Dor visceral - FISIOPATOLOGIA

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Fisiopatologia Amanda göedert
DOr visceral
A dor de origem visceral, é uma dor nociceptiva, ou seja, começa simultaneamente ao início do fator causal
 A remoção do fator gera alívio
 Distribuição corresponde à das fibras nociceptivas estimuladas
 Pode ser espontânea ou evocada
· Espontânea – pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante
· Evocada: Manobra de lasegue (ciatalgia), lavar rosto, escovar dentes (neuralgia do trigêmeo)
 A dor visceral é oriunda de diferentes vísceras do tórax e do abdome
 40% da população apresenta dor abdominal recorrente
 28% dos pacientes com câncer terão alguma dor abdominal decorrente da doença ou tratamento
 24% das mulheres sentem dor pélvica
-> 20% das dores viscerais são torácicas
Origem da dor visceral:
1. Coração, grandes vasos e estruturas perivasculares (linfonodos)
2. Segmentos das vias aéreas (faringe, traqueia, brônquios, pulmões, pleura)
3. Trato gastrointestinais, esôfago, estômago, intestino delgado, cólon)
4. Estruturas abdominais superiores (fígado, vesícula biliar, pâncreas, baço)
5. Estruturas urológicas (rins, ureteres, bexiga urinária, uretra)
6. Órgãos reprodutores (útero, ovários, vagina, testículos, próstata)
7. Omentum, peritônio visceral
IMPORTÂNCIA DIAGNÓSTICO DA DOR VISCERAL: Os sintomas podem apresentar uma causa subjacente de risco de vida, como:
· Infarto do miocárdio
· Obstrução intestinal
· Pancreatite aguda
· Peritonite
CAUSAS DE DOR VISCERAL:
· Isquemia do miocárdio
· Cálculos nos rins e ureter
· Úlcera péptica
· Doenças intestinais inflamatórias (doença de Crohn, colite ulcerativa)
· Cólica biliar/colecistite 
· Apendicite, diverticulite
· Pancreatite
· Câncer
· Síndrome do intestino irritável
· Dispepsia funcional
· Endometriose
· Cistite
Dor visceral – mecanismos
 É resultado da ativação de nociceptores nas vísceras torácicas, abdominais ou pélvicas.
 Os nociceptores da dor visceral se localizam no parênquima e parede dos órgãos sólidos, vísceras ocas e mesentério. É mediada predominantemente por fibras aferentes C → tipo crônico-persistente de dor. – Dor lenta
CARACTERÍSTICAS:
 É uma dor profunda, pode manifestar-se como opressiva e constritiva
 Muitas vezes há dores locais referidas (ombro, mandíbula e dorso)
 Fracamente ou mal localizada com referência à estruturas
 Produz respostas autonômicas potentes. Comumente se associa a náuseas, vômitos e sudorese
 Uma das diferenças importantes entre a dor somática e a dor visceral é que danos viscerais localizados raramente causam dor grave.
 Por outro lado, qualquer estímulo que causar uma estimulação difusa das terminações nociceptivas viscerais, podem causar uma dor intensa (ex: a isquemia de uma grande área intestinal estimula várias fibras nervosas difusas→ dor severa)
LOCALIZAÇÃO: A dor oriunda de diferentes vísceras é frequentemente difícil de localizar porque:
· O sistema nervoso do paciente não reconhece, a partir de uma experiência anterior, a existência dos órgãos internos → localização imprecisa.
· Uma característica da aferência visceral na medula espinhal é a convergência. Os neurônios espinhais de segunda ordem, que recebem as fibras viscerais aferentes, recebem também sinalização convergente de fibras somáticas ou de outros órgãos viscerais, o que compromete o reconhecimento da localização da dor.
 Ainda, dor oriunda de diferentes vísceras é frequentemente difícil de localizar porque:
· A dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza em duas áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla transmissão da dor através de duas vias:
· Via visceral
· Via parietal
Vias da dor visceral:
Via visceral:
 A dor é transmitida através de fibras viscerais aferentes. A sensação dolorosa visceral pode ser referida para áreas de superfície do corpo, geralmente distantes do órgão doloroso.
