Anotação 01 Cintura Escapular

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Cintura Escapular
É formada por 4 articulações, onde 3 são consideradas verdadeiras e 1 falsa;
Permite uma grande amplitude de movimento;
Responsável por direcionar o membro superior pra realizar uma determinada tarefa;
Em caso de lesão na cintura escapular ocasiona um comprometimento funcional muito grande, pois o membro como um todo fica comprometido.
Estruturas que Compõem:
Esterno: Ponto de contato ósseo entre o tronco e o membro superior, onde há a clavícula se articulando com o esterno (articulação esternoclavicular);
Clavícula: Formato em S, com curvatura anterior saindo do esterno em direção a lateral e depois uma posterior. Na ponta lateral da clavícula, há uma articulação com o acrômio (articulação acromioclavicular). Clavícula é a ligação entre o tronco e a cintura escapular (ombro/membro superior). Clavícula conectada com o acrômio se liga também com a escápula (formando um V) com uma inclinação.
Escápula: Partes ↓
Cavidade glenoidal não é uma face articular que está diretamente olhando pra lateral pra articular com o úmero, mas tem uma leve inclinação de 5 graus rodando em direção medial. Um apoio para que o úmero se mantenha sobre a glenoide e quando a gravidade puxa o úmero ele fica apoiado em cima da face articular.
Úmero: Cabeça com face articular grande, 2 vezes o tamanho da glenoide. 
Sulco intertubercular por onde passa a cabeça longa do bíceps.
O úmero é torcido. Quando os côndilos umerais estão voltados para frente, a cabeça vai estar rodada para tras em torno de 30 graus (em retroversão). 
Em pessoas que tem uma deformidade do úmero, uma retroversão menor ou maior que 30 graus impacta funcionalmente. 
Quatro Articulações: 
Escapulotorácica (ET)
Escapulotorácica é a articulação falsa, pois não é a articulação na real acepção da palavra.
A escápula não tem uma articulação formal, mas se movimenta em relação ao tórax. Os movimentos podem ser de:
Elevação e Abaixamento
Protração e Retração: Protração acontece quando jogamos o ombro pra frente, a escápula deslizou em direção anterior e foi se afastando da coluna vertebral. Na retração, se jogarmos o ombro pra trás, estamos aproximando a escápula da coluna vertebral. 
Rotação pra Cima e Rotação pra Baixo: Imaginando um eixo de rotação, quando levanta o braço acima da cabeça, acima de 90 graus a escápula também roda em torno desse eixo. Rotações para cima e para baixo. Se o ângulo inferior da escápula está deslocando para fora e para cima há uma rotação para cima, se ele está voltando pra baixo e em direção a coluna vertebral ou pra dentro há uma rotação para baixo.
Na elevação e no abaixamento, tem a rotação da escápula para cima e se manter a escápula elevada ela vai cair e fazer um ajuste, ela vai voltar para sua posição original mesmo que mantenha o braço em cima. Ex: Quando levantamos o braço para cima a escápula faz a rotação para cima e depois volta para sua posição original. Quando faz a protração e retração vai ter mais claramente os ajustes no plano horizontal e sagital.
Esternoclavicular (EC)
Articulação do tipo sinovial, em sela (vai deslizar pra um lado e pra outro)
Pra estabilizar essa articulação, além da capsula articular também há os ligamentos: interclavicular (liga as duas clavículas na altura da incisura jugular), costoclaviculares e capsulares (reforçam a capsula articular). Lá dentro há o disco articular que é onde a clavícula se apoia pra deslizar sobre ele.
Músculos: Esternocleidomastedeo, Esternotireoideo e Esternohioideo estão passando por essa articulação e poderiam ajudar na estabilidade, mas ela é basicamente estabilizada por ligamentos.
Osteocinemática:
A clavícula está ligada ao acrômio, se for levantar a escápula, vai levantar a clavícula. 
Movimentos: 
Elevação – Abaixamento/ Protração – Retração
Rotação Axial: Rodando em torno do seu próprio eixo por volta de 40 graus.
