Apendicite aguda

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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INTRODUÇÃO 
• Inflamação do apêndice cecal. 
• Importante causa de abdome agudo. 
FISIOPATOLOGIA 
O quadro é originado devido à obstrução do apêndice 
cecal por: 
• Fecalitos/apendicolitos. 
• Hiperplasia de folículos linfoides (principalmente 
em crianças). 
• Neoplasia apendicular ou cecal (carcinoide, 
adenocarcinoma, cistoadenoma mucinoso, mucocele 
de apêndice). 
• Parasitas. 
• Corpos estranhos. 
Segue com aumento da produção de muco 
intraluminal, distensão e proliferação bacteriana, 
inflamação intensa com aumento da tensão 
transmural, gerando congestão vascular com risco de 
necrose e perfuração. 
❖ Microbiologia: aeróbios e anaeróbios, 
principalmente E.coli, Bacterioides spp. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
ANAMNESE 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Causa mais comum de abdome agudo. 
• Mais comum nas 2º e 3º décadas de vida. 
• Discreta predileção pelo sexo masculino. 
• Risco ao longo da vida de 8,6% para o sexo 
masculino e 6,7% para o sexo feminino. 
• Emergência cirúrgica não obstétrica mais comum 
durante a gestação. 
• Risco aumentado em 3x em membros de família 
que tem história positiva. 
• Risco de malignidade associada é 1%. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Dor abdominal difusa, mal localizada, com 
posterior migração para a fossa ilíaca direita. 
• Devido a sua localização variada, o apêndice pode 
gerar padrões variados de dor: irradiação 
lombar, hipocôndrio direito, hipogástrica. 
• Anorexia (sinal mais precoce). 
• Náuseas e/ou vômitos. 
• Febre. 
• Queda do estado geral. 
EXAME FÍSICO 
• Dor à palpação no ponto de McBurney. 
• Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita 
no ponto de McBurney (FID). 
• Sinal de Rovsing: dor na FID à palpação da FIE. 
A palpação do cólon descendente desloca os gases 
atingindo o apêndice inflamado hipersensível, 
provocando dor. 
• Sinal de Lenander: temperatura retal maior que 
a temperatura axilar em mais de 1ºC. 
• Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com tosse. 
• Sinal de Aaron: dor epigástrica referida à 
palpação do ponto de McBurney. 
• Sinal de iliopsoas: dor na hiperextensão passiva 
ou flexão ativa do membro inferior direito com o 
paciente em decúbito lateral esquerdo. Presente 
no apêndice retrocecal. 
• Sinal de Lapinsky: dor à compressão da FID 
enquanto se eleva o membro inferior direito 
esticado. Presente no apêndice retrocecal. 
• Sinal do obturador: dor hipogástrica à flexão e 
rotação interna do quadril. Presente no apêndice 
pélvico. 
• Sinais de peritonite: dor abdominal difusa, 
localizada, descompressão dolorosa, abdome em 
tábua. 
• Dor à percussão, soluços ou tosse: mais comum 
em crianças. 
• Massa abdominal: suspeita de abcesso ou plastrão 
apendicular. 
APENDICITE AGUDA 
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• Plastrão abdominal localizado. 
• Redução do peristaltismo ou até mesmo ausência. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
O diagnóstico de apendicite aguda é clínico, 
dispensando exames complementares confirmatórios. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Estão indicados para avaliação de gravidade, do 
comprometimento sistêmico e sepse. 
Achados: 
❖ Leucocitose com ou sem desvio à esquerda. 
❖ Elevação da proteína C reativa (PCR). 
❖ Piúria. 
Atenção: importante solicitar teste de gravidez (B-
HCG) em mulher em idade reprodutiva para 
diagnóstico diferencial. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME: 
• Exame de eleição em gestantes e crianças. 
• Sensibilidade (86%), especificidade (81%). 
• Pode confirmar o diagnóstico, porém, dada sua 
baixa sensibilidade, não exclui o mesmo. 
 
• Achados: 
❖ Sinal do alvo. 
❖ Líquido livre em pelve. 
❖ Estrutura tubular não compressível >6mm. 
 
• Limitações: operador dependente, obesos, 
grande distensão de alças. 
• USG pélvica/transvaginal são relevantes na 
avaliação de mulheres dependendo da suspeita 
clínica. 
 
