displasia POS APG

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DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 
Sizínio Hebert 
“Displasia do desenvolvimento do quadril” (DDQ) é uma expressão genérica que descreve um 
espectro de anormalidades anatômicas do quadril, as quais podem ser congênitas ou de 
desenvolvimento após o nascimento. A DDQ manifesta-se de várias formas, dependendo do 
grau de deslocamento, da idade do paciente no diagnós co e no tratamento ou, ainda, da 
condição do quadril, se é instável, displásico, subluxado ou luxado. 
 
A displasia implica progressiva deformidade do quadril, em que o fêmur proximal, o acetábulo 
e a cápsula são defeituosos. A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-
natal), no nascimento (perinatal) ou depois dele (pós-natal). Os achados clínicos e 
radiográficos, assim como as modificações patológicas, dependem do tempo de deslocamento. 
 
A luxação do quadril é dividida em três grandes categorias: a teratológica, que ocorre antes do 
nascimento e envolve graves deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, 
associada a outras malformações, como mielomeningocele, artrogripose múl pla congênita, 
agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas; a neurológica, em decorrência dos 
desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia cerebral; e a pica, que ocorre em 
crianças normais, tema deste capítulo. 
 
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO 
Do nascimento até a maturidade, próximo aos 16 anos, o quadril em crescimento passa por 
longa evolução, que é influenciada por inúmeros fatores. Como todas as demais ar culações, o 
quadril é o resultado de um elemento intermediário coxofemoral, car lagíneo, que se inicia em 
uma fenda ar cular do embrião. Esse esboço extremamente maleável é o centro dos primeiros 
pontos de ossificação (diáfise femoral, ílio, ísquio e púbis), que concentram ao redor da 
ar culação as car lagens de crescimento, das quais dependem não só o comprimento e o 
tamanho dos elementos ósseos, mas também a morfologia ar cular. 
 
O componente femoral, aumentado em sua extremidade superior, com um esboço de esfera 
cefálica, com o colo quase ausente, possui um maciço car lagíneo de crescimento que isola os 
três centros de ossificação (cabeça femoral, trocânter maior e trocânter menor) e uma grande 
car lagem de conjugação, des nada ao crescimento da diáfise. Desenvolve-se do trocânter 
menor ao maior, cruzando a base do colo femoral. 
Mais tarde, divide-se em três setores, sendo que o maior e mais a vo se converte na 
car lagem subcapital. No nascimento, essas três car lagens de mesma origem separam a 
diáfise da epífise (futuro núcleo cefálico) e das apófises (futuros trocânteres maior e menor). 
No entanto, ao nascimento, nenhuma dessas extremidades é visível na radiografia, pois seu 
núcleo secundário aparecerá somente mais tarde. É importante lembrar a estrutura, a origem e 
a evolução idên ca dessas três car lagens de conjugação, sendo que, ao final do crescimento, 
o período de fusão é quase o mesmo. O conjunto forma um maciço car laginoso compacto. 
 
O componente co lóideo é composto por três núcleos primi vos (ílio, ísquio e púbis), sendo o 
primeiro a aparecer e tendo a função de indutor para o crescimento da pelve e do membro 
inferior. 
Ocorre a convergência das três formações ósseas, que se afrontam igualmente e promovem 
trocas em suas car lagens de crescimento para formar a car lagem em Y, ou trirradiada. Sua 
posição centrada com perfeição no fundo do acetábulo e sua morfologia em estrela de três 
pontas representam a condição essencial do crescimento concêntrico da cavidade, que deve 
ser esférica e profunda. A alteração morfológica dessa zona produz acetábulo raso e não 
esférico, que pode expulsar o núcleo cefálico ou provocar artrose (FIG. 9.1.1). 
Para que a morfologia do acetábulo esteja definida, duas estruturas se somam: o núcleo do 
teto acetabular prolonga-se até a borda posterior, podendo formar um verdadeiro núcleo da 
parede posterior; o limbo fibrocar lagíneo, in mamente unido ao núcleo secundário, do qual é 
impossível sua dissociação radiográfica ou macroscópica, forma o complexo anatômico 
chamado de lábio (lábrum). Qualquer alteração de um afeta o outro, prejudicando a forma 
arredondada e circunferencial externa da cavidade, fator de retenção da cabeça femoral (FIG. 
9.1.2). 
A adaptação entre o fêmur e o acetábulo deve ser recíproca. Ambos os elementos, orientados 
um ao outro, devem ser perfeitamente congruentes e concêntricos. Apesar do período de 
deflexão neonatal, que modifica em mais de 100° a orientação do fêmur, e do período de carga 
e de marcha com apoio monopodal alternado, fêmur e pelve adaptam seu crescimento e 
moldam-se um ao outro. A formação do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. Os 
diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares, movimentos, etc.) são 
indispensáveis para a morfologia normal ao final do crescimento. Três elementos interferem 
nesse processo: 
 
1.Car lagem subcapital. Une o núcleo à metáfise, assegura o comprimento do colo do fêmur e 
o crescimento de toda a sua extremidade superior, representando 20% do crescimento 
defini vo do membro inferior. Reage, essencialmente, às forças de pressão durante a carga, na 
marcha e na contração muscular. 
 
2.Car lagem do trocânter maior. Dela depende o maciço externo metafisário e a determinação 
do ângulo de varização. É solicitada pelas forças de tração, que dependem principalmente do 
glúteo médio. O enfraquecimento ou a paralisia desse músculo desencadeia o valgismo do colo 
femoral. 
 
3.Car lagem em Y. Tal car lagem tem sob sua responsabilidade o crescimento, a morfologia do 
acetábulo e 50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer, o acetábulo é imaturo, plano e 
insuficiente, circundado por estruturas fibrocar laginosas do limbo e da cápsula ar cular. 
 
ETIOLOGIA 
As causas da DDQ são mul fatoriais, mas as mais importantes são hiperlassidão ligamentar, 
excessiva anteversão femoral, anteversão e/ou deficiência acetabular e má posição 
intrauterina.2 Em recém-nascidos, a suspeita de DDQ costuma ser alta nas seguintes situações: 
a) exis r história familiar; b) ocorrer oligoidrâmnios; c) for o primeiro filho e do sexo feminino 
(meninas têm incidência maior do que meninos, em proporção de 8:1); d) apresentar torcicolo, 
plagiocefalia, pé metatarso varo ou calcâneo-valgo, contratura em extensão dos joelhos ou 
outras deformidades; e) ver apresentação pélvica (aumenta a probabilidade de luxação em 
mais de 14 vezes no lactente a termo)2 (FIG. 9.1.3). 
 
A flexão do quadril, durante os úl mos meses de gestação, nas posições pélvica ou cefálica, 
aliada à frouxidão ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou subluxação, mostrando 
que essa posição é importante como causa de displasia do desenvolvimento do quadril. Na 
posição pélvica, o fêmur do feto em flexão e rotação externa pode ser forçado para fora do 
acetábulo, predispondo a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou luxado (FIG. 
9.1.4). 
 
O quadril do neonato é uma ar culação rela vamente instável porque a musculatura não está 
desenvolvida, as super cies car laginosas são deformáveis com facilidade e os ligamentos são 
frouxos. É possível haver posicionamento exagerado em flexão aguda e adução do quadril na 
vida intrauterina, sobretudo em fetos com apresentação de nádegas. Essa situação pode causar 
es ramento excessivo da cápsula posterior do quadril, o que deixa a ar culação instável após o 
parto. A frouxidão pode refle r a história familiar ou a presença do hormônio materno relaxina 
na circulação fetal.3 
 
Na instabilidade, o quadril está con do e reduzido, mas lasso, instável e, por conseguinte, 
passível de luxação, em decorrência da frouxidão capsuloligamentar. Pode haver displasia 
concomitante. Na displasia, ocorre desenvolvimento inadequado da ar culação do quadril, 
incluindo o acetábulo, a cabeça femoral ou ambos. No recém-nascido, a displasia, sem 
instabilidade ou luxação, é assintomá ca, e o exame sico énormal. O diagnós co é fortuito e 
possível apenas por ultrassonografia. 
Quando tal condição vem acompanhada de instabilidade ou luxação, as manobras de Barlow4 
confirmam o diagnós co na avaliação por imagem. Por essa razão, o diagnós co isolado 
costuma ser estabelecido muito tarde, quando a evolução alcança subluxação e luxação, com 
sinais clínicos mais evidentes na criança maior, como a limitação da abdu-ção, o sinal de 
Galeazzi e o sinal de Trendelenburg na idade da marcha. 
 Em certos casos, o diagnós co pode ser ainda mais tardio, aparecendo na idade adulta sob a 
forma de dor em consequência de artrose precoce do quadril. Conforme Barlow,4 60% dos 
casos de instabilidade isolada se estabilizam na primeira semana e 90% até o terceiro mês de 
vida. Os outros 10% tendem a evoluir para subluxação e luxação. Na experiência do autor, isso 
ocorre na instabilidade com displasia não diagnos cada e/ou não tratada de modo precoce. 
 
Na subluxação, existe perda parcial do contato ar cular. É o termo usado para descrever 
achados radiográficos que indicam hipoplasia do acetábulo e deslocamento parcial da cabeça 
do fêmur em relação ao seu encaixe no acetábulo. Na luxação, há perda total do contato 
ar cular entre a cabeça femoral e o acetábulo. Ambos os casos vêm acompanhados de maior 
ou menor displasia (FIG. 9.1.5). 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnós co varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça 
femoral (instável, subluxada ou luxada) e quanto à condição do deslocamento, se pré-natal, 
perinatal ou pós-natal. 
 