Artrocinemática: Movimentos: Rolamento e Deslizamento
Dependendo do movimento realizado, vai ser utilizando a superfície articular côncava ou convexo.
No caso de elevação e abaixamento, está usando a superfície articular convexa e o deslizamento vai ser pro lado oposto do movimento. Elevação (clavícula ta indo pra cima e o deslizamento vai pra baixo em relação ao esterno até tensionar o ligamento osteoclavicular e impedir maior elevação da clavícula, enquanto a clavícula está sendo elevada os outros ligamentos estão todos frouxos. Aproximou origem e inserção do ligamento). Abaixamento (Clavícula ta indo para baixo e o deslizamento passa a ser para cima. O ligamento osteoclavicular fica frouxo e os que estavam frouxos ficam tensos.)
Nos movimentos de protração e retração (indo com o ombro para frente ou para trás), a clavícula acompanha fazendo o mesmo movimento utilizando da superfície articular côncava da clavícula (segmento que está sendo movido). Retração (Ombro jogado para trás e a clavícula está indo para trás também e o deslizamento e o rolamento é tudo para trás, o ligamento anterior está tenso e os ligamentos posteriores estão menos tensos). Protração (Ombro jogado para frente e a clavícula está indo para frente também e o deslizamento e o rolamento é tudo para frente, o ligamento anterior está frouxo e os ligamentos posteriores estão tensos).
 
Acromioclavicular (AC)
Articulação plana, não tem a característica de côncavo e convexo. Tem apenas um deslizamento entre um osso e outro na articulação. 
Forte presença de ligamentos
Ligamentos Capsulares envolvendo a articulação e outros ligamentos mantendo a clavícula junto do acrômio
Apenas os músculos Deltóide e Trapézio estão passando por essa articulação, porção final do músculo com pouca capacidade de estabilização da articulação
Cinemática:
Rotação para cima e para baixo
Ajustes rotacionais no plano horizontal
Ajustes rotacionais no plano sagital
A escápula precisa fazer esse movimento pois está apoiada no tronco e o tronco é redondo, a medida que está levantando o braço e a escápula está deslizando a superfície articular do tronco vai mudar em relação a escápula porque ele é arredondado e ela faz o movimento de inclinação pra frente e pra trás e no sentido lateral também.
Glenoumeral (ombro)
Atua em conjunto com os movimentos da escápula 
Superfície glenoidal recobre apenas 1/3 da superfície da cabeça umeral.
No sentido longitudinal, a cabeça umeral é 2x maior que a glenoide e no sentido transverso ele é 2,3x maior.
O recesso axilar tem uma função importante no movimento do ombro
O tendão da cabeça longa do bíceps passa entre os tubérculos menores e maiores, vai por cima e se fixa no tubérculo supraglenoidal fazendo uma ligação com o lábio glenoidal.
Ligamentos: Cápsula articular, ligamentos capsulares (reforçam a cápsula), ligamento coracoacromial, lábio glenoidal, ligamento coracoumeral (ligando o processo coracoide ao úmero).
Os ligamentos vão estabilizar ou limitar movimentos indesejáveis e limitam quando há uma tensão, ou seja, afastamento de origem e inserção.
Glenoumeral Superior, Glenoumeral Médio e Glenoumeral Inferior
Rotação interna do ombro: aproximando origem e inserção dos ligamentos, então vai tirar a tensão dos ligamentos.
Rotação externa do ombro: os ligamentos vão ficar tensos.
Abdução: entre 60 e 90 graus começa a ter tensão do ligamento glenoumeral médio e inferior. 
Na glenoumeral superior, na Adução ficaria mais tenso, pois afasta ainda mais a origem e inserção da glenoumeral superior. 
Translação: Mudança de posição. Uma puxada do úmero pra baixo afasta a origem e inserção do ligamento e fica tenso. 