Descrição: apêndice espessado (0,9cm), não 
compressível, com aumento da vascularização parietal. 
TOMOGRAFIA DE ABDOME: 
• Indicada em caso de dúvida no diagnóstico clínico 
(principalmente em crianças, adultos mais velhos, 
mulheres em idade fértil, pacientes com 
diabetes, obesidade e imunossupressão). 
• Considerar em quadros de risco intermediário. 
• 15% apresentam diagnóstico alternativo. 
• Melhor avaliação em pacientes obesos, pela 
limitação da USG. 
• Inicialmente, solicita-se TC de abdome total sem 
contraste, sendo o exame com contraste oral e 
venoso considerado em casos duvidosos. 
• Não realizar TC de abdome em crianças antes 
da realização de USG abdominal. 
• Importante papel em idosos por conta de quadros 
neoplásicos simulando apendicite aguda. 
 
• Principais achados: 
❖ Diâmetro >6mm, com oclusão do lúmem. 
❖ Espessamento da parede do apêndice (>2mm). 
❖ Densificação da gordura periapendicular. 
❖ Apendicolito (visto em aprox. 25% dos pacientes). 
Descrição: plano coronal 
evidenciando apêndice cecal 
de calibre aumentado (1,9cm). 
Observa-se ainda, tênue 
densificação dos planos 
adiposos de permeio. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME: 
• Pode ser utilizada como alternativa à TC em 
gestantes ou crianças. 
• Pouco se sabe sobre seu uso e acurácia no 
diagnóstico de abdome agudo. 
• Não possui maior acurácia que o USG na 
discriminação de apendicite perfurada. 
 
• Achados: 
❖ Líquido pélvico. 
❖ Linfadenopatia. 
❖ Edema do íleo terminal. 
 
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ESCORE DE ALVARADO MODIFICADO 
Define a probabilidade diagnóstica de apendicite 
aguda a partir da análise da soma de parâmetros 
clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 9: 
• 3 sintomas: 
❖ Anorexia (1 ponto); 
❖ Náuseas e/ou vômitos (1 ponto); 
❖ Dor típica migratória (1 ponto). 
 
• 3 sinais: 
❖ Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos). 
❖ Defesa à descompressão (1 ponto). 
❖ Temperatura >37,5ºC (1 ponto). 
 
• Achado laboratorial: 
❖ Leucocitose >10.000 mm³ (2 pontos). 
Atenção: o escore original de Alvarado inclui desvio à 
esquerda (1 ponto), totalizando 10 pontos. 
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA 
• 0-3: Baixo risco: 
❖ Orientação para retorno, se não melhora ou 
piora clínica. 
❖ Investigar outras causas de dor. 
❖ Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% em 
adultos e 1,9% em crianças. 
 
• 4-6: Risco moderado: 
❖ Admissão para observação e reavaliação. 
❖ Se a pontuação continua a ser a mesma em 12 
horas, indica-se cirurgia. 
❖ Se paciente do sexo feminino, considerar TC de 
abdome. 
❖ Probabilidade de apendicite aguda: 45% em 
adultos e 12% em crianças. 
 
• >= 7: Alto risco: 
❖ Se paciente do sexo masculino, proceder à 
apendicectomia. 
❖ Se paciente do sexo feminino não grávida, indica-
se laparoscopia diagnóstica ou TC de abdome. 
❖ Probabilidade de apendicite aguda: 87% em 
adultos e 67% em crianças. 
 
• Limitações: não considera comorbidades e estado 
de imunossupressão. 
• Boa sensibilidade, especialmente em homens, 
porém baixa especificidade. 
AIR SCORE 
O AIR score (appendicits inflammatory response) 
avalia menos sintomas clínicos, porém adiciona 
parâmetros inflamatórios como PCR e permite avaliar 
diferentes graus de descompressão dolorosa, PCR, 
leucocitose, leucograma. 
• Parâmetros: 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
• 0-4 pontos: Baixo risco: 
❖ Acompanhamento ambulatorial, se condição 
inalterada. 
❖ Probabilidade de apendicite: 5%. 
 
• 5-8 pontos: Indeterminado. 
❖ Observação hospitalar, exames seriados, 
imagem ou laparoscopia diagnóstica. 
❖ Probabilidade de apendicite: 50%. 
 
