4 O PARTO

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VITOR MORAIS BRAMBILA – MED USCS TXVI
	PARTO
	
TRABALHO DE PARTO
	· Útero faz a progressão do produto da concepção por meio de contrações
· Contrações devido a mudanças na estrutura do miométrio hipertrofia e hiperplasia das células
· Miométrio: células musculares lisas com grau máximo de diferenciação, que ficam dispersas na matriz extracelular
· Contração: fibras de actina e miosina disposto em fuso dentro do citoplasma essas fibras estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo composta por colágeno, cuja principal função é facilitar a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares
· IMPORTÂNCIA para a inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro; para a indução do trabalho de parto em casos em que seja necessária a resolução do parto; e no período pós-parto, para o miotamponamento e a para a regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento.
· PARTO Conteúdo uterino (feto e anexos) + passagem materna (bacia obstétrica) + motor (contrações uterinas)
Fisiologia das contrações uterinas
· Unidade contrátil miometrial
· Contrações dependem da interação do complexo proteico entre si modulado pela enzima cinase da cadeia leve de miosina, que é influenciada por 3 sistemas reguladores – cálcio, calmodulina e AMPc.
Cálcio e calmodulina formam um complexo que ativa a cínase da miosina, enquanto o AMPc inibe sua atividade enzimática Cinase é ativada e modula a fosforilação da miosina permite a interação das duas proteínas do complexo, possibilitando a contração.
· Progesterona: consolida as ligações do cálcio no reticulo sarcoplasmático REDUZ a fração livre de intracelular ELEVA o LIMIAR de EXCITABILIDADE da fibra miometrial
· Prostaglandinas: modulam o fluxo de cálcio por meio de alterações na permeabilidade da membrana celular, que leva ao AUMENTA dos níveis intracelulares de CÁLCIO e FAVORECE a contração das fibras.
· Células musculares comunicam-se umas com as outras via conexões proteicas denominadas gap junctions (conexinas) facilitam a sincronização e transmissão dos estímulos eletrofisiológicos, aumentam em número com a progressão da gestação e estão sob influência dos esteroides placentários, sendo o ESTRÓGENO o principal responsável pelo AUMENTO da concentração dessas proteínas de conexão.
· Características das células musculares miometriais:
· Sensibilidade dolorosa:
· A queixa dolorosa relatada pelas pacientes relaciona-se, na cesárea, ao manuseio do peritônio.
· Durante o parto por via vaginal, ela coincide com a contração e resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos vizinhos.
· Contrações com intensidade de 40 a 50 mmHg não são identificadas pelas gestantes.
· Excitabilidade:
· As fibras miometriais podem ser excitadas.
· A resposta uterina a eventos estressantes está relacionada à produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e é seguida por alterações da contratilidade, por vezes associadas ao trabalho de parto prematuro.
· Elasticidade: representada por extensibilidade e retratilidade
· Extensibilidade: capacidade de adaptação da parede miometrial às alterações do conteúdo uterino ao longo da gestação e, principalmente, no trabalho de parto.
· Retratilidade: por outro lado, a redução abrupta do volume de líquido amniótico (rotura das membranas ovulares) é seguida pelo encurtamento das fibras contráteis miometriais (com aumento de sua espessura), mantendo-se praticamente inalterado o tônus uterino. Na expulsão fetal, à medida que a apresentação avança pelo canal de parto, a parede uterina, por causa da retratilidade, mantém-se adaptada sobre o corpo fetal. Após a expulsão do feto, a parede adapta- se sobre a placenta. Depois da dequitação, ainda em razão da retratilidade, as fibras miometriais comprimem os vasos que as atravessam, garantindo a hemostasia local (o que caracteriza clinicamente o chamado “globo vivo de Pinard”).
