Anatomy 47-67.en.pt

Prévia do material em texto

21
CAPÍTULO 2
Anatomia Cirúrgica do Coração
Michael R. Mill
Robert H. Anderson
Lawrence H. Cohn
Um conhecimento profundo da anatomia do coração é um pré-requisito 
para a conclusão bem-sucedida da miríade de procedimentos realizados 
pelo cirurgião cardiotorácico. Este capítulo descreve a anatomia normal 
do coração, incluindo sua posição e relação com outros órgãos torácicos. 
Ele também descreve as incisões usadas para expor o coração para várias 
operações e discute em detalhes as câmaras e válvulas cardíacas, artérias 
e veias coronárias e os tecidos de condução importantes, mas 
cirurgicamente invisíveis.
contato com as superfícies laterais do coração, enquanto o coração 
confina com os hilos pulmonares posteriormente. O pulmão direito 
cobre a superfície direita do coração e atinge a linha média. Em 
contraste, o pulmão esquerdo se retrai da linha média na área da 
incisura cardíaca. O coração tem uma extensa superfície 
diafragmática inferiormente. Posteriormente, o coração encontra-se 
no esôfago e na bifurcação traqueal e nos brônquios que se 
estendem até o pulmão. O esterno situa-se anteriormente e fornece 
proteção rígida ao coração durante o trauma contuso e é auxiliado 
pelos efeitos de amortecimento dos pulmões.
VISÃO GERAL
- Localização do coração em relação às 
estruturas circundantes
- O pericárdio e seus reflexos
O coração fica dentro do pericárdio, que está preso às paredes dos 
grandes vasos e ao diafragma. O pericárdio pode ser melhor 
visualizado como uma bolsa na qual o ápice do coração foi colocado 
primeiro. A camada interna, em contato direto com o coração, é a
epicárdio visceral,que envolve o coração e se estende vários 
centímetros para trás nas paredes dos grandes vasos. A camada 
externa forma opericárdio parietal,que reveste a superfície interna 
do saco pericárdico fibroso resistente. Uma fina película de fluido 
lubrificante encontra-se dentro da cavidade pericárdica entre as duas 
camadas serosas. Dois recessos identificáveis encontram-se dentro 
do pericárdio e são revestidos pela camada serosa. O primeiro é o
seio transverso,que é delineado anteriormente pela superfície 
posterior da aorta e tronco pulmonar e posteriormente pela 
superfície anterior do sulco interatrial. O segundo é oseio oblíquo,um 
fundo de saco localizado atrás do átrio esquerdo, delineado por 
reflexões pericárdicas serosas das veias pulmonares e da veia cava 
inferior.
A forma geral do coração é a de uma pirâmide de três lados 
localizada no mediastino médio (Fig. 2-1). Quando vistos do ápice do 
coração, os três lados da massa ventricular são prontamente 
aparentes (Fig. 2-2). Duas das arestas são nomeadas. O margem 
agudasitua-se inferiormente e descreve um ângulo agudo entre as 
superfícies esternocostal e diafragmática. Omargem obtusa situa-se 
superiormente e é muito mais difusa. A margem posterior não tem 
nome, mas também é difusa em sua transição.
Um terço da massa cardíaca encontra-se à direita da linha 
média e dois terços à esquerda. O longo eixo do coração é 
orientado do epigástrio esquerdo ao ombro direito. O eixo curto, 
que corresponde ao plano do sulco atrioventricular, é oblíquo e 
orientado mais próximo do plano vertical do que do plano 
horizontal (veja fig. 2-1).
Anteriormente, o coração é coberto pelo esterno e pelas 
cartilagens costais da terceira, quarta e quinta costelas. Os pulmões
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
22 Parte 1 / Fundamentos
FIGURA 2-1Este diagrama mostra o coração dentro do 
mediastino médio com o paciente em decúbito dorsal 
na mesa de operação. O eixo longo fica paralelo ao 
septo interventricular, enquanto o eixo curto é 
perpendicular ao eixo longo no nível das válvulas 
atrioventriculares.
- Nervos mediastinais e suas 
relações com o coração
imediatamente posterior à artéria torácica interna (artéria 
mamária interna) na entrada torácica. Nesta posição, o nervo 
frênico é vulnerável a lesões durante a dissecção e preparação 
da artéria torácica interna para uso na revascularização do 
miocárdio. No lado direito, o nervo frênico cursa na superfície 
lateral da veia cava superior, novamente em perigo
Os nervos vago e frênico descem através do mediastino em 
estreita relação com o coração (Fig. 2-3). Eles entram pela 
abertura torácica, com o nervo frênico localizado anteriormente 
na superfície do músculo escaleno anterior e encontrando-se
FIGURA 2-2Este diagrama mostra as superfícies e margens do coração vistas anteriormente com o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação (esquerda) e 
visto a partir do ápice cardíaco (certo).
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 23
FIGURA 2-3Diagrama do coração em relação aos nervos vago e frênico visto através de uma esternotomia mediana.
durante a dissecção para canulação venosa para circulação 
extracorpórea. O nervo então desce anteriormente ao hilo pulmonar 
antes de se refletir no diafragma direito, onde se ramifica para 
fornecer sua inervação. Na presença de uma veia cava superior 
esquerda, o nervo frênico esquerdo é aplicado diretamente em sua 
superfície lateral. O nervo passa anteriormente ao hilo pulmonar e 
eventualmente se ramifica na superfície do diafragma. Os nervos 
vagos entram no tórax posteriormente aos nervos frênicos e seguem 
ao longo das artérias carótidas. No lado direito, o vago emite o nervo 
laríngeo recorrente que passa ao redor da artéria subclávia direita 
antes de ascender para fora da cavidade torácica. O nervo vago 
direito continua posteriormente ao hilo pulmonar, emite ramos do 
plexo pulmonar direito, e sai do tórax ao longo do esôfago. À 
esquerda, o nervo vago cruza o arco aórtico, onde emite o ramo 
laríngeo recorrente. O nervo recorrente passa ao redor do ligamento 
arterial antes de ascender no sulco traqueoesofágico. O nervo vago 
continua posteriormente ao hilo pulmonar, dá origem ao plexo 
pulmonar esquerdo e continua inferiormente para fora do tórax ao 
longo do esôfago. Um delicado tronco nervoso conhecido comoalça 
subcláviatransporta fibras do gânglio estrelado para o olho e a 
cabeça. Este ramo está localizado adjacente às artérias subclávias 
bilateralmente. A dissecção excessiva da artéria subclávia durante os 
procedimentos de derivação pode lesar essas raízes nervosas e 
causar a síndrome de Horner.
INCISÕES CIRÚRGICAS
- Esternotomia mediana
A abordagem mais comum para operações no coração e no arco aórtico é 
a esternotomia mediana. A incisão na pele é feita da incisura jugular até 
logo abaixo do processo xifóide. Os tecidos subcutâneos e a fáscia pré-
esternal são incisados para expor o periósteo do esterno. O esterno é 
dividido longitudinalmente na linha média. Após a colocação de um 
expansor esternal, o coxim adiposo tímico é dividido até o nível da veia 
braquiocefálica. Um plano mediano avascular é facilmente identificado, 
mas é atravessado por algumas veias tímicas que são divididas entre 
laços de seda finos ou hemoclips. Tanto o lobo esquerdo quanto o direito 
ou, ocasionalmente, ambos os lobos da glândula timo são removidos em 
lactentes e crianças pequenas para melhorar a exposição e minimizar a 
compressão nos condutos extracardíacos. Se uma porção da glândula 
timo for removida, tração excessiva pode resultar em lesão do nervo 
frênico. O pericárdio é aberto anteriormente para expor o coração. 