Do nascimento aos 6 meses 
No recém-nascido, o diagnós co clínico de luxação do quadril é feito pelo teste de Ortolani, e o 
de instabilidade, pelo teste de Barlow. Contudo, antes de aplicar esses testes, é preciso 
examinar com cuidado, além dos sinais de risco, o quadril e os membros inferiores, em busca 
de outros aspectos suges vos de DDQ, como: 
 
•Assimetria de pregas nas coxas e poplíteas. Costuma acontecer no recém-nascido pela 
obliquidade pélvica, com contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro, 
o que poderá estar comprome do (FIG. 9.1.6 A-B). 
 
 
 
•Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi posi vo). Não é encontrado de modo 
habitual no recém-nascido, a não ser nos casos de deslocamento pré-natal (teratológica) ou no 
diagnós co tardio, quando de uma luxação franca. O exame deve ser feito com os quadris em 
posição simétrica. Quando o quadril es ver em abdução, o outro em adução parecerá mais 
sinal de hart= o lado afetado nao abduz muito=nao abre muito
curto. O diagnós co de fêmur curto congênito, nesses casos, não pode ser esquecido (FIG. 
9.1.6 C). 
 
•Assimetria das pregas inguinais. Em geral, as pregas são simétricas, mas, quando a cabeça 
femoral está deslocada em posição posterior e cranial, podem estar assimétricas. No lado 
afetado, a prega inguinal estende-se posterior e lateralmente em relação à abertura anal. 
Quando ambos os quadris estão deslocados, as pregas estão simétricas, mas estendem-se 
posterior e lateralmente à abertura anal (FIG. 9.1.6 D-G). 
 
•Teste de Ortolani. Coloca-se a criança em posição supina em mesa de exame firme. A criança 
precisa estar relaxada, não chorar nem resis r ao exame. Examina-se um lado do quadril de 
cada vez. Com uma mão, estabiliza-se a bacia; com a outra, colocam-se os dedos médio e o 
indicador no trocânter maior e abraça-se a coxa com a mão e o polegar sobre o joelho. Não se 
coloca o polegar no triângulo femoral, pois isso pode causar dor e reação da criança. 
 A manobra é realizada com delicadeza. Não se pode comprimir demais os dedos sobre a coxa 
do bebê. Com o quadril fle do em 90°, abduz-se a coxa e, com o dedo indicador ou o médio, 
empurra-se, de baixo para cima e de fora para dentro, pelo trocânter maior, a cabeça femoral 
para dentro do acetábulo. O examinador sente o ressalto de redução do quadril. A seguir, aduz-
se o quadril. A cabeça femoral irá se deslocar para fora do acetábulo com ressalto de saída. 
Não se pode esquecer que esse é um teste de sensibilidade e não de força. 
O ressalto é sen do nos dedos, não pelos ouvidos por meio de ruídos do po clunck, como 
descrito em muitas publicações. É importante não confundir o ressalto de entrada e saída da 
cabeça femoral com o roçar miofascial da banda ilio bial, ou dos glúteos no trocânter maior, 
ou, ainda, o fenômeno do vácuo ar cular no quadril. A subluxação da patela, durante o exame, 
também pode causar crepitação, confundindo o exame (FIG.9.1.7 A e B). 
 
•Teste de Barlow. Esse teste é feito para o diagnós co de instabilidade do quadril. A criança é 
colocada da mesma forma que para o teste de Ortolani. A extensão do quadril aumenta a sua 
instabilidade, enquanto a hiperflexão deixa-o mais estável. O quadril deve ser testado em 45° 
de flexão e 5 a 10° de adução, ou seja, em posição de instabilidade. 
Com os dedos indicador e médio por cima do trocânter maior e o polegar no terço médio da 
coxa (não em cima do trocânter menor), empurra-se a cabeça femoral, lateral e 
posteriormente, na tenta va de deslocar o quadril. Quando o quadril é instável, a cabeça 
femoral se desloca para fora do acetábulo, por meio do ressalto de saída. 
A seguir, desfaz-se a compressão lateroposterior e, de maneira delicada, abduz-se e flexiona-se 
o quadril. A cabeça femoral será reduzida para dentro do acetábulo, com o ressalto de 
entrada.4 Em caso de dúvida, testa-se o quadril em posição de maior instabilidade, ou seja, 
com maior extensão e adução. No quadril subluxado, a cabeça femoral não consegue ser 
empurrada para fora do acetábulo, não ocorre o ressalto de saída, somente um deslizamento, e 
uma leve telescopagem pode ser sen da, já que o quadril está parcialmente luxado (FIG. 9.1.7 
C e D). 
 
Dos 6 aos 12 meses 
Com o progressivo deslocamento posterolateral e cranial da cabeça femoral, aumentam as 
alterações anatômicas na ar culação. 
 
•Contratura em adução do quadril: a abdução do quadril luxado é progressivamente limitada 
(FIG. 9.1.8 A). 
 
•Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi posi vo (FIG. 9.1.8 B) 
Postura em rotação externa do membro inferior: com o quadril e o joelho em extensão, o 
membro inferior fica posicionado em rotação externa. 
 
•Assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na luxação 
unilateral. 
 
ATENÇÃO! O teste de Ortolani pode ser nega- -vo nas luxações pré-natais ou teratológicas em 
função das deformidades e da adaptação precoce dos componentes ar culares, assim como 
nas de diag-nós co tardio, pela perda progressiva da frouxidão ligamentar e pelo aumento da 
força muscular, que mantém o quadril luxado, aumentando progressivamente as dificuldades 
de redução. 
 
Após a marcha 
Somando-se aos achados descritos, a criança anda com claudicação por conta da fraqueza do 
glúteo médio e do encurtamento aparente do membro afetado. Em ortosta smo, apresenta 
lordose lombar excessiva, rotação externa do membro inferior, trocânter maior proeminente e 
sinal de Trendelenburg posi vo (FIG. 9.1.9). Com o aumento da contratura em adução do 
quadril, ocorre geno valgo compensatório. Os diferentes achados nos grupos etários dis ntos 
estão resumidos no QUADRO 9.1.1. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
Ultrassonografia. O quadril do recém-nascido é car laginoso, e a cabeça femoral não é visível 
ao raio X. Por isso, até os 6 meses de vida, é mais bem avaliado pela ultrassonografia, que 
iden fica as estruturas car lagíneas do acetábulo, da cabeça e do colo do fêmur.3 Dois 
métodos são usados para avaliar o quadril: o está co de Graf, que analisa o fêmur proximal e o 
contorno da pelve, e o dinâmico de Harcke, que emprega a ultrassonografia em tempo real, o 
que permite o exame dinâmico, com o quadril em movimento, fundamentando-se na 
reprodução das manobras de Barlow e Ortolani. O método de Graf mede a displasia 
car lagínea, e o de Harcke, a estabilidade do quadril. 
 
No método de Graf,uma imagem coronal de cada lado do quadril é feita com a criança deitada 
em decúbito lateral, com o quadril fle do em 35 a 45°, e rotação interna de 10 a 15°. Com isso, 
pode-se ter acesso à posição da cabeça femoral, ao aspecto do osso acetabular, à configuração 
do acetábulo, à posição do lábio car lagíneo e ao volume do teto car lagíneo. São traçadas 
três linhas – uma ver cal e paralela à parede lateral ossificada do íliaco (linha de referência) e 
as outras duas formando ângulos denominados alfa e beta, que passam pelo teto ósseo e 
car lagíneo, tangenciando o quadril (FIG. 9.1.10 A e B). O ângulo alfa é formado entre a linha 1 
(de referência) e a 3, a do teto ósseo. No quadril normal, esse ângulo costuma ser maior do 
que 60°. Quanto menor for o ângulo, maior é a displasia do quadril. O ângulo beta é formado 
entre a linha 1 (de referência) e a 2, que passa pelo teto car lagíneo. Quando o ângulo beta é 
maior do que 77°, o quadril está subluxado e o lábio, ever do. Com base nesses achados, o 
método de Graf sugere o po de tratamento conforme sua classificação (FIG. 9.1.10 C). Os 
achados e a classificação de Graf promovem melhore avaliação e conduta, evitando até um 
tratamento desnecessário (QUADRO 9.1.2). 
No método de Harck, com a criança em posição supina, cada lado do quadril é analisado no 
plano transverso, com o examinador aplicando as manobras de Barlow e de Ortolani e testando 
a relação ar cular da cabeça do fêmur com o acetábulo. Esse método foi proposto para 
inves gar a estabilidade do quadril e a morfologia do acetábulo, produzindo quatro diferentes 
imagens do quadril: vista coronal em posição neutra, vista coronal em flexão, vista transversa 
em flexão e vista transversa em posição neutra. 
 