• 9-12 pontos: Alto risco: 
❖ Exploração cirúrgica. 
❖ Probabilidade de apendicite: 88%. 
Parece sobrepor o escore de Alvarado em acurácia. 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
APENDICITE SIMPLES (NÃO COMPLICADA) 
EDEMATOSA/FLEGMATOSA: 
• Forma reversível. 
• Aspecto macroscópico: congestão, alteração de 
coloração, aumento nodiâmetro, exsudato, pus. 
• Aspecto microscópico: inflamação transmural, 
ulceração ou trombose com ou sem pus 
extramural. 
APENDICITE COMPLICADA/COMPLEXA 
GANGRENA: 
• Aspecto macroscópico: apêndice friável, 
arroxeado/esverdeado ou enegrecido. 
• Aspecto microscópico: inflamação transmural com 
necrose. 
• Perfuração iminente. 
PERFURAÇÃO: 
• Aspecto macroscópico: perfuração visível. 
• Maior risco de complicações pós-operatórias. 
• Ocorre em 13-20% dos casos. 
• Mais comum em homens e idosos. 
ABCESSOS (PÉLVICO/ABDOMINAIS): 
• Aspecto macroscópico: massa identificada 
durante o exame ou abcesso em imagem pré-
operatória ou durante a cirurgia. 
• Aspecto microscópico: inflamação transmural com 
pus com ou sem perfuração. 
• Maior risco de complicações pós-operatórias. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Apendagite epiploica: torção ou trombose venosa 
espontânea das veias que drenam os apêndices 
epiploicos. Dor abdominal aguda localizada 
principalmente em QIE. 
• Apendicite crônica: incidência 14 a 30% dos casos 
de apendicite. Surtos recorrente de apendicite 
aguda ou dor crônica no QID. Sintomas com 
duração de 3 semanas ou mais. 
• Afecções ginecológicas: abcesso tubo-ovariano, 
doença inflamatória pélvica, cisto ovariano roto, 
síndrome de Mittelchmerz (dor no meio), torção da 
tuba, endometriose, gravidez ectópica. 
• Afecções urológicas. 
• Outras: Linfadenite mesentérica, diverticulite do 
lado direito, diverticulite de Meckel, doença de 
Crohn, ileíte aguda, urolitíase. 
COMPLICAÇÕES 
• Infecção de sítio cirúrgico (mais comum). 
• Perfuração; 
• Peritonite fecal; 
• Coleções intra-abdominais; 
• Abcesso hepático piogênico; 
• Abcesso retroperitoneal; 
• Pileflebite (trombose séptica); 
• Hérnia abdominal; 
• Obstrução intestinal; 
• Fístulas entéricas; 
• Apendicite de coto ou recorrência. 
• Sepse. 
• Óbito. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
ABORDAGEM GERAL 
• Monitorização dos sinais vitais. 
• Hidratação e correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos. 
• Analgesia: Pode ser realizada com combinações de 
analgésicos comuns, AINES e opioides. 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
Antibioticoterapia isolada pode ser considerada a 
primeira linha de tratamento em casos selecionados 
de apendicite não complicada, tanto em crianças 
quanto em adultos. 
• Antibioticoterapia: 
❖ Cobertura para aeróbios e anaeróbios. 
❖ Uso intravenoso por pelo menos 1-3 dias, depois 
seguir para via oral. 
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❖ Observação hospitalar. 
❖ Total de terapia: 7-10 dias. 
 
• Resultados: 
❖ Resposta adequada inicialmente em 90% dos 
casos. Os 10% restantes necessitam de cirurgia 
de resgaste. 
❖ Cerca de 20-40% dos pacientes necessitam de 
apendicectomia durante o primeiro ano após o 
tratamento, tanto adultos quanto crianças. 
 
• Preditores de boa resposta: PCR<60mg/l; 
leucograma <12.000; idade <60 anos. 
Atenção: a presença de apendicolito no exame de 
imagem aumenta o risco de falha terapêutica e 
recorrência, por associação de até 40% com 
apendicite complicada. 
APENDICITE AGUDA NÃO COMPLICADA 
O tratamento para apendicite aguda simples é a 
apendicectomia realizada por via aberta ou 
laparoscópica. 
• Tempo: no paciente estável, pode ser realizada 
dentro de 12h. Postergar a realização do 
procedimento em mais de 48h aumenta o risco de 
infecção de sítio cirúrgico e outras complicações. 
• Fatores de risco para perfuração: idade 
avançada, 3 ou mais comorbidades, sexo 
masculino, longo período entre o início dos 
sintomas e o diagnóstico/cirurgia. 
ANTIBIÓTICOS: 
❖ Antibioticoprofilaxia: deve ser aplicada antes de 
60 minutos da incisão, porém pode ser iniciada 
assim que se programa o procedimento cirúrgico. 
❖ Amplo espectro para gram negativos e 
anaeróbios. 
❖ Opções: Cefoxitina, Cefazolina + metronidazol, 
Ciprofloxacino/Levofloxacino/Gentamicina + 
Clindamicina/Metronidazol. 
❖ Metronidazol com cefalosporinas ou Piperacilina 
+ tazobactam (principalmente se suspeita de 
apendicite complicada). 
❖ Continuação do antibiótico com fim terapêutico 
deve ser guiada conforme a gravidade do quadro: 
não manter além de 24h em quadros simples; 
manter por 3-5 dias, por via venosa, em quadros 
complicados/perfuração. 
VIAS: 
• Laparoscópica: 
❖ Menor taxa de infecção de sítio cirúrgico. 
❖ Menor dor no pós-operatório imediato. 
❖ Menor tempo de internação hospitalar. 
❖ Menor formação de aderências. 
❖ Preferência: dúvida diagnóstica, obesos, idosos. 
 