Através desta incisão, podem ser realizadas operações dentro de 
qualquer câmara do coração ou na superfície do coração e operações 
envolvendo a aorta proximal, tronco pulmonar e seus ramos primários. A 
extensão da extensão superior da incisão no pescoço ao longo da borda 
anterior do músculo esternocleidomastóideo direito fornece maior 
exposição do arco aórtico e seus ramos para procedimentos
24 Parte 1 / Fundamentos
envolvendo essas estruturas. A exposição da aorta torácica 
descendente proximal é facilitada por uma extensão perpendicular 
da incisão atravésdo terceiro espaço intercostal.
a artéria coronária circunflexa ou para exposição do lado esquerdo da 
válvula mitral.
- Toracotomia Posterolateral
- Toracosternotomia transversal bilateral 
(incisão em concha)
Uma toracotomia posterolateral esquerda é usada para 
procedimentos envolvendo o arco aórtico distal e a aorta torácica 
descendente. Na toracotomia esquerda, a canulação para circulação 
extracorpórea deve ser feita pelos vasos femorais. Várias variações 
dessas incisões têm sido usadas para procedimentos cirúrgicos 
cardíacos minimamente invasivos. Estes incluem esternotomias 
parciais, incisões paraesternais e toracotomias limitadas.
A toracosternotomia transversal bilateral (incisão em concha) é uma incisão alternativa para exposição 
dos espaços pleurais e do coração. Esta incisão pode ser feita através do quarto ou quinto espaço 
intercostal, dependendo do procedimento pretendido. Depois de identificar o interespaço apropriado, 
uma incisão submamária bilateral é feita. A incisão é estendida para baixo através dos músculos 
peitorais maiores para entrar no hemitórax através do espaço intercostal apropriado. As artérias 
torácicas internas direita e esquerda são dissecadas e ligadas proximal e distalmente antes da divisão 
transversal do esterno. A dissecção com eletrocautério das reflexões pleurais atrás do esterno permite 
a exposição completa de ambos os hemitórax e de todo o mediastino. Espalhadores de tórax bilaterais 
são colocados para manter a exposição. Retractores Morse ou Haight são particularmente adequados 
para esta incisão. O pericárdio pode ser aberto anteriormente para permitir o acesso ao coração para 
procedimentos intracardíacos. Quando necessário, a canulação padrão para bypass cardiopulmonar é 
facilmente alcançada. Essa incisão é popular para transplantes bilaterais sequenciais de pulmão duplo e 
transplantes coração-pulmão por causa da exposição aprimorada dos espaços pleurais apicais. Quando 
realizada no quarto espaço intercostal, a incisão é útil para acesso à aorta ascendente, arco aórtico e 
aorta torácica descendente. Essa incisão é popular para transplantes bilaterais sequenciais de pulmão 
duplo e transplantes coração-pulmão por causa da exposição aprimorada dos espaços pleurais apicais. 
Quando realizada no quarto espaço intercostal, a incisão é útil para acesso à aorta ascendente, arco 
aórtico e aorta torácica descendente. Essa incisão é popular para transplantes bilaterais sequenciais de 
pulmão duplo e transplantes coração-pulmão por causa da exposição aprimorada dos espaços pleurais 
apicais. Quando realizada no quarto espaço intercostal, a incisão é útil para acesso à aorta ascendente, 
arco aórtico e aorta torácica descendente.
RELAÇÃO DAS CÂMARAS CARDÍACAS
E GRANDES ARTÉRIAS
A anatomia cirúrgica do coração é melhor compreendida quando a 
posição das câmaras cardíacas e dos grandes vasos é conhecida em 
relação à silhueta cardíaca. A junção atrioventricular é orientada 
obliquamente, ficando muito mais próxima do plano vertical do que 
do plano horizontal. Este plano pode ser visto de seu aspecto atrial (
Fig. 2-4) se a massa atrial e as grandes artérias forem removidas por 
um corte paralelo logo acima da junção. As válvulas tricúspide e 
pulmonar são amplamente separadas pela curvatura interna do 
coração alinhada pelo seio transverso. Por outro lado, as válvulas 
mitral e aórtica encontram-se adjacentes uma à outra, com 
continuidade fibrosa de seus folhetos. A válvula aórtica ocupa uma 
posição central, encaixada entre as válvulas tricúspide e pulmonar. 
De fato, há continuidade fibrosa entre os folhetos das válvulas 
aórtica e tricúspide através do corpo fibroso central.
Com um estudo cuidadoso desse eixo curto, várias regras básicas da 
anatomia cardíaca tornam-se aparentes. Primeiro, as câmaras atriais ficam à 
direita de seus ventrículos correspondentes. Em segundo lugar, o átrio e o 
ventrículo direitos situam-se anteriormente às suas contrapartes do lado 
esquerdo. As estruturas septais entre eles são orientadas obliquamente. Em 
terceiro lugar, em virtude de sua posição de cunha, a válvula aórtica é
- Toracotomia Anterolateral
O lado direito do coração pode ser exposto através de uma 
toracotomia ântero-lateral direita. O paciente é posicionado em 
decúbito dorsal, com o tórax direito elevado a aproximadamente 30 
graus por uma rotação abaixo do ombro. Pode ser feita uma incisão 
de toracotomia anterolateral que pode ser estendida através da linha 
média dividindo transversalmente o esterno
se necessário. Com o pulmão retraído 
posteriormente, o pericárdio pode ser aberto 
imediatamente anterior ao nervo frênico 
direito e ao hilo pulmonar para expor os átrios 
direito e esquerdo. A incisão fornece acesso às 
válvulas tricúspide e mitral e à artéria 
coronária direita. A canulação pode ser 
realizada na aorta ascendente e nas veias 
cavas superior e inferior. O pinçamento 
aórtico, a administração de cardioplegia e a 
remoção de ar do coração após a cardiotomia 
são difíceis com essa abordagem. Esta incisão 
é particularmente útil, no entanto, para a 
realização da septectomia atrial de Blalock-
Hanlon ou substituição da válvula após um 
procedimento anterior através de uma 
esternotomia mediana. Uma toracotomia 
anterolateral esquerda realizada de maneira 
semelhante à do lado direito pode ser usada 
para enxerto de bypass isolado de FIGURA 2-4Esta dissecção do eixo cardíaco curto, visto de seu aspecto atrial, revela 
as relações das válvulas cardíacas.
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 25
diretamente relacionado com todas as 
câmaras cardíacas. Várias outras 
características importantes da anatomia 
cardíaca podem ser aprendidas na seção 
de eixo curto. A posição da válvula 
aórtica minimiza a área do septo onde as 
válvulas mitral e tricúspide se ligam 
opostas uma à outra. Como a válvula 
tricúspide está ligada ao septo mais em 
direção ao ápice ventricular do que a 
válvula mitral, uma parte do septo é 
interposta entre o átrio direito e o 
ventrículo esquerdo para produzir o 
septo atrioventricular muscular. O corpo 
fibroso central, onde convergem os 
folhetos das válvulas aórtica, mitral e 
tricúspide, situa-se cefálico e anterior ao 
septo atrioventricular muscular. O corpo 
fibroso central é o principal componente 
do esqueleto fibroso do coração e é 
formado em parte pelo trígono fibroso 
direito,
septo membranoso, a partição fibrosa entre a via de saída do 
ventrículo esquerdo e as câmaras cardíacas do lado direito (Fig. 
2-5). O próprio septo membranoso é dividido em duas partes 
pelo folheto septal da válvula tricúspide, que está diretamente 
ligado a ele (Fig. 2-6). Assim, o septo membranoso tem um 
componente atrioventricular entre o átrio direito e o ventrículo 
esquerdo, bem como um componente interventricular. A 
remoção do folheto não coronariano da valva aórtica demonstra 
a importância da posição acunhada da via de saída do ventrículo 
esquerdo em relação às demais câmaras cardíacas. A região 
subaórtica separa o orifício mitral do septo ventricular; essa 
separação influencia a posição dos tecidos de condução 
atrioventricular e a posição dos folhetos e aparelhos de tensão 
da valva mitral (Fig. 2-7).
