Displasia do Desenvolvimento do Quadril

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Rayssa Garcia - MED XXXVIII
Displasia do Desenvolvimento do Quadril e
Pé torto Congênito
Pé Torto Congênito (PTC) .
O Pé Torto Congênito (PTC) é uma malformação do aparelho locomotor presente no nascimento, em que há
deformidades caracterizadas por mau alinhamento complexo do pé envolvendo partes moles e ósseas, podendo
ocorrer unilateral ou bilateralmente.) É a deformidade ortopédica congênita mais comum, caracterizada por
retropé equino e varo, antepé adulto e cavo; pode estar associado a outras deformidades musculoesqueléticas,
como metatarso varo adulto, displasia de desenvolvimento do quadril, bandas de constrição, sindactilia,
ausência de dedos e dedos extranumerários.
Os principais tipos de PTC encontrados são o equinovaro, o metatarso varo ou adulto, o calcâneo valgo e
talovertical. Em virtude da maior frequência com relação aos outros tipos é prática comum denominar o pé
torto congênito equinovaro simplesmente de pé torto congênito. Os outros tipos são designados segundo as
deformidades apresentadas.
Fisiopatologia .
Há algumas teorias para explicar a patogênese do PTC idiopático :
● Parada do desenvolvimento normal no estágio embrionário.
● Falha no desenvolvimento do molde (anlage) cartilaginoso tarsal.
● Defeitos na sinalização inadequada de genes quanto ao posicionamento dos membros.
● Gestação com líquido amniótico diminuído ou em cavidade uterina diminuída.
● Alterações com relação à origem neural
O PTC tende a piorar e tornar-se mais rígido logo após o nascimento. A razão para isso pode ser a rápida
síntese de colágeno nos tendões e ligamentos durante as primeiras semanas de vida. A síntese do colágeno
diminui gradualmente até os 5 ou 6 anos de vida. Possivelmente, a fibrose (formação de tecido cicatricial
intensa e pós-operatória) em bebês se relaciona à alta síntese de colágeno nessa fase. Por isso, recomenda-se
que não seja feita cirurgia antes de 6 a 12 meses de idade.
Ponseti demonstrou aumento de tecido fibroso nos músculos, fáscia, ligamento e bainhas tendíneas dos
aspectos posteriores e mediais. Assim, o autor especulou que a retração geneticamente induzida das unidades
musculotendíneas e partes moles na perna, relacionadas ao aumento na síntese de colágeno, pode ser fator
importante na causa do pé torto congênito e suas recidivas.
Ionasescu mostrou que existe um controle neurogênico na síntese de proteínas ribossômicas do músculo que
pode ser o fator primário e que a fibrose tendínea pode ser o fator secundário.
Com base nos conhecimentos atuais da patogênese do PTC e na biologia do tecido conectivo, a deformidade
parece ser induzida por disfunção no território abrangido pelo nervo tibial abaixo do joelho, com diminuição
da velocidade de crescimento das estruturas inervadas por ele. Ocorre aumento de fibrose no tendão calcâneo,
tendão tibial posterior e estruturas ligamentares tarsais posteriores e mediais, levando a equino, retropé em
varo, desvio medial do navicular e adução do pé.
A deformidade do PTC é oriunda da mudança da conformação óssea, do mau alinhamento dos ossos e da
retração das partes moles do pé. O principal componente da deformidade do PTC é a luxação medial do
complexo entre navicular, calcâneo e cubóide, em relação ao tálus. O osso cuja deformidade se destaca mais é
o tálus, sendo que seu colo é encurtado e sua superfície medial é diminuída. Além disso, ocorre uma
diminuição do ângulo entre o eixo longo da cabeça-colo com o eixo longo do corpo do tálus para 115-135º,
sendo que o ângulo normal é de 150-160º.
Classificação .
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Escala de Piriani
A escala de Piriani é um método de quantificação clínica de deformidade presente em PTC não operado antes
dos 2 anos de idade. Consiste em 6 sinais clínicos, graduados em 0 (normal), 0,5 (moderadamente anormal) ou
1 (gravemente anormal):
● Escala do mediopé – 3 quesitos graduando deformidade de 0 a 3:
○ Borda lateral do pé
○ Prega medial.
○ Cobertura do tálus.