Harcke e Kumar6 descrevem três pos de anormalidades do quadril: subluxação, luxação 
lateral e luxação posterossuperior. Na luxação, a cabeça femoral está deslocada posterior e/ou 
lateralmente, e os tecidos moles aparecem entre o púbis, o ísquio e a cabeça femoral, a qual 
tem contato parcial com o acetábulo. Na luxação lateral, a cabeça femoral aparece mais 
deslocada do que na subluxação e não tem contato acetabular. Na luxação posterossuperior, o 
examinador vê a cabeça femoral, mas tem dificuldade para observar os limites do acetábulo 
ósseo (FIG. 9.1.11). 
Radiografia. As radiografias do quadril do recém-nascido são de di cil execução e 
interpretação. Nessa idade, a cabeça femoral não está calcificada, e grande parte do acetábulo 
é car lagíneo. Conforme Bertol e colaboradores7 e Chung,8 a radiografia da pelve em posição 
anteroposterior neutra pode ser adequada para traçar linhas de referência e obter medidas 
para o diagnós co de displasia do acetábulo, subluxação ou luxação do quadril no bebê (FIG. 
9.1.12) 
Contudo, por volta dos 2 ou 3 meses de vida em diante, as radiografias passam a ser 
importantes para o diagnós co correto. Uma radiografia em anteroposterior da bacia com as 
ar culações coxofemorais em posição neutra permite o traçado de linhas como de Shenton, de 
Perkins e iliofemoral, além da avaliação do sinal da lágrima e da inclinação acetabular. 
A epífise femoral costuma estar menos desenvolvida por conta de hipoplasia ou retardo da 
ossificação endocondral, em comparação com o outro lado, nos casos de subluxação ou 
luxação unilateral, assim como ocorrem deformidades como rotação lateral da pelve e do 
acetábulo (FIG. 9.1.13). A rotação lateral do acetábulo produz uma aparente displasia que 
aumenta o ângulo acetabular. O sinal da lágrima está distorcido na subluxação e ausente na 
luxação completa. 
O crescimento do acetábulo é distorcido pela pressão anormal sobre o limbo ou pela inserção 
alta da cápsula ar cular. Quanto mais tarde, mais fácil fica a determinação da alteração dessas 
estruturas e seus ângulos. No entanto, o diagnós co tardio pode ser desastroso para o 
tratamento. É muito comum deixar sequelas (FIG. 9.1.14). 
Artrografia. A primeira tenta va de demonstrar o posicionamento de partes moles dentro da 
ar culação do quadril foi realizada por Gocht, em 1908, injetando ar em um quadril post-
mortem e obtendo belos estudos artrográficos. Dorach e Goldhamer, em 1925, repe ram esse 
estudo injetando uma solução de iodeto de potássio, iden ficando o limbus e o rebordo 
acetabular. O primeiro estudo clínico com pacientes vivos foi realizado por Sievers e Bronner, 
em 1927, demonstrando os aspectos capsulares e do limbus, sendo o primeiro a apontar sua 
interposição entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Ortolani, pessoalmente, fez uso dessa 
técnica para diferenciar instabilidade, subluxação e luxação, mas chegou à conclusão de que 
essa não deveria ser uma inves gação usual nos estágios iniciais de instabilidade e deu 
preferência aos testes clínicos para diferenciar os casos de tratamento conservador dos 
cirúrgicos. Mais tarde, Ortolani usou a artrografia para determinar qual po de tratamento 
seria melhor e citou Faber, em 1938, que demonstrou que crianças com 1 mês de vida com 
displasia radiológica do quadril apresentavam, com fre-quência, o acetábulo car laginoso 
normal. 
 
Le Veuff, entre 1947 e 1948, tornou-se o mestre da artrografia na DDQ e, depois de longa 
experiência com centenas de pacientes, demonstrou que: 
 
•Na subluxação, o limbus está forçado para cima e para fora em direção à fossa ilíaca, a cápsula 
ar cular não está interposta entre a cabeça femoral e o acetábulo e o ligamento redondo 
costuma estar ausente em 50% dos casos. Existe certa incongruência entre a cabeça femoral 
mais alargada e o acetábulo menos desenvolvido e ovalado pela atrofia do teto. O colo femoral 
costuma estar em valgo e antever do. 
 
•Na luxação, o limbus está forçado para baixo e para dentro do acetábulo, a cápsula ar cular, 
com frequência, está interposta, e o ligamento redondo costuma estar presente. O acetábulo 
pode parecer normal, mas sua entrada está obstruída pelo limbus nos aspectos superior e 
inferior. A cabeça femoral parece normal, apesar da deformidade em valgo do colo, sendo que 
a anteversão aparece mais tarde com a persistência do deslocamento. 
 
Ortopedistas familiarizados com os intrincados aspectos da artrografia são muito conscientes 
da importância das partes moles, das deformidades e dos perigos de uma redução excêntrica 
no tratamento da DDQ, enquanto profissionais que minimizam seu significado raramente 
mudam sua conduta para explorar e lidar com as partes moles que impedem a redução. 
 
A artrografia vem sendo abandonada por alguns autores e subs tuída pela nova tecnologia de 
imagem, como a TC com reconstrução em 3D e a RM. Outros con nuam preferindo o 
procedimento artrográfico em virtude da definição do posicionamento das estruturas 
comprome das. 
Além disso, a TC e a RM são de alto custo e realizadas fora do centro cirúrgico, além de 
exigirem anestesia na criança. A artrografia apresenta as estruturas que estão impedindo a 
redução concêntrica, o limbo inver do ou não, o ligamento redondo hipertrofiado e interposto 
entre a cabeça femoral e o acetábulo ou ausente (em 50% dos casos), o pulvinar hipertrofiado 
e a constrição capsular em ampulheta (produzida pelo tendão do iliopsoas) (FIG. 9.1.15). 
Mostra, ainda, se a redução é concêntrica ou excêntrica e se não existem obstáculos intra-
ar culares que impedem a redução incruenta concêntrica e estável (FIG. 9.1.16). 
 
 
Para considerar uma ar culação normal na artrografia: 
 
•A extremidade do limbo deve estar em contato com a linha traçada entre as car lagens em y. 
 
•A borda livre da fibrocar lagem co lóidea deve abraçar pelo menos a metade da cabeça 
femoral. 
 
•Não deve haver acúmulo de contraste entre a cabeça femoral e o centro do acetábulo. Le 
Veuf, entre 1947 e 1948, concluiu que dois achados artrográficos, quando presentes, indicam a 
intervenção cirúrgica: a redução excêntrica e a incongruência ar cular. Não deve haver 
acúmulo de contraste entre a cabeça femoral e o centro do acetábulo. 
 
Os autores que contestam aartrografia, hoje, têm como argumento o fato de o exame ser de 
di cil execução, invasivo e necessitar de anestesia geral. Nas palavras de Sir Harry Pla , em 
1953, o conhecimento detalhado mais próximo da anatomia na luxação congênita do quadril é 
derivado dos estudos artrográficos, provando o que Guilleminet, em 1952, sabiamente disse, 
que cada luxação congênita tem sua própria morfologia. 
 
A artrografia é usada pelo autor desse capítulo, ocasionalmente, quando: a) durante a tenta va 
de redução incruenta em paciente sob anestesia geral e sob controle do intensificador de 
imagem, houver dúvida sobre o sucesso de uma redução concêntrica, congruente e estável; b) 
quando não é conseguida redução concêntrica e for preciso conhecer e eliminar os obstáculos 
por meio da artrotomia em cirurgia aberta. Esse procedimento não é adotado isoladamente 
como exame diagnós co complementar. 
 
ATENÇÃO! A artrografia não deve ser realizada fora do ambiente cirúrgico, mas acompanhada 
de todos os cuidados assép cos, pelo risco de infecção. Existe o risco de lesão da cabeça 
femoral e seu suprimento vascular, quando realizado por profissional inexperiente. 
 
Tomografia computadorizada. Também não é empregada com frequência como método 
diagnós co, mas usada quando se faz necessária a confirmação da manutenção de redução 
concêntrica durante o uso do aparelho gessado, que, por vezes, não dá uma imagem muito 
clara pela interposição do material gessado. 
A TC pode mostrar o grau de anteversão e a incon nência do acetábulo, assim como 
determinar a torção femoral nos casos tardios, além de auxiliar, com a reconstrução 
tridimensional, no estudo prévio à osteotomia de correção acetabular. 
 
Ressonância nuclear magné ca. É rara sua indicação, sendo feita apenas para o estudo da 
car lagem e dos tecidos moles, da qualidade da redução ou de algum processo isquêmico da 
cabeça ou do colo do fêmur, nos diagnós cos e tratamentos tardios. Além de ser um exame 
dispendioso, existe a necessidade de sedação em crianças, o que não jus fica a u lização do 
método como diagnós co. Alguns autores têm usado a RM em casos tardios e inveterados, no 
lugar da artrografia. 
 
Artroscopia. A artroscopia do quadril vem sendo usada para tratamento de alguns problemas 
ao nível do quadril da criança e do adolescente. A experiência com o método começa a ser 
formada aos poucos, trazendo grandes perspec vas para uma abordagem talvez menos 
agressiva, comparada à artrotomia. Facilita a desobstrução do acetábulo, a re rada de 
fragmentos intra-ar culares, a reparação e a reorientação do lábio, além da correção da 
síndrome do impacto osteocar laginoso ar cular (FIG. 9.1.17). 
TRATAMENTO 
O diagnós co e o tratamento precoces são fundamentais para o sucesso da resolução da DDQ, 
quando bem aplicados. Pacientes com DDQ não tratados costumam apresentar poucos 
sintomas durante o período da infância até a fase de adulto jovem. Anormalidades na marcha e 
redução da mobilidade do quadril podem estar presentes, mas a dor não costuma acontecer 
antes da fase adulta. Em compensação, indivíduos que apresentaram complicações durante o 
tratamento costumam ter problemas bem antes. O tratamento deve ser bem sucedido, com o 
mínimo de complicações. O sucesso passa pela restauração da anatomia ar cular do quadril e 
a manutenção da função. 
 
