Doença diarreica

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COMO ATENDER A UMA CRIANÇA 
COM QUADRO DE DIARREIA
(SEPARANDO AS ABORDAGENS 
DE ACORDO COM A DURAÇÃO 
DO QUADRO DIARREICO: 
AGUDO VERSUS CRÔNICO)?
DOENÇA 
DIARREICA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
CASO CLÍNICO
੦ João Carlos
੦ 4 meses e meio
CASO CLÍNICO
੦ João Carlos tem 4 meses e meio de idade e 
foi vacinado há 2 semanas seguindo o 
calendário indicado pelo Ministério da Saúde 
੦ há 4 dias apresenta diarreia aquosa com 
pelo menos 6 evacuações por dia com grande 
volume de fezes
CASO CLÍNICO
੦ ele alimenta-se ao seio materno e também com 
leite de fórmula infantil feito após cada mamada 
ao seio materno como complementação, desde 
os 3 meses de idade
CASO CLÍNICO
੦ encontra-se desperto, porém um pouco 
irritado, segundo a mãe
੦ aceitando o Seio Materno e as mamadeiras 
avidamente
੦ normocorado, anictérico, acianótico, com boa 
perfusão
੦ olhos com lágrimas
CASO CLÍNICO
੦ ACV, AR, abdome, mmii e orofaringe sem 
anormalidades
੦ FC= 130 bpm
੦ FR= 36 ipm
੦ PA= 90 X 50 mmHg
CASO CLÍNICO
Ao exame direto observamos:
੦ pulsos cheios e de boa amplitude
੦ sinal da prega: desaparece rapidamente
੦ enchimento capilar de 1 segundo
CASO CLÍNICO
1. a diarreia poderia estar associada à vacinação 
que João recebeu há 2 semanas?
2. indique na história um fator de risco para 
diarreia:
3. indique na história um fator de proteção contra 
a doença diarreica:
CASO CLÍNICO
4. qual a classificação do Estado de Hidratação de 
João?
5. baseado em que dados foi feito o diagnóstico:
6. qual é o seu plano terapêutico?
CASO CLÍNICO
7. qual é o dado importante do exame físico que 
deve ser anotado e servirá como parâmetro na 
resposta à reidratação?
8. podemos manter algum alimento durante a 
TRO?
CASO CLÍNICO
1. a diarreia poderia estar associada à vacinação 
que João recebeu há 2 semanas?
VORH
EVENTOS ADVERSOS
੦ febre (até 14 dias)
੦ diarreia (até 21 dias)
#IMPORTANTE
VORH:
Limites de faixa etária: 
Ampliação para :
1ª dose aos 2 meses
(1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias)
2ª dose aos 4 meses
(3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias)
PNI ORIENTA DESDE JANEIRO DE 2013:
CASO CLÍNICO
2. indique na história outro fator de risco para 
diarreia:
CASO CLÍNICO
2. indique na história outro fator de risco para 
diarreia:
Introdução da mamadeira aos 3 meses de idade 
CASO CLÍNICO
3. indique na história um fator de proteção contra a 
doença diarreica:
CASO CLÍNICO
3. indique na história um fator de proteção contra a 
doença diarreica:
O Aleitamento Materno
CASO CLÍNICO
4. qual a classificação do Estado de Hidratação de 
João?
5. baseado em que dados foi feito o diagnóstico:
6. qual é o seu plano terapêutico?
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO:
1-OBSERVE
੦ condição
੦ olhos
੦ lágrimas
੦ sede
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
1 - OBSERVE
CONDIÇÃO Alerta Irritado Comatoso
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LÁGRIMAS + Ausente Ausente
BOCA E LÍNGUA Úmidas Secas Muito secas
SEDE Normal Bebe avidamente Bebe mal
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
1 - OBSERVE
CONDIÇÃO Alerta Irritado Comatoso
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LÁGRIMAS + Ausente Ausente
BOCA E LÍNGUA Úmidas Secas Muito secas
SEDE Normal Bebe avidamente Bebe mal
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
1 - OBSERVE
CONDIÇÃO Alerta Irritado Comatoso
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LÁGRIMAS + Ausente Ausente
BOCA E LÍNGUA Úmidas Secas Muito secas
SEDE Normal Bebe avidamente Bebe mal
CASO CLÍNICO
੦ encontra-se desperto, porém um pouco irritado
segundo a mãe
੦ aceitando o Seio Materno e as mamadeiras 
avidamente
੦ normocorado, anictérico, acianótico, com boa 
perfusão
੦ olhos com lágrimas
CASO CLÍNICO
੦ ACV, AR, abdome, mmii e orofaringe sem 
anormalidades
੦ FC= 130 bpm
੦ FR= 36 ipm
੦ PA= 90 X 50 mmHg
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
2 - EXPLORE
Sinal da prega 
(desaparece)
Pulso
Enchimento
capilar
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
2 - EXPLORE
SINAL DA 
PREGA 
(DESAPARECE)
Rapidamente Lentamente
Muito 
lentamente
PULSO Cheio Débil Ausente
ENCHIMENTO
CAPILAR
Normal Lento Muito lento
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
2 - EXPLORE
SINAL DA 
PREGA 
(DESAPARECE)
Rapidamente Lentamente
Muito 
lentamente
PULSO Cheio Débil Ausente
ENCHIMENTO
CAPILAR
Normal Lento Muito lento
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
DECIDA
Não tem 
desidratação
Tem 
desidratação
Tem desidratação 
grave
DESIDRATAÇÃO GRAVE
੦ 2 ou mais sinais
੦ com pelo menos 1 sinal de gravidade
CASO CLÍNICO
੦ João Carlos tem: desidratação
੦ 2 sinais
PLANO B: DIARREIA + DESIDRATAÇÃO
TRO
Volume: 50 a 100 ml/kg em 4-6h
PLANO B
1. ADMINISTRAR SAIS DE REIDRATAÇÃO 
ORAL (SRO)
Apenas como orientação inicial, o paciente deverá 
receber de 50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6 
horas.