● Escala do retropé – 3 quesitos graduando deformidade de 0 a 3:
○ Prega posterior.
○ Redutibilidade do equino.
○ Palpação do calcâneo. Todo paciente com PTC deve ser avaliado semanalmente para
escala de Piriani, construindo-se um gráfico com valores
Caraterização da deformidade .
As deformidades fundamentais do PEV são:
1) Adução-supinação do antepé – o componente “adução” significa desvio medial do pé anterior, que ocorre
principalmente na articulação mediotársica e em menor grau na articulação tarsometatarsiana. A supinação se
traduz por uma elevação da cabeça do primeiro metatarsiano em relação à cabeça do quinto, de modo que a
face plantar do antepé está voltada para o lado medial
2) Varo do calcâneo – esta deformidade ocorre ao nível da articulação subtalar com o calcâneo “girando” sob
o talo, colocando-se em situação tal que sua face plantar está voltada para o lado medial. Como veremos mais
tarde, este movimento está intimamente relacionado com a adução do antepé ao nível da articulação
talonavicular, constituindo a articulação calcâneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcâneo e
adução-supinação do antepé denominamos “inversão” do pé.
3) Eqüinismo – essa deformidade, na qual o pé está em flexão plantar fixa, ocorre principalmente ao nível da
articulação tibiotársica, havendo também um componente ao nível da articulação subtalar na qual há um
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eqüinismo do talo em relação ao calcâneo. Como veremos mais tarde, os eixos do calcâneo e do talo, no RX
normal de perfil formam um ângulo de 45º, enquanto que no PEV se tornam paralelos.
4) Cavismo – freqüentemente há uma flexão plantar do antepé em relação ao retropé e portanto ao nível da
articulação mediotársica (talonavicular e calcâneo-cubóide), determinando o aparecimento de um “cavismo”.
Na anatomia patológica do PEV podemos estudar em separado as alterações esqueléticas e as alterações das
partes moles.
5) Alterações esqueléticas – a deformidade primária é um desvio medial e plantar da parte anterior do talo. O
ângulo normal formado entre o longo eixo da cabeça-colo e o longo eixo do corpo do talo mede de 150º a 155º,
enquanto que no PEV este ângulo está bem diminuído, situando-se entre 115º e 135º. Normalmente a
superfície articular da cabeça do talo “olha” para frente no plano frontal; no PEV ela “olha” em direção medial
e plantar. A posição de eqüino faz com que a superfície articular ântero-superior do talo fique fora da
articulação tibiotársica.
As superfícies articulares inferiores do talo estão também alteradas, principalmente na parte anterior. A cabeça
do talo desviada medialmente se “articula” com a superfície medial da parte anterior do calcâneo. O seio do
tarso apresenta-se alargado. O contorno do calcâneo mantém-se mais ou menos normal, embora este osso
esteja desviado em varo em relação ao talo. Esta posição anormal do calcâneo em relação ao talo desaparece
após a libertação capsuloligamentar da subtalar e talonavicular, indicando com isto que é deformidade
secundária de posição. A superfície articular do calcâneo que se articula com o cubóide, que normalmente tem
direção para frente e para fora, passa a ter no PEV uma direção medial e plantar. O navicular apresenta sempre
menor tamanho embora com contornos normais. Este osso se articula com a face medial da cabeça do talo,
ficando em íntimo contato com o maléolo medial, chegando às vezes a se “articular” com o mesmo.
Os demais ossos do pé, isto é, cubóide, cuneiformes e metatarsianos, não apresentam alterações significativas.
O maléolo peroneiro situa-se numa posição mais posterior que o normal, provavelmente por acompanhar o
retropé no seu desvio. A tíbia em geral não apresenta alterações. Kite afirma que na maioria dos casos a tíbia
apresenta torção medial acentuada, o que não nos parece certo(4). Notamos uma acentuada torção medial da
tíbia em casos inveterados, isto é, de longa duração, e em raros casos de curta evolução. Na grande maioria,
notamos uma torção tibial discreta que simula às vezes um joelho valgo, porém sem provocar prejuízo estético
ou funcional.Swan et al afirmam que no PEV inveterado há uma rotação lateral da porção anterior do talo e do antepé em
relação à pinça tibioperoneira. Preconizam uma osteotomia desrotativa medial do terço distal da tíbia para
corrigir tal situação. O retropé fica então bem posicionado, ocorrendo aumento aparente da adução do antepé
que deve ser então corrigida pela técnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificações rotacionais ao
nível da pinça tibioperoneira são adaptativas e que surgem no curso da evolução de um PEV inadequadamente
ou mesmo não tratado.
