dor visceral

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SP 1.4: Uma pedra no caminho 
 
TUTORIA 
Mecanismo da dor visceral 
A dor visceral é um tipo de dor nociceptiva 
Dor nociceptiva: envolve as dores somáticas e viscerais. 
Resulta de uma lesão ou trauma simples. 
Dor somática: bem localizada sobre a superfície cutânea ou 
nas estruturas musculoesqueléticas profundas. Ex: feridas 
no pós operatório imediato e metástases ósseas. 
Dor visceral: é mal localizada e frequentemente atribuída a 
estruturas profundas, como os intestinos. Ex: prisão de 
ventre e apendicite inicial 
Características da dor visceral 
● Não é bem localizada 
● Transmitida pelas fibras Aδ e C das estruturas profundas 
para a medula espinal 
● Nem todos os órgãos viscerais são inervados por 
receptores sensoriais 
● Geralmente percebida na linha média do corpo (parte 
inferior do esterno ou superior do abdômen) 
● A dor de diferentes órgãos viscerais podem ter 
diferentes áreas de apresentação. Ex: bexiga causa dor 
no períneo, coração → braço esquerdo, ureter esquerdo 
→ quadrante inferior e lombar. 
Via/neurotransmissão 
● As fibras aferentes que inervam as vísceras → 
projetam-se para o SNC pelos nervos autônomos 
simpáticos e parassimpáticos 
● Nervos aferentes espinhais: passam pelo nervo 
hipogástrico, colônico lombar e esplênico, terminando 
nas regiões toracolombares como parte da inervação 
simpática. Depois, atravessa os gânglios pré-vertebrais e 
paravertebrais a caminho da medula espinhal 
● Os nervos aferentes vagais e pélvicos terminam, 
respectivamente, no tronco cerebral e na medula 
lombossacral, e contribuem para a inervação 
parassimpática 
● Modulação neuro química: durante o processamento 
central ocorre uma interação entre neurotransmissores 
excitatórios (como a substância P) e neurotransmissores 
inibitórios (como a serotonina e os opióides endógenos), 
que modulam a percepção da dor visceral. 
● No córtex: ocorre a percepção da dor 
Fibras viscerais: desempenham funções sensoriais - 
provocam sensações conscientes - e aferentes - regula o 
fluxo autonômico. 
● Aferentes sensoriais que inervam o TGI e urinário 
participam de funções reguladoras - como a absorção, 
secreção e propulsão- e contribuem para algumas 
sensações, como dor e plenitude 
Nociceptores 
● Mecanorreceptores de alto limiar: respondem apenas a 
estímulos mecânicos nocivos. Estão recentes no coração, 
esôfago, cólon, ureter e útero.. Ex: cólica 
● Receptores insensíveis ao estímulo mecânico/baixo 
limiar: não respondem estímulos mecânicos nocivos, mas 
respondem a estímulos químicos ou inflamatórios. O 
estímulo químico e a inflamação são mais efetivos em 
produzir dor . 
● Mecanorreceptores que codificam intensidade: tem 
limiar baixo para estímulos mecânicos, mas codificam 
ambas as intensidades. Respondem com alta frequência 
para estímulos nocivos e com baixa frequência para 
estímulos inócuos. Também, são responsáveis pelas 
sensações viscerais, que inicialmente não são percebidas 
como dolorosas, mas podem evoluir para um estado de 
dor. 
Ativação dos receptores 
● Os receptores viscerais são ativados por: isquemia, 
inflamação, obstrução (causada pela dilatação), químicos 
e estiramento da cápsula de órgão sólido 
 