FIGURA 2-5Esta visão da via de saída do ventrículo esquerdo, vista de frente em orientação 
anatômica, mostra a extensão limitada do esqueleto fibroso do coração.
O ÁTRIO DIREITO E A VÁLVULA TRICÚSPIDE
- Apêndice, Vestíbulo e 
Componente Venoso
O átrio direito tem três partes básicas: o apêndice, o vestíbulo e 
o componente venoso (Fig. 2-8). Externamente, o átrio direito é 
dividido em apêndice e componente venoso, que recebe o 
retorno venoso sistêmico. A junção do apêndice e do 
componente venoso é identificada por um sulco proeminente, o
sulco terminal.Isso corresponde internamente à localização da 
crista terminal. O apêndice atrial direito tem a forma de um 
triângulo rombudo, com uma ampla junção com o componente 
venoso através do sulco terminal. O apêndicetambém possui 
uma extensa junção com o vestíbulo do átrio direito; a última 
estrutura é o miocárdio atrial de paredes lisas que se insere nos 
folhetos da válvula tricúspide. O aspecto mais característico e 
constante da morfologia do átrio direito é que os músculos 
pectíneos dentro
FIGURA 2-6Esta dissecção, feita com a retirada do seio coronariano 
direito da valva aórtica, mostra como o folheto septal da valva 
tricúspide (asterisco) divide o septo membranoso em seus 
componentes atrioventriculares e interventriculares. SMT = 
trabeculação septomarginal.
26 Parte 1 / Fundamentos
FIGURA 2-7Esta dissecção, feita pela remoção do seio aórtico não 
coronário (compare com as Figs. 2-4 e 2-6), mostra a localização 
aproximada do eixo de condução atrioventricular (área hachurada) e 
a relação da válvula mitral com o septo ventricular.
FIGURA 2-8Esta vista do átrio direito, observada na orientação 
cirúrgica, mostra os músculos pectinados que revestem o apêndice, 
o vestíbulo liso (círculos) que circunda o orifício da válvula tricúspide 
e a veia cava superior (SCV), veia cava inferior (ICV) e seio coronário 
que se une ao componente venoso de parede lisa. Observe a borda 
proeminente envolvendo a fossa oval, que é o verdadeiro septo 
atrial (veja fig. 2-11).
o apêndice se estende ao redor de toda a margem parietal da 
junção atrioventricular (Fig. 2-9). Esses músculos se originam 
como fibras paralelas que seguem em ângulos retos a partir da 
crista terminal. O componente venoso do átrio direito se estende 
entre o sulco terminal e o sulco interatrial. Recebe as veias cavas 
superior e inferior e o seio coronário.
De origem, a artéria nodal geralmente segue ao longo 
do sulco interatrial anterior em direção à junção 
cavoatrial superior, frequentemente dentro do 
miocárdio atrial. Na junção cavoatrial, seu curso torna-
se variável e pode circundar anterior ou 
posteriormente ou, raramente, anterior e 
posteriormente ao redor da junção cavoatrial para 
entrar no nódulo. Raramente, a artéria origina-se mais 
distalmente da artéria coronária direita e segue 
lateralmente através do apêndice atrial. Isso o coloca 
em risco de lesão durante uma atriotomia direita 
padrão. A artéria também pode surgir distalmente da 
artéria circunflexa para cruzar a cúpula do átrio 
esquerdo, onde corre o risco de lesão ao usar uma 
abordagem superior da válvula mitral. As incisões nas 
câmaras atriais direita ou esquerda sempre devem ser 
feitas com essa variabilidade anatômica em mente.
- Nó Sinusal
O nódulo sinusal situa-se na extensão anterior e superior do 
sulco terminal, onde o apêndice atrial e a veia cava superior se 
justapõem. O nódulo é uma estrutura fusiforme que geralmente 
se situa à direita ou lateralmente à junção cavoatrial superior.
Fig. 2-10). Em aproximadamente 10% dos casos, o nódulo é 
colocado na junção cavoatrial em forma de ferradura.1
O suprimento sanguíneo para o nódulo sinusal provém de uma 
artéria nodal proeminente, que é um ramo da artéria coronária 
direita em aproximadamente 55% dos indivíduos e um ramo da 
artéria circunflexa no restante. Independentemente da sua artéria de
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 27
FIGURA 2-9Esta dissecção do eixo curto do 
coração (compare com a Fig. 2-4) mostra como os 
músculos pectíneos se estendem ao redor da 
margem parietal da válvula tricúspide. No átrio 
esquerdo, os músculos pectinados estão 
confinados dentro do apêndice atrial esquerdo 
tubular, deixando o vestíbulo liso ao redor da 
válvula mitral confluente com o componente 
venoso pulmonar do átrio esquerdo.
- Septo Atrial
A incisão mais comum no átrio direito é feita no apêndice 
atrial paralelo e anterior ao sulco terminal. A abertura do 
átrio através desta incisão confirma que o sulco terminal 
é a marcação externa da proeminente crista terminal. 
Anteriormente e superiormente, a crista se curva em 
frente ao orifício da veia cava superior para se tornar 
contínua com o chamado septum secundum, que, na 
verdade, é a borda superior da fossa oval. Quando o átrio 
direito é inspecionado através desta incisão, parece haver 
uma extensa superfície septal entre a valva tricúspide e 
os orifícios das veias cavas. Essa superfície septal inclui a 
abertura da fossa oval e o orifício do seio coronário.2,3(
Fig. 2-11). A borda superior da fossa, embora muitas 
vezes referida como asepto segundo,É uma extensa 
dobra interna entre o componente venoso do átrio direito 
e as veias pulmonares direitas. A borda inferior é 
diretamente contínua com o chamado septo sinusal que 
separa os orifícios da veia cava inferior e o seio coronário 
(Fig. 2-12).
A região ao redor do seio coronário é onde a parede atrial direita 
recobre o septo muscular atrioventricular. A remoção do assoalho do 
seio coronário revela a extensão anterior do sulco atrioventricular 
nessa região. Apenas uma pequena parte da borda anterior da fossa 
oval é uma estrutura septal. A maior parte é constituída pela parede 
atrial anterior que recobre a raiz da aorta. Assim, a dissecção fora 
das margens limitadas da fossa oval penetrará o coração para fora, 
em vez de fornecer acesso ao átrio esquerdo por meio do septo.
- Septo e Nó Atrioventricular: 
Triângulo de KochFIGURA 2-10Este diagrama mostra a localização do nódulo sinusal 
na junção cavoatrial superior. O nó geralmente fica à direita (lateral) 
lado da junção, mas pode ser drapeado em forma de ferradura 
através do aspecto anterior da junção. ICV = veia cava inferior; SCV = 
veia cava superior.
Além do nodo sinusal, outra grande área de importância 
cirúrgica é ocupada pelo nodo atrioventricular. Esta estrutura 
encontra-se dentro do triângulo de Koch, que é demarcado
28 Parte 1 / Fundamentos
FIGURA 2-11Esta transecção no meio da fossa oval (asterisco) mostra como o chamado septum secundum, a borda da fossa, é constituído 
pelas paredes atriais dobradas (Setas; flechas). ICV = veia cava inferior; SCV = veia cava superior.
pelo tendão de Todaro, o folheto septal da válvula tricúspide 
e o orifício do seio coronário (Fig. 2-13). O tendão de Todaro 
é uma estrutura fibrosa formada pela junção da válvula de 
Eustáquio e da válvula de Thebesian (as válvulas da veia cava 
inferior e do seio coronário, respectivamente). Todo o 
componente atrial dos tecidos de condução atrioventricular 
está contido no triângulo de Koch, que deve ser evitado para 
evitar dano cirúrgico à condução atrioventricular. O feixe 
atrioventricular (de His) penetra diretamente no ápice do 
triângulo de Koch antes de continuar a se ramificar na crista 
do septo ventricular (Fig. 2-14). A chave para evitar arritmias 
atriais é a preservação cuidadosa dos nódulos sinusal e 
atrioventricular e seu suprimento sanguíneo. Nenhuma 
vantagem é obtida na tentativa de preservar tratos 
inexistentes de tecido de condução atrial especializado, 
embora faça sentido evitar feixes musculares proeminentes
onde a orientação paralela das fibras miocárdicas atriais favorece a 
condução preferencial (Fig. 2-15).