Durante a reidratação reavaliar o paciente.
Usar o quadro para avaliação do estado de 
hidratação do paciente.
CASO CLÍNICO
7. qual é o dado importante do exame físico que 
deve ser anotado e servirá como parâmetro na 
resposta à reidratação?
EXAME FÍSICO
੦ peso
੦ ectoscopia (observar)
੦ exame direto (explorar)
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
CASO CLÍNICO
8. podemos manter algum alimento durante a TRO?
#PEGADINHA
TRO
Volume: 50 a 100 ml/kg em 4-6h
Manter alimentação ao seio
PLANO B: DIARREIA + DESIDRATAÇÃO
Na foto abaixo cite 2 sinais evidentes de 
Desidratação e diga porque a desidratação é grave:
“Nelson: Textbook of Pediatrics”
Fale sobre o plano terapêutico do paciente do slide 
anterior: 
PLANO C: HIDRATAÇÃO VENOSA
Fase de expansão
PLANO C
Para tratar a desidratação grave na unidade 
Hospitalar 
FASE RÁPIDA – MENORES DE 5 ANOS (fase de Expansão)
Solução Volume
Tempo de 
Administração
Soro 
Fisiológico 
a 0,9%
Iniciar com 20 ml/Kg de peso.
Repetir essa quantidade até 
que a criança esteja 
hidratada, reavaliando os 
sinais clínicos após cada fase 
de expansão administrada
30 minutos
Para recém-nascidos e 
cardiopatas graves começar 
com 10 ml/kg de peso
PLANO C
Para tratar a desidratação grave na unidade 
Hospitalar 
TRATAMENTO PARA PACIENTES MAIORES DE 5 ANOS
FASE RÁPIDA
Solução (1:1) Volume total Tempo de 
administração
Soro fisiológico 30 ml/kg 30 minutos
Ringer lactato ou 
solução polieletrolítica
70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
WORLD HEALTH ORGANIZATION
The treatment of diarrhoea: a manual for 
physicians and other senior health workers. 
– 4th rev.
Give 100 ml/kg Ringer’s Lactate Solutiona
divided as follows:
Age 
First give
30 ml/kg in:
Then give
70 ml/kg in:
Infants (under 12 months) 1 hourb 5 hours
Older 30 minutes 2½ hours
“Professor, há indicação de uso de 
antibióticos no tratamento da diarreia 
em crianças?”
Hugo
USO DE ANTIBIÓTICOS NA DIARREIA
CÓLERA GRAVE
Tetraciclinas versus Sulfas
USO DE ANTIBIÓTICOS NA DIARREIA
DISENTERIA
PERGUNTAR SE TEM SANGUE NAS FEZES
੦ em caso positivo e com comprometimento do 
estado geral
੦ tratar o paciente durante 5 dias com 
Sulfametoxazol (SMX) com Trimetoprim (TMP)
੦ se houver sangue nas fezes, após 2 dias de 
tratamento com SMX, troque a medicação por 
Ácido Nalidíxico
PERGUNTAR SE TEM SANGUE NAS FEZES
੦ em caso positivo e com comprometimento do 
estado geral
੦ tratar o paciente durante 5 dias com 
Sulfametoxazol (SMX) com Trimetoprim (TMP)
੦ se houver sangue nas fezes, após 2 dias de 
tratamento com SMX, troque a medicação por 
Ácido Nalidíxico
IDENTIFICAR DISENTERIA E/OU OUTRAS 
PATOLOGIAS ASSOCIADAS À DIARREIA 
1- PERGUNTAR SE O PACIENTE TEM SANGUE 
NAS FEZES
੦ em caso positivo e com comprometimento do 
estado geral:
੦ reidratar o paciente de acordo com os planos A, 
B ou C
੦ iniciar antibioticoterapia
#CAI NA PROVA
TRATAMENTO PARA CRIANÇAS
੦ Ciprofloxacino: 15 mg/kg a cada 12 horas, via 
oral, por 3 dias
੦ Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, intramuscular, 
uma vez ao dia, por 2 ou 5 dias como alternativa
੦ se mantiver a presença de sangue nas fezes após48 horas do início do tratamento, encaminhar 
para internação hospitalar
IDENTIFICAR DISENTERIA E/OU OUTRAS 
PATOLOGIAS ASSOCIADAS À DIARREIA 
QUESTÃO
Um paciente, que você acompanha no consultório 
desde o nascimento, está agora com 1 ano e 5 
meses. Tem uma história de diarreia há 2 meses
Chama a atenção seu ótimo estado geral e o fato 
de que permanece no percentil 50 de peso para a 
idade a despeito do quadro diarreico. Sua mãe 
queixa-se de que ele come pouco, mas adora sucos 
e refrigerantes
Quais são seu provável diagnóstico e suas 
recomendações (proposta de tratamento)? 