6) Alterações das partes moles – novamente devemos assinalar que a discussão se as alterações das partes
moles são primárias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maior parte dos autores acredita que estas
alterações sejam secundárias no PEV idiopático, pois todos os estudos realizados não demonstraram alterações
anatômicas ou histológicas dos músculos, nervos e tendões da região.
As deformidades existentes no PEV levam a retrações das partes moles que podem ser assim sistematizadas:
● Retrações posteriores: os elementos aqui envolvidos são o tendão de Aquiles, a parte posterior
da cápsula das articulações tibiotársica e subtalar, o ligamento calcâneo-fibular e o ligamento
talofibular posterior. O tendão de Aquiles se insere mais medial e anteriormente na tuberosidade
do calcâneo, aumentando o varo deste osso.
● Retrações mediais: os músculos tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos,
e os ligamentos deltóide e ligamento “em mola” (calcâneo-navicular) estão encurtados. O tendão
do tibial posterior com o ligamento deltóide e o ligamento “em mola” mais a cápsula articular
talonavicular estão usualmente fundidos numa massa fibrosa que traciona o navicular em
direção ao maléolo medial e ao “sustentaculum tali”.
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● Retração da subtalar: envolve o ligamento interósseo da subtalar e o ligamento em Y ou
bifurcado que se estende do calcâneo à borda lateral do navicular e borda medial do cubóide.
● Retrações plantares: os elementos aqui encurtados são a fáscia plantar, os curtos flexores dos
dedos, abdutor do quinto dedo e o abdutor do hálux.
Na face lateral, ao contrário da medial, encontramos os elementos distendidos, principalmente os músculos
peroneiros curto e longo.
No PEV podemos evidenciar também alterações no restante do membro inferior. Isto é particularmente visível
nos casos unilaterais, onde notamos diminuição da massa muscular da panturrilha, menor tamanho do pé
envolvido, encurtamento da perna e mesmo do fêmur. O encurtamento de todo o membro pode variar de 1,25 a
6cm.
Tratamento .
O objetivo do tratamento é a correção da deformidade para que o pé do paciente torne-se plantígrado,
funcional, indolor e com boa mobilidade. Independentemente do tratamento, a circunferência da perna
em todos os pacientes com PTC será menor em virtude das alterações das estruturas musculotendíneas e
nos casos de deformidade unilateral.
Assim, não é possível a obtenção de um pé totalmente normal, com aparência de membro normal, e isso deve
ser explicado aos pais no início do tratamento.
Tratamento Não Cirúrgico
Atualmente, o tratamento não cirúrgico é preconizado e introduzido em curto tempo após o nascimento. Nos
últimos 50 anos, muitas técnicas de manipulação gessada foram descritas. A técnica de Kite foi muito utilizada
e consistia em abduzir o antepé segurando simultaneamente o calcâneo com a outra mão e imobilizando com
gesso abaixo do joelho. Esse método levava em média 20,4 meses para ser completado e tinha um índice de
sucesso inferior a 50%.
O tratamento cirúrgico era considerado quando havia falha em obter uma posição neutra ou anatômica com o
tratamento conservador. Geralmente a cirurgia era realizada no primeiro ano de vida.O tratamento cirúrgico era
considerado quando havia falha em obter uma posição neutra ou anatômica com o tratamento conservador.
Geralmente a cirurgia era realizada no primeiro ano de vida.
opção cirúrgica oferecia bons resultados no seguimento inicial; contudo, estudos observacionais de longo
prazo mostraram que pacientes submetidos a tratamento cirúrgico apresentavam deterioração clínica, com dor,
rigidez e incapacidade funcional, secundários principalmente à formação de tecido cicatricial fibrótico e à
redução de elementos incongruentes no ato da cirurgia.
Ignácio Ponseti desenvolveu, na década de 1940, por meio de estudos de biomecânica com dissecções
anatômicas e de trabalhos de fisiopatogenia do colágeno, uma técnica de manipulação gessada seriada,
popularizada a partir de 1996.