Cálculo renal 
● A litíase urinária é a causa mais comum de obstrução das 
vias urinárias superiores. A maioria se desenvolve nos 
rins 
Formação 
● Supersaturação da urina: a urina contém muitos 
componentes formadores do cálculo - sais de cálcio, 
ácido úrico, fosfato de amônio e magnésio 
● Alteração do pH urinário: facilita a precipitação de 
algumas substâncias e a formação de cálculos 
● Diminuição do débito urinário e menor ingestão de 
líquidos: os cristais ficam mais tempo no sistema urinário 
e não são diluídos corretamente → supersaturação e 
cristalização 
● Citrato: inibe a cristalização reduzindo a formação e 
recorrência dos cálculos renais 
Sinais e sintomas 
● Dor: ocorre pelo estiramento do sistema coletor ou do 
ureter. Também ocorre pela distensão dos cálices ou da 
pelve renal. 
● Náuseas e vômitos 
● Hematúria 
● Sisúria 
● Sintomas urinários frequentes como disúria, polaciúria e 
urgência miccional podem estar associados à cólica 
renal. 
● Dor: A obstrução ureteral superior ou pelve renal causa 
dor ou sensibilidade no flanco. A obstrução ureteral 
inferior causa dor que pode irradiar para o testículo ou 
lábio ipsilateral. 
Diagnóstico 
● Anamnese, exame físico - giordano positivo, tomografia 
computadorizada (padrão ouro) e USG (mais barata) 
Tratamento 
● Alimentação: regrada, a fim de prevenir a formação dos 
cálculos 
● Medidas de suporte: aliviar a dor - antispasmódicos 
● Laser ou cirurgia: dependendo do tamanho do cálculo 
Mecanismo de ação dos antiespasmódicos 
● São bloqueadores colinérgicos 
● Inibem a atividade da acetilcolina na sinapse dos nervos 
parassimpáticos, impedindo a propagação do impulso 
● Receptores do sistema nervoso parassimpático: 
muscarínicos e nicotínicos. O receptor alvo depende do 
medicamento usado. A maioria bloqueia os muscarínicos 
● Fármacos não seletivos para um tipo de receptor pode 
afetar vários órgãos e estruturas, pois a distribuição dos 
nervos parassimpáticos é ampla. 
● Ex: antiespasmódicos utilizados no tratamento da bexiga 
hiperativa inibem a ação dos receptores muscarínicos no 
sistema nervoso parassimpático → não ocorre contração 
do músculo detrusor da bexiga, impedindo a sensação de 
urgência urinária 
 
Mecanismo dos analgésicos 
Classes terapêuticas 
● Analgésicos não opióides: usados para dor leve e 
moderada. São divididos em categorias: salicilatos, não 
salicilatos (paracetamol) e anti-inflamatórios não 
esteroides 
Não salicilatos 
● Paracetamol: age na COX-3, tendo uma melhor ação no 
sistema central e não em periferia. Não inibe a agregação 
plaquetária. 
Salicilatos 
● Derivados de ácido salicílico 
● Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios 
● Reduz a temperatura corporal por meio dos vasos 
sanguíneos periféricos 
● Inibe a liberação das prostaglandinas: os receptores 
enviam menos mensagem de dor para o cérebro; 
atividade anti-inflamatória 
● Inibe a agregação plaquetária 
● Ex: ácido acetilsalicílico 
Anti-inflamatórios não esteroidais 
● Efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos 
● Inibem a síntese de prostaglandina - através do bloqueio 
da COX 
Analgésicos opióides 
● Derivados do ópio ou sintéticos 
● Usados na dor moderada a intensa 
● Os opióides se ligam ao receptor Mi, que abre os canais 
de potássio, diminuindo o potencial de transmissão do 
sinal 
● Na medula: os receptores Mi ficam na região 
pré-sináptica e bloqueia os canais de cálcio, dificultando 
a saída de neurotransmissores, como o glutamato 
Dor referida e dor irradiada 
Dor referida 
● Percebida em um local diferente do seu ponto de origem. 
O local da dor e o de origem são inervados pelo mesmo 
segmento da coluna vertebral, por conta da origem 
embrionária. 
 
Dor irradiada 
● A dor é sentida à distância de sua origem, mas as 
estruturas inervadas pela raiz nervosa ou o nervo que 
está sendo estimulado causa a dor 
 
LAB. MORFO 
Trajeto da urina 
● Medula renal, pirâmides renais e raios medulares 
● Papila renal 
● Cálices renais menores 
● Seio renal 
● Cálices renais maiores 
● Pelve renal 
● Parte abdominal do ureter: junção ureteropélvica 
● Parte pélvica ureter 
● Constrição ureter: margem da abertura superior da pelve 
● Parte intramural do ureter 
● Constrição do ureter: passagem através da bexiga 
urinária 
● Bexiga urinária 
● Óstio interno da uretra 
● Uretra 
Dor referida 
 