· Tonicidade:
· Representada pela pressão intrauterina no intervalo de duas contrações
· Pode estar alterada para mais (hipertonia) ou para menos (hipotonia)
· Apesar do aumento ou da redução moderada do conteúdo uterino, normalmente seus valores pouco se alteram
· Contratilidade:
· O útero apresenta atividade contrátil durante toda a gestação
· Contrações são de dois tipos:
Alta frequência e BAIXA amplitude (TIPO A), geralmente localizadas, com 1 contração/min e intensidade de 2 a 4 mmHg
ALTA amplitude (contrações de Braxton Hicks ou TIPO B), cuja intensidade é de 10 a 20 mmHg e se difundem de forma parcial ou total pelo útero. Sua frequência aumenta progressivamente com a evolução da gestação, tendo acréscimo máximo nas quatro semanas que antecedem o parto
Análise quantitativa e qualitativa das contrações uterinas
· Caldeyro-Barcia e Poseiro: sugeriram que o útero, durante o parto, realiza um trabalho que é medido pela soma total das pressões intrauterinas em cada contração (trabalho uterino total) 7.000 mmHg nas multíparas e pode chegar a 10.000 mmHg nas primíparas.
· Outro modo: atividade uterina: produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10 minutos – medida pela Unidade Montevidéu (mmHg/10min).
· Análise quantitativa da pressão amniótica avalia as contrações uterinas quanto sua intensidade e sua frequência em determinado intervalo
· Tônus uterino: menor pressão entre duas contrações
· Intensidade: é dada pela elevação que ela determina na pressão amniótica acima do tônus uterino
· Frequência: número de contrações em 10 minutos
· Contrações > 10mmHg são percebidas pela palpação o início e o fim podem não ser percebidos
· Duração clínica da contração uterina (+- 70 segundos, podendo variar de 40 a 100 segundos) é mais curta que a duração real (200 s)
· As contrações tornam-se dolorosas quando a intensidade > 15mmHg suficiente para dilatar e distender o útero, moldando indiretamente o canal de parto efeito que permanece por +- 60s em sua forma palpável
· O tônus uterino é inferior a 10 mmHg, mas em algumas patológicas pode ser superior a 30 mmHg, o que torna as contrações imperceptíveis
Contrações no ciclo gravídico-puerperal
· Durante a gestação
· Miométrio tem crescimento constante e com baixa frequência devido ao bloqueio progestagênico
· Até a 28ª semana predominam contrações do tipo A
· Após a 28ª semana, as contrações do tipo B tornam-se mais frequentes e atingem incremento máximo 4 semanas antes do início do trabalho de parto.
· Um fator importante é que o maior incremento do peso fetal se dá a partir de 28 semanas de gestação, o que coincide com a maior frequência das contrações de Braxton Hicks (tipo B)
OBS: Ambos os tipos de contrações estão sujeitos ao bloqueio progestagênico e essas contrações não são dolorosas, sendo admitido por alguns autores que sua principal função é estimular a circulação fetal.
· Últimas semanas de gravidez contrações tipo B apresentam maior frequência distencao do segmento inferior do útero e pequeno grau de encurtamento cervical – justifica a percepção de diminuição do volume do abdome (queda do ventre).
	
MECANISMO DE PARTO
	· MECANISMO DE PARTO  As contrações uterinas são a força motriz do trabalho de parto, a qual impulsiona o feto através da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer. 
Sob o ponto de vista do mecanismo de parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento dos membros, que também se dobram, o móvel assemelha-se a um ovoide – o ovoide fetal. Esse, por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, tornando o polo cefálico mais importante durante a parturição. O estudo da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitarpelo desfiladeiro pelvigenital.
O TRAJETO, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. Constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou escavação.
No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos, denominados mecanismo do parto. São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos.
O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam em seus pormenores de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. 
· CEFÁLICAS FLETIDAS mais comuns, melhores características para a progressão dos mecanismos de parto. 