- Válvula tricúspide
O vestíbulo do átrio direito converge para a valva tricúspide. Os três 
folhetos refletem sua localização anatômica, sendo septal, 
anterossuperior e inferior (ou mural). Os folhetos se unem em três 
zonas proeminentes de aposição; as extremidades periféricas dessas 
zonas geralmente são descritas comocomissuras. Os folhetos são 
amarrados nas comissuras por cordões em forma de leque que 
surgem de músculos papilares proeminentes. A comissura ântero-
septal é sustentada pelo músculo papilar medial. Os folhetos 
principais da válvula estendem-se a partir desta posição nas direções 
ântero-superior e septal. O terceiro folheto é menos bem definido. A 
comissura anteroinferior é geralmente suportada por
FIGURA 2-12Este diagrama demonstra os componentes do septo atrial. O único septo verdadeiro entre os dois átrios está confinado 
à área da fossa oval. ICV = veia cava inferior; SCV = veia cava superior.
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 29
FIGURA 2-14Uma dissecaçãoadicional do coração mostrada na Fig. 2-13 
revela que uma linha que une o ápice do triângulo de Koch ao músculo 
papilar medial marca a localização do eixo de condução atrioventricular.
FIGURA 2-13Esta dissecção, feita com a retirada de parte do 
infundíbulo subpulmonar, mostra a localização do triângulo de Koch 
(área sombreada). junção com ele que não é marcada por um sulco ou crista terminal. 
Também existe uma diferença importante entre a relação do 
apêndice e do vestíbulo entre os átrios esquerdo e direito. Como 
mostrado, os músculos pectíneos dentro do apêndice atrial direito se 
estendem ao redor da margem parietal do vestíbulo. Em contraste, o 
apêndice atrial esquerdo tem uma junção limitada com o vestíbulo, e 
os músculos pectíneos estão localizados quase exclusivamente 
dentro do apêndice (veja fig. 2-8). A maior parte do vestíbulo que 
suporta e se insere diretamente no folheto mural da válvula mitral é 
diretamente contínua com a parede atrial lisa do componente 
venoso pulmonar.
Como o átrio esquerdo é posterior e amarrado pelas 
quatro veias pulmonares, a câmara é relativamente 
inacessível. Os cirurgiões usam várias abordagens para obter 
acesso. A mais comum é uma incisão logo à direita e paralela 
ao sulco interatrial, anterior às veias pulmonares direitas. 
Essa incisão pode ser realizada abaixo das veias cavas 
superior e inferior paralelamente ao sulco interatrial para 
fornecer amplo acesso ao átrio esquerdo. Uma segunda 
abordagem é através da cúpula do átrio esquerdo. Se a aorta 
for puxada anteriormente e para a esquerda, uma extensa 
depressão pode ser observada entre os apêndices atriais 
direito e esquerdo. Uma incisão através desta calha, entre as 
veias pulmonares dos lobos superiores, fornece acesso 
direto ao átrio esquerdo. Quando esta incisão é feita,
o proeminente músculo papilar anterior. Muitas vezes, porém, não é 
possível identificar um músculo papilar inferior específico que 
suporta a comissura ínfero-septal. Assim, o folheto inferior pode 
parecer duplicado. Não há anel de colágeno bem formado para a 
valva tricúspide. Em vez disso, o sulco atrioventricular dobra-se mais 
ou menos diretamente nos folhetos valvares tricúspides no vestíbulo, 
e as massas miocárdicas atriais e ventriculares são separadas quase 
exclusivamente pelo tecido fibrogorduroso do sulco. Toda a inserção 
parietal da válvula tricúspide geralmente é circundada pela artéria 
coronária direita que corre dentro do sulco atrioventricular.
ÁTRIO ESQUERDO E VÁLVULA MITRAL
- Apêndice, Vestíbulo e 
Componente Venoso
Assim como o átrio direito, o átrio esquerdo possui três 
componentes básicos: o apêndice, o vestíbulo e o componente 
venoso (Fig. 2-16). Ao contrário do átrio direito, o componente 
venoso é consideravelmente maior que o apêndice e tem um estreito
30 Parte 1 / Fundamentos
FIGURA 2-15Esta dissecção, feita pela remoção cuidadosa do 
endocárdio do átrio direito, mostra o arranjo ordenado das fibras 
miocárdicas nos feixes musculares proeminentes que evidenciam a 
condução preferencial. Hánãotratos isolados correndo dentro do 
miocárdio atrial internodal. (Dissecação feita pelo Prof. Damian 
Sanchez-Quintana.)
FIGURA 2-17Esta visão do átrio esquerdo aberto mostra como o 
aspecto septal é dominado pela válvula de aba, que é anexada por 
seus cornos (asteriscos) para o sulco atrial invadido.
a artéria circunflexa. O átrio esquerdo também pode ser alcançado através de 
uma incisão atrial direita e uma abertura no septo atrial.
Quando o interior do átrio esquerdo é visualizado, o pequeno 
tamanho da boca do apêndice atrial esquerdo é aparente. 
Encontra-se à esquerda do orifício mitral visto pelo cirurgião. O
a maior parte do átrio venoso pulmonar geralmente está localizada 
inferiormente, longe do campo operatório. O vestíbulo do orifício 
mitral domina a vista operatória. A superfície septal está localizada 
anteriormente, com o verdadeiro septo relativamente inferior (Fig. 
2-17).
FIGURA 2-16Assim como o átrio direito, o átrio 
esquerdo (visto aqui na orientação anatômica) 
possui um apêndice, um componente venoso e 
um vestíbulo. Está separado do átrio direito 
pelo septo.
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 31
- Válvula mitral assumir a forma de uma folha em vez de um cordão. Esse anel 
geralmente se estende parietalmente a partir dos trígonos fibrosos, 
as áreas muito espessadas em cada extremidade da área de 
continuidade fibrosa entre os folhetos das válvulas aórtica e mitral 
(veja fig. 2-6). A área do orifício valvar relacionada ao trígono fibroso 
direito e ao corpo fibroso central é mais vulnerável em relação ao 
nodo atrioventricular e ao feixe penetrante (ver fig. 2-7). A porção 
média do folheto aórtico da válvula mitral está relacionada com a 
comissura entre as cúspides não coronária e coronária esquerda da 
válvula aórtica. Uma incisão através da parede atrial nesta área pode 
ser estendida para a via de saída subaórtica e pode ser útil para 
ampliar o anel aórtico durante a substituição da válvula aórtica (Fig. 
2-19). A artéria coronária circunflexa está adjacente à metade 
esquerda do folheto mural, enquanto o seio coronário está adjacente 
à metade direita do folheto mural (Fig. 2-20). Essas estruturas podem 
ser danificadas durante a dissecção excessiva ou pela colocação 
excessivamente profunda de suturas durante a substituição ou 
reparo da válvula mitral. Quando a artéria circunflexa é dominante, 
toda a fixação do folheto mural pode estar intimamente relacionada 
a esta artéria (Fig. 2-21).
A válvula mitral é sustentada por dois músculos papilares 
proeminentes localizados nas posições anterolateral e 
posteromedial. Os dois folhetos da válvula mitral têm aparências 
marcadamente diferentes (Fig. 2-18). O folheto aórtico (ou 
anterior) é curto, relativamente quadrado e protege 
aproximadamente um terço da circunferência do orifício valvar. 
