Cuidados pré operatórios

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PREPARO
● OBJETIVO PRINCIPAL: identificação e quantificação de qualquer comorbidade que reflita ou possa refletir
algum impacto na evolução cirúrgica do paciente.
● 3 tipos de risco: risco do ato operatório, risco individual e risco anestésico.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
● O que investigar? Extensão da doença atual, comorbidades, uso de remédios e substâncias ilícitas,
histórico de cirurgias e anestesias, alergias e transfusões.
● Importante estimar capacidade funcional → pode ser estimada através dos equivalentes metabólicos
(MET) → um grau <4 indica maior risco de complicações
● 1 MET equivale a um consumo de 3,5 ml de O2/kg/min → consumo de O2 de um indivíduo que está sentado
em repouso
- 1 MET = cuidados próprios (comer, vestir, ir ao banheiro etc)
- 4 MET = subida de lance de escada/ ladeira
- 4 - 10 MET = atividades como atividades de casa como varrer, esfregar chão ou arrastar móveis.
- >10 MET = prática de exercícios extenuantes como nadar, correr, futebol.
EXAMES COMPLEMENTARES
● Não é recomendado pedir diversos exames sem indicação → devem ser indicados de acordo com idade,
sexo, comorbidades e tipo de cirurgia.
● De acordo com idade:
- <45 anos: nenhum exame
- 45-54 anos: eletrocardiograma apenas para homens
- 55-70 anos: ECG + hemograma
- >70 anos: ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose
- Mulher em idade reprodutiva: beta hcg urinário na manhã da cirurgia
- Paciente tabagista: ECG
● De acordo com tipo de cirurgia e comorbidade: para cada doença e cirurgia se faz necessário exames
específicos.
● Raio-x torácico: são obrigatórios no pré de cirurgias cardíacas e torácicas OU em pacientes com histórico
ou exames sugestivos de doenças do trato cardiorespiratório
● EAS e urinocultura: cirurgias urológicas OU que exijam manipulação do trato urinário
● Coagulograma: cirurgias cardíacas, torácicas, hepáticas, renais, intracranianas, oftalmológicas (exceto
catarata) OU
procedimento com
perda sanguínea
>2 litros OU
paciente com
história clínica
sugestiva de
algum distúrbio de
coagulação.
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
● Classificação ASA
● Preditores clínicos que configuram maior risco cardiovascular:
síndromes coronarianas instáveis (angina instável ou IAM), IC
descompensada (incluindo IV nyha), piora ou recente IC, arritmias (bloqueio
atrioventricular de grau alto, arritmia ventricular sintomática, arritmia
supraventricular com FC>100 em repouso), bradicardia sintomática,
taquicardia ventricular de diagnóstico recente, doença valvar grave
(estenose aórtica grave, estenose mitral sintomática.)
● Risco aumentado em pacientes que não alcançam 4 MET durante
atividade diária normal
● A classificação ASA é um preditor sensível de morbidade e
mortalidade operatória → MAS não é boa para prever complicações
cardíacas, para isso são usados alguns fatores como estado físico e
presença de comorbidades
● 3 elementos fundamentais na avaliação de risco cardíaco:
- Variáveis clínicas cardíacas específicas
- Capacidade funcional
- Risco relacionado a cirurgia
AVALIAÇÃO PULMONAR
● Como avaliar? Com espirometria nos casos de procedimentos que possam diminuir a capacidade
pulmonar e predispor patologias respiratórias
● Merecem estratificação com prova pulmonar:
- Ressecção pulmonar
- Cirurgias torácicas que precisem de ventilação monopulmonar
- Cirurgias abdominais de grande porte (principalmente no ABDS) em pacientes maiores de 60 anos,
que possuam múltiplas comorbidades, tabagistas e em pacientes com sintomas respiratórios
● Pacientes com VEF1 inferior a 0,8 L/s ou 30 % do esperado → ALTO RISCO DE COMPLICAÇÕES
PULMONARES
AVALIAÇÃO RENAL
● Creatinina sérica > ou igual a 2 mg/dl → risco independente para complicações cardíacas
● Objetivo principal: identificação de alterações cardiovasculares, circulatórias, hematológicas e metabólicas
geradas pela função renal
● ECG + hemograma + avaliação bioquímica
AVALIAÇÃO DE PACIENTES DIABÉTICOS
● OBJETIVOS: controle glicêmico + identificação de possíveis complicações;
● Glicemia + Hemoglobina glicada + eletrólitos + uréia + creatinina + urinálise + ECG
● Se pct faz uso de antidiabéticos orais manter uso até a véspera e não tomar na manhã do procedimento
(clorpropamida deve ser suspensa antes)
● No pós operatório quando forem se alimentar devem voltar a tomar o remedio (metformina só voltar se
função renal ok)
● Em pcts insulino dependentes as doses devem ser alteradas
● Em pcts em uso de NPH a dose noturna na véspera do procedimento deve ser ⅔ da dose habitual e na
manhã do procedimento deve ser ½ da dose habitual
● Em pcts em uso de insulina de ação longa a dose noturna deve ser 30-50% da dose habitual
● Em procedimentos de curta duração o controle glicêmico pode ser feito com uso de insulina regular
subcutanea de acordo com
glicemia capilar
● Com pct em jejum
iniciar infusão de soro
glicosado 5% monitorando
sua glicemia capilar de hora
em hora durante cirurgia →
manter entre 100 e 200 mg/dl
● Em caso de cirurgia
mais longa ou jejum longo no
pós as doses de insulina
devem ser avaliadas e até
mesmo suspensas →
recomendação de infusão
contínua de glicose e insulina regular, de forma a ajustar de acordo com a glicemia capilar
AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
● Hb <6 g/dl → transfusão
● Hb 6-10 g/dl → avaliar > 30% de volemia
● Hb >10 → não realizar transfusão
● Coagulograma: em casos de coagulopatias, perda grande esperada ou perda grande catastrófica
● Trombocitopenia: <100.000 impede a realização de cirurgias oftalmológicas e neurológicas. E em casos de
contagem menor que 50.000 há impedimento de realização de qualquer procedimento
PROFILAXIA DO
TROMBOEMBOLISMO
E em casos de pacientes já
submetidos a anticoagulação plena, o
que fazer?