 Fibras aferentes viscerais e fibras aferentes somáticas podem fazer sinapses, com um neurônio em comum, no corno dorsal da medula espinhal → dor visceral referida.
DOR VISCERAL VERDADEIRA (OU NÃO REFERIDA):
 Qualquer estímulo que excite terminações nervosas para dor em áreas difusas das vísceras pode causar dor visceral verdadeira:
· Isquemia: bradicinina, enzima proteolíticas podem estimular nociceptores viscerais.
· Espasmo de uma víscera oca: vesícula biliar, apêndice, alça intestinal, → cólica (contração da musculatura lisa)
· Distensão excessiva de uma víscera oca.
DOR VISCERAL REFERIDA:
 A dor em um dos órgãos viscerais é referida a uma área na superfície do corpo. É transmitida pela via visceral até o corno posterior da medula, mas é sentida como se fosse superficial, porque esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos mesmos neurônios de segunda ordem que recebem fibras de dor da pele. (devido divisão metamérica, a víscera é entendida como dermátomo ou o Miótomo que são supridos pelos neurônios que se projetam nos mesmos segmentos medulares das vísceras afetadas)
 A dor é referida nos dermátomos correspondentes às raízes dorsais às quais se incorporam as fibras viscerais
Exemplos: 
· infarto do miocárdio: a dor é sentida na superfície do ombro e face interna do braço esquerdo.
· Cólica de origem renal: a dor é sentida na face interna da coxa.
 Lembrando que: a dor referida nem sempre está restrita aos dermátomos esperados, podendo espalhar-se para áreas mais extensas. Também pode não ocorrer o comprometimento de todo um dermátomo ou segmento medular
 Coração, pulmões, esôfago e grandes vasos propiciam estimulação visceral aferente pelos mesmos gânglios autônomos torácicos
· O estímulo doloroso nesses órgãos é caracteristicamente percebido como oriundo do tórax, mas, como as fibras nervosas aferentes se sobrepõe no gânglio dorsal, a dor pode ser sentida (referida) em qualquer local entre a região umbilical e a orelha, incluindo os membros superiores
· Ou seja, vísceras do tórax ou vão causar dor torácica ou dor em qualquer outro lugar
 O conhecimento da localização e tipos de dor referida é importante no diagnóstico clínico, uma vez que em várias doenças viscerais o único sinal clínico é da dor referida
Via parietal:
 As sensações dolorosas parietais são conduzidas diretamente para os nervos espinhais locais, a partir do peritônio, pleura ou pericárdio parietal, levando à percepção da dor. A dor poderá ser:
· Dor parietal localizada (não referida)
· Dor parietal referida
DOR PARIETAL LOCALIZADA: a dor localiza-se na superfície das cavidades torácica ou abdominal, diretamente sobre a área dolorosa.
DOR PARIETAL REFERIDA:A dor manifesta-se em um ponto distante do local da estimulação nociceptiva (ex: a estimulação dolorosa da parte central do peritônio diafragmático que é referida no ombro)
RESUMINDO VIAS VISCERAIS
Dor surda: dor contínua imprecisa e de baixa intensidade
VIAS ASCENDENTES DA DOR VISCERAL: Na medula espinhal há basicamente duas vias ascendentes para condução da dor visceral
· Via coluna dorsal-lemnisco medial (via que não decussa)
· Trato espinotalâmico
Contribuições autônomas na dor visceral:
 A projeção da via paleoespinotalâmico para a formação reticular causa reações comportamentais e autonômicas na dor visceral
 A dor visceral é comumente associada com respostas autonômicas como:
· Sudorese
· Palidez
· Alterações PA
· Taquicardia
· Náusea
· Diarreia
 Os reflexos autonômicos podem ser ativados como parte da resposta do corpo ao estímulo doloroso. Existem algumas razões para isso:
· Proteção e sobrevivência: A ativação de reflexos autonômicos na dor visceral pode ter evoluído como um mecanismo de proteção e sobrevivência. Esses reflexos podem causar mudanças no fluxo sanguíneo, na frequência cardíaca e na pressão arterial, a fim de redirecionar o suprimento de oxigênio e nutrientes para os órgãos internos afetados pela dor, garantindo a manutenção de suas funções vitais.