 
Estabilidade Estática (sem movimento) entre o úmero e a glenoide ocorre por várias situações: Posição da escápula (devido a inclinação de 5 graus e ação muscular), a escápula é um fator que segura o úmero (membro superior) impedindo-o de descer. Força de Compressão (dada pelos ligamentos e pelas cápsulas, ação da gravidade que se apoia na escápula e aumenta o contato entre o úmero e a glenoide, músculo supraespinhoso está em cima da espinha da escapula e impede de o úmero ir pra baixo e o músculo deltoide também dificulta o deslocamentodo úmero pra baixo). Pressão intra-articular negativa (Entre a cabeça umeral e a glenoide tem o filme de fluido e ele cria uma pressão negativa).
Derrame: A pessoa fica hemiplégico e perde a função do trapézio e a escápula mude de posição e a gravidade puxa o úmero pra baixo, quem vai segurar são os músculos e capsula com ligamentos. Muito provável que aconteça um deslocamento e levar a perda parcial de contato entre as superfícies articulares (subluxação).
Arco coracoacromial: 
Ligamento coracoacromial: Entre o acrômio e o processo coracoide. Extensão do acrômio.
Bursa subacromial (embaixo do acrômio) e subdeltoidea (embaixo do deltoide). Bursa é uma estrutura com líquido sinovial dentro → Minimizar atrito entre estruturas e evitar o choque entre elas.
 
Cinemática:
3 graus de liberdade: 3 planos e 3 eixos
Movimentos: 
Adução (180º) e Abdução 
Hiperadução associada com a flexão (75º)
Flexão (180º) e Extensão (60º)
Rotação Interna e Externa (90º)
Flexão horizontal (135º) e Extensão horizontal (45º) (flexão horizontal cruzando o braço em direção do outro ombro e extensão horizontal quando vai pra trás)
Artrocinemática: Rolamento e Deslizamento
Movimento do úmero em relação a glenoide: deslizamento pro lado oposto, pois o úmero tem a superfície articular convexa.
Ex: Na abdução o úmero está indo pra cima e a face articular vai ter o deslizamento para baixo, o recesso articular recebe a cabeça umeral e vai preencher todo o espaço da capsula articular porque o úmero desceu. Na adução o úmero sobe desliza para cima e sobra a porção de cápsula articular (recesso). Se houver uma situação que impeça esse deslizamento inferior do úmero em relação a glenoide vai haver uma alteração nas estruturas dessa porção (bursite, tendinite do supraespinhoso podem ocorrer devido o impacto que sofre contra o acrômio).
 
Escápula inclinada em relação ao plano frontal: Inclinação de cerca de 35º → Do ponto de vista funcional não é possível fazer o movimento no plano frontal e sagital de forma reta. Ao levantar o braço para pegar um objeto ele se levanta no plano escapular, pois a escápula que direciona o membro superior pra fazer as atividades.
No caso de Rotação lateral o úmero está indo pra fora (lateral e para trás), sendo o deslizamento para frente. Na Rotação Interna o braço está indo em direção a barriga, rodou internamente e está indo para dentro e para frente, o deslizamento dele vai ser para trás. 
Existe um ritmo entre a escápula e o úmero: 
Quando faz abdução ocorre movimento nesses dois pontos, tanto na articulação glenoumeral quanto na escapulotorácica (movimenta 1º a cada 2º da glenoumeral → Se tiver uma abdução de 180º, 60º são do ET e 120º UG). Existe uma combinação e uma relação de dependência entre um ponto e outro. Se um paciente tiver uma limitação em que não consegue movimentar a escápula ele movimenta apenas o úmero em relação a glenoide e vai conseguir fazer apenas 120º de abdução. Se ele tiver um bloqueio que o impeça de mover o úmero em relação a glenoide o máximo de abdução que ele vai alcançar é 60º, mas geralmente as duas tem um grau de comprometimento que impede a abdução normal. Ou também o paciente poderia apresentar impedimento de movimento nas outras articulações.
 
Uma pessoa faz abdução até 90º e depois até 180º
Na medida em que fazemos o movimento de 0 a 90º, vai ter mais o movimento da esternoclavicular que vai elevar a clavícula por cerca de 25º e vai ter pouca contribuição da acromioclavicular (entre 5º e 10º). Quando sai de 90º até 180º, inverte, a esternoclavicular contribui com pouco movimento (por volta de 5º) e o movimento maior acontece na acromioclavicular (entre 20º e 25º) pra permitir essa rotação da escápula pra cima.