• Aberta: 
❖ Menor taxa de abcessos intra-abdominais. 
❖ Menor tempo cirúrgico: a depender da 
experiência do cirurgião. 
 
• Cuidados pós-operatórios: 
❖ Iniciar com dieta leve dentro de 24-48 horas da 
cirurgia conforme aceitação. 
❖ Em quadros não complicados, suspender o uso de 
antibióticos. 
❖ Mobilização precoce. 
APENDICITE AGUDA COMPLICADA 
Embora normalmente seja suspeitada em casos de 
evolução mais prolongada, pode ocorrer em 20% dos 
casos dentro das primeiras 24 horas. 
O seu manejo depende da condição do paciente, 
natureza da perfuração (contida ou livre) ou se 
abcesso/flegmão estão presentes. 
PACIENTES INSTÁVEIS OU COM 
PERFURAÇÃO LIVRE: 
• Relacionada à peritonite difusa ou fecal. 
• Pacientes sépticos, necessitando de reanimação 
pré-operatória. 
• Indicada apendicectomia de emergência com 
drenagem e toalete da cavidade peritoneal. 
• O uso de dreno após a cirurgia é controverso. 
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PACIENTES ESTÁVEIS (COM ABCESSOS OU 
FLEGMÃO): 
• Considerar conduta cirúrgica, tratamento 
conservador ou uso de radiologia 
intervencionista. 
• Idealmente, tratamento de forma conservadora 
com antibioticoterapia venosa, repouso intestinal 
e drenagem percutânea guiada por imagem de 
abcessos acessíveis, com monitorização intra-
hospitalar. 
 
• Antibióticos: 
❖ Ciprofloxacino ou Levofloxacino + Metronidazol. 
❖ Ceftriaxona. 
❖ Piperacilina + Tazobactam. 
❖ Cefuroxima. 
❖ Ertapeném. 
 
• Cirurgia imediata associada com aumento de 
morbidade e risco de ressecção ileocecal 
desnecessária. 
• Falha do tratamento conservador indica 
apendicectomia de imediato: obstrução 
intestinal, sepse, dor persistente, febre, 
leucocitose. 
• Taxa de recorrência de 7,4% com tratamento 
conservador. 
• Os pacientes com mais de 40 anos deverão ser 
submetidos à colonoscopia. 
Atenção: deve-se realizar apendicectomia de intervalo, 
após o quadro inicial tratado de forma conservadora, 
com o objetivo de diagnosticar neoplasia e evitar 
recorrência. 
ALGORITMO DE DECISÃO 
BAIXO RISCO (ALVARADO <4, AIR <=4) 
• Manejo extra-hospitalar. 
• Considerar diagnóstico alternativo. 
• Se possível, dar alta com revisão em 6-12 horas. 
• Eventualmente, considerar USG. 
 
 
RISCO INTERMEDIÁRIO (ALV 4-6, AIR 5-8) 
• Considerar exame de imagem: TC ou USG. Se 
normal, alta. Se dúvida, considerar observação. 
• Se apendicite simples: em paciente com sintomas 
moderados, há a possibilidade de tentativa inicial 
de tratamento conservador ou seguir 
diretamente para o tratamento padrão 
(apendicectomia). 
• Se apendicite complexa: Instabilidade/peritonite 
→ apendicectomia de emergência. 
Estabilidade/abcesso/massa: antibióticos, 
monitorização, drenagem percutânea, repouso 
intestinal. Na falha, cirurgia. 
ALTO RISCO (ALVARADO >=7, AIR >=9) 
• Considerar TC para confirmação diagnóstica 
conforme protocolo local ou seguir diretamente 
para tratamento cirúrgico. 
• Avaliação cirúrgica precoce. 
• Apendicite aguda simples: se paciente com 
sintomas moderados, há possibilidade de 
tentativa inicial de tratamento conservador ou 
seguir diretamente para o tratamento padrão 
(apendicectomia). 
• Apendicite aguda complexa: 
Instabilidade/peritonite → apendicectomia de 
emergência. Estabilidade/abcesso/plastrão: 
antibióticos, monitorização, drenagem 
percutânea, repouso intestinal. Na falha, cirurgia.