Adolf Lorenz9 foi o primeiro a defender a ideia do uso de aparelho ortopédico para o 
tratamento da luxação congênita do quadril (LCQ). Sua experiência com a redução cirúrgica 
levou-o a enunciar os princípios modernos do tratamento conservador, incluindo a retenção da 
cabeça femoral em posição fisiológica, que seria capaz de promover o desenvolvimento do 
acetábulo.10 Assim como Pu ,11 introduziu o conceito de diagnós co precoce da LCQ, propôs 
também o uso do travesseiro de Frejka ou um aparelho de abdução ajustável, para abdução 
dos quadris dos pacientes. Os obje vos dos aparelhos de abdução, conforme o autor, incluem: 
a) manutenção da redução concêntrica da cabeça femoral no acetábulo durante as primeiras 6 
a 12 semanas de vida, levando em conta a laxidão ligamentar provocada pela descarga 
hormonal da mãe, responsável pela instabilidade temporária da ar culação; e b) o es mulo do 
crescimento ósseo e a remodelação dos componentes do acetábulo e da cabeça femoral, 
levando à congruência das super cies ar culares e à consequente estabilidade da ar culação. 
Alguns autores acreditam que o uso adequado do aparelho em abdução pode superar as 
contraturas das partes moles e qualquer impedimento à redução concêntrica causada pela 
interposição da cápsula ou do limbus, sem lesar os componentes osteocar laginosos, ao 
contrário do que afirmara Severin.12 
 
O tratamento da DDQ varia dependendo do grau de deslocamento da cabeça femoral, da 
gravidade da displasia e da idade da criança.3 A falta de diagnós co, ou o diagnós co tardio, e 
a ausência ou a falha do tratamento geram mau resultado, com sequelas ar culares e 
consequente artrose precoce, entre outras condições. 
 
De 0 a 6 meses 
Exis a certa discordância entre alguns autores quanto à escolha do melhor tratamento no 
recém-nascido. Porém, quase todos concordavam com a necessidade do uso de um aparelho 
em abdução no caso de quadris instáveis, por um período suficiente para assegurar a sua 
estabilidade antes que a criança pudesse estender e fazer a rotação medial do quadril. No caso 
de abdução limitada do quadril, exis am variadas opiniões sobre ser ou não acertado o uso do 
aparelho de abdução. 
 
Pu 11 já propunha o uso do travesseiro de Frejka ou um aparelho para manter os quadris em 
abdução desses pacientes, mesmo quando houvesse dúvida quanto ao diagnós co. Pavlik13 
introduziu o uso do “suspensório de Pavlik”, que veio a tornar-se o mais efe vo, sob o conceito 
de manter os quadris em flexão e abdução, e é usado até hoje como o preferido pela maioria 
dos ortopedistas. Palmem10 e Von Rosen14 acreditavam que a presença de contratura dos 
adutores ocorria durante o desenvolvimento pós-natal e indicava que a oportunidade para o 
sucesso do uso do aparelho não podia ser perdida, enquanto MacKenzie15 achava que a 
contratura em adução era a manifestação de uma luxação do quadril e indicava, também por 
essa razão, o uso do aparelho. Chung8 e Scoles16 relatavam que os melhores resultados são 
conseguidos quando o tratamento é iniciado nesse período. O uso do aparelho plás co de 
Frejka ou do suspensório de Pavlik é geralmente suficiente no caso de subluxação ou luxação, 
se a cabeça femoral reduz com as manobras de Barlow e Ortolani. Quadris rígidos, que não 
reduzem mais com essas manobras – porque o diagnós co precoce não foi realizado e as 
alterações ar culares já não permitem ou em função de luxação teratológica –, necessitam de 
tratamento cirúrgico. 
 
De acordo com Rab,3 “[...] um quadril luxado nessa idade pode ser reduzido espontaneamente 
em duas ou três semanas se for deixado em posição de flexão. Essa é a melhor conquista com 
o suspensório de Pavlik, um disposi vo que abraça os quadris em flexão de 100° e evita a 
adução sem limitar a flexão”. 
 
Uma minoria de recém-nascidos com DDQ apresenta pregueamento da cápsula posterior do 
quadril. Isso cria um impedimento para a redução concêntrica da cabeça femoral, tornando o 
diagnós co e o tratamento di ceis, já que o sinal de Ortolani, nesse caso, será nega vo. Nesses 
poucos casos, o tratamento com aparelho de abdução pode resultar em deformidade 
iatrogênica causada pela compressão mecânica dos componentes ósteoar culares, que, dos 6 
aos 10 meses de vida, são mais frágeis e facilmente deformáveis do que as partes moles que 
impedem a redução. 
 
ATENÇÃO! Até o aparecimento radiológico da epífise proximal do fêmur, a estrutura e o 
suprimento vascular da cabeça femoral são extremamente susce veis à compressão. 
 
Se a limitação da abdução era evidência de uma redução excêntrica, persistente, em função da 
interposição de partes moles entre a cabeça dofêmur e o acetábulo, então a abdução forçada 
do aparelho poderia causar necrose avascular, em consequência da pressão sobre a cabeça 
car laginosa do fêmur. Isso persuadiu Salter e colaboradores17 a abandonarem a abdução 
forçada, mesmo com o risco de perder parte da estabilidade, e recomendarem a posição 
humana com os quadris flexionados a mais de 90°, mas apenas um pouco abduzidos. Pu ,11 
originalmente, defendia a aplicação de aparelho de abdução para a displasia diagnos cada 
pela radiografia do quadril e, hoje, alguns autores ainda seguem esse princípio em casos de 
dúvida do diagnós co clínico. 
Ortolani18 propunha o uso precoce no recém-nascido quando detectava instabilidade, mas 
acreditava que almofadas de diferentes tamanhos e formas eram suficientes para impedir a 
progressão da displasia durante o primeiro mês de vida. Se a instabilidade persis sse, Ortolani 
usava a imobilização com gesso. 
 
Conforme Barlow,4 60% dos casos de instabilidade estabilizam-se de forma natural na primeira 
semana, e 90%, até o terceiro mês de vida. Os outros 10% tendem a evoluir para subluxação e 
luxação. Na experiência do autor deste capítulo, esses 10% são casos de instabilidade 
acompanhada de displasia do acetábulo, com ângulo acetabular aumentado, o que favorece a 
perda da congruência ar cular e a consequente subluxação e luxação. 
 
MacKenzie15 publicou um dos estudos mais extensos, na época, sobre a DDQ no recém-
nascido, em que incluiu quadris instáveis e com limitação da abdução com ou sem 
instabilidade. Constatou que 50% dos bebês nasciam com quadris anormais, sendo que dois 
terços eram instáveis e um terço, rígido. A metade de todos eles normalizava de modo 
espontâneo dentro das três primeiras semanas de vida. Por isso, o autor retardava o uso do 
aparelho de abdução até depois desse período, caso não houvesse a resolução espontânea. A 
mesma experiência foi feita por Noble, em 1978, que alerta para o fato de que o tratamento de 
ro na para os casos de instabilidade simples do quadril no recém-nascido (quando muitos 
desses casos poderiam corrigir-se espontaneamente), pode, por si só, causar lesão isquêmica 
da cabeça femoral se não for corretamente aplicado. 
Ortolani, em carta endereçada à revista The Lancet, em 1978, talvez tenha dado a úl ma 
palavra quando escreveu, entre outras coisas: [...] na minha experiência, um teste (de Ortolani) 
nega vo ao nascimento, acompanhado de uma abdução normal das coxas, reflete quadril 
normal ou leve displasia que pode regredir espontaneamente. Por outro lado, um teste 
nega vo com limitação significa va da abdução dos quadris pode representar deformidade 
pélvica congênita ou provável luxação severa do quadril, e sugere a necessidade de um raio X”. 
A instabilidade sem displasia é seguida apenas com acompanhamento e avaliações clínicas e 
radiográficas, até que haja estabilização e certeza de não haver displasia. Caso não ocorra 
resolução nos primeiros 2 meses de vida ou exista tendência à subluxação, emprega-se o 
aparelho de abdução po Frejka, de plás co, mais rígido do que a almofada de tecido, a qual 
não parece adequada, pois não é suficiente para manter a abdução desejada dos quadris, por 
deformar-se facilmente por causa da pressão da adução das coxas. A maioria dos bebês com 
instabilidade apresenta ligamentos capsulares apenas alongados pela laxidão ar cular e pelo 
posicionamento intrauterino e costuma recuperar-se de modo espontâneo. 
 
A instabilidade com displasia é abordada com aparelho plás co de abdução do po Frejka ou 
suspensório de Pavlik por quatro a seis meses, até que, em ambos, clínico e radiográfico, o 
quadril esteja normal. Após a re rada do aparelho, os pacientes precisam ser acompanhados 
até o completo desenvolvimento do quadril, com exames clínicos e radiográficos a cada quatro 
ou seis meses, e, depois, uma vez ao ano ou quando necessário. Recomenda-se o 
acompanhamento clínico até o final do crescimento, tendo em vista que indivíduos 
assintomá cos podem apresentar, de forma precoce na idade adulta, dor e artrose no quadril 
displásico não diagnos cado ou resultante de tratamento inadequado. 
 