Comprometimento da esternoclavicular: Dificuldade de levantar o ombro de 0 a 90º 
Comprometimento da acromioclavicular: Consegue movimentar até 180º, mas os movimentos acima da cabeça (90º) vão estar comprometidos. A clavícula pode rodar em torno do seu eixo (próximo de 90º até 180º), podendo rodar 40º, pois existe uma ligação entre a clavícula e a escápula e o ligamento coracoclavicular, a medida que estamos abduzindo a escápula ta rodando para fora e o processo coracoide se afasta tanto da clavícula que ele tensiona esse ligamento e ele faz a clavícula girar em torno do seu próprio eixo chegando no giro próximo de 90º com o braço pra cima. 
Fratura: Colocar um pino que bloqueia o movimento de rotação, não consegue fazer movimento acima de 90º. 
Músculos
Cinco músculos envolvidos diretamente nos movimentos da cintura escapular 
Todos eles começam no tronco e vão se inserir na cintura escapular (os músculos que movimentam a escápula estão inseridos no tronco e não tem ação sobre o úmero) 
Eles são essenciais para a estabilidade dinâmica (ação muscular estabilizando os ossos e articulações durante um determinado movimento/ação) da escápula, que serve como base de suporte para os movimentos do ombro.
Os músculos levantadores da escápula são:
Elevador da Escápula: Sai da escapula e vai até o tronco na altura do pescoço
Romboide: menor e maior
Trapézio Superior: Fica em cima do elevador da Escápula 
Os músculos abaixadores da escápula são:
Trapézio Inferior
Grande dorsal (latíssimo do dorso): Está no tórax, tem uma ligação com a escápula e tem uma ligação no úmero (excessão). 
Peitoral menor 
Subclávio: abaixamento da clavícula
O mesmo movimento, mudando o ponto fixo e o ponto móvel:
Tronco fixo e Escápula movendo = Abaixamento da Escápula
Úmero e Escápula fixos = Elevação do tronco
Os Músculos protradores (abdução) (traz a escápula pra frente) da Escápula são:
Serrátil anterior: começa na borda medial da escápula, passa na frente da escápula e se insere nas costelas.
Peitoral Menor: Está no processo coracoide e nas costelas. Ao contraí-lo, ele puxa o processo coracoide e traz a escápula para a região anterior do corpo (protração).
Os músculos que fazem a Retração (adução) da escápula são:
Trapézio médio: Vetor de força em direção a coluna.
Trapézio inferior: Vetor no sentido vertical puxando a escápula pra baixo e um vetor no sentido horizontal levando em direção a coluna. A tendencia que o romboide tem de levantar a escápula vai ser anulada pela tendencia que o trapézio inferior tem de abaixar a escápula e os dois vão ser sinérgicos para levar a escápula em direção a coluna vertebral, juntamente com o trapézio médio fazendo a retração da escápula. 
Romboides: Vetor de força inclinado (soma dos vetores do romboide maior e menor), decompondo os vetores tem o vertical e o horizontal. Apenas os romboides ativando, vai trazer a escápula pra dentro e pra cima.
Os músculos que fazem Rotação para cima e para baixo:
Rotação Superior: Angulo inferior para fora e para cima
Trapézio Superior, Trapézio Inferior e Serrátil Anterior
Rotação Inferior: Ângulo inferior da escapula vai para dentro
Rombóides e Peitoral Menor
Músculos Elevadores do Braço (Ombro)
Abdução do ombro:
Deltoide médio: Faz toda a abdução 
Supra espinhoso: É mais importante no início da abdução. É curto e se encurta 30% do seu tamanho. Quando ele é ativado ele faz um movimento pequeno de abdução e se não houver o deltoide não é possível subir o braço.
Supra-espinhoso faz uma contração concêntrica no primeiro momento (aproxima origem e inserção) e depois continua ativo fazendo uma contração isométrica (não tem mudança no comprimento do músculo). Deltoide finaliza a abdução do ombro.