 
Microscopia do ureter - true or false 
TRUE ✔ 
● Os ureteres são canais que ligam os rins até a bexiga 
● A dor provocada por distúrbios renais normalmente é 
sentida no flanco ou na região lombar 
● Antiespasmódico são medicamentos que bloqueiam o 
efeito do parassimpático 
● A obstipação intestinal pode ser um dos efeitos adversos 
do tratamento por antiespasmódicos 
● A medula renal é composta pelas pirâmides ecolunas 
renais 
● As pirâmides renais são estruturas que possuem formato 
de cone 
● A pelve renal é resultado da ramificação de cálices 
maiores 
● Os néfrons são as estruturas fundamentais do rim, em 
que ocorre a filtração do sangue e a formação da urina 
● Receptores de alongamento do músculo detrusor 
determinam estímulos conscientes relacionados a 
vontade de urinar 
FALSE ❌ 
● A concentração do músculo esfíncter externa da uretra é 
fundamental para garantir o esvaziamento da bexiga 
urinária 
● O músculo detrusor da bexiga é controlado 
voluntariamente 
● A dor referida acontece em virtude do comprometimento 
direto de um nervo ou de uma raiz nervosa espinal 
● Antiespasmódicos são medicamentos que induzem a 
contração do tecido muscular liso 
● A uretra é uma estrutura anatômica que faz parte do 
sistema reprodutor feminino 
● Ureter é uma estrutura do hilo renal 
● Atividade simpática estimula a micção 
Lâmina própria: é uma espessa camada de tecido conjuntivo 
denso irregular rico em colágeno e fibras elásticas 
Camada muscular: A mucosa externa é formada pela 
disposição irregular do músculo liso em duas camadas 
(longitudinal interna e circular externa) no ureter superior 
ou em três camadas (longitudinal interna, circular média e 
longitudinal externa) perto da bexiga. 
 
MED. LAB 
Antiespasmódico 
● Fármacos que atuam no músculo liso 
● Utilizados no tratamento de cólica renal 
● Obs.: apesar de os AINES serem mais efetivos para a 
diminuição da dor promovida pela cólica renal, podem 
prejudicar a função renal. 
Farmacocinética 
Administração 
● Oral 
● SubcutÂnea 
● Intramuscular 
● Intravenosa e outras vias 
Quando administrado via oral: 
● Absorção: intestino 
● Distribuição: circulação sanguínea 
● Metabolização: fígado 
Farmacodinâmica 
● Antagonistas dos receptores de acetilcolina: simulam a 
diminuição do sistema parassimpático e aumento da 
atividade do sistema simpático 
● Classificação: de acordo com os receptores aos quais se 
ligam: antimuscarínicos e anti nicotínicos 
● Classificação de acordo com a estrutura do fármaco: 
○ Amina terciária: atravessa a barreira 
hematoencefálica 
○ Amônio quaternária 
● Amônio quaternária: 
○ Receptores muscarínicos:todas as células alvos do 
sistema parassimpático e nas células alvos nos 
neurônios pós ganglionares simpáticos que 
colinérgicos 
○ Receptores nicotínicos: sinapses entre os neurônios 
pré e pós ganglionares 
● Exemplo: Buscopan”= escopolamina 
● Inibição da acetilcolina, um neurotransmissor que, 
quando liberado em excesso, pode causar contrações 
musculares exacerbadas. 
● Ao mitigar esses espasmos, os sintomas associados, 
como dor abdominal, desconforto e distensão, são 
consequentemente aliviados 
Efeitos adversos 
● Boca seca, constipação, aumento da frequência cardíaca, 
palpitações, arritmia, aumento da vontade de urinar, 
vômito, vertigem e outros 
● Diminuição do sistema parassimpático e aumento do 
sistema simpático 
Dor irradiada e antiespasmódicos 
Dor irradiada por cálculos urinários 
● Causa: obstrução do fluxo urinário por cálculos, levando 
à contração muscular espasmódica e distensão do ureter 
● Características: dor intensa, tipo cólica, em flanco, 
abdômen inferior e região inguinal. Náuseas, vômitos, 
disúria, polaciúria e hematúria. Irradiação para testículo 
(homens) e vulva/púbis (mulheres) 
Antiespasmódicos 
● Classes: anticolinérgicos (oxibutinina e brometo de 
propiverina), antiespasmódicos musculotrópicos 
(drotaverine e papaverina) e antagonistas do canal de 
cálcio (nifedipina) 
Efeitos terapêuticos 
● Alívio da dor: redução da intensidade e frequência das 
cólicas 
● Aceleração da passagem do cálculo: diminuição do 
tempo de obstrução ureteral 
● Melhora da qualidade de vida: redução dos sintomas e do 
impacto na rotina do paciente 
Efeitos adversos 
● Boca seca, constipação, sonolência, visão turva e 
taquicardia. 
● Raros: Reações alérgicas, retenção urinária e glaucoma. 
● Precauções: Contraindicados em casos de glaucoma, 
obstrução intestinal e miastenia gravis. 
 