O tratamento da subluxação e da luxação é feito, nessa faixa etária, por meio do suspensório 
de Pavlik por seis meses, com acompanhamento clínico rígido, ecográfico ou radiográfico 
mensal. Trata-se de um aparelho de uso di cil, mo vo pelo qual só deve ser manipulado por 
profissional treinado e sob o amparo de familiares bem esclarecidos e coopera vos. É um 
tratamento que exige muito cuidado, experiência e revisões frequentes para que possa ser 
modificado sempre que necessário e antes de produzir lesões iatrogênicas. Os resultados do 
tratamento correto costumam ser bons. Quando não se observa boa evolução, é necessário 
revisar os procedimentos adotados. 
 
O suspensório de Pavlik é formado por ras que envolvem os membros inferiores, conectadas a 
um cinto torácico sustentado por suspensórios que se cruzam na região interescapular. Tem 
como função: 1) manter os quadris em posição de flexão e abdução; 2) evitar a extensão e a 
adução; 3) desenvolver o acetábulo pela presença da cabeça femoral; e 4) promover a redução 
espontânea do quadril luxado. Suas contraindicações são: 1) desequilíbrio muscular 
(mielomeningocele, paralisia cerebral, doenças neuromusculares); 2) rigidez ar cular 
(artrogripose); e 3) frouxidão ligamentar (síndrome de Ehlers-Danlos). Quanto ao uso, é 
importante saber que as ras anteriores limitam a extensão, e as posteriores, a abdução. O 
quadril deve permanecer em torno de 100° de flexão, e a abdução deve ser livre, dentro da 
zona de segurança de Ramsey, que vai da posição de conforto até a do limite capaz de produzir 
nova luxação. 
 
Ramsey e colaboradores19 definiram a zona de segurança da redução como sendo o arco entre 
o ângulo de abdução máximo e o limite máximo da adução antes de provocar a reluxação (FIG. 
9.1.18) A abdução deverá acontecer pelo próprio peso dos membros inferiores do bebê, 
quando es ver em decúbito dorsal horizontal, ou pelo peso do próprio corpo quando em 
decúbito ventral. O suspensório deve ter seu uso con nuado, diretamente sobre o corpo da 
criança, sem ser re rado para banho ou troca de roupa, sobretudo durante as primeiras quatro 
a seis semanas de uso, período fundamental em que se espera a redução (FIG. 9.1.19) 
 
Por não ser rígido, o suspensório permite certos graus de movimento em extensão e adução 
limitados do quadril. A posição correta do aparelho e a evolução do quadril são verificadas pela 
ultrassonografia ou pela radiografia, logo após os primeiros 15 dias de uso. 
 Estando em boa posição, sem necessidade de reajuste das ras, repetem-se os exames clínico 
e radiográfico após um mês. Se a redução for ob da, mantém-se o tratamento com seus 
controles mensais, reajustando o suspensório sempre que necessário, até a cura vista em 
âmbitos clínico e radiográfico. Nesse caso, re ra-se o Pavlik durante seis horas por dia e, depois 
de duas semanas, durante 12 horas, por mais duas semanas. O aparelho não deve ser u lizado 
por crianças após os 6 meses de vida (FIGS. 9.1.20 a 9.1.22). 
 
 
 
De 6 a 12 meses 
Nessa faixa etária, alguns autores indicam a cirurgia primária, aberta, por acreditarem que já 
existam alterações capsulares, ligamentares e ósseas, incompa veis de serem resolvidas sem 
cirurgia aberta, e alertam para os riscos de insucesso ou iatrogenia com o tratamento 
conservador. 
 
Outros, assim como o autor, acreditam que a subluxação e a luxação do quadril na DDQ 
costumam fazer parte da evolução da instabilidade com displasia ao nascimento, que não 
involuiu de forma espontânea e que deveria ter sido diagnos cada e tratada de maneira 
correta e precoce. Recomendam também a tenta va da redução incruenta, sempre que 
possível e segura.3 Nessa faixa etária, quando o diagnós co já é tardio ou quando o 
tratamento até então ins tuído não obteve sucesso, recorre-se à redução sob narcose e 
aparelho gessado. KotziasNeto e colaboradores21 relatam: “[...] à medida que a criança 
cresce, aumentam as alterações anatômicas, tornando o tratamento mais di cil. Após os seis 
meses de idade, o Pavlik perde a eficácia, e o tratamento preconizado passa a ser a redução 
incruenta com imobilização gessada”. 
 
Quando a redução é suave, com o quadril em flexão e abdução, sem trauma ou pressão 
exagerada, concêntrica e estável, coloca-se o aparelho gessado em posição de redução e 
estabilização – flexão de 100 a 110° e abdução de 60°, dentro da zona de segurança de Ramsey. 
A imobilização gessada é man da por dois a três meses, quando é subs tuída pelo aparelho de 
abdução do po Milgram, Atlanta ou Hilgenreiner (FIG. 9.1.27). 
Se, durante o procedimento, não for possível a redução nesses moldes e com a criança ainda 
sob narcose, procede-se à artrografia dinâmica sob controle do intensificador de imagem, que 
pode esclarecer a respeito dos obstáculos à redução e mostrar a qualidade da redução: a) 
concêntrica e estável, b) excêntrica e instável, e c) concêntrica, porém instável (FIG. 9.1.28). 
Na existência de interposição de partes moles ou afrontamento da cabeça femoral e redução 
excêntrica, há necessidade de redução cirúrgica, com artrotomia, para desobstrução das 
estruturas que estão impedindo a redução. Se a contratura dos adutores limita a abdução e 
dificulta a redução ou restringe o ângulo de estabilização da zona de segurança de Ramsey, a 
tenotomia dos adutores pode ser suficiente para facilitar a redução e sua estabilização. 
Para avaliar a congruência da redução do quadril e prognos car os resultados do tratamento 
conservador, Forlin e colaboradores22 reportaram oito formas diferentes de limbus 
representando “a obstrução progressiva da cabeça do fêmur”. A conclusão desse estudo, com 
72 quadris luxados de 61 pacientes, em que todos foram classificados como grau III ou IV de 
Tönnis, é que o formato do limbus é um indicador de resultado da redução. O formato do po I 
ao IV de Tönnis é associado aos bons resultados, e os pos IV ao VIII, aos maus resultados. 
 
Baseados no conceito da redução progressiva, alguns autores acreditam que a interposição das 
partes moles desaparecerá gradualmente se a cabeça do fêmur for man da afrontada ao 
acetábulo. 
 
Bowen e Kotzias Neto,23 assim como o autor deste capítulo e outros tantos, não seguem esse 
princípio e preferem a redução concêntrica. O critério de prognós co de Bowen para 
determinar a eficácia da redução fechada parece mais adequado à realidade da evolução e ao 
prognós co da DDQ: a) a metáfise femoral proximal deve estar abaixo da linha de Hilgenreiner; 
b) dois terços da cabeça femoral car laginosa devem estar mediais à linha de Perkins; e c) a 
cabeça femoral deve estar reduzida sob a margem lateral do limbus. 
 
A artrografia na redução fechada deve mostrar uma redução concêntrica com a cabeça femoral 
posicionada abaixo do lábrum e medializada dentro do acetábulo, com o quadril posicionado 
dentro da zona de Ramsey (com flexão de 110° e não mais do que 65° de abdução); caso 
contrário, estará indicada a redução aberta. 
 
No período dos 6 aos 12 meses de vida, as osteotomias são evitadas, pois a redução e a 
manutenção concêntrica da cabeça femoral no acetábulo costumam ser suficientes para, por 
meio da restauração das forças biomecânicas, promover o desenvolvimento do acetábulo e do 
terço superior do fêmur. No entanto, após a redução aberta ou fechada, o acetábulo poderá 
não responder de forma adequada ao es mulo da cabeça femoral, gerando um procedimento 
cirúrgico complementar. 
 
O tratamento cirúrgico exige colocação de aparelho gessado no pós-operatório por seis 
semanas, passando-se então para o aparelho de abdução por mais quatro a seis semanas. 
Quando a redução for incruenta, mesmo com tenotomia dos adutores, o tempo de 
imobilização deve ser mais prolongado, pelo risco de perda da redução e displasia acetabular 
residual. Recomenda-se seis a oito semanas de gesso e mais seis semanas com aparelho de 
abdução ( Hilgenreiner, Atlanta, Milgram), que poderá ser re rado de forma completa ou 
gradual, dependendo da evolução do quadril. Em contrapar da, quando a redução for 
cirúrgica, com artrotomia e desobstrução da ar culação, o tempo de imobilização deve ser o 
menor possível, evitando-se o risco de rigidez ar cular. 
 
Após a marcha 
No período de deambulação, a maioria dos autores é favorável ao tratamento cirúrgico 
imediato. Ca erall,24 nos anos 1980, indicava a redução cirúrgica aberta apenas quando: a) a 
contratura dos tecidos moles em volta do quadril não corrigia com a tração (u lizada na época, 
mas hoje pra camente abandonada); b) a tenta va de redução fechada não ob vesse sucesso; 
c) em crianças acima de 2 anos e meio; e d) quando a luxação da ar culação do quadril está 
associada a condições como artrogripose, e a contratura é marcante. Autores como 
Weinstein,25 Ferguson,26 Rab,3 Ca erall,24 Staheli,20 Scoles,16 Zionts27 e McEwen indicam 
primariamente a redução incruenta e imobilização gessada até os 2 anos de vida. 
 