Este folheto está em continuidade fibrosa com a válvula aórtica 
e, por isso, é melhor referido como ofolheto aórticoporque não é 
nem estritamente anterior nem superior em posição. O outro 
folheto é muito mais raso, mas protege aproximadamente dois 
terços da circunferência do orifício mitral. Por estar conectado à 
parte parietal da junção atrioventricular, é denominado com 
mais precisãofolheto muralmas muitas vezes é chamado de
folheto posterior.É dividido em várias subunidades que se 
dobram contra o folheto aórtico quando a válvula é fechada. 
Embora geralmente sejam três, pode haver até cinco ou seis 
vieiras no folheto mural.
Ao contrário da valva tricúspide, os folhetos da valva mitral são 
sustentados por um anel de colágeno bastante denso, embora possa
FIGURA 2-18Esta visão do átrio esquerdo aberto mostra os folhetos 
da válvula mitral na posição fechada. Existe uma zona côncava de 
aposição entre eles (entre asteriscos) com várias fendas visíveis no 
folheto mural (MuL). Observe a extensão limitada do folheto aórtico 
(AoL) em termos de seus anexos circunferenciais.
FIGURA 2-19Esta dissecção simula a incisão feita através da cortina 
fibrosa aórtico-mitral para ampliar o diâmetro do orifício da via de 
saída subaórtica em um coração normal. (Dissecção feita pelo Dr. 
Manisha Lal Trapasia.)
32 Parte 1 / Fundamentos
FIGURA 2-20Este diagrama representa a válvula mitral em 
relação às suas estruturas circundantes conforme visto através 
de uma atriotomia esquerda.
O VENTRÍCULO DIREITO E A VÁLVULA PULMONAR
- Entrada e porções trabeculares apicais
estende-se até o ápice. Aqui, a parede do ventrículo é bastante 
fina e vulnerável à perfuração por cateteres cardíacos e 
eletrodos de marca-passo.
A morfologia dos ventrículos direito e esquerdo pode ser melhor 
compreendida pela subdivisão dos ventrículos em três 
componentes anatomicamente distintos: as porções de entrada, 
trabecular apical e saída.2Essa classificação é mais útil do que a 
divisão tradicional do ventrículo direito nas partes do seio e do 
cone. A porção de entrada do ventrículo direito envolve a válvula 
tricúspidee seu aparelho de tensão. Uma característica distintiva 
da válvula tricúspide é a fixação direta de seu folheto septal. A 
porção trabecular apical do ventrículo direito
- Porção de Saída e Válvula Pulmonar
A porção de saída do ventrículo direito consiste no infundíbulo, 
uma estrutura muscular circunferencial que sustenta os folhetos 
da válvula pulmonar. Devido à forma semilunar dos folhetos 
valvares pulmonares, esta válvula não possui um anel no sentido 
tradicional de uma fixação em forma de anel. Os folhetos têm 
anexos semilunares que cruzam a junção músculo-arterial em 
um correspondente semilunar
FIGURA 2-21O extenso curso de uma artéria circunflexa dominante dentro do sulco atrioventricular esquerdo mostrado na orientação anatômica. ICV = 
veia cava inferior.
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 33
FIGURA 2-22As válvulas semilunares não possuem anel no sentido tradicional. Em vez disso, três anéis podem ser identificados 
anatomicamente em: (1) junção sinotubular, (2) junção musculoarterial e (3) base dos seios dentro do ventrículo.
moda (Fig. 2-22). Assim, ao invés de um único anel, três anéis 
podem ser distinguidos anatomicamente em relação à valva 
pulmonar. Superiormente, a crista sinotubular do tronco 
pulmonar marca o nível de aposição periférica dos folhetos 
(as comissuras). Existe um segundo anel na junção 
ventrículo-arterial. Um terceiro anel pode ser construído 
unindo as fixações basais dos três folhetos ao músculo 
infundibular. Nenhum desses anéis, no entanto, corresponde 
às fixações dos folhetos, que devem ser semilunares para 
permitir que a válvula abra e feche com competência. Na 
verdade, esses anexos semilunares, que marcam a junção 
ventrículo-arterial hemodinâmica, se estendem do primeiro 
anel, através do segundo, até o terceiro e de volta em cada 
cúspide (Fig. 2-23).
- Crista Supraventricular e Infundíbulo 
Pulmonar
Uma característica distintiva do ventrículo direito é uma saliência 
muscular proeminente, a crista supraventricular, que separa as 
válvulas tricúspide e pulmonar.Fig. 2-24). Na realidade, isso
hemodinâmica
ventrículo-arterial
junção (semilunar)
Artéria como parte
de ventrículo
sinotubular
junção
comissura
Arterial
parede
Ventrículo
anatômico
ventrículo-arterial
junção (circular) Ventrículo como parte
de grande artéria
FIGURA 2-23A junção ventrículo-arterial hemodinâmica das válvulas 
semilunares estende-se da junção sinotubular através da junção 
ventrículo-arterial anatômica até o anel basal e vice-versa em cada 
folheto (veja fig. 2-22). Isso cria uma porção de ventrículo como parte 
da grande artéria em cada seio e um triângulo de artéria como parte 
do ventrículo entre cada folheto.
FIGURA 2-24Visão do ventrículo direito aberto, em orientação 
anatômica, mostrando suas três partes componentes e as fixações 
semilunares da válvula pulmonar. Estes são suportados pela crista 
supraventricular.
34 Parte 1 / Fundamentos
A crista muscular é a parte posterior do infundíbulo muscular 
subpulmonar que sustenta os folhetos da válvula pulmonar. Em 
outras palavras, faz parte da curva interna do coração. Incisões 
pela crista supraventricular cursam o septo transverso e podem 
comprometer a artéria coronária direita. Embora essa área seja 
frequentemente considerada o componente de saída do septo 
interventricular, na verdade todo o infundíbulo subpulmonar, 
incluindo a prega ventrículo-infundibular, pode ser removido 
sem entrar na cavidade ventricular esquerda. Isso é possível 
porque os folhetos das válvulas pulmonar e aórtica são apoiados 
em mangas separadas do músculo de saída ventricular direito e 
esquerdo. Existe um extenso plano tecidual externo entre as 
paredes da aorta e o tronco pulmonar (Fig. 2-25), e os folhetos 
das válvulas pulmonar e aórtica têm níveis marcadamente 
diferentes de fixação dentro de seus respectivos ventrículos. 
Esse recurso permite a enucleação da válvula pulmonar, 
incluindo seus anexos basais dentro do infundíbulo, durante o 
procedimento de Ross sem criar um defeito do septo ventricular. 
Quando o infundíbulo é removido do ventrículo direito, é visível 
a inserção da crista supraventricular entre os ramos da 
trabeculação septomarginal (Fig. 2-26). Essa trabeculação é uma 
coluna muscular proeminente que se divide superiormente em 
membros anterior e posterior. O ramo anterior corre 
superiormente no infundíbulo e suporta os folhetos da válvula 
pulmonar. O ramo posterior estende-se para trás abaixo do 
septo ventricular e corre para a porção de entrada do ventrículo. 
O músculo papilar medial origina-se deste ramo posterior. O 
corpo da trabeculação septomarginal segue até o ápice do 
ventrículo, onde se divide em trabeculações menores. Duas 
dessas trabeculações podem ser particularmente proeminentes. 
Um se torna o músculo papilar anterior e o outro cruza a 
cavidade ventricular como a banda moderadora (Fig. 2-27).
FIGURA 2-25Esta dissecção, vista em orientação cirúrgica, mostra 
como a maior parte da crista supraventricular é formada pelo 
infundíbulo subpulmonar autônomo em relação ao seio da aorta 
coronariana direita (asterisco).
