CM 07 - Pneumonias

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CLÍNICA MÉDICA				 CM7
Pneumonias
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Fisiopatologia
· Microaspiração, inalação, disseminação hematogênica (usuários de drogas EV – associada a endocardite), extensão direta (ar-condicionado – Legionella)
Diagnóstico
· Clínica + raio-x de tórax (PA e perfil)
· Lobar (consolidação alveolar extensa), broncopneumonia (multifocal)
· USG de tórax
· TC de tórax
Clínica
· Apresentação típica: início hiperagudo; febre alta com calafrios, estado geral, tosse produtiva, dispneia progressiva, dor torácica pleurítica (piora à inspiração), crepitações, FTV, broncofonia
· Agente mais comum: pneumococo
· Raio-x: consolidação alveolar localizada, que pode evoluir a pneumonia lobar
· Apresentação atípica: início subagudo; febre baixa, tosse arrastada (seca e/ou menos produtiva), exame respiratório pobre
· Agente mais comum: Mycoplasma
· Raio-x: infiltrado intersticial ou broncopneumonia (exceto Legionella)
	Consolidação
	Derrame pleural
	Som bronquial
	Ø murmúrio vesicular
	 frêmito toracovocal
	Ø frêmito toracovocal
	Submacicez à percussão
	Submacicez à percussão
	Broncofonia
	Egofonia
	Pectorilóquia
	-
Agentes típicos
· Respondem a beta-lactâmicos; coram pelo gram
· S. pneumoniae mais comum
· Diplococo gram +
· Diagnóstico: antígeno urinário
· Raio-x: pneumonia lobar
· Pode causar: derrame pleural, pneumonia redonda (pseudotumor)
· Maior risco de resistência: ATB há < 3 meses, comorbidades ou imunossupressão
· Tratamento: beta-lactâmico
· Haemophilus influenzae
· Cocobacilo gram –
· Idoso, DPOC (agente mais comum na DPOC)
· Klebsiella pneumoniae
· Bastonete gram –
· Quadro grave em etilistas e diabéticos 
· Pode causar pneumonia do lobo pesado (lobo superior com incisura abaulada) e pneumonia necrosante
· S. aureus
· Cocos gram + em cachos
· Geralmente em pacientes com fator de risco (cateter venoso profundo, uso de drogas EV
· Quadro grave em RN, lactentes, pós-influenza, usuários de drogas EV, fibrose cística, bronquiectasias
· Pode causar: pneumatocele (complicação: piopneumotórax), derrame pleural, pneumonia necrosante (< 2 cm) ou abscesso (≥ 2 cm)
· Moraxella catarrhalis
· Diplococo gram –
· DPOC (maior a chance quanto mais tempo de corticoide)
· Pseudomonas
· Gram –
· Quadro grave em fibrose cística, bronquiectasia, neutropênicos, corticoide
Agentes atípicos
· Não respondem a beta-lactâmicos e não coram pelo gram
· Mycoplasma pneumoniae
· Sem parede celular
· Síndrome gripal miringite bolhosa; anemia hemolítica ( BI); Fenômeno de Raynaud; Sd. Steven-Johnson; Sd. Guillain-Barré 
· Tratamento: macrolídeo
· Legionella
· Bacilo gram - 
· Ar-condicionado
· Quadro típico grave
· Sinal de Faget (febre + FC /normal)
· Diarreia, dor abdominal, hiponatremia (SIADH), transaminases
· Diagnóstico: antígeno urinário
· Tratamento: macrolídeo
· Chlamydia pneumoniae
· Quadro leve (febre, tosse, sintomas de IVAS)
· Tratamento: macrolídeo
· Vírus influenza 
· Febre + tosse seca + fadiga + “algias”
· Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) síndrome gripal + dispneia/desconforto, satO2, piora da doença de base, PA
· Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
· Tratamento: Oseltamivir (para SRAG ou risco)
· Quando buscar agente etiológico? Quadro refratário, internados, graves, UTI
· Como? Escarro (exame direto e cultura), hemocultura, antígeno urinário (pneumococo e Legionella), testes moleculares
Prognóstico
· Procalcitonina (quanto maior, mais grave e mais provavelmente bacteriano)
· Proteína C reativa 
Determinar local de tratamento
· CURB-65 (ambulatório x hospital)
· Confusão mental
· Ureia ≥ 43 (ou 50)
· FR ≥ 30
· Baixa PA (PAS < 90 ou PAD ≤ 60)
· ≥ 65 anos
· 0-1: ambulatorial
· ≥ 2: internação
· ≥ 3: UTI
· Atenção primária: CRB-65 ≥ 1: internação
· IDSA/ATS (enfermaria x UTI)
· Critérios maiores: necessidade de VM, choque séptico
· Critérios menores: CURB, Tax < 36ºC, relação P/F ≤ 250, pneumonia multilobar, leucócitos < 4.000, plaquetas < 100.000
· UTI: 1 maior ou 3 menores
Tratamento ambulatorial
· PAC de baixa gravidade em tratamento ambulatorial: monoterapia 5 dias
· Não usar Eritromicina em monoterapia em > 65 anos (ineficaz contra H. influenzae)
· Não usar fluorquinolonas em pacientes hígidos sem risco para Pneumococo resistente para não induzir resistência