OBS: TIPOS DE BACIAS
· RELAÇÕES UTEROFETAIS 
Para descrever o mecanismo de parto, é necessário conhecer as relações espaciais entre o organismo materno e o produto conceptual, utilizando-se para isso nomenclatura e definições convencionais. 
· ATITUDE: consiste na relação das diversas partes fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de FLEXÃO GENERALIZADA durante toda a gestação e o parto. A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico.
· SITUAÇÃO: consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua. 
- Quando a situação fetal é LONGITUDINAL há duas possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica, dependendo do polo fetal que ocupa a região inferior do útero. 
· Mais frequente (em gestações a termo)
- TRANSVERSAL duas outras possibilidades ocorrem, nas quais se distinguem as apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente (nestes casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno), extremamente mais raras. 
OBS: MANOBRAS DE LEOPOLD 
1. Avaliam o fundo uterino e a SITUAÇÃO 
2. POSIÇÃO desse dorso (D, E – posição do feto)
3. APRESENTAÇÃO (cefálica, pélvico...)
4. Se já está insinuada na BACIA
· POSIÇÃO: é relação do dorso fetal com o lado materno. 
· BUSCAR a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes. 
· OBS: Exceção é feita para as apresentações cefálicas defletidas de 3º grau, em que os batimentos cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na face anterior do tronco do concepto. 
· APRESENTAÇÃO: é definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. Para que exista apresentação, é necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia. 
- No 1º grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de BREGMA)
- No 2º, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de FRONTE)
- No 3º, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de FACE).
Condicionou-se, para tal, o emprego de 3 letras como nomenclatura definidora de apresentação, posição e variedade de posições fetais.
· 1ª letra diz respeito ao ponto de referência da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio). 
· 2ª letra refere-se ao lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D (direita) e E (esquerda). É importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e púbica). De modo geral, as posições esquerdas são mais frequentes. 
· 3ª letra indica a variedade de posição, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia materna: A (anterior) – eminência ileopectínea, T (transversa) – extremidade do diâmetro transverso, P (posterior ou púbis) – sinostose sacroilíaca ou púbis, S (sacro) – materno. 
Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, REALIZA-SE TOQUE VAGINAL 
· Busca identificar a variedade de posição, tendo por base a relação entre pontos de reparo maternos e fetais. 
· Além da variedade de posição, pode-se lançar mão de outras referências fetais como as linhas de orientação.
RESUMO:
PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA
· Mecanismo de parto é dividido em 6 tempos
1. INSINUAÇÃO:
· É a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna
· Nas apresentações cefálicas maior diâmetro é o biparietal
· Nas apresentações pélvicas maior diâmetro é o bitrocantérico
· FLEXÃO necessária para o diâmetro cefálico que penetrar no estreito superior ser o suboccipto-bregmático (9,5cm) e não o suboccípto-frontal (10,5cm)
· ASSINCLITISMO E SINCLITISMO: Basicamente movimentos de lateralização da cabeça do bebê para vencer o desfiladeiro pélvico.
· Cabeça e coluna vertebral do feto são bastante móveis polo cefálico tem movimentos de flexão anteroposterior e flexão lateral 
· Na insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro faz com que a sutura sagital se aproxime de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna
1. Descida:
· Passagem do polo cefálico do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna
· O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de J feto faz movimentos de flexão, rotação e cavalgamento ósseo
· Outros fatores que contribuem para a descida: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro
 Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas:
- Móvel: > -3cm
- Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm
- Insinuada: 0 cm
- Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm
- Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva)
Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se completar. 
Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a insinuação. Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro. 
· ROTAÇÃO INTERNA: o objetivo é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. 
· OBS Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estretio em que se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior.
· Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior)ao terminar a descida. 
· A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). 
· Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. 
· DESPRENDIMENTO CEFÁLICO 
· O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. 
· Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de pano. 
· Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequênáa: subocápitobregmático (9,5 cm), subocápitofrontal (10,5 an) e suboccipilomentoniano (9,5 an). Ocorre a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente.
· Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a parede posterior da pelve Por esse motivo, o desprendimento cefálico em posição occipitossacra é lento, por vezes necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja desprendimento do occipício com posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento do maciço frontofacial.
· ROTAÇÃO EXTERNA 
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça.
· DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO
O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. 
· São mecanismos associados porque um se segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande flexibilidade.
· Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular.
 
	
FASES CLÍNICAS DO PARTO
FASES CLÍNICAS DO PARTO
	O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em 4 etapas: 
· QUIESCÊNCIA (fase 1): caracterizada por RELATIVA AUSÊNCIA DE RESPOSTA A AGENTES QUE DETERMINAM A CONTRATILIDADE UTERINA. 
· Se inicia com a implantação do zigoto e continua durante a maior parte da gestação
· Essas contrações não modificam a estrutura cervical e não causam dilatação no colo uterino
· ATIVAÇÃO (fase 2): prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. 
· Prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto
· Dura de 6 a 8 semanas
· Ocorre a descida do fundo uterino – tem algumas modificações cervicais
· ESTIMULAÇÃO (fase 3): pode ser clinicamente dividida em 3 períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. 
· São as contrações uterinas efetivas frequência regular (2 a 5 contrações a cada 10 min, intensidade de 20 a 60 mmHg 3 duram de 30 a 90s)
· INVOLUÇÃO (fase 4): destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). 
· Seu início ocorre após a dequitação - contração persistente que promove a involução uterina 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
· DILATAÇÃO: ou primeiro período
Inicia-se com as primeiras contrações dolorosas para modificação do cérvix e termina com a dilatação completa do colo uterino (com 10 cm) – permite a passagem fetal 
· Primíparas: primeiro ocorre o esvaecimento (de cima para baixo) e depois a dilatação do orifício externo
· Multíparas: esvaecimento e dilatação ocorrem simultaneamente
· Esvaecimento: incorporação do colo a cavidade uterina, que termina com a formação de um degrau ao centro da abobada cervical
· Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas
· Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical por mudanças locais fazem maturação cervical e lise das fibras de colágeno
· Colagenólise: sob influência de prostaglandinas (principalmente da E2) e de alguns hormônios esteroides placentários
· Progesterona: inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical
· Dilatação: serve para ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina
· À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo
· A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo durante o trabalho de parto e tem sua rotura (saída parcial do conteúdo líquido) quando a dilatação está em 6cm
OBS: rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto e, portanto, antes dos 6 cm de dilatação cervical) ou tardia (dilatação cervical de 8 cm ou mais)
Quando a rotura ocorre contemporânea a expulsão do feto nascimento de feto empelicado
· A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última composta, segundo Friedman citado por Deláscio e Guariento, de três subdivisões:
· Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modicar-se e a curva se eleva
· Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm
· Desaceleração: que precede a dilatação completa
· FASE LATENTE: contrações mais eficazes em modificações de dilatação cervical
· Dura normalmente 8h, com variações conforme paridade
· Dilatação de +- 0,35 cm/h
· Amolecimento não há alterações significativas na dilatação cervical
· FASE ATIVA:
· Nova classificação 6cm!
· Dura +- 6h em primíparas e com v= 1,2cm/h e 3h em multíparas, com v= 1,5 cm/h
· Contrações regulares (2-3 /10min) Intensidade 40-50 Duração 30s
 faz com que o gradiente se propague para baixo (feto)
· EXPULSÃO: ápice ou segundo período
· Se inicia com dilatação completa e se encerra com a saída do feto
· Feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais
· Nesse período ocorrem a maioria dos fenômenos mecânicos do parto
· O canal de parto é completamente formado segmento inferior do útero, canal cervical dilatado 10cm e a vagina formam uma única cavidade
· Com a dilatação completa o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo, redondo e uterossacro resultante das forcas converge e a apresentação fetal é impelida
· Descida do polo cefálico 2 fases em curva hiperbólica
· Fase pélvica: caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee
· Fase perineal: caracterizada pela presença de cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee.