TBL 
Questões 
1- Associe o tipo de dor com a característica correta: 
a) Neuropatia pós-herpética : dor restrita ao 
dermátomo acometido, às vezes em cólica. 
b) Inflamação intestinal (enterocolite): dor difusa em 
abdome, em cólica. 
c) Apendicite: dor inicialmente periumbilical que se 
modifica para dor localizada em fossa ilíaca esquerda. 
d) Lombociatalgia: dor referida em panturrilha 
ispilateral. 
 
2-Sobre a dor visceral, assinale a alternativa que contém um 
dos mecanismos envolvido em sua fisiopatologia: 
a) Esmagamento de víscera oca 
b) Laceração de víscera oca 
c) Distensão de víscera oca 
d) Lesão de inervação da víscera oca 
e) 
3-A dor visceral pode ser relacionada com as algumas 
condições. Assinale a alternativa que contém as condições 
corretas. 
I- comprometimento da própria víscera (dor visceral 
verdadeira); 
II- comprometimento secundário do peritônio ou da pleura 
parietal (dor parietal); 
III-irritação do diafragma ou do nervo frênico, e reflexo 
viscerocutâneo (dor referida); 
a) Todas estão as afirmações relacionadas. 
b) Apenas as afirmações I e III estão relacionadas. 
c) Apenas as afirmações I e II estão relacionadas. 
d) Apenas as afirmações II e III estão relacionadas. 
 
4-Sobre o sistema nervoso autônomo assinale a alternativa 
correta: 
a) Sua parte eferente está envolvida nas vias 
ascendentes da dor visceral. 
b) Apenas o sistema parassimpático está envolvido 
com o sistema sensorial visceral. 
c) As fibras aferentes que inervam as vísceras 
projetam-se para o sistema nervoso central apenas 
através do sistema simpático. 
d) As fibras aferentes que inervam as vísceras 
projetam-se para o sistema nervoso central através 
do simpático e parassimpático 
 
5- Uma dor lombar sentida por um homem de 50 anos com 
pancreatite pode ser melhor classificada da seguinte forma: 
a) Dor radicular 
b) Dor fantasma 
c) Dor referida 
d) Dor central 
 
6- Sobre dor referida, assinale a alternativa correta: 
a) A apendicite pode dar dor no ombro direito. 
b) Pneumonia pode dar dor periumbilical. 
c) Litíase em ureter pode dar dor vulvar em mulheres. 
d) Infecção da bexiga pode dar em epigástrio. 
 
Dor visceral 
● É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos 
nociceptores viscerais. 
● Características: difusa, de difícil localização e descrita 
como um dolorimento ou como uma dor surda, vaga, 
contínua, profunda, tendendo a acentuar-se com a 
solicitação funcional do órgão acometido. 
● Os sintomas mais comumente associados à dor visceral 
indicam atividade do sistema nervoso autônomo. 
● Podem ser caracterizados por palidez, sudorese, cólicas 
abdominais e diarreia. 
● SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO (SNA): Composto por 
nervos eferentes e aferentes que controlam/regulam os 
processos homeostáticos e a fisiologia dos órgãos 
internos. O SNA pode ser subdividido em simpático e 
parassimpático. 
● Não há nociceptores no parênquima dos órgãos internos, 
incluindo o cérebro. 
● Os receptores da dor são encontrados dentro das 
paredes das artérias, superfície peritoneal, membranas 
pleurais, paredes de vísceras e a dura-máter que cobre o 
encéfalo. 
● Todas estas estruturas podem responder a uma 
inflamação ou deformação mecânica com dor aguda. 
Qualquer contração ou dilatação anormal de uma parede 
de uma víscera oca também causa dor. 
● Os mediadores inflamatórios liberados no local de lesão 
podem sensibilizar os receptores, reduzindo o limiar de 
ativação e aumentando a capacidade de resposta aos 
estímulos. 
Receptores 
● “receptores de alto limiar”, encontrados em órgãos como 
coração, esôfago, cólon, ureter e útero, que respondem 
apenas a estímulos mecânicos nocivos; 
● “receptores de baixo limiar”, que codificam a intensidade, 
respondendo a uma gama de estímulos inócuos e 
nocivos. 
Estímulos que produzem a dor 
● Distensão de víscera oca (compressão / obstrução/ 
espasmos dos músculos lisos); 
● Estiramentode cápsula de órgão sólido; 
● Inflamação (estímulo químico); 
● Isquemia visceral; 
Pode estar relacionada 
● A dor visceral pode ser relacionada com as seguintes 
condições: 
● comprometimento da própria víscera (dor visceral 
verdadeira); 
● comprometimento secundário do peritônio ou da pleura 
parietal (dor parietal); 
● irritação do diafragma ou do nervo frênico, e reflexo 
víscerocutâneo (dor referida); 
Sistema nervoso autônomo 
● As fibras aferentes C e A delta que inervam as vísceras 
projetam-se para o SNC através dos nervos simpáticos e 
parassimpáticos - uma inervação sensorial dupla. 
● As fibras de dor das vísceras projetam-se para a medula 
espinal como componentes dos nervos simpáticos, 
enquanto as fibras que conduzem sensações viscerais 
não dolorosas se projetam para o SNC, como 
componentes dos nervos parassimpáticos. 
● A inervação vagal aferente desempenha um papel 
importante nas reações autônomicas e emocionais em 
doenças viscerais associadas à dor. 
 