FIGURA 2-26A remoção do infundíbulo subpulmonar autônomo revela a inserção da crista supraventricular entre os ramos da 
trabeculação septomarginal e mostra a origem aórtica das artérias coronárias (orientação anatômica).
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 35
FIGURA 2-27Esta dissecção do ventrículo direito, em orientação anatômica, mostra as relações entre a crista supraventricular e as 
trabeculações septomarginal (SMT) e septoparietal.
O VENTRÍCULO ESQUERDO E A VÁLVULA AÓRTICA
- Entrada e porções trabeculares apicais
desloca o folheto aórtico para longe do septo de entrada. O componente 
trabecular apical do ventrículo esquerdo se estende até o ápice, onde o 
miocárdio é surpreendentemente fino. As trabeculações do ventrículo 
esquerdo são bastante finas em comparação com as do ventrículo direito 
(Fig. 2-28). Essa característica é útil para definir a morfologia ventricular 
em ventriculogramas diagnósticos.
O ventrículo esquerdo pode ser subdividido em três componentes, 
semelhantes ao ventrículo direito. O componente de entrada envolve 
e é limitado pela válvula mitral e seu aparelho de tensão. Os dois 
músculos papilares ocupam as posições ântero-lateral e póstero-
medial e estão posicionados bastante próximos um do outro. Os 
folhetos da válvula mitral não têm fixações septais diretas porque o 
divertículo posterior profundo da via de saída do ventrículo esquerdo
- Porção de saída
O componente de saída suporta a válvula aórtica e consiste em 
porções musculares e fibrosas. Isso está em contraste com o
FIGURA 2-28Esta dissecção do ventrículo esquerdo mostra suas partes componentes e trabeculações apicais caracteristicamente finas (orientação 
anatômica).
36 Parte 1 / Fundamentos
infundíbulo do ventrículo direito, que consiste inteiramente de 
músculo. A porção septal da via de saída do ventrículo esquerdo, 
embora principalmente muscular, também inclui a porção 
membranosa do septo ventricular. O quadrante posterior da via 
de saída consiste em uma extensa cortina fibrosa que se estende 
do esqueleto fibroso do coração através do folheto aórtico da 
válvula mitral e suporta os folhetos da válvula aórtica na área de 
continuidade aortomitral (ver Fig. 2- 5). O quadrante lateral da 
via de saída também é muscular e consiste na margem lateral da 
curvatura interna do coração, delineada externamente pelo seio 
transverso. O feixe esquerdo do sistema de condução cardíaca 
entra na via de saída do ventrículo esquerdo posteriormente ao 
septo membranoso e imediatamente abaixo da comissura entre 
os folhetos direito e não coronário da válvula aórtica. Depois de 
percorrer uma curta distância pelo septo, o feixe esquerdo se 
divide em anterior, septal e posterior.
cujo centro é um nódulo espesso chamadonódulo de Arantius.
Perifericamente, adjacente às comissuras, a linha de coaptação é mais 
fina e normalmente pode conter pequenasperfurações. Durante a sístole, 
os folhetos são empurrados para cima e para longe do centro do lúmen 
aórtico, enquanto durante a diástole eles caem passivamente no centro 
da aorta. Com morfologia valvar normal, todos os três folhetos se 
encontram ao longo das linhas de coaptação e sustentam a coluna de 
sangue dentro da aorta para evitar a regurgitação no ventrículo. Dois dos 
três seios aórticos dão origem às artérias coronárias, das quais surgem 
suas designações como artérias coronárias.direita esquerda,eseios não 
coronários.
Seguindo sequencialmente a linha de fixação de cada 
folheto, a relação da válvula aórtica com as estruturas 
circundantes pode ser claramente compreendida. 
Começando posteriormente, a comissura entre os folhetos 
não coronariano e coronário esquerdo é posicionada ao 
longo da área de continuidade valvar aortomitral. A cortina 
fibrosa subaórtica está abaixo dessa comissura (ver fig. 2-29). 
À direita dessa comissura, o folheto não coronariano está 
fixado acima do divertículo posterior da via de saída do 
ventrículo esquerdo. Aqui, a válvula está relacionada com a 
parede atrial direita. À medida que a inserção do folheto não 
coronário sobe de seu nadir em direção à comissura entre os 
folhetos não coronariano e coronário direito, a linha de 
inserção fica diretamente acima da porção do septo atrial 
que contém o nódulo atrioventricular.Fig. 2-30). A fixação do 
folheto coronário direito desce então através do corpo 
fibroso central antes de ascender à comissura entre os 
folhetos coronários direito e esquerdo. Imediatamente 
abaixo dessa comissura, a parede da aorta forma a parte 
superior do fluxo subaórtico. Uma incisão nessa área passa 
para o espaço entre as superfícies opostas da aorta e do 
tronco pulmonar (veja fig. 2.30). Enquanto o
- Válvula aórtica
A válvula aórtica é uma válvula semilunar bastante semelhante 
morfologicamente à válvula pulmonar. Da mesma forma, não possui 
um anel discreto. Devido à sua localização central, a válvula aórtica 
está relacionada a cada uma das câmaras e válvulas cardíacas (veja 
fig. 2-4). Um conhecimento completo dessas relações é essencial 
para entender a patologia da válvula aórtica e muitas malformações 
cardíacas congênitas.
A válvula aórtica consiste principalmente em três folhetos 
semilunares. Assim como na válvula pulmonar, as fixações dos folhetos se 
estendem através da junção ventrículo-arterial de forma curvilínea. Cada 
folheto, portanto, tem anexos à aorta e dentro do ventrículo esquerdo (
Fig. 2-29). Atrás de cada folheto, a parede aórtica se projeta para fora 
para formar os seios de Valsalva. Os próprios folíolos encontram-se 
centralmente ao longo de uma linha de coaptação, em
FIGURA 2-29Essa dissecção na orientação anatômica, feita pela remoção dos folhetos valvares aórticos, enfatiza a natureza semilunar dos 
pontos de dobradiça (ver figs. 2-22 e 2-23). Observe a relação com a válvula mitral (veja fig. 2-5).
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 37
A incisão se estende pela porção mais medial da crista 
supraventricular até a via de saída do ventrículo esquerdo. Ao fechar 
o defeito do septo ventricular resultante com um remendo, a via de 
saída da aorta é alargada para permitir a implantação de uma 
prótese de válvula maior. Um segundo patch é usado para fechar o 
defeito na via de saída do ventrículo direito.
Métodos alternativos para ampliar a via de saída da aorta 
envolvem incisões na região de continuidade aortomitral. No 
procedimento de Manouuguian (ver fig. 2-19), uma aortotomia 
curvilínea é estendida posteriormente através da comissura entre os 
folhetos esquerdo e não coronário até e ocasionalmente no folheto 
aórtico da válvula mitral.6Um remendo é usado para aumentar a 
incisão posteriormente. Quando o divertículo posterior da via de 
saída está totalmente desenvolvido, esta incisão pode ser feita sem 
entrar em outras câmaras cardíacas, embora não raramente o teto 
do átrio esquerdo seja aberto. O procedimento de Nicks para 
ampliação da raiz aórtica envolve uma aortotomia que passa pelo 
meio do folheto não coronário até a cortina fibrosa subaórtica e 
pode se estender até o folheto aórtico da válvula mitral.7Esta incisão 
também pode abrir o teto do átrio esquerdo. Quando essas técnicas 
são usadas, qualquer defeito resultante no átrio esquerdo deve ser 
fechado com cuidado.
Conforme discutido anteriormente, o nível diferencial de fixação 
das válvulas aórtica e pulmonar, bem como a natureza muscular de 
seu suporte, permite que a válvula pulmonar seja colhida
FIGURA 2-30Dissecção feita removendo os seios aórticos direito e 
parte esquerdo para mostrar as relações do triângulo fibroso entre 
os folhetos aórticos direito e não coronário (orientação anatômica).