· DEQUITAÇÃO: também chamadode dequitadura ou secundamento. 
· Útero expele a placenta e as membranas ocorre após o nascimento do feto
· Placenta descola do leito uterino e desce através do canal de parto, sendo expelida pela rima vulvar
· Ocorre entre 10 min a 1h pós-parto
· Descolamento ocorre devido a diminuição do volume uterino + concentrações vigorosas e indolores
· Descolamento: 2 tipos
· Descolamento central: a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal; mais frequente e apresenta sangramento pós-dequitação, com formação de hematoma retroplacentario
· Descolamento marginal: a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face materna; tem escoamento de sangue antes da expulsão total da placenta
· PRIMEIRA HORA PÓS PARTO – Período de Greenberg
· Inicia-se após a dequitação
· Corresponde a 1ª hora do puerpério
· Estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina.
· Caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de MIOTAMPONAMENTO, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue
· A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina
· A contração do útero causa oclusão dos vasos sanguíneos miometriais miotamponamento
· ROMBOTAMPONAMENTO é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário
· A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto pode haver preenchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende do trombotamponamento
· Estado de indiferença uterina: pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrâmnio
A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora) e o maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico.
	
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
	DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos 2 em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino. 
A situação transversa e, portanto, todas as apresentações córmicas, impossibilitam a progressão para o parto vaginal (exceto em gestantes com fetos muito pequenos). 
 Diagnóstico de trabalho de parto: contrações uterinas regulares e modificação cervical progressiva
· Começa quando a dilatação atinge 2cm, com atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu
· Contrações se iniciam na parte superior do útero (onde são mais intensas) e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior
· Na fase de dilatação: frequência das contrações uterinas é de duas a três em 10 minutos, com intensidade de aproximadamente 30 mmHg
· Na fase expulsiva: pode chegar a cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg
· Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto
· A cada contração uterina, durante o trabalho de parto, admite-se que sejam impulsionados do território placentário cerca de 300 mL de sangue, determinando aumento do retorno venoso ao coração e consequente incremento do volume ejetado na sístole cardíaca Soma-se a esse incremento, após a expulsão do feto, a diminuição da pressão exercida pelo útero gravídico sobre a veia cava inferior Tais fenômenos devem ser observados de forma cuidadosa, sobretudo em pacientes cardiopatas ou com síndromes hipertensivas graves, pois o aumento súbito do retorno venoso pode predispor a quadro de edema pulmonar agudo
	
PARTO EUTÓCICO
	PARTO EUTÓCICO é um parto normal, no qual não se verificam alterações e que se inicia e conclui de forma espontânea, sem necessidade de intervenção médica. Nesse tipo de parto, o feto encontra-se em posição fetal cefálica e flexionada e a sua saída é vaginal.
É o parto que acontece sem que a intervenção médica seja necessária. 
Trabalho de Parto Normal (Eutócico):
· Segundo Friedman (década de 50, a velocidade de dilatação esperada para a mulher que entra na fase ativa do trabalho de parto (6cm dilatação) é:
» Nulíparas 1,2 cm/h
» Multíparas 1,5 cm/h
A descida mínima na fase ativa é:
» Nulíparas 1,0 cm/h
» Multíparas 2,0 cm/h
· Período expulsivo (segundo período): Normalmente dura em torno de 40 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas. Atualmente os limites devem ser estabelecidos individualmente. Se a paciente estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara o limite de duas horas (sem analgesia) e três horas (sob analgesia) e nas multíparas o limite de uma hora (sem analgesia) e duas horas (sob analgesia).
	
PARTO DISTÓCICO
	PARTO DISTÓCICO requer intervenção médica, normalmente procedimentos ou intervenções cirúrgicas, para a sua correta finalização. As causas que provocam um parto distócico podem ser variadas. Distocia é qualquer dificuldade de origem fetal ou materna no progresso normal do parto. 