O limite de idade até o qual a redução fechada pode ser tentada não está estabelecido com 
clareza. A necessidade de redução cirúrgica aberta não depende da idade do paciente, mas do 
grau de deslocamento, da deformidade do terço superior do fêmur, do acetábulo e da 
interposição de partes moles, que costumam impedir a redução e a estabilidade do quadril. 
 
O autor tem ob do bons resultados com a abordagem conservadora, mesmo nessa idade, 
sempre que possível, à semelhança do que já foi descrito, e u lizando-se da artrografia 
dinâmica quando necessária (FIG. 9.1.30). Quando a redução e a estabilização não forem 
confiáveis, a artrografia dinâmica, durante o procedimento, pode orientar quanto à 
necessidade do tratamento cirúrgico ou não. 
Em crianças com mais de 18 meses de vida, o tratamento varia de redução incruenta e gesso 
até a necessidade de redução cirúrgica associada ou não à osteotomia. A redução aberta da 
ar culação promove limpeza do fundo do acetábulo (geralmente preenchido por tecido 
neoformado que completa o fundo do acetábulo não habitado, pulvinar), ressecção do 
ligamento redondo (anômalo e aumentado), secção transversa e reposicionamento do limbo 
car lagíneo interposto ou inver do (não ressecar o limbo), secção do ligamento transverso do 
acetábulo (sem o qual não é ob da a redução congruente da cabeça femoral) e capsulorrafia 
cuidadosa e eficiente (estabilizando firmemente a cabeça femoral reduzida). O quadril, então, é 
man do em aparelho gessado, na posição de estabilidade. 
 
O pós-operatório segue como descrito antes. Em crianças logo após o início da marcha, as 
deformidades do acetábulo e a hipoplasia da cabeça femoral poderão melhorar na presença de 
quadril concentricamente reduzido e estável. Quando essa recuperação não ocorrer, será 
necessário, em um momento posterior, realizar a osteotomia do fêmur ou do acetábulo, 
dependendo do caso. No entanto, a experiência mostra que o acetábulo tende à recuperação, 
pela presença da cabeça femoral con da, que es mula a car lagem trirradiada do fundo do 
acetábulo, cujo desenvolvimento propicia a cobertura e a estabilização da cabeça femoral. 
 
Quando, durante o ato cirúrgico, após efe va redução, o quadril con nuar instável (o que 
costuma acontecer em crianças a par r dos 2 anos), é provável que a deformidade do 
acetábulo ou do terço superior do fêmur ou de ambos seja a causa da instabilidade. Nesse 
caso, a cirurgia segue até que se consiga a estabilização. Para isso, poderá ser necessária a 
osteotomia, quando, após a redução cirúrgica e a capsulorrafia: 
 
•O quadril estabilizar na posição de flexão, abdução e rotação interna (são recomendadas a 
osteotomia do ilíaco e a femoral); 
 
•Estabilizar apenas em flexão (recomenda-se então a osteotomia do ilíaco); 
 
•A estabilização ocorrer somente em abdução e rotação interna (indica-se osteotomia 
varizante e derrotadora do fêmur). 
 
Em algumassituações, são necessárias cirurgias complementares depois de algum tempo de 
pós-operatório e recuperação funcional do quadril. A osteotomia do ilíaco, técnica de Salter, 
Pemberton ou outra são necessárias, quando não há cobertura suficiente para a cabeça 
femoral, para aumento do índice acetabular e estabilização mecânica da ar culação. A 
osteotomia de Salter está indicada até os 8 a 10 anos, sempre que o quadril es ver reduzido e 
o colo femoral não for valgo (FIG. 9.1.31). 
A osteotomia femoral corrige a anteversão e o valgo do colo. Em alguns casos, é possível obter-
se bons resultados, com remodelação completa do acetábulo apenas com a osteo-tomia 
varizante e derrotatória do fêmur, sempre que a car lagem trirradiada ainda apresentar 
capacidade de crescimento (FIG. 9.1.32). Caso não haja boa cobertura da cabeça femoral e o 
teto acetabular permanecer displásico, pode-se completar com acetabuloplas a. A displasia 
residual é uma complicação frequente e, por vezes, tardia. Costuma ocorrer em crianças não 
tratadas ou apesar da redução bem sucedida realizada por método fechado ou cruento.3 
 
Definições 
A DDQ é uma condição anormal do quadril ao nas  cimento, em que ocorre: g Perda total da 
relação ar cular entre a cabeça feômoral e o acetábulo; ou, g Apesar da relação anatômica 
descrita estar man   da, ela pode ser facilmente alterada. Quando totalmente, define-se o 
quadril luxável ou, quando parcialmente, o quadril subluxável. A terminologia aqui adotada e 
proposta é “displasia do desenvolvimento do quadril – DDQ” em subs tuição à “luxação 
congênita do quadril – LCQ”, pois essa nova denominação descreve com mais precisão o 
espectro de alterações possíveis na afecção. 
 Epidemiologia Incidência A incidência absoluta está situada na faixa de 1 a 2:1.000 RN. Nos 
Estados Unidos, está descrita como sen  do de, aproximadamente, 10 casos por 100 RN, 
segundo 
Howorth1 e Coleman2 . Em nosso meio, espera-se uma incidência de, apro  ximadamente, 
5:1.000 quanto à posi vidade do sinal de Ortolani, que é o sinal clínico precoce de detecção da 
patologia, como será posteriormente estudado. Alguns valores da incidência descritos na 
literatura estão referidos na Tabela I. 
Sexo 
A afecção é mais frequente nas meninas, na propor  ção de 3 a 5/1. No Brasil, a relação 
observada é de 4/1. 
 Etnia É mais frequente na branca que na negra. No país, há a seguinte distribuição: g Raça 
branca = 76%. g Raça parda = 13%. g Raça negra = 8%. g Raça amarela = 2%. 
 Lateralidade Nos EUA, a distribuição aproximada é: g Unilateral: 80%. g Bilateral: 20%. g Lado 
esquerdo: 60%. g Lado direito: 20%. No Brasil, a distribuição aproximada é: g Bilateral: 23,9%. g 
Lado direito: 47,8%. g Lado esquerdo: 28,2%. Associação com outras deformidades g Torcicolo 
congênito: 20% apresentam DDQ. g Pé metatarso varo: 10% apresentam DDQ. g Pé plano 
valgo: 10% apresentam DDQ. No Brasil: g Peso médio do RN: 3.245 g. g Altura média do RN: 
48,6 cm. g Idade materna média: 24 anos. g Apresentação fetal cefálica: 95,66%. g 
Apresentação fetal pélvica: 4,35%. Na Tabela II são descritos os resultados publicados pelos 
diferentes autores sobre a incidência da DDQ no Brasil e no mundo. E opatogenia Várias 
teorias tentam explicar a e ologia da DDQ. Algumas delas serão descritas a seguir. Gené ca 
Apoiada pela distribuição geográfica e pela existência em familiares. Um trabalho realizado na 
Unicamp3 mostra que uma alta porcentagem de parentes próximos dos pacientes com DDQ 
apresentavam alterações no ângulo CE de Wiberg nos quadris examinados. Ortolani4 , após 
acom  panhar cerca de 4 mil casos de DDQ, acredita ser este o fator mais importante. Posição 
intrauterina Há maior incidência nos RN que, ao nascimento, estavam em apresentação pélvica 
(15,7%) comparados aos que estavam em apresentação cefálica. Fatores hormonais Há maior 
frequência em mulheres que sofreriam auômento da lassitude ar cular e ligamentar por 
influência hormonal materna na gravidez. Posição após o nascimento A forma de ves r a 
criança, envolvendo-a em man  tas que forçam a posição de adução do quadril, poderia causar 
DDQ. Classificação Instabilidade do quadril – pica É o quadro mais frequente. Podem-se 
dis nguir qua  País A 
 
 
 