· Beta-lactâmico de escolha: Amoxicilina +/- Clavulanato
Tratamento hospitalar
· Enfermaria: tratar por 7-10 dias; 
· Para pacientes com contraindicação às quinolonas e macrolídeos: beta-lactâmico + Doxiciclina
· Uma opção de beta-lactâmico seria Ampicilina/Sulbactam
· UTI: tratar por 7-14 dias; 
· Sempre cobrir S. pneumoniae e Legionella
· Não usar quinolona monoterapia para pneumonia grave
· Para alérgicos a penicilina: quinolona respiratória + Aztreonam
· Pensar em Pseudomonas: presença da bactéria, bronquiectasia, fibrose cística, DPOC grave com exacerbações frequentes e uso prévio de ATB/CTC
Complicação: derrame pleural
· MV abolido + parábola de Damoiseau (Rx)
· Toracocentese diagnóstica (se: derrame > 5 cm de altura no perfil ou Lawrell (decúbito lateral) > 1 cm) análise do líquido:
· Derrame simples: exsudato estéril (≥ 1):
· Proteína pleural/proteína sérica > 0,5
· LDH pleural/LDH sérica > 0,6
· LDH pleural > 2/3 do limite superior do soro (> 200)
· Derrame complicado: exsudato contaminado (≥ 1):
CLÍNICA MÉDICA				 CM7
· 
· Bacterioscopia (+)
· pH < 7,2
· Glicose < 40-60
· LDH > 1000
· 
· Empiema: exsudato purulento
· Conduta:
· Derrame simples: manter ATB (a toracocentese também é terapêutica)
· Derrame complicado/empiema: ATB + drenagem em selo d’água
· Se não melhorar: reavaliar ATB e drenagem PA + infusão intrapleural de trombolíticos novo dreno pleuroscopia (toracoscopia) + lise de aderências 
Complicação: abscesso pulmonar
· Cavitações < 2 cm ou abscesso pulmonar (cavidades ≥ 2 cm com nível hidroaéreo)
· Fator de risco: macroaspiração (polimicrobiana; cuidado com anaeróbios)
· Se horas de evolução = pneumonite química (Síndrome de Mendelson) suporte!
· Pneumonia por anaeróbios:
· Fatores de risco: dentes em mau estado + microaspiração (alcoolismo, consciência, distúrbios da deglutição)
· Parte posterior do lobo superior D ou parte superior do lobo inferior
· Clínica: evolução mais lenta, secreção fétida
· Conduta: Clindamicina OU Amoxicilina + Clavulanato por 3 semanas
· Cirurgia: sem resposta em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
· Pode evoluir a bronquiectasia
Pneumonias hospitalares
· Hospitalar: ≥ 48 horas da admissão hospitalar
· Associada a ventilação mecânica: > 48h do início da VM
· Fator de risco: IOT/VM
Diagnóstico
· Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infecção:
· 
· T ≥ 38ºC
· Leucócitos < 4.000 ou > 10.000 
· Secreção purulenta 
· Piora da oxigenação
Agentes
· Gram negativos entéricos (Pseudomonas aeruginosa) e S. aureus (gram positivo)
· Atenção com MRSA e gram negativo multidroga resistente (MDR)
· Sempre investigar o agente
· Pneumonia hospitalar tardia:
· ESBL+ (Enterobacter, Klebsiella, Serratia) carbapenêmicos (Imipenem, Meropenem, Ertapenem)
· Acinetobacter carbapenêmicos e Polimixina B
· MRSA Vancomicina, Linezolida
· Stenotrophomonas maltophilia Sulfamatoxazol + Trimetoprim
Conduta
Tratamento
· ATB de base: Cefepime ou Piperacilina-Tazobactam ou Imipenem/Meropenem ou Aztreonam
· Risco GN MDR (fibrose cística ou bronquiectasias):
· + Aminoglicosídeo ou Ciprofloxacino/Levofloxacino ou Aztreonam
· Risco MRSA (> 20% na unidade ou desconhecido):
· + Vancomicina ou Linezolida
· Alto risco MDR, VM + choque séptico ou ATB EV há < 90 dias ou ≥ 5 dias internamento ou SDRA:
· Um de cada grupo acima (ex.: Cefepime + Levofloxacino + Vancomicina)
· ATB e dose dependem do paciente, da microbiota, da disponibilidade, da colonização ou isolamento prévio
· Duração: ≥ 7 dias, com resposta em 48-72h, sempre avaliando culturas
Prevenção
· Elevar cabeceira da cama a 45º
· Interromper diariamente a sedação
· Aspirar as vias aéreas de forma asséptica
PONTOS IMPORTANTES
· Pneumatocele:
· Paciente imunocompetente: S. aureus
· Paciente imunodeprimido: pneumocistose· Pneumonia hospitalar: Cefepime ou Pipe-Tazo ou Imipenem/Meropenem
· Risco gram negativo MDR: associar Aminoglicosídeo ou Cipro/Levofloxacino ou Aztreonam
· Risco MRSA: associar Vanco ou Linezolida
· VM + ATB EV nos últimos 90 dias ou diálise ou choque séptico ou SDRA ou ≥ 5 dias de internação: associar um de cada grupo
CONCEITOS MATADORES
· 
CADERNO DE ERROS
· Paciente com empiema com dreno não apresenta melhora radiológica, sem reexpansão pulmonar e com espessamento pleural importante = empiema em fase de organização conduta: TC de tórax para planejamento cx (decorticação – remoção cx da carapaça que envolve o pulmão)