O parto distócico acontece quando ocorrem algumas complicações que exigem a participação do médico. As causas desse tipo de parto são chamadas de “distocias”.
DISTOCIA é por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, sendo apontada nos EUA como a indicação mais comum de cesárea em primigestas. Tem como causa alterações em um ou mais dos 3 fatores determinantes para o sucesso do parto: a força motriz ou contratilidade uterina (distocia funcional), o trajeto – bacia e partes moles (distocia do trajeto) e o objeto (distocia fetal). 
Trabalho de parto distócico:
· É a não ocorrência destes fenômenos de dilatação e descida, nos parâmetros anteriormente estipulados. O parto distócico requer intervenção médica, normalmente procedimentos ou intervenções cirúrgicas, para a sua correta finalização. As causas que provocam um parto distócico podem ser variadas.
· CAUSAS DO PARTO DISTOCICO:
· Alterações da Contratilidade (distócia de motor ou funcional):
· Oligossistolia
· Polissistolia
· Segmento inferior hipertônico
· Esforço muscular expulsivo deiciente (prensa abdominal insuiciente) » Alterações Fetais (distócia fetal):
· Distócia de apresentação (occipito-posteriores persistentes, antero-posteriores altas, cabeça alta e móvel, occipito transversa baixa, apresentação pélvica, apresentação córmica e delexões de primeiro, segundo e terceiro graus)
· Distócia de volume (macrossomia fetal)
· Distócias de cordão (brevidade, nó verdadeiro, circular, procúbito, prolapso e inserção velamentosa)
· Alterações Pélvicas:
· Distócias ósseas: Vícios de estreito superior, médio e inferior
· Distócias de partes moles: Edema de colo, estenoses cervicais por cirurgias prévias, câncer de colo uterino, miomas cervicais ou vaginais, cistos vaginais e condilomas volumosos
RISCOS MATERNOS E FETAIS A principal complicação associada ao diagnóstico de distocia é infecção, sobretudo a corioamnionite e suas consequências para o feto e para a mãe, e está diretamente relacionada à duração do trabalho de parto. Outro fato descrito é a ocorrência de lesões no assoalho pélvico decorrentes de trabalho de parto prolongado, incluindo, em casos extremos, situações graves, como necroses musculares e fístulas.
	
PARTOGRAMA· Definição: é a uma ferramenta de AVALIAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DA PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO. Sua característica central é a anotação gráfica da dilatação cervical, mas a descida da cabeça fetal e a atividade uterina são também indicadores da progressão do trabalho de parto.
· Objetivo: acompanhar a sua EVOLUÇÃO, DOCUMENTAR, DIAGNOSTICAR ALTERAÇÕES E INDICAR A TOMADA DE CONDUTAS APROPRIADAS para a correção de desvios, evitando, assim, intervenções desnecessárias, e as complicações decorrentes destas condições.
· IDENTIFICAR AS FASES LATENTE E ATIVA NO TRABALHO DE PARTO
LATENTE = trabalho de parto inicial: abaixo de 3cm de dilatação e 8h ou menos de duração. ATIVA = parte principal do trabalho de parto: 6cm de dilatação a 1cm/h ou mais rápido.
PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA 
· O primeiro registro do partograma deve ser feito no INÍCIO DA FASE ATIVA (mínimo de 03 cm de dilatação e contrações regulares – 2 a 3 em 10 min);
· Após o primeiro registro de dilatação, traça-se a LINHA DE ALERTA (indica-se uma coluna (1 hora) após a 1a e 1 cm acima de dilatação);(ver imagem)
· A LINHA DE AÇÃO é traçada imediatamente 4 horas após a linha de alerta; (ver imagem)
· A dilatação cervical é representada por triângulos, X ou e a descida da apresentação por uma circunferência;
· A dilatação está representada à esquerda em centímetros e a altura da apresentação, à direita, segundo o Plano de De Lee;
· Os toques vaginais (TV) devem ser feitos de acordo com a progressão do parto (a cada 4 horas), não sendo esquecido o seu registro com a hora correspondente.
