível com
diâmetro máximo de 5 mm.
○ Apendicite - estrutura em fundo cego, imóvel, não
compressível, com lúmen anecóico mucosa ecogênica
e parede muscular espessada e hipoecóica com
diâmetro > 6 mm.
○ Coleções líquidas, fleimão e apendicólito
○ Doppler colorido - aumento do fluxo sanguíneo no
apêndice inflamado - “ anel de fogo”
○ Critérios diagnósticos:
■ diâmetro maior que 6 mm
■ dor à compressão
■ fecálito na luz
■ líquido peritoneal ao redor
■ sensibilidade 75 - 90% e especificidade 86 -
100%.
○ Dificuldades:
■ apêndice não visualizado em 25 - 35% dos
casos
■ apêndice de ponta pode não ser observada.
■ TC:
● MELHOR EXAME PARA DAR O DIAGNÓSTICO DE
APENDICITE.
○ Métodos de imagem:
■ TC:
● sensibilidade 87 - 100% e especificidade
95 - 100%
● considerada o exame de maior
confiabilidade no diagnóstico de
apendicite aguda.
● critério de alvarado 4 a 6
Apêndice com fecalitos no interior, borramento da
gordura ao redor e dilatação do lúmen com líquido no
interior do apêndice.
○ Sensibilidade maior que o US
○ Especificidade semelhante ao US
○ Auxílio em outros diagnósticos
○ Desvantagens:
■ radiação
■ demora (quando usado contraste oral)
■ efeitos colaterais do contraste intravenoso
quando utilizado: nefropatia ou reação alérgica
○ Alto custo?
*Diminuição internações e apendicectomias
desnecessárias, diagnóstico precoce em população
específica (idosos).
■ RM:
● sem radiação
● exame demorado
● pouco disponível e de alto custo
● Na gravidez: exame seguro para a gestante, mas o contraste
com gadolino ultrapassa a membrana placentária e deve ser
evitado no primeiro trimestre especialmente.
Visualizamos um apêndice grande e ja fechamos facilmente o
diagnóstico.
● CAI NA PROVA:
○ Escores de diagnóstico:
■ Escore de Alvarado (1986)
● Mantrels:
○ migration of paian, anorexia, nausea or vomiting,
tenderness in RLQ, reboud tenderness, elevation of
temperature, leukocytosis, leftward shift.
● Interferência:
○ acurácia afetada pelo gênero e idade
○ triagem
● Pontuação < 3: risco muito baixo de apendicite
● Pontuação > ou = 7: apendicite em 93% dos homens e 78%
das mulheres.
● Outros métodos diagnóstico:
○ Laparoscopia:
■ diagnóstica e terapêutica
■ Invasivo como diagnóstico
■ Realizado principalmente em mulheres.
● Diretriz do Colégio americano de radiologia:
○ A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente, no entanto, a imagem
aumenta a sensibilidade e especificidade de diagnóstico.
○ Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso para avaliar a suspeita
de apendicite e etiologias alternativas de dor abdominal no quadrante inferior
direito.
○ Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é quase tão preciso quanto
CT para o diagnóstico de apendicite, sem exposição à radiação ionizante.
○ Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam o uso de RNM após US
equívoco ou inconclusivo.
● Diagnóstico:
○ considerar como diagnóstico diferencial em todo paciente com dor
epigástrica, umbilical ou localizada na FID / flanco D.
○ Exames complementares:
■ laboratoriais
■ De imagem
● IMPORTANTE:
○ Conduta - tratamento proposto:
■ Drenagem
● 1901
■ Apendicectomia:
● tratamento padrão há mais de 100 anos, com evolução para
laparoscopia, portal único e robótica.
■ Antibioticoterapia:● conduta não consensual, sugerida para alguns casos iniciais.
● Tratamento:
○ Clínico: Antibioticoterapia exclusiva
■ conduta não consensual
■ possíveis alguns casos selecionados em fase inicial e paciente hígido.
■ risco de insucesso e necessidade de cirurgia
■ ⅓ dos pacientes necessita de cirurgia
○ Cirúrgico: é o mais indicado, e o tratamento definitivo da apendicite aguda.
■ Apendicectomia
■ No PS:
● hidratação
● ABT
○ não complicada: cefoxitina
○ Outras: ceftriaxona, ciprofloxacino, associação com
metronidazol e ampicilina.
● analgesia e antiemético
■ Cirurgia convencional tem um custo menor que a laparoscopica.
■ Na laparoscopia a recuperação é mais precoce, e menor dor e
infecção da ferida operatória.