· Alerta e mobilização: A dor visceral é um sinal de que algo pode estar errado com os órgãos internos. Os reflexos autonômicos podem aumentar o estado de alerta do corpo e prepará-lo para uma possível ameaça. Isso pode incluir a liberação de hormôniosdo estresse, como adrenalina e noradrenalina, que podem aumentar a vigilância e a prontidão para responder a situações desafiadoras.
· Regulação da função visceral: A ativação dos reflexos autonômicos na dor visceral também pode auxiliar na regulação da função dos órgãos internos afetados. Por exemplo, a dor no trato gastrointestinal pode desencadear reflexos que influenciam a motilidade do intestino e a secreção de sucos digestivos, possivelmente ajudando a limitar a exposição dos tecidos inflamados ou lesionados a substâncias irritantes. – Vômitos e diarreia
· Modulação da resposta imunológica: Os reflexos autonômicos também podem influenciar a resposta imunológica do corpo. A dor visceral causada por inflamação, por exemplo, pode desencadear respostas autonômicas que afetam a liberação de mediadores inflamatórios e a função das células imunológicas
Dor torácica:
Causas: A dor torácica pode ser causada por doenças em qualquer um dos órgãos/tecidos/estruturas da caixa torácica, incluindo:
· Coração: isquemia cardíaca, aneurisma de aorta, pericardite
· Esôfago: esofagites
· Pulmões e pleuras: pneumotórax, derrama pleural, embolia pulmonar, pneumonia; hipertensão pulmonar
· Costelas: lesões, costocondrites
· Mediastino: tumores do pulmão ou mediastino
· Músculos do tórax: fibromialgia, lesões musculares
· Outras condições: herpes zoster
Outras causas de dor torácica:
· Gases: normalmente a dor por gases se manifesta na porção inferior das costelas (hipocôndrio). Estas dores ocorrem por dilatação dos estômagos e esôfago (pelos gases), muitas vezes pinçando os nervos ao seu redor.
· Problemas em órgãos do abdômen podem também causar dor torácica, entre eles: Colecistite, gastrite, úlcera péptica e pancreatite
Características da dor de órgãos torácicos:
 Desconforto descrito como pressão, dilaceração, gases, indigestão, queimação ou sensação dolorosa
 Excepcionalmente, outras descrições da dor torácica são dadas como dor em punhalada e, às vezes, dor lancinante como uma agulhada
 Quando a sensação tem origem visceral, muitos pacientes negam que estejam tendo dor e insistem que é simplesmente “desconforto”.
dOR ABDOMINAL:
SENSIBILIZAÇÃO VISCERAL:
· Sensibilização de aferentes sensoriais primários que inervam as vísceras.
· Hiperexcitabilidade central: neurônios ascendentes de segunda ordem, que recebem os aferentes viscerais.
· Desregulação de vias descendentes de modulação da dor
HIPERALGESIA VISCERAL: Aumento da sensibilidade de um órgão interno de modo que mesmo estímulos normais não patológicos podem produzir dor proveniente de tal órgão. Muito frequente no contexto clínico, exemplos:
· Dor na ingestão de alimentos/líquidos quando a mucosa do esôfago/estômago está inflamada
· Dor proveniente da distensão normal da bexiga com trato urinário inferior inflamado
DOR VISCERAL E SENILIDADE: Menor propensão a sentir dor, maior possibilidade de perceber a dor de forma atípica. Maiores riscos de eventos isquêmicos não percebidos