· Nos TVs devem ser avaliadas as condições do colo uterino (dilatação e esvaecimento), altura e variedade da apresentação e integridade ou não da bolsa;
· Deve-se atentar também para a avaliação das contrações e dos BCF.
Registo da LINHA de ALERTA e de AÇÃO no partograma.
	
PUERPÉRIO
	· O puerpério é o período pós-parto que abrange desde o dia do nascimento do bebê até a volta da menstruação da mulher, depois da gravidez que pode durar 45 dias, dependendo de como é feita da amamentação e pode durar até 60 dias
· O puerpério se divide em três etapas:
Puerpério imediato: Do 1º ao 10º dia do pós-parto
Puerpério tardio: Do 11º ao 42º dia do pós-parto
Puerpério remoto: A partir do 43º dia do pós-parto
· Durante o puerpério a mulher passa por muitas alterações hormonais, físicas e emocionais. Neste período ela deve ter uma espécie de 'menstruação', que é na verdade, um sangramento abundante que inicia após o parto e dura em média 15 dias e que vai diminuindo pouco a pouco. Inicialmente o sangue é um vermelho vivo em quantidade razoável e com o passar dos dias, a quantidade vai diminuindo e a sua cor vai escurecendo, chegando a um tom marrom ou amareladas até desaparecer completamente.
· Cuidados necessários
 Diminui risco de trombose
 Melhora o trânsito intestinal
 Contribui para o bem-estar da mulher
· Mamas: As mamas que durante a gravidez estavam mais maleáveis e sem qualquer desconforto, geralmente ficam mais durinhas por estarem cheias de leite. Se a mulher não puder amamentar o médico pode indicar um remédio para secar o leite, e o bebê vai precisar tomar fórmula infantil, com indicação do pediatra.
–	O que fazer: Para aliviar o desconforto da mama cheia pode-se colocar uma compressa morna nos seios e amamentar a cada 3 horas ou sempre que o bebê quiser. Confira um guia completo de amamentação para iniciantes.
· Barriga
 O abdômen ainda permanece inchado devido ao útero ainda não estar no seu tamanho normal, o que diminui a cada dia, e fica bastante flácido. Algumas mulheres ficam com um afastamento dos músculos da parede abdominal, uma situação chamada diástase abdominal.
–	O que fazer: Amamentar e usar a cinta abdominal ajudam o útero a voltar ao seu tamanho normal, e fazer os exercícios abdominais corretos ajuda a fortalecer o abdômen, combatendo a flacidez da barriga.
· Sangramento vaginal
 As secreções do útero vão saindo pouco a pouco, e por isso existe um sangramento parecido com a menstruação que é chamado de lóquidos, que é mais intenso nos primeiros dias mas que diminui a cada dia, até desaparecer completamente.
–	O que fazer: É recomendado usar um absorvente íntimo de maior tamanho e maior capacidade de absorção, e observar sempre o odor e a cor do sangue, para identificar rapidamente os sinais de infecção como: mau cheiro e cor vermelho vivo por mais de 4 dias. Se estes sintomas estiverem presentes deve-se ir ao médico o quando antes.
· Cólicas
 Ao amamentar o bebê é normal que a mulher sinta cólicas ou algum desconforto abdominal devido as contrações que fazem o útero voltar ao seu tamanho normal. O útero diminui cerca de 1 cm por dia, por isso esse desconforto não deve durar mais de 20 dias.
–	O que fazer: Colocar uma compressa morna sobre o abdômen pode trazer mais conforto, enquanto a mulher amamenta. Se estiver incomodando muito a mulher pode tirar o bebê da mama durante alguns minutos e depois voltar a amamentar quando o desconforto aliviar um pouco.
