Patologias da adrenal

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Patologia Amanda göedert
Patologias da adrenal
 Relembrando a histologia da adrenal: Quase dois órgãos em um só: córtex e medula
Córtex: Mais externa e mais amarelada (células repletas de lipídios), tem 3 camadas:
· Zona glomerulosa: Produz mineralocorticoides, principalmente aldosterona
· Zona Fasciculada: Produz glicocorticoides, principalmente o cortisol
· Zona reticulada: Produz os andrógenos, DHEA, androstenediona e estrogênio
MEDULA:
- Células poliédricas em cordões ou aglomerados sustentados por rede de fibras reticulares
- Citoplasma contém grânulos de acúmulo
- Agem pelo estímulo do SNA simpático
· Catecolaminas: Vasoconstrição, hipertensão, aumento da frequência cardíaca e efeitos metabólicos, como elevação da taxa de glicose
· em resposta a sinais de fibras nervosas préganglionares no sistema nervoso simpático
Hiperfuncionamento/hiperadrenalismo
 Excesso de cortisol – Cushing
 Excesso de aldosterona – Hiperaldosteronismo
Excesso de andrógenos – Síndromes adrenogenitais ou virilizantes
 Pode haver sintomas sobrepostos ou doenças com aumento de mais de 1 hormônio
Cushing/ hipercotisolismo:
 Maioria é iatrogênica (exógena), muitas vezes por indicação médica ou não
 Causas endógenas: 
Doença hipotalâmica/hipofisária: 70% dos casos de Cushing endógeno e espontâneo
· 4x mais frequente em mulheres 20-40 anos
· Maioria: Adenoma de hipófise produtor de ACTH
· Menos frequente: hiperplasia de céls corticotróficas ou tumor de hipotálamo produtor de CRH 
· Adrenal neste caso deve apresentar hiperplasia cortical (pelo estímulo de ACTH) Hipercortisolismo
Secreção de ACTH ectópica por neoplasias não hipofisárias:
· Cerca de 10% de casos de Cushing
· Principal: Carcinoma de pequenas céls do pulmão, carcinoides, carcinoma medular.
· Pode haver tb produção de CRH ectópico
· Adrenais: exibem hiperplasia cortical
Neoplasias adrenocorticais primárias (adenoma ou carcinoma) ou, raramente, hiperplasia cortical primária
· 15-20% dos casos de Cushing endógena
· É um Cushing independente de ACTH
· ACTH diminui, e o CORTISOL aumenta
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – CUSHING: Exacerbação da ação fisiológica dos glicocorticoides
 Hipertensão, aumento de peso, gordura centrípeta, face em lua cheia
 Diminuição da massa muscular, fraqueza
 Perda de colágeno, estrias cutâneas
 Osteoporose e hirsutismo
MORFOLOGIA – HIPERCORTISOLISMO:
Adrenal pode se apresentar de maneira diferente, dependendo da causa:
· Atrofia cortical (casos de Cushing exógeno adrenal “preguiçosa”)
· Hiperplasia difusa, o córtex fica espessado (casos de Hipercortisolismo dependente de ACTH)
· Hiperplasia nodular, forma macro ou micronódulos (na hiperplasia cortical primária)
· Adenoma/Carcinoma (mais adiante)
Hiperaldosteronismo:
Primário – causas:
· Causas: hiperaldosteronismo idiopático (hiperplasia nodular bilateral – 60% dos casos)
· Adenoma adrenocortical ou carcinoma
· Familiar (gene CYP11B2)
 Superprodução autônoma de aldosterona supressão do sistema renina angiotensina, e diminuição da atividade de renina
Causas secundárias (problema fora da glândula adrenal): Liberação de aldosterona em resposta à ativação do sistema renina-angiotensina (níveis aumentados de renina)
· Causas: diminuição da perfusão renal (nefroesclerose, estenose de artéria renal) hipovolemia e edema arterial (ICC, cirrose, síndrome nefrótica)
MORFOLOGIA:
Se houver adenomas = poucas diferenças dos produtores de cortisol, geralmente não há supressão de ACTH e o córtex não costuma ser atrófico
Síndromes adrenogenitais:
 Excesso de androgênios (dehidroepiandrosterona e aldosterona convertidas em testosterona nos tecidos periféricos)
 Regulados pelo ACTH
 Várias etiologias: distúrbios gonadais ou suprarrenais primários
 Pode ser uma síndrome androgênica isolada ou associada com o Cushing)
Causas suprarrenais:
· Neoplasias adrenocorticais virilizantes
· Hiperplasia suprarrenal congênita: grupo de distúrbios autossômicos recessivos, em que há um defeito hereditário na enzima envolvida na biossíntese dos esteroides corticais – principalmente o cortisol) a redução do cortisol leva a um aumento do ACTH, o que causa uma hiperplasia adrenal, vai ter uma produção aumentada de precursores do cortisol, mas como tem defeito na enzima, não há como produzir cortisol ou aldosterona, então esses precursores são canalizados para a síntese de androgênios, causando virilização)
 A síntese de aldosterona também fica prejudicada, levando a perda de sal e uma virilização
 Defeito enzimático mais comum: Deficiente de 21 – hidroxilase (90%) – enzima necessária para síntese de cortisol e aldosterona, mas não de esteroides sexuais)
	- Pode ser identificada no teste do pezinho