Na técnica, o pé é manipulado por 1 minuto antes da aplicação do gesso. A técnica pode ser usada com uma
mão ou com as duas, porém com o cuidado de não tocar o calcâneo. Na técnica com duas mãos, o médico
manipula o pé aplicando contrapressão na cabeça lateral do tálus com o polegar e colocando o dedo indicador
atrás do maléolo lateral no mesmo lado. Com a mão oposta, o antepé é abduzido simultaneamente. Também
pode ser usada a técnica de uma mão, na qual o médico coloca o indicador na cabeça lateral do tálus enquanto
o antepé é aduzido com o polegar da mesma mão. Ao aplicar o primeiro gesso, o primeiro raio deve ser
ligeiramente elevado para linhar o antepé com o retropé. A aplicação de algodão ortopédico deve ser feita com
pouco material, a fim de permitir a boa modelagem de gesso. Após o gesso ser aplicado no pé e na perna
segundo os princípios de Ponseti (abdução do antepé com aplicação de contrapressão na cabeça lateral do
tálus), o gesso é estendido para a raiz da coxa, deixando o joelho com uma flexão de 90o e a perna com
aproximadamente 5o de rotação externa.
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O método de manipulação gessada dos pés por um médico treinado para a técnica de Ponseti é realizada
semanalmente no consultório, pelo período de 6 a 8 semanas. O gesso é retirado no consultório para manter a
correção. A cada gesso, a rotação externa dos pés é gradualmente aumentada, até que se obtenha 70º de rotação
externa, medida pelo eixo coxa-pé. Nessa fase o calcâneo está em valgo e deve ocorrer a correção do equino.
Em 90% dos casos, é necessário fazer uma tenotomia percutânea do tendão calcâneo, mantida com uma
imobilização gessada inguinopodálica com o pé em 70o de rotação externa e dorsiflexão máxima por 3
semanas. Depois disso, uma órtese especial com uma barra separando os pés em rotação externa (órtese de
Dennis-Brown) é usada continuamente (23 horas por dia) por 3 semanas e depois durante o sono, até os 4 anos
de idade. A órtese deve ter o pé afetado em 70o de rotação externa e 45o no pé não afetado.
Quando o método de Ponseti é realizado corretamente e o paciente é aderente ao uso da órtese de
DennisBrown, menos de 3% dos casos necessitam de correção cirúrgica. A não aderência pode levar à
recorrência da deformidade. Para crianças menores de 2 anos, deve-se repetir a manipulação gessada e o uso da
órtese. Para crianças mais velhas com supinação dinâmica, a transferência cirúrgica do tendão tibial anterior
para a cunha lateral após um período curto de gesso com a técnica de Ponseti (2 ou 3 gessos com intervalos de
2 semanas). A recidiva do equino é tratada com nova tenotomia do tendão calcâneo.
O método de manipulação gessada dos pés por um médico treinado para a técnica de Ponseti é realizado
semanalmente no consultório, por um período de 6 a 8 semanas. Ao final desse período, a criança deve ser
submetida a uma tenotomia percutânea do tendão calcâneo sob anestesia local, e mantida com uma
imobilização gessada inguinopodálica por 3 semanas. Depois disso, uma órtese especial com uma barra
separando os pés em rotação externa é usada continuamente por 3 semanas, e depois durante o sono, até os 4
anos de idade. O método tem bons resultados em mais de 95% dos casos.
Tratamento Cirúrgico
Pode ser dividido em 3 grandes categorias, sendo as 2 últimas raramente indicadas nos casos mais precoces,
durante a infância :
1. Liberação de partes moles
2. Transferências tendíneas.
3. Procedimentosósseos, incluindo artrodeses.
Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) .
Definição .
Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é um termo utilizado para descrever uma série de alterações
no quadril da criança que podem surgir ao nascimento ou ao longo do seu desenvolvimento. Denota uma
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alteração na morfologia, organização, orientação anatômica ou no tamanho da cabeça do fêmur e/ou acetábulo.
Tem preferência em relação ao antigo termo luxação congênita do quadril.
DDQ é uma condição anormal do quadril ao nascimento, em que ocorre:
- Perda total da relação articular entre a cabeça femoral e o acetábulo; ou,
- Apesar da relação anatômica descrita estar mantida, ela pode ser facilmente alterada. Quando
totalmente, define-se o quadril luxável ou, quando parcialmente, o quadril subluxável.