· Sobre a contratilidade uterina no puerpério
· Tempo corpóreo: dura entre 6 e 10 min
· Após a expulsão fetal, o útero continua a apresentar contrações rítmicas cuja função é propiciar a dequitação fisiológica  contrações são indolores e após 2 ou 3 contrações a placenta é impelida para o canal de parto
· Contrações que ocorrem no puerpério imediato têm como principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia Esse fenômeno de miotamponamento determina a “laqueadura viva” dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente contraído (globo de segurança de Pinard)
· Depois das primeiras 12h pós-parto, registra-se uma contração em 10 min, que vai reduzindo sua intensidade e frequência nos dias subsequentes
OBS: durante as mamadas, a sucção do leite determina a liberação de ocitocina, o que causa aumento na frequência das contrações e ocasionalmente pode provocar desconforto na puérpera
· Desconforto na região íntima
 Surge nas mulheres que tiveram parto normal com episiotomia, sendo necessário fechar com pontos. Mas toda mulher que passou pelo parto tem modificações em sua vagina, que também fica mais dilatada e inchada nos primeiros dias depois do parto.
–	O que fazer: Lavar a região com água e sabão até 3 vezes por dia, não fazer banho de assento antes de 1 mês. Normalmente a região cicatriza rápido e em 2 semanas o desconforto deve desaparecer completamente.
· Incontinência urinária
 É normal no pós-parto, principalmente se a mulher teve parto normal, mas também pode acontecer nas que fazem cesárea. É a vontade repentina de urinar, sendo difícil controlar totalmente o xixi, havendo perdas de urina ainda na calcinha.
–	O que fazer: Fazer os exercícios de Kegel é uma excelente forma de conseguir controlar a urina normalmente. Veja como são realizados estes exercícios contra incontinência urinária.
· Cicatriz da cesariana
 A cicatriz da cesariana deve ser verificada diariamente, os pontos normalmente são retirados em 8 dias e a mulher pode tomar banho normalmente.
–	O que fazer: Usar cinta abdominal pode ajudar a diminuir o desconforto na região da cicatriz, além disso deve-se usar uma pomada cicatrizante que deve ser usada de 2 a 3 vezes ao dia, para ajudar a deixar a cicatriz o mais discreta possível. Em certos casos pode surgir um acumulo de líquido logo abaixo da cicatriz que é o seroma, que é preciso ser retirado com seringa ou dreno colocado pelo enfermeiro. Saiba tudo sobre o seroma.
· Menstruação
 O retorno da menstruação depende se a mulher amamenta ou não. Quando amamenta exclusivamente a menstruação volta em aproximadamente 6 meses, mas é preciso usar métodos contraceptivos para não engravidar nesse período. Caso a mulher não amamente a menstruação volta em aproximadamente 1 ou 2 meses.
–	O que fazer: Verificar se o sangramento depois do parto está com uma aparência normal e começar a usar o método contraceptivo quando o médico ou enfermeiro indicar. O dia em que a menstruação voltar deve ser anotado para indicar ao médico na próxima consulta. Saiba quandose preocupar com o Sangramento no Pós-parto.
· Métodos contraceptivos
 O uso de métodos contraceptivos deve ser conversado com o médico
–	O que fazer: A mulher pode voltar a tomar a pílula anticoncepcional no 15º dia depois do nascimento do bebê, ou segundo a orientação médica.
· Relação sexual
 Só é recomendado voltar a ter relações sexuais, 40 dias depois do nascimento do bebê, quando o útero já estiver cicatrizado, a mulher tiver se sentindo melhor e já não houver risco de infecções.
– O que fazer: Apesar de não poder haver penetração, é possível manter a intimidade do casal durante esse período. Fazer os mesmos exercícios que combatem a incontinência urinária, também ajudam a melhorar a libido e melhorar o contato íntimo.