Os folhetos esquerdo e direito de frente descem desta comissura, eles 
estão ligados ao componente muscular de saída do ventrículo esquerdo. 
Apenas uma pequena parte dessa área no coração normal é um 
verdadeiro septo de saída porque as válvulas pulmonar e aórtica são 
sustentadas por suas próprias mangas de miocárdio. Assim, embora os 
componentes de saída dos ventrículos direito e esquerdo estejam 
voltados um para o outro, uma incisão abaixo da válvula aórtica entra no 
infundíbulo do ventrículo direito. À medida que a parte lateral do folheto 
coronário esquerdo desce da comissura frontal para a base do seio, torna-
se a única parte da válvula aórtica que não está intimamente relacionada 
com outra câmara cardíaca.
O conhecimento da anatomia da válvula aórtica e sua relação 
com as estruturas circundantes é importante para a substituição 
bem-sucedida da válvula aórtica, principalmente quando é 
necessário o alargamento da raiz aórtica. A aortoventriculoplastia de 
Konno-Rastan envolve a abertura e ampliação da porção anterior da 
região subaórtica.4,5As incisões para esse procedimento iniciam-se 
com uma aortotomia longitudinal anterior que se estende pela 
comissura entre os folhetos coronários direito e esquerdo. 
Anteriormente, a incisão é estendida através da base do infundíbulo. 
O nível diferencial de fixação dos folhetos da válvula aórtica e 
pulmonar permite esta incisão sem danos à válvula pulmonar (Fig. 
2-31). Posteriormente, o
FIGURA 2-31Esta incisão, feita em um coração normal, simula o 
procedimento de Konno-Rastan para o alargamento da raiz da aorta.
38 Parte 1 / Fundamentos
e usado como um substituto para a válvula aórtica no procedimento de 
Ross.8,9Este procedimento pode ser combinado com as incisões da 
aortoventriculoplastia de Konno-Rastan para reparar obstruções da via de 
saída do ventrículo esquerdo em crianças pequenas com um autoenxerto 
viável que tenha potencial de crescimento e evite a necessidade de 
anticoagulação.
A compreensão precisa da anatomia da via de saída do ventrículo 
esquerdo também é importante no tratamento da endocardite valvar 
aórtica.10,11Devido à posição central da válvula aórtica em relação às 
outras válvulas e câmaras cardíacas (veja fig. 2-4), a formação de 
abscesso pode produzir fístulas entre a aorta e qualquer uma das 
quatro câmaras do coração. Portanto, os pacientes podem 
apresentar achados de insuficiência cardíaca esquerda, shunt 
esquerda-direita e/ou bloqueio cardíaco completo, além dos sinais 
usuais de sepse e embolização sistêmica.
- Tronco Principal da Artéria Coronária Esquerda
O tronco principal da artéria coronária esquerda segue do seio de 
Valsalva esquerdo anteriormente, inferiormente e à esquerda entre o 
tronco pulmonar e o apêndice atrial esquerdo (Fig. 2-32). Normalmente, 
tem 10 a 20 mm de comprimento, mas pode se estender até 40 mm. O 
tronco principal esquerdo pode estar ausente, com orifícios separados no 
seio de Valsalva para seus dois ramos primários (1% dos pacientes). O 
tronco principal divide-se em duas artérias principais de diâmetro quase 
igual, a artéria descendente anterior esquerda e a artéria circunflexa.
- Artéria Descendente Anterior Esquerda
A artéria coronária descendente anterior (ou interventricular)continua diretamente a partir da bifurcação do tronco principal 
esquerdo, cursando anterior e inferiormente no sulco 
interventricular anterior até o ápice do coração.Fig. 2-33). Seus 
ramos incluem as diagonais, as perfurantes septais e os ramos do 
ventrículo direito. As diagonais, que podem ser em número de duas 
a seis, seguem ao longo da parede anterolateral do ventrículo 
esquerdo e suprem esta porção do miocárdio. A primeira diagonal 
geralmente é a maior e pode surgir da bifurcação da haste principal 
esquerda (anteriormente conhecida comoartéria intermediária). As 
perfurantes septais ramificam-se perpendicularmente no septo 
ventricular. Normalmente, existem três a cinco perfurantes septais; o 
inicial é o maior e geralmente se origina logo após a decolagem da 
primeira diagonal. Essa orientação perpendicular é um marcador útil 
para a identificação da artéria descendente anterior esquerda em 
angiografias coronárias. As perfurantes septais fornecem sangue aos 
dois terços anteriores do septo ventricular. Ramos ventriculares 
direitos, que podem nem sempre estar presentes, fornecem sangue 
para a superfície anterior do ventrículo direito. Em aproximadamente 
4% dos corações, a porção anterior esquerda
AS ARTÉRIAS CORONÁRIAS12–14
As artérias coronárias direita e esquerda se originam atrás de seus 
respectivos folhetos valvares aórticos (veja fig. 2-26). Os orifícios 
geralmente estão localizados no terço superior dos seios de Valsalva, 
embora os corações individuais possam variar acentuadamente. Devido 
ao plano oblíquo da válvula aórtica, o orifício da artéria coronária 
esquerda é superior e posterior ao da artéria coronária direita. A árvore 
arterial coronária é dividida em três segmentos; duas (a artéria 
descendente anterior esquerda e a artéria circunflexa) surgem de um 
tronco comum. O terceiro segmento é a artéria coronária direita. A 
dominância da circulação coronária (direita versus esquerda) geralmente 
se refere à artéria da qual se origina a artéria descendente posterior, e 
não à massa absoluta de miocárdio perfundido pela artéria coronária 
esquerda ou direita. A dominância direita ocorre em 85 a 90% dos 
indivíduos normais. A dominância esquerda ocorre ligeiramente mais 
frequentemente em homens do que em mulheres.
FIGURA 2-32A curta extensão do tronco principal da artéria coronária esquerda é vista antes de se ramificar nas artérias circunflexa e descendente 
anterior. Observe a pequena artéria coronária direita neste coração, na qual a artéria circunflexa era dominante (veja fig. 2-21).
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 39
FIGURA 2-33Os ramos importantes da artéria descendente anterior 
são as primeiras artérias perfurantes septais e diagonais.
FIGURA 2-34Os ramos importantes da artéria circunflexa, vistos 
em orientação anatômica.
A artéria descendente bifurca-se proximalmente e continua como 
dois vasos paralelos de tamanho aproximadamente igual ao longo 
do sulco interventricular anterior. Ocasionalmente, a artéria envolve 
o ápice do ventrículo esquerdo para alimentar a porção distal do 
sulco interventricular posterior. Raramente, estende-se ao longo de 
toda a extensão do sulco posterior para substituir a artéria 
descendente posterior.
- Artéria Coronária Direita
A artéria coronária direita segue da aorta anterior e lateralmente 
antes de descer no sulco atrioventricular direito e curvar-se 
posteriormente na margem aguda do ventrículo direito (Fig. 
2-35). Em 85 a 90% dos corações, a artéria coronária direita cruza 
a cruz, onde faz uma curva em U característica antes de se 
bifurcar na artéria descendente posterior e na artéria póstero-
lateral direita. Em 50 a 60% dos corações, a artéria para o nódulo 
sinusal origina-se da porção proximal da artéria coronária 
direita. O suprimento sanguíneo para o nódulo atrioventricular 
(em pacientes com circulação dominante direita) surge da 
porção média do segmento em forma de U. A artéria 
descendente posterior corre ao longo do sulco interventricular 
posterior, estendendo-se por uma distância variável em direção 
ao ápice do coração. Emite ramos perpendiculares, os 
perfurantes septais posteriores, que cursam anteriormente no 
septo ventricular. Tipicamente, essas perfurantes suprem o terço 
posterior do miocárdio do septo ventricular.