É importante considerar a existência da instabilidade do quadril, em que há hiperfrouxidão ligamentar e o
quadril, embora reduzido e contido, é luxável. Pode estar associada ou não à displasia do quadril.
Um quadril subluxado é aquele em que ainda há contato entre a cabeça femoral e o acetábulo; no quadril
luxado, já não há mais contato ou congruência articular.
A DDQ também pode ser dividida em típica e teratológica (associado a outras doenças e malformações como
mielodisplasia)
● Típica
É o quadro mais frequente e pode-se distinguir em quatro tipos: luxação, subluxação, quadril luxável e
quadril subluxável
● Teratológica
Produzida nos primeiros meses da vida intrauterina e, então, ao nascimento, não só a luxação é
reconhecida, como também existem outras alterações morfológicas de tal grau que tornam a redução
muito difícil, senão impossível. Aqui se incluem as luxações associadas à artrogripose, à síndrome de
Larsen e à deficência femoral proximal (com todas as suas variantes). Nesse grupo, encontram-se
praticamente só quadris luxados, sendo inexistentes os quadros de subluxação, quadril “luxável” ou
“subluxável”.
Diagnóstico .
Exame Físico
O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. A
manobra de Ortolani foi descrita em detalhes em 1948 por Marino Ortolani. Quando positiva, permite o
diagnóstico da DDQ, porém a negatividade não afasta o diagnóstico, porque alguns quadris são instáveis,
porém não luxados.
A manobra provocativa de Barlow permite o diagnóstico da instabilidade do quadril. Por outro lado, em
crianças acima de 3 meses, a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que, mesmo o quadril permanecendo
luxado, não é mais possível recolocar a cabeça femoral no acetábulo. Com relação à manobra de Barlow, deve
ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativados após 2
ou 3 semanas.
Na manobra de Ortolani faz-se uma abdução do quadril e ao ocorrer a redução sente-se um ressalto na
articulação. Na manobra de Barlow realiza-se uma adução do quadril ao mesmo tempo em que uma leve
pressão é realizada sobre a coxa no sentido posterior como se estivéssemos tentando luxar a cabeça femoral
posteriormente. Se o quadril for instável sente-se um ressalto quando ocorrer a luxação.
Outros aspectos clínicos podem ser observados na DDQ no recém-nascido, tais como a assimetria de pregas
(Sinal de Peter-Bade), a limitação da abdução do quadril acometido (Sinal de Hart) e o encurtamento do
membro inferior no lado luxado quando o comprometimento for unilateral (Sinal de Galleazzi). Nas crianças
que já iniciaram a marcha, o diagnóstico é geralmente fácil, porque as alterações anatômicas podem ser
identificadas no exame físico por várias manobras. Essas crianças, além da limitação da abdução do quadril
comprometido, apresentam Trendelenburg positivo, marcha “anserina”, encurtamento do membro inferior
acometido e hiperlordose lombar. Nesta faixa etária o diagnóstico é mais fácil, especialmente nos casos
unilaterais, podendo ser um pouco mais difícil nos bilaterais já que não há o lado normal para efeito de
comparação. Apesar de o diagnóstico ser mais fácil nas crianças que já começaram a andar, o tratamento é
mais difícil. Às vezes nos deparamos com adolescentes com luxação bilateral que nunca foram tratadas. Esse
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casos são de difícil solução e todos os nossos esforços têm que ser direcionados para a prevenção e o
diagnóstico precoce evitando que a DDQ chegue neste estágio.
Exames de Imagem
O diagnóstico da DDQ é suspeitado a partir do exame físico e confirmado com exames de imagens. As
radiografias passam a ser úteis a partir dos 3 a 4 meses de idade; antes disso ainda não há formação óssea
suficiente da cabeça para poder identificar se o quadril está locado ou não. Nesse período de RN, é indicada a
realização de ultrassonografia dos quadris para casos suspeitos, e em protocolos de determinados serviços para
casos com fatores de risco - sendo geralmente realizados na maternidade ou ambulatorialmente.
a. Ultrassonografia
A utilização da ultrassonografia (USG) do quadril no neonato tem um potencial óbvio, pois, nesse
exame, há uma evidenciação bem clara das estruturas cartilaginosas que são precariamente delineadas
pela radiografia simples.