Flexão do Ombro:
Deltoide anterior
Coracobraquial
Cabeça longa do bíceps
Porção superior do peitoral maior: Fibras superiores
Para a pessoa abduzir ou fletir o ombro ele precisa de uma associação entre esses músculos da glenoumeral e os músculos da escápula. Todos juntos resultam os movimentos.
 
Levantar o braço próximo de 90º, o serrátil anterior tem mais braço de alavanca pra fazer rodar a escápula (mais importante). O trapézio médio vai equilibrar a ação do serrátil anterior no sentido de que o serrátil anterior faz a protração. 
Ex: Se levantar o braço pra pegar um objeto não pode ter ação do serrátil livremente,pois a escápula iria pra frente, mudaria a direção do braço e não iria conseguir pegar o objeto, para que o serrátil não tenha essa tendencia de levar a escápula pra frente e só faça a rotação superior é necessário a ação do trapézio médio que anula o efeito de levar a escápula pra frente. 
No inicio da abdução são necessários o supra-espinhoso e o deltoide pra movimentar a glenoumeral, para subir acima de 45º vai precisar do movimento da escápula e vai ser necessário a ação do trapézio superior, inferior e o serrátil anterior. No final, acima de 120º até 180º é necessária a ação dos paravertebrais lombares porque o músculo grande dorsal tem ação do ombro, uma das suas pontas está no úmero, portanto ele é capaz de fazer a adução, extensão e rotação interna. Se está abduzindo o úmero, está afastando a origem da inserção do grande dorsal e aumenta a lordose (curvatura lombar) que precisa da ação dos paravertebrais e libera o grande dorsal pra ficar mais frouxo de maneira que consiga fazer o úmero chegar a 180º. Na flexão, o deltóide anterior, coracobraquial, feixe superior do peitoral maior, a partir dos 60º é necessário a rotação da escápula e tem-se a ação desses músculos, após os 120º é necessário a ação dos paravertebrais para aumentar a curvatura lombar. 
Paralisia do Trapézio: Dificuldade de levantar o braço acima da cabeça, mas consegue chegar no final se tiver o serrátil anterior íntegro porque ele tem um grande braço de alavanca pra fazer a escápula rodar e consegue chegar no braço em cima sem o trapézio (com dificuldade).
Paralisia do Serrátil Anterior: Incapacidade de levantar o braço acima de 90º porque ele vai ser necessário pra rodar bem a escápula e a escápula não vai ser rodada, e a pessoa não consegue abduzir o braço acima de 90º. A escápula fica mais separada do tórax e mais saliente marcando a pele > Escápula Alada – altera o movimento na glenoumeral e traz lesão ao sujeito. 
Músculo Manguito rotador: Musculo supraespinhoso, (abdutor com potencial de rotação externa) infraespinhal, redondo menor (rotadores externos), subescapular. Envolve o úmero para manter junto da glenoide e o que ta na frente roda internamente (subscapular) e outro grupo que está atrás e roda externamente (infraespinhoso, redondo menor), quando há um equilíbrio de força entre os dois músculos a cabeça umeral fica centralizada na glenoide e funciona bem, qualquer desequilíbrio entre esses grupos musculares pode haver um deslocamento do úmero em direção posterior ou em direção anterior > Tem que manter a cabeça centralizada. 
Vetor inferior ↓
Subescapular: Duas porções de fibras (horizontal e outra mais inclinada) 
Infraespinhoso e Redondo Menor: Inclinação inferior das suas fibras 
Vetor de força pra cima: deltóide 
Ao levantar o braço tem que ter ação do deltóide. No primeiro momento ele tende a empurrar o úmero para cima em relação a glenoide, se ocorresse somente isso teria compressão da Bursa, do tendão, do supraespinhoso. Subscapular, Infraespinhoso e Redondo menor puxando para baixo facilitando o deslizamento, além da superfície articular convexa que favorece o deslizamento para baixo, há uma ação muscular. A somatória das coisas faz com que o movimento se torne harmônico