A artéria póstero-lateral direita dá origem a um número variável 
de ramos que suprem a superfície posterior do ventrículo esquerdo. 
A circulação da porção póstero-inferior do miocárdio do ventrículo 
esquerdo é bastante variável. Pode consistir em ramos da artéria 
coronária direita, da artéria circunflexa ou
- Artéria Circunflexa
A artéria coronária circunflexa esquerda origina-se do tronco da artéria 
coronária esquerda aproximadamente em ângulo reto com o ramo 
interventricular anterior. Ele segue ao longo do sulco atrioventricular 
esquerdo e em 85 a 95% dos pacientes termina próximo à margem 
obtusa do ventrículo esquerdo.Fig. 2-34). Em 10 a 15% dos pacientes, ela 
continua ao redor do sulco atrioventricular até o ponto crucial do coração 
para dar origem à artéria descendente posterior (dominância esquerda; 
ver fig. 2-21). Os ramos primários da artéria coronária circunflexa 
esquerda são os marginais obtusos. Eles fornecem sangue para a face 
lateral do miocárdio ventricular esquerdo, incluindo o músculo papilar 
posteromedial. Ramos adicionais fornecem sangue ao átrio esquerdo e, 
em 40 a 50% dos corações, ao nódulo sinusal. Quando a artéria coronária 
circunflexa supre a artéria descendente posterior, ela também supre o 
nódulo atrioventricular.
40 Parte 1 / Fundamentos
FIGURA 2-35Esta dissecção mostra as 
relações e ramos da artéria coronária 
direita.
ambos. As artérias marginais agudas se ramificam da 
artéria coronária direita ao longo da margem aguda 
do coração, antes de sua bifurcação na cruz. Esses 
marginais suprem a parede livre anterior do ventrículo 
direito. Em 10 a 20% dos corações, uma dessas 
artérias marginais agudas cursa através da superfície 
diafragmática do ventrículo direito para alcançar o 
septo ventricular distal. A artéria coronária direita 
fornece colaterais importantes para a artéria 
descendente anterior através de suas perfurantes 
septais. Além disso, seu ramo infundibular (ou cone), 
que se origina da porção proximal da artéria coronária 
direita, cursa anteriormente sobre a base do 
infundíbulo ventricular e pode servir como colateral 
para a artéria descendente anterior.15
AS VEIAS CORONÁRIAS14
Uma complexa rede de veias drena a circulação coronária. Um 
extenso grau de colateralização entre essas veias e as artérias 
coronárias e a escassez de válvulas dentro das veias coronárias 
permitem o uso de cardioplegia retrógrada do seio coronariano para 
proteção miocárdica intraoperatória. A circulação venosa pode ser 
dividida em três sistemas: o seio coronário e suas tributárias, as veias 
ventriculares anteriores direitas e as veias tebesianas.
- Seio Coronário e Seus Tributários
O seio coronário drena predominantemente o ventrículo esquerdo e 
recebe aproximadamente 85% do sangue venoso coronário. Encontra-se 
dentro do sulco atrioventricular posterior e desemboca no átrio direito na 
borda lateral do triângulo de Koch (Fig. 2-36). O orifício do seio coronário 
é guardado pela cavidade em forma de meia-lua
FIGURA 2-36As veias coronárias na superfície 
diafragmática do coração, vistas em orientação 
anatômica, foram enfatizadas pelo 
preenchimento com selante. As tributárias do 
seio coronário estão bem demonstradas. 
Observe que, estritamente falando, o seio não 
começa até que a veia oblíqua entre na grande 
veia cardíaca.
Capítulo 2 / Anatomia Cirúrgica do Coração 41
válvula tebesiana. As tributárias nomeadas do seio coronário incluem 
a veia interventricular anterior, que segue paralela à artéria 
coronária descendente anterior esquerda. Adjacente à bifurcação do 
tronco principal esquerdo, a veia interventricular anterior segue para 
a esquerda no sulco atrioventricular, onde é chamada de veiagrandeveia cardíaca.Recebe sangue dos ramos marginal e posterior do 
ventrículo esquerdo antes de se tornar o seio coronário na origem da 
veia oblíqua (de Marshall) na margem posterior do átrio esquerdo. A 
veia interventricular posterior, ouveia cardíaca média,origina-se no 
ápice, segue paralelo à artéria coronária descendente posterior e 
estende-se proximalmente até a cruz. Aqui, essa veia drena 
diretamente para o átrio direito ou para o seio coronário 
imediatamente antes de seu orifício. Opequena veia cardíacasegue 
posteriormente pelo sulco atrioventricular direito.
REFERÊNCIAS
1. Anderson KR, Ho SY, Anderson RH: A localização e o suprimento vascular do 
nódulo sinusal no coração humano.Br Coração J1979; 41:28.
2. Wilcox BR, Anderson RH:Anatomia Cirúrgica do Coração. Nova York, Raven 
Press, 1985.
3. Sweeney LJ, Rosenquist GC: A anatomia normal do septo atrial no 
coração humano.Sou Coração J1979; 98:194.
4. Konno S, Imai Y, Iida Y, et al: Um novo método para substituição da válvula 
protética na estenose aórtica congênita associada à hipoplasia do anel da válvula 
aórtica.J Thorac Cardiovasc Surg1975; 70:909.
5. Rastan H, Koncz J: Aortoventriculoplastia: uma nova técnica para o tratamento da 
obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 
71:920.
6. Manouguian S, Seybold-Epting W: Ampliação do anel da válvula aórtica 
estendendo a incisão aórtica no folheto mitral anterior: nova técnica 
operatória.J Thorac Cardiovasc Surg1979; 78:402.
7. Nicks R, Cartmill T, Berstein L: Hipoplasia da raiz da aorta.Tórax 1970; 
25:339.
8. Ross DN: Substituição da válvula aórtica e mitral por autoenxerto 
pulmonar.Lanceta1967; 2:956.
9. Oury JH, Angell WW, Eddy AC, Cleveland JC: autoenxerto pulmonar: passado, 
presente e futuro.J Disfunção da Válvula Cardíaca1993; 2:365.
10. Wilcox BR, Murray GF, Starek PJK: As perspectivas de longo prazo para a 
substituição da válvula na endocardite ativa.J Thorac Cardiovasc Surg1977; 
74:860.
11. Frantz PT, Murray GF, Wilcox BR: Tratamento cirúrgico da descontinuidade 
ventricular esquerda complicando a endocardite bacteriana.Ann Thorac Surg 
1980; 29:1.
12. Anderson RH, Becker AE:Anatomia Cardíaca. Londres, Churchill 
Livingstone, 1980.
13. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Anatomia, dimensões e terminologia, em 
Kirklin JW, Barratt-Boyes BG (eds):Cirurgia cardíaca,2ª ed. Nova York, 
Churchill Livingstone, 1993; p 3.
14. Schlant RC, Silverman ME: Anatomia do coração, em Hurst JW, Logue RB, 
Rachley CE, et al (eds):O coração,6ª ed. Nova York, McGraw-Hill, 1986; pág. 
16.
15. Kugel MA: Estudos anatômicos das artérias coronárias e seus ramos:
1. Artéria anastomótica auricular magna.Sou Coração J1927; 3:260.
- Veias Ventriculares Anteriores Direitas
As veias anteriores do ventrículo direito atravessam a superfície do 
ventrículo direito até o sulco atrioventricular direito, onde entram 
diretamente no átrio direito ou coalescem para formar a pequena 
veia cardíaca. Conforme indicado, essa veia desce pelo sulco 
atrioventricular direito, contornando a margem aguda, e entra 
diretamente no átrio direito ou junta-se ao seio coronário 
imediatamente proximal ao seu orifício.
- Veias da Tebésia
As veias tebesianas são pequenas tributárias venosas que drenam 
diretamente para as câmaras cardíacas. Eles existem principalmente no 
átrio direito e no ventrículo direito.