A USG do quadril do RN é um exame relativamente fácil de realizar, de baixo custo, não invasivo e
dinâmico, no qual se pode evidenciar a melhor posição de redução da região coxofemoral, servindo
também para o controle do tratamento.
Acredita-se que a USG tem valor prognóstico na DDQ, ou seja, nos pacientes em que esse exame for
francamente positivo, é possível encontrar dificuldade para a redução do quadril. A USG atualmente
pode ser considerada como um método para a triagem dos casos nos RN, pois o exame pode detectar
luxação e subluxação. Também pode evidenciar a redução do quadril e sua estabilidade. O exame pode
ser realizado com o paciente usando o suspensório de Pavlik ou até mesmo quando imobilizado em
aparelho gessado, desde que seja feita uma “janela” nesse aparelho.
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Pode ser realizada a denominada USG dinâmica do quadril, preconizada por Harcke, em que o
radiologista informa a posição, ou não, de redução do quadril luxado. A metodologia indicada por Graf é
a USG estática e envolve a determinação de dois ângulos, alfa e beta.
O método de Graf está baseado na obtenção de imagens estáticas do quadril no plano coronal. Estas imagens
fornecem as medidas do teto ósseo (ângulo alfa) e do teto cartilaginoso (ângulo beta) do acetábulo. Estes
ângulos são então utilizados para classificar o quadril qualitativa e quantitativamente. A mensuração correta
destes ângulos requer perfeita identificação da linha de base no ílio, do labrum e do fundo ossificado do
acetábulo
b. Radiografia
Uma radiografia anteroposterior da bacia é suficiente para traçar as linhas necessárias para avaliação de
displasia e subluxação ou luxação do quadril.
Na radiografia de bacia em incidência anteroposterior,
deve-se inicialmente traçar a linha de Hilgenreiner, que
passa através da cartilagem trirradiada (ponto central do
acetábulo onde não se observa osso). É uma linha
paralela que servirá de base para as medições.
A segunda linha é a linha de Perkins, perpendicular à
linha de Hilgenreiner, que passa tangenciando o teto do
acetábulo.
Essa formação divide o acetábulo em quatro quadrantes;
no quadril normal, a maior parte da cabeça do fêmur está
localizada no quadrante inferomedial. Se não é possível
observar a cabeça do fêmur, pode-ser usar de medidas;
um afastamento lateral do fêmur (distância entre o femur
e a borda lateral do ísquio) maior que 6,5 mm ou uma
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distância do terço superior do fêmur à linha de Hilgenreiner menor que 9 mm indica um quadril
subluxado ou luxado. Pode-se traçar também o índice acetabular por meio de uma linha que passa do
centro do acetábulo e tangencia o teto acetabular. Sua angulação é feita com relação à linha de
Hilgenreiner e, se superior a 29°, indica displasia do acetábulo.
Por fim, traçam-se os arcos de Shenton, que vão da paredemedial do fêmur e se completam com o
traçado arciforme superior do forame obturatório ipsilateral. Sua quebra indica subluxação do quadril
ipsilateral.
c. Tomografia Axial Computadorizada do Quadril
Em virtude de seu poder de resolução e da possibilidade de realizar cortes transversais, a tomografia
axial computadorizada (TAC) no estudo da DDQ permite observar a interposição do tendão do músculo
ileopsoas e da hipertrofia do pulvinar, mesmo sem a contrastação da cápsula e do interior da cavidade
articular. Permite também evidenciar subluxações femorais e medir o ângulo de anteversão acetabular.
Esse exame pode ser realizado com a criança usando aparelho gessado e é útil, portanto, para informar a
exata posição de redução
d. Artografia do Quadril
A artrografia do quadril é o estudo radiográfico que permite visualizar as estruturas cartilaginosas e as
partes moles adjacentes que não são evidenciáveis em uma radiografia comum da região coxofemoral.
Contudo, para a sua realização, há a necessidade de injeção articular de meio de contraste e de anestesia
da criança. Indica-se a artrografia para os pacientes em que o diagnóstico for feito tardiamente e que se
apresentam para o tratamento acima dos 18 meses de idade. Esse exame fornece informações sobre o
estado da cabeça femoral e do acetábulo, da forma da cabeça do fêmur, do estado dos ligamentos
redondo e transverso, da cápsula articular, do limbo e do pulvinar.