Classificação 
Instabilidade do quadril – pica 
É o quadro mais frequente. Podem-se dis nguir quaôtro pos: g Luxação. g Subluxação. g 
Quadril “luxável”. g Quadril “subluxável”. 
 Luxação teratológica 
Produzida nos primeiros meses da vida intrauterina e, então, ao nascimento, não só a luxação é 
reconhecida, como também existem outras alterações morfológicas de tal grau que tornam a 
redução muito di cil, senão imposôsível. Aqui se incluem as luxações associadas à 
artrogripose, à síndrome de Larsen e à deficência femoral proximal (com todas as suas 
variantes). 
Nesse grupo, encontram-se pra ôcamente só quadris luxados, sendo inexistentes os quadros 
de subluxação, quadril “luxável” ou “subluxável”. 
Instabilidade neuromuscular 
Até poderia ser incluída no grupo anterior. Aqui se situam as instabilidades e luxações do 
quadril associadas à mielomeningocele e, sobretudo, à agenesia sacral. Nesse grupo, pode-se 
evidenciar, também, alterações morfoôlógicas significa vas já ao nascimento, decorrentes da 
luxação intrauterina, dificultando, portanto, a redução. Neste capítulo, serão descritas as 
luxações e as insta  bilidades denominadas picas. Segundo Barlow5 , a instabilidade pode ser 
classificada em três pos: g Quadril luxado. g Quadril “luxável”. g Quadril “subluxável”. 
Diagnós co 
Exame sico e diagnós co precoce 
Os métodos para o diagnós co precoce da DDQ são descritos na literatura há mais de 50 anos. 
Na Itália, Pu iniciou um programa pioneiro de diagnós co precoce e tratamento da afecção e 
publicou seus resultados em 19286 . Nos Estados Unidos, Howorth, em 19327 , realizou o 
trabaôlho pioneiro de diagnós co precoce no Babies Hospital de Nova York. Outros autores 
aparecem na literatura, mas foi na década de 1940, após a 2a Guerra Mundial, que os 
tra  balhos com maior abrangência de crianças foram descritos nos Estados Unidos, na Suécia e 
na Inglaterra. 
O diagnós co precoce pode ser considerado como rela vamente simples, seguro e 
proporciona um traôtamento geralmente eficaz. Resultados ob dos com o diagnós co precoce 
e classificados como bons e exce  lentes são referidos tanto na área ortopédica como na área 
pediátrica1,2,8-13. O diagnós co e o tratamento precoces proporcionam níveis de, 
aproximadamente, 96% bons resultados. 
O exame do quadril do RN deve, portanto, ser ro na e enfa zado ainda no berçário e também 
no acompa  nhamento ambulatorial da criança, nos primeiros meses de vida. No RN e nos 
bebês, o diagnós co da DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de 
Ortolani e Barlow. Esses testes tomam muito pouco temôpo dentro da ro na do exame sico 
do RN. O sinal de Ortolani é um teste de redução do quadril, ou seja, quando um RN com a 
ar culação coxofemoral luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida no acetáôbulo com a 
manobra, demonstrando-se, assim, a luxação. 
A manobra é realizada com a criança em decúbito dor  sal com os quadris e os joelhos em 
posição de flexão de 90°, com as coxas em adução e com rotação medial leves. Ao efetuar um 
movimento de abdução dos quadris, po  dendo ser acompanhado por uma leve rotação lateral 
das coxas, tem-se a sensação de um “ressalto” na ar culação patológica (às vezes, é possível 
até ouvir esse “ressalto”). 
O sinal é dito, então, Ortolani posi vo (Figuras 1 e 2). Cada quadril é examinado 
separadamente e com muita atenção. A manobra de Ortolani não deve ser executada com 
esforço, mas com delicadeza e com a criança perfeitamente calma, pois é uma redução do 
quadril luxado. Uma criança que está chorando muito ou que está agita  da dificultará e 
atrapalhará sobremaneira a realização e a conclusão do exame. 
O sinal de Barlow é exatamente o oposto, ou seja, é uma manobra provoca va da luxação deum quadril ins  tável. O teste de Barlow determina o potencial para a luxa  ção do quadril 
examinado. A coxa do paciente é man da em ângulo reto, com o tronco em uma posição de 
adução; a força será exercida pelo joelho da criança em direção ver cal ao quadril, em um 
esforço para deslocar a cabeça femoral do interior do acetábulo. 
O examinador procura um sinal de “pistonagem” no quadril em exame, que pode ou não ser 
acompanhado por “ressalto”. Se o quadril é reduzido pela manobra de Ortolani, a cabeça 
femoral fica perfeitamente alojada na cavidade acetabular; entretanto, com a flexão do quadril 
e levando-se a coxa para a posição de adução, a cabeça femoral luxa, podendo ser deslocada 
posteriormente em relação ao acetábulo, caracterizando, então, o quadril instável. 
 No teste de Barlow, a parte supeôrior do fêmur é man da entre os dedos indicador e médio 
sobre o trocânter maior, e o polegar na região inguinal. A cabeça femoral pode ser alavancada 
para dentro e para fora da ar culação, confirmando a instabilidade. Em poucas semanas, se o 
quadril permanecer luxaôdo, a limitação da abdução da ar culação será evidente e um sinal 
clínico importante (Figura 3). Com o cresci  mento da criança e o quadril luxado, os sinais 
clínicos se tornam mais óbvios. 
Com o passar do tempo, torna-se mais di cil e impossível reduzir a luxação pela manobra de 
Ortolani, de modo que esse sinal passa a ser, então, nega vo. A limitação da abdução se torna 
maior. Exame sico e diagnós co tardio Entre os 3 e os 6 meses de vida, a redução do quadril 
de uma criança acordada é impossível; por isso, nessa faixa etária, é muito di cil encontrar 
crianças com o sinal de Ortolani posi vo. Portanto, nesse grupo, a manobra de Ortolani perde 
o seu valor diagnós co 
O examinador deve considerar também o fato de a criança apresentar outros estalidos quando 
da realização do exame fisico que podem não ser do quadril instável ou luxado. Geralmente 
são estalidos dos joelhos. 
Outro sinal mais tardio é o de Galeazzi ou de Allis: com a criança deitada e com os joelhos 
fle dos, eles não estarão na mesma altura, denotando já a diferença de comprimento entre os 
membros inferiores. Evidentemen  te, esse sinal será mais claro nos casos unilaterais (Figura 4). 
Pode ocorrer, também, assimetria nas pregas glúteas cutâneas, mas isso não é uma constante 
(Figura 5). De qualquer forma, acredita-se que o médico ber  çarista ou o neonatologista deva 
enviar a criança para o ortopedista nas seguintes eventualidades: g Achados clínicos de 
instabilidade ou de luxação do quadril. g Casos de dúvida. g Os pacientes de alto risco: parto 
pélvico, primeira gestação, mãe jovem, antecedentes familiares, indepen  dentemente do 
resultado do exame sico efetuado. O “quadril de risco” pode ser definido diante de: g 
Antecedente familiar de DDQ. g Apresentação pélvica do feto. g Outras deformidades ao 
nascimento, como o tor  cicolo. 
g Limitação da abdução (inferior à 60°). g Abdução di cil (hipertonia dos adutores). g Abdução 
assimétrica. 
Diagnós co por imagens 
Ultrassonografia 
A u lização da ultrassonografia (USG) do quadril no neonato tem um potencial óbvio, pois, 
nesse exame, há uma evidenciação bem clara das estruturas car lagiônosas que são 
precariamente delineadas pela radiografia simples. A USG do quadril do RN é um exame 
rela vamente fácil de realizar, de baixo custo, não invasivo e dinâmico, no qual se pode 
evidenciar a melhor posição de redução da região coxofemoral, servindo também para o 
controle do tratamento. 
Acredita-se que a USG tem valor prognós co na DDQ, ou seja, nos pacientes em que esse 
exame for franôcamente posi vo, é possível encontrar dificuldade para a redução do quadril. A 
USG atualmente pode ser considerada como um método para a triagem dos casos nos RN, pois 
o exa  me pode detectar luxação e subluxação. Também pode evidenciar a redução do quadril 
e sua estabilidade. 
O exame pode ser realizado com o paciente usando o sus  pensório de Pavlik ou até mesmo 
quando imobilizado em aparelho gessado, desde que seja feita uma “janela” nesse aparelho. 
Pode ser realizada a denominada USG dinâmica do quadril, preconizada por Harcke, em que o 
radiologista in  forma a posição, ou não, de redução do quadril luxado. A metodologia indicada 
por Graf é a USG está ca e envolve a determinação de dois ângulos, alfa e beta (Tabela III). 
Exame radiológico 
O exame radiológico da bacia não é indicado como ro na no RN para o diagnós co precoce. 
 A radiografia pode não revelar um quadril luxado nessa fase da vida da criança, mesmo se a 
posição do membro inferior for, deliberadamente, de luxação à realização do exame. Isso se 
deve ao fato de os pontos referenciais para a interpreta  ção dos achados da radiografia não 
serem perfeitamente evidenciáveis nessa faixa etária, pois a estrutura pélvica é essencialmente 
car laginosa. 
 Assim, uma radiografia neôga va nessa idade não exclui a possibilidade de a criança ter a 
luxação do quadril. A radiografia da bacia começa a ser ú l para a confirômação da DDQ após a 
6a semana de vida da criança. Vale ressaltar que o núcleo de ossificação da cabeça femoral 
somente está visível na radiografia a par r do 4o ou 6o mês de vida da criança. Na avaliação 
radiográfica para o diagnós co da DDQ nos primeiros meses de vida, há de se lançar mão de 
me  didas e sinais indiretos, tais como linha dos quadrantes (linha de Hilgenreiner, linha ou 
arco de Shenton) e índice g acetabular (Figura 6) 
Artrografia do quadril 
A artrografia do quadril é o estudo radiográfico que permite visualizar as estruturas 
car laginosas e as partes moles adjacentes que não são evidenciáveis em uma raôdiografia 