Inervação do TGI 
● Os gânglios simpáticos constituem parte do tronco 
simpático ou são de localização pré-vertebral (p. ex., 
gânglios celíaco e mesentérico superior). 
● Os gânglios parassimpáticos estão situados próximos às 
paredes das vísceras ou no seu interior. 
 
Dor referida 
● Pode ser definida como sensação dolorosa superficial, 
distante da estrutura profunda (visceral ou somática) 
cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. 
● Obedece à distribuição metamérica. 
● A explicação mais aceita para esse fenômeno é a 
convergência de impulsos dolorosos viscerais e 
somáticos superficiais e profundos para neurônios 
nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da 
medula espinal (sobretudo na lâmina V). 
● Tendo o tegumento um suprimento nervoso nociceptivo 
muito mais exuberante do que o das estruturas 
profundas somáticas e viscerais, a representação 
talâmica e cortical dessas estruturas é muito menor do 
que a tegumentar. 
● Logo, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas 
profundas seriam interpretados pelo cérebro como 
oriundos do tegumento, e o paciente aí localizaria a dor. 
EXEMPLOS DE DORES REFERIDAS 
● dor na face medial do braço (dermátomo de T1) nos 
pacientes com infarto agudo do miocárdio, 
● dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos de T6-T10) 
na apendicite, 
● dor no ombro (dermátomo de C4) nos indivíduos com 
doença diafragmática ou irritação do nervo frênico. 
Irritação diafragmática 
● A irritação do diafragma ou do nervo frênico não é 
incomum nas doenças de órgãos torácicos e do andar 
superior do abdome. 
● Nessa eventualidade, o paciente apresenta dor referida 
no ombro (dermátomo de C4), isto porque o nervo 
frênico, responsável pela inervação do diafragma, 
origina-se predominantemente do quarto segmento 
medular cervical. 
● Afecções da vesícula biliar (colecistite, colelitíase), 
porém, que não têm qualquer relação com o diafragma, 
podem também cursar com dor referida no ombro. 
Nesse caso a dor é explicada pela participação do nervo 
frênico na inervação nociceptiva da vesícula biliar. 
● Dor irradiada 
● É a dor sentida a distância de sua origem, porém 
obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz 
nervosa ou nervo cuja estimulação nóxica é responsável 
pela dor. Um exemplo clássico é a ciatalgia, provocada 
pela compressão de uma raiz nervosa por uma hérnia de 
disco lombar. 
Caso clínico 
Mulher, 25 anos, com dor em fossa ilíaca direita há 2 dias, 
associada à náusea. A dor ficou mais intensa hoje. 
Formule 4 diagnósticos diferenciais para a queixa: 
apendicite, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, 
nefrolitíase, obstrução intestinal, doença inflamatória 
intestinal, diverticulite 
Que outras informações você gostaria de obter para 
selecionar essas possibilidades?: 
● Atraso menstruação / sexualmente ativa 
● Diarreia 
● Sintomas urinários 
● Corrimento Vaginal 
● Febre