Diagnóstico Precoce e Diagnóstico tardio - importância .
O diagnóstico precoce pode ser considerado como relativamente simples, seguro e proporciona um tratamento
geralmente eficaz. Resultados obtidos com o diagnóstico precoce e classificados como bons e excelentes são
referidos tanto na área ortopédica como na área pediátrica
O diagnóstico e o tratamento precoces proporcionam níveis de, aproximadamente, 96% bons resultados.
O exame do quadril do RN deve, portanto, ser rotina e enfatizado ainda no berçário e também no
acompanhamento ambulatorial da criança, nos primeiros meses de vida. No RN e nos bebês, o diagnóstico da
DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de Ortolani e Barlow. Esses testes tomam muito
pouco tempo dentro da rotina do exame físico do RN.
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Entre os 3 e os 6 meses de vida, a redução do quadril de uma criança acordada é impossível; por isso, nessa
faixa etária, é muito difícil encontrar crianças com o sinal de Ortolani positivo. Portanto, nesse grupo, a
manobra de Ortolani perde o seu valor diagnóstico.
O examinador deve considerar também o fato de a criança apresentar outros estalidos quando da realização do
exame fisico que podem não ser do quadril instável ou luxado. Geralmente são estalidos dos joelhos.
Outro sinal mais tardio é o de Galeazzi ou de Allis: com a criança deitada e com os joelhos fletidos, eles não
estarão na mesma altura, denotando já a diferença de comprimento entre os membros inferiores.
Evidentemente, esse sinal será mais claro nos casos unilaterais. Pode ocorrer, também, assimetria nas pregas
glúteas cutâneas, mas isso não é uma constante
Tratamento nas diferentes faixas etárias .
Recém-Nascido
O tratamento ideal da DDQ é:
● Diagnóstico precoce no período neonatal.
● Redução concêntrica sem traumatismos à epífise femoral
● Manutenção da redução obtida até a estabilidade da articulação coxofemoral
Nos primeiros meses de vida, a criança deve ser examinada repetidas vezes para a confirmação diagnóstica, ou não,
da DDQ.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento é iniciado visando a
redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção até a certeza da estabilidade articular.
De acordo com Ferguson, o objetivo do tratamento da DDQ é a correta centração e a estabilização da cabeça femoral
no acetábulo. O problema é de que modo esse objetivo pode ser melhor atingido e, de preferência, sem métodos
cirúrgicos. Atualmente, a órtese mais usada é o suspensório de Pavlik. Ele proporciona a simultânea flexão e abdução
da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade. Segundo Tachdjian, o uso do
suspensório diminui o risco da necessidade de redução cirúrgica.
Ramsey et al. descrevem a forma apropriada do uso do suspensório de Pavlik, cuja ação está baseada no princípio de
redução em flexão, evitando uma posição de abdução forçada da articulação. Esse trabalho mostra que 89% de
quadris luxados em crianças menores de 6 meses de vida foram reduzidos com sucesso e apresentaram um
desenvolvimento normal com o uso dessa órtese; apenas um quadril apresentou alterações leves, tipo osteocondrite.
Os autores recomendam o uso do suspensório de Pavlik no período de RN até os 9 meses de idade, não referindo
necrose avascular da epífise femoral. No entanto, se a redução concêntrica não é obtida nas primeiras 2 a 3 semanas
de uso do suspensório, essa conduta será abandonada em favor da tração seguida pelas técnicas clássicas de redução
do quadril.
As falhas de redução com o uso do suspensório de Pavlik geralmente
decorrem de um mau acompanhamento da criança pelo médico no
ambulatório. Quando a opção é de uso do suspensório, é necessário que a
criança seja examinada com frequência para avaliar a correta aplicação do
dispositivo, geralmente a cada semana.
Em linhas gerais, a criança permanece de 6 a 8 semanas usando o aparelho,
ou, como regra prática, aproximadamente 2 vezes o valor da idade em que
iniciou o uso do suspensório de Pavlik.
Em caso de falha com o uso do suspensório, a opção é a redução incruenta e a
imobilização em aparelho gessado (precedida ou não por um período de
tração) para essa faixa etária, RN até 2 a 3 meses de vida.