comum da região coxofemoral. Contudo, para a sua realização, há a necessidade de injeção 
ar cular de meio de contraste e de anestesia da criança. Indica-se a artrografia para os 
pacientes em que o diagnós co for feito tardiamente e que se apresentam para o tratamento 
acima dos 18 meses de idade. 
Esse exame fornece informações sobre o estado da cabeça femoral e do acetábulo, da forma 
da cabeça do fêmur, do estado dos ligamentos redondo e transverso, da cápsula ar cular, do 
limbo e do pulvinar (Figuras 7 e 8). Em um estudo da casuís ca do Departamento de Ortopedia 
e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (DOT/FMUSP), publicado em 198614, 
compro  vou-se que a artrografia do quadril é o método ideal para a iden ficação das 
estruturas anatômicas. Esse exame pas  sou a fazer parte do protocolo de tratamento do Grupo 
de Patologia do Quadril na Criança, a par r de 1982. No trabalho, são apresentados os 
resultados de artrografias 
do quadril em 25 pacientes portadores de luxação congê  nita, com idades acima de 4 meses e 
que se apresentaram tardiamente para o início do tratamento. Os resultados mostraram que a 
artrografia pode ajudar na indicação da redução cruenta e, em alguns pacientes, pode ser a 
única maneira de se obter uma imagem clara do estado da ar culação coxofemoral. Tomografia 
axial computadorizada do quadril Em virutde de seu poder de resolução e da possibi  lidade de 
realizar cortes transversais, a tomografia axial computadorizada (TAC) no estudo da DDQ 
permite ob  servar a interposição do tendão do músculo ileopsoas e da hipertrofia do pulvinar, 
mesmo sem a contrastação da cápsula e do interior da cavidade ar cular. 
 Permite tam  bém evidenciar subluxações femorais e medir o ângulo de anteversão acetabular. 
Esse exame pode ser realizado com a criança usando aparelho gessado e é ú l, portanto, para 
informar a exata posição de redução (Figura 9). Em trabalho realizado no HC-FMUSP e 
publicado em 199015, foram estudados 9 pacientes com 11 quadris luxados subme dos à 
redução incruenta e à imobilização em aparelho gessado, e foi feito o controle dessa redução 
com a TAC. 
Esse estudo permi u concluir que a TAC é um bom método na avaliação da redução incruenta 
da DDQ, sendo ú l na maioria dos casos em que a radiografia simôples deixadúvidas. O ângulo 
de anteversão acetabular nem sempre está aumentado na DDQ, como foi comprovado pela 
medição realizada no trabalho, e o pulvinar hipertro  fiado pode muito bem ser detectado pela 
TAC. 
 Tratamento 
Tratamento precoce (RN/diagnós co precoce) 
O tratamento ideal da DDQ é: g Diagnós co precoce no período neonatal. 
g Redução concêntrica sem trauma smos à epífise femoral. g Manutenção da redução ob da 
até a estabilidade da ar culação coxofemoral. Nos primeiros meses de vida, a criança deve ser 
exaôminada repe das vezes para a confirmação diagnós ca, ou não, da DDQ. Uma vez 
estabelecido o diagnós co de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento é iniciado 
visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção até a certeza 
da estabilidade ar cular. 
De acordo com Ferguson16, o obje vo do tratamento da DDQ é a correta centração e a 
estabilização da cabeça femoral no acetábulo. Para o autor, o problema é de que modo esse 
obje vo pode ser melhor a ngido e, de preôferência, sem métodos cirúrgicos. Inúmeros 
aparelhos ortopédicos estão disponíveis nos dias de hoje para cumprir o obje vo do 
tratamen  to. Atualmente, a órtese mais usada é o suspensório de Pavlik (Figura 10). Ele 
proporciona a simultânea flexão e abdução da ar culação coxofemoral graças às ras que se 
unem com rela va facilidade. 
Segundo Tachdjian17, o uso do suspensório diminui o risco da necessidade de redução 
cirúrgica. Ramsey et al.11 descrevem a forma apropriada do uso do suspensório de Pavlik, cuja 
ação está baseada no princípio de redução em flexão, evitando uma posição de abdução 
forçada da ar culação. 
Esse trabalho mostra que 89% de quadris luxados em crianças menores de 6 meses de vida 
foram reduzidos com sucesso e apresentaram um desenvolvimento normal com o uso dessa 
órtese; apenas um quadril apresentou alterações leves, po osteocon  drite. Em dois pacientes, 
a falha na obtenção da redução ocorreu em virtude do não posicionamento em flexão de 90°. 
Os autores recomendam o uso do suspensório 
de Pavlik no período de RN até os 9 meses de idade, não referindo necrose avascular da epífise 
femoral, o que está de acordo com autores como Suzuki e Yamamuro18 e Kalamchi e 
MacFarlane19. No entanto, se a redução conôcêntrica não é ob da nas primeiras 2 a 3 
semanas de uso do suspensório, essa conduta será abandonada em favor da tração seguida 
pelas técnicas clássicas de redução do quadril. As falhas de redução com o uso do suspensório 
de Pavlik geralmente decorrem de um mau acompanhamen  to da criança pelo médico no 
ambulatório. 
Quando a opção é de uso do suspensório, é necessário que a crian  ça seja examinada com 
frequência para avaliar a correta aplicação do disposi vo, geralmente a cada semana. Em 
linhas gerais, a criança permanece de 6 a 8 se  manas usando o aparelho, ou, como regra 
prá ca, aproôximadamente 2 vezes o valor da idade em que iniciou o uso do suspensório de 
Pavlik. Em caso de falha com o uso do suspensório, a opção é a redução incruenta e a 
imobilização em aparelho ges  sado (precedida ou não por um período de tração) para essa 
faixa etária, RN até 2 a 3 meses de vida. 
Tratamento antes do início da marcha O protocolo adotado na faixa etária de 3 a 6 meses de 
idade é a redução incruenta, com tenotomia percutâ  nea dos músculos adutores do quadril e 
a imobilização em aparelho gessado pelvipodálico. 
O aparelho gessado é confeccionado na denominada “posição humana de Sal  ter”, com os 
quadris em flexão de 90° e abdução de 50° ou 60° (Figura 11). A troca do aparelho gessado é 
realizada após 6 a 8 semanas e testa-se a estabilidade da redução. Para os pacientes cujos 
quadris já estão estáveis, pode-se iniciar o uso de órtese de abdução, po Milgram, por um 
período nunca inferior a 2 meses. 
Para os pacientes cujos quadris ainda sejam instáveis, prossegue-se o tratamento com a 
imobilização gessada por mais 3 a 4 semanas. Uma vez ob da a estabilização, passa-se para o 
uso da órtese. De Rosa e Feller, em 198720, apresentaram os resulta  dos do tratamento em 
um grupo de 66 pacientes com o diagnós co de luxação congênita do quadril antes da idaôde 
da marcha. 
Nesse grupo, o total de quadris tratados foi de 85, pois 19 pacientes apresentavam luxação 
bilateral. O protocolo adotado foi o seguinte: tração pré-redução e redução incruenta e 
imobilização em aparelho gessado, sempre que possível. Durante o período de tração, 
radio  grafias da bacia eram realizadas com intervalos de 5 dias. 
Quando, à radiografia, a cabeça femoral encontrava-se abaixo da linha de Hilgenreiner, o 
paciente era subme do a um exame sob anestesia, quando, então, era testada a redução. Se 
esta ainda não ocorrera, era realizada uma redução incruenta sem manobras forçadas. Se o 
quadril não era redu vel com essa sequência, era considerado irredu vel e, portanto, a 
redução cruenta era necessária. 
Após a redução, quer pela tração ou pela manipulação incruenta sob anestesia, usava-se a 
imobilização em um aparelho gessado na denominada “posição humana de Salter”, com os 
quadris em flexão de 90° e abdução de 50° ou 60°. A troca do aparelho gessado era realizada 
após 6 a 8 semanas e os autores testavam a estabilidade da redução. Então, os pacientes cujos 
quadris já estavam estáveis passavam para o uso de órtese de abdução, po Ilfed, por um 
período nunca inferior a 9 meses. Os pa  cientes cujos quadris ainda eram instáveis 
prosseguiam o tratamento com a imobilização gessada ou eram subôme dos a redução 
cruenta, segundo a gravidade do caso, após realização de artrografia. O 
s resultados mostraram que 60 dos 66 pacientes evoluíram para redução, seja com a tração 
somente ou por manipulação, mas ainda por via incruenta. Em 6 pacientes (10 quadris), foi 
realizada a redução cruenta por falha no protocolo descrito. 
Tratamento após o início da marcha 
Segundo MacEwen e Ramsey21, a criança portadora de DDQ não diagos cada e tratada antes 
do início da marcha não evolui para um quadril normal, qualquer que seja o método de 
tratamento empregado. Alguma lesão residual sempre estará presente em suas radiografias. 
Porôtanto, o obje vo do tratamento nessa faixa etária deve ser o restabelecimento das 
melhores condições biomecânicas da ar culação do quadril, no sen do de evitar a ocorrênôcia 
de alterações degenera vas po osteoartrose e o apaôrecimento de complicações como a 
necrose avascular. 
Redução do quadril 
Há controvérsias quanto à melhor maneira de obter a redução do quadril de uma criança que 
já a ngiu a idade da marcha. Para alguns autores, antes das tenta vas de redução, é 
obrigatório um período de tração. Um proôgrama de tração domiciliar pode ser ú l e ajuda a 
reduzir os custos do tratamento. 
Redução incruenta 
Realizada sob anestesia geral. As manobras devem ser suaves, de posicionamento, e não para 
forçar a redução. Se os músculos adutores es verem tensos, realiza-se a tenotomia percutânea 
deles (nessa faixa etária, tal proôcedimento é pra camente obrigatório). Se o arco de 
moôvimento entre a redução e a luxação for menor que 2