● Interrupção de anticoagulante
oral
● Iniciar heparina profilática
● Cumarínico deve ser suspenso
em cerca de 5 dias antes com INR <1,5
para liberação de risco cirúrgico →
ANTES DA ALTA OS NÍVEIS DE
ANTICOAGULAÇÃO DEVEM SER IDEAIS
● No pré interromper
anticoagulante oral e substituir por
heparina em dose de anticoagulante
enquanto INR subterapêutico
● Seguir com anticoagulante oral
mantendo INR inferior a faixa
terapêutica
PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICO
● Direcionada ao patógenos mais encontrados em cada local de cirurgia
● Aplicação dentro dos 60 min antes da incisão
● OBJETIVO: evitar infecção de ferida operatória
● Não há necessidade de prolongar além do tempo do procedimento, porém se houver, não passar das 24h
após
CIRURGIAS LIMPAS (classe I) CIRURGIAS CIRURGIAS SUJAS (classe IV)
LIMPAS-CONTAMINADAS E
CONTAMINADAS (classe II e III)
Profilaxia não obrigatória (SÓ
OBRIGATÓRIA EM CASOS DE
COLOCAÇÃO DE PRÓTESES,
INCISÕES ÓSSEAS E
PROCEDIMENTOS EM QUE HAJA
PROCESSO INFECCIOSO
CATASTRÓFICO PARA PACIENTES)
Profilaxia obrigatória. Profilaxia obrigatória
Possível necessidade de
continuação de administração de
atbs para tratamento de infecções.
● Procedimentos em partes moles, gastroduodenais, e hepatobiliares: uso de cefalosporina de primeira
geração (cocos Gram+ principalmente S. aureus)
● Procedimentos em íleo terminal, cólon e reto: uso de cefalosporina de segunda geração ou cefalosporina
de primeira geração + metronidazol (cobertura para Gram - e anaeróbios)
● PROFILAXIA NÃO INDICADA: traqueostomia ou IOT, pcts com cateteres urinários, acesso venoso central,
drenagem torácica, biópsia pleural, feridas abertas e queimaduras.
AVALIAÇÃO E SUSPENSÃO MEDICAMENTOSA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
● Uso da avaliação subjetiva global (ASG): bem nutrido ou moderadamente (suspeita de ser) desnutrido ou
gravemente desnutrido
● IMC
● Ocorrência de perda não intencional de 10-15% do peso corporal nos últimos 6 meses OU perda > 5% em
um mês
● Reduziu massa muscular, perdeu força muscular e depleção dos estoques de gordura
● Albumina <3 g/dl fator de mau prognóstico (detecção e quantificação de desnutrição)
● Transferrina sérica é mais sensível
GASTO ENERGÉTICO
● Equações de harris benedict para GMB
● Os pacientes cirúrgicos enfrentam distúrbios fisiológicos e estresses deve-se multiplicar por um fator de
estresse:- Cirurgias eletivas pequenas e grandes: 1,1 e 1,2 respectivamente
- Traumas: 1,35
- Para infecção leve, moderada e grave: 1,1; 1,5 e 1,8 respectivamente
INDICAÇÕES DE TERAPIA DE SUPORTE NUTRICIONAL
● Pct com histórico de doença crônica ou desnutrição
● Ocorrência de perda não intencional de 10-15% do peso corporal nos últimos 6 meses OU perda > 5% em
um mês
● Ocorrência de perda sanguínea esperada >500 ml durante a cirurgia
● Albumina sérica <3,0 g/dl ou transferrina <200 mg/dl na ausência de estado inflamatório, disfunção
hepática ou renal
● Pacientes que não vão ter capacidade de suprimento necessidade calórica
● Pcts com doenças catabólicas (queimadura, trauma significativo, sepse e pancreatite)
● Se o procedimento puder ser adiado se indica 10-14 dias de suporte nutricional no pré-operatório
● Para doenças benignas e cirurgias eletivas: período de terapia nutricional de até 3 semanas
● Para doenças malignas: período de terapia nutricional de 10-14 dias no pré-operatório