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3 meses - Marcha
O protocolo adotado na faixa etária de 3 a 6 meses de idade é a redução incruenta, com tenotomia percutânea dos
músculos adutores do quadril e a imobilização em aparelho gessado pelvipodálico. O aparelho gessado é
confeccionado na denominada “posição humana de Salter”, com os quadris em flexão de 90° e abdução de 50° ou
60°. A troca do aparelho gessado é realizada após 6 a 8 semanas e testa-se a estabilidade da redução. Para os
pacientes cujos quadris já estão estáveis, pode-se iniciar o uso de órtese de abdução, tipo Milgram, por um período
nunca inferior a 2 meses. Para os pacientes cujos quadris ainda sejam instáveis, prossegue-se o tratamento com a
imobilização gessada por mais 3 a 4 semanas. Uma vez obtida a estabilização, passa-se para o uso da órtese.
Após início da marcha
Segundo MacEwen e Ramsey, a criança portadora de DDQ não diagnosticada e tratada antes do início da marcha não
evolui para um quadril normal, qualquer que seja o método de tratamento empregado. Alguma lesão residual sempre
estará presente em suas radiografias. Portanto, o objetivo do tratamento nessa faixa etária deve ser o restabelecimento
das melhores condições biomecânicas da articulação do quadril, no sentido de evitar a ocorrência de alterações
degenerativas tipo osteoartrose e o aparecimento de complicações como a necrose avascular.
a. Redução do quadril
Há controvérsias quanto à melhor maneira de obter a redução do quadril de uma criança que já
atingiu a idade da marcha. Para alguns autores, antes das tentativas de redução, é obrigatório um
período de tração. Um programa de tração domiciliar pode ser útil e ajuda a reduzir os custos do
tratamento.
b. Redução incruenta
Realizada sob anestesia geral. As manobras devem ser suaves, de posicionamento, e não para
forçar a redução. Se os músculos adutores estiverem tensos, realiza-se a tenotomia percutânea
deles (nessa faixa etária, tal procedimento é praticamente obrigatório). Se o arco de movimento
entre a redução e a luxação for menor que 25°após a tenotomia dos adutores, isso indica que a
redução não é estável, com grande chance de reluxação; então, é necessária a redução cruenta,
obrigatoriamente. A criança é imobilizada em um aparelho gessado com 90° de flexão do
quadril e não excedendo 60° de abdução. O tempo deuso do aparelho gessado pode atingir 3 a 4
meses. A seguir, é usada uma órtese de abdução por 6 meses a 1 ano. Para testar a estabilidade
da redução e a remodelação do acetábulo, pode-se usar a artrografia.
c. Redução cruenta
As indicações para a redução cruenta são:
● A cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada no exame radiográfico.
● Arco de redução/luxação é menor do que 25° após a tenotomia dos adutores.
● A cabeça femoral não entra no acetábulo.
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● A cabeça femoral permanece lateralizada em relação ao acetábulo após 4 semanas de
redução parcial
● A redução previamente tentada falhou.
Na cirurgia, deve ser realizada apenas a redução da articulação, reservando-se a osteotomia
femoral ou pélvica como um procedimento secundário. O médico deve estar concentrado em
obter primariamente a redução da luxação.
Utiliza-se a via de acesso de Smith-Petersen (anterolateral), porém, a incisão da pele deve
permanecer abaixo da crista ilíaca, e não sobre ela. O tendão do músculo ileopsoas é seccionado.
O tecido fibrogorduroso que preenche o fundo acetabular é retirado para permitir uma redução
da cabeça no fundo da cavidade. O ligamento transversal também é seccionado. O limbo
invertido pode ser um obstáculo para a redução, mas não é seccionado evertido graças a cortes
radiais. Após a redução cruenta, o uso de aparelho gessado não deve exceder 6 a 8 semanas.
d. Reduções complicadas
O encurtamento femoral associado à redução aberta tem se tornado o método mais comumente
utilizado no tratamento da luxação do quadril em crianças de 1 a 2 anos idade. Se não for
possível ou desejável abaixar a cabeça femoral até o nível do acetábulo pela tração, por conta da
retração excessiva das partes moles, pode-se lançar mão do encurtamento femoral. Nessa
técnica, consegue-se que a cabeça femoral desça ao nível do acetábulo sem ser necessário o
alongamento dos músculos. O encurtamento ósseo geralmente não excede 2 cm..
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