CLÍNICA: Depende do tipo do defeito enzimático e do grau
Deficiência de 21-H.: Causa virilização (genitália ambígua, hirsutismo, oligomenorreia e acne, puberdade precoce em meninos, ou até problemas de fertilidade)
- Deficiência de aldosterona: perda de sal, vômitos e desidratação
MORFOLOGIA: 
Hiperplasia supra congênita: bilateralmente aumentadas, córtex espessado e nodular, acastanhado pela depleção de lipídios
iNSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA AGUDA:
Causas: 
· Pacientes com insuficiência crônica que passaram por algum stress
· Retirada súbita de corticoides em usuários crônicos (suprarrenais atróficas)
· Hemorragia suprarrenal maciça – destruição do córtex
P. ex: Pacientes anticoagulados, CIVD, gestação, sepse – síndrome de Waterhouse Friderichsen ((geralmente associada à sepse por N. meningitidis, mas pode outros micro-organismos) + comum em crianças
Insuficiência adrenal primária crônica:
Doença de Addison:
 Incomum
 Destruição progressiva do córtex
Causas:
· Adrenalite autoimune: 60-70% Autoanticorpos para enzimas esteroidogênicas
· Infecções – Tuberculose, fungos (histoplasma, coccidioides) outros agentes nos pacientes HIV
· Neoplasias metastáticas
Sintomas: Fadiga, mal-estar, anorexia, alterações posturais, síncope, sintomas gastro intestinais, mialgia, alterações da libido, perda de peso
· Hiperpigmentação - hormônio melanocortina 1 se liga ao ACTH e estímula melanócitos da derme
· Distúrbios eletrolíticos - retenção de K e perda de NA
Insuficiência adrenocortical secundária
 Distúrbios no hipotálamo ou hipofisários (reduz CRH/ACTH)
 Ex: Metástases, neoplasias, infecções e irradiação
 Sintomas semelhantes aos da doença de Addison (não há hiperpigmentação cutânea, síntese de aldosterona preservada)
MORFOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL:
Vai depende da causa:
· Secundária (falta CRH/ACTH) – glândulas reduzidas, achatadas no córtex
· Autoimune – glândulas contraídas, infiltrado linfocitário
· Causas infecciosas – infiltrado crônico granulomatoso
· Metástase
Neoplasias corticais:
 Adenomas x Carcinomas
 Mulheres, 30-50 anos
 Adenomas funcionantes causam hiperaldosteronismo/Cushing
 Neoplasia virilizante Mais provavelmente carcinoma
Maioria dos adenomas é não funcionante, achados incidentais
· Macro: Nódulos amarelos, amarelo-acastanhados
· Micro: Proliferação de células semelhantes às do córtex (repleta de lipídios) pode ter atipias
 
CARCINOMAS: Primários são raros (mais comum ser uma metástase de outro sítio)
 Podem estar associados às síndromes de Li-Fraumeni e Beckwith – Wiedemann
 MACRO E MICRO: 
· Geralmente lesões grandes, invasivas, mal delimitadas, com necrose. 
· Células podem ser semelhantes às da adrenal normal, até altamente pleomórficas. 
· Tendência de invasão de grandes vasos
· Metástases locais ou à distância
· SV média de 2 anos
 Não há critérios morfológicos para confirmar a malignidade, assim como na tireóide
 Vai fazendo uma pontuação, se fecha a contagem coloca no laudo "tende a se comportar como maligno", em alguns casos não dá pra distinguir, ficando limítrofe
· Limítrofe: neoplasia adrenocortical de potencial maligno incerto, somente com invasões de grandes vasos ou meta a distância permite fechar o dx de carcinoma
Medula adrenal:
 Origem embriológica da crista neural - células cromafins
 Secretam catecolaminas
 Coleção similares de células estão distribuídas por todo o corpo nosistema paraganglionar extra adrenal (paragangliomas)
 Neoplasias (neuroblastoma e ganglioneuroblastoma, á vistos na aula de neoplasias da infância) e feocromocitomas
Feocromociotoma:
 Neoplasias das células cromafins
 Liberam catecolaminas
 Incomuns
 Importância clínica: Hipertensão corrigível cirurgicamente
· 90% dos pctes apresentam, sendo que ⅔ mostram quadros paroxísticos de elevação da PA, taquicardia, palpitações, dores de cabeça, sudorese, tremores
· Pode levar a complicações cardiovasculares e cerebrovasculares
Regra dos 10:
- 10% são extra-adrenais: “paragangliomas” (ex corpo carotídeo)
- 10% são bilaterais (> se associados a síndromes familiares)
- 10% são malignos (> se localização extra-adrenal) *mesmo tumores
benignos podem levar ao óbito devido à hipertensão grave
- 10% não cursam com hipertensão
Até 25% são familiares mutações de linhagem germinativa (RET, NF1, VHL...)
MORFOLOGIA: Podem ser pequenos, bem delimitados, até grandes massas invasivas
 Cor parda/marrom, com necrose ou hemorragia
MICROSCOPIA:
 Células cromafins poligonais e fusiformes, separadas por uma vasta rede vascular
 Citoplasma granular
 Atipias, invasões capsular ou vascular não confirmam malignidade
 O dx definitivo é quando tem presença de metástases + existem alguns critérios para ver comportamento