QUESTÃO
੦ diarreia crônica inespecífica
੦ cólon irritável da criança
CASO CLÍNICO
੦ Jonas
੦ 1 ano e um mês
CASO CLÍNICO
੦ Jonas tem 1 ano e 1 mês de idade
੦ a mãe refere que, desde os 8 meses de idade, o 
paciente apresenta diarreia, evacuando cerda de 
5 vezes ao dia, fezes líquidas
੦ não há sangue nas fezes
੦ refere perda de peso no período
CASO CLÍNICO
੦ pesava 9.100 g aos 8 meses e atualmente pesa 
8.950 g
੦ refere que a criança nasceu de parto vaginal, a 
termo, com peso adequado (3.300 g). Apgar
9/10
੦ não apresentou intercorrências no período 
neonatal com exceção de um quadro de icterícia 
fisiológica com pico no 3º dia de vida e que se 
resolveu espontaneamente ao final da 1ª semana
CASO CLÍNICO
੦ alimentou-se ao seio materno exclusivamente 
até os 5 meses de vida, quando então iniciou 
fórmula própria para o lactente além de 
alimentos sólidos
੦ atualmente alimenta-se com a comida da 
família. Ainda mantém alimentação ao seio 
materno pela manhã e à noite
੦ mãe refere que já tentou fórmulas sem lactose, 
fórmulas com proteína extensamente 
hidrolisada e mesmo dieta sem leite ou 
derivados mas não obteve sucesso em resolver a 
diarreia
CASO CLÍNICO
Ao exame físico
੦ criança emagrecida
੦ discretamente prostrada
੦ fala mamãe e papa
੦ consegue permanecer de pé e dar alguns passos
੦ emagrecida
੦ hipocorada +/4+, anictérica, acianótica, com 
boa perfusão
੦ afebril (T.ax. : 36,1 º C)
CASO CLÍNICO
੦ ACV: ritmo regular, ausência de B3,B4 ou sopros. 
FC: 110 bpm
੦ AR: MV universalmente audível, sem 
adventícios
੦ FR: 30 ipm
੦ abdome: globoso, embora depressível à 
palpação. Não palpei visceromegalias
੦ peristalse presente
੦ mmii: sem edemas
CASO CLÍNICO
੦ orofaringe e otoscopia sem alterações
CASO CLÍNICO
1. como você classificaria este quadro de diarreia?
2. qual é a sua principal hipótese diagnóstica?
3. qual é a diferença entre alergia ao leite de vaca 
e intolerância à lactose?
4. como deve ser a investigação do caso?
5. qual é o tratamento proposto?
CASO CLÍNICO
1. como você classificaria este quadro de diarreia?
2. qual é a sua principal hipótese diagnóstica?
CASO CLÍNICO
3. qual é a diferença entre alergia ao leite de vaca 
e intolerância à lactose?
CASO CLÍNICO
4. como deve ser a investigação do caso?
DIARREIA CRÔNICA
INVESTIGAÇÃO
1. exame das fezes
੦ pH, substâncias redutoras 
੦ EPF
੦ coprocultura
੦ EAF 
੦ Sudan
DIARREIA CRÔNICA
INVESTIGAÇÃO
2. teste do suor
੦ gordura fecal em 72 horas
੦ anticorpos
• antigliadina
• antiendomísio
• antitransglutaminase tecidual
DIARREIA CRÔNICA
INVESTIGAÇÃO
੦ endoscopia digestiva 
੦ biópsia intestinal
INVESTIGAÇÃO DO CASO:
SUSPEITA DE DOENÇA CELÍACA
Anticorpos:
੦ antigliadina
੦ antiendomísio
੦ antitransglutaminase tecidual
Endoscopia digestiva alta 
CASO CLÍNICO
5. qual é o tratamento proposto?
COMO ATENDER A UMA CRIANÇA 
COM QUADRO DE DIARREIA
(SEPARANDO AS ABORDAGENS 
DE ACORDO COM A DURAÇÃO 
DO QUADRO DIARREICO: 
AGUDO VERSUS CRÔNICO)?
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES
IMAGENS
Robert M. Kliegman MD e Joseph St. Geme MD. Nelson: Textbook of Pediatrics. 21ª edição. Elsevier Import, 2019.