Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC)

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Definição: infecção dos alvéolos e bronquíolos, podendo ser causada por bactérias, vírus e fungos.
- Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou até 48h de sua admissão no hospital.
- Pacientes NÃO oriundos de unidades especiais de internação prolongada (ex.: asilos, home care)
- Pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise.
Obs.: PNM = pneumonia
- Clínica (tosse, febre..) + exame físico + “mancha no pulmão” RX
- Consolidação: troca ar alveolar por líquido/material inflamatório
Patogênese Os agentes infecciosos penetram as vias aéreas inferiores por:
- aspiração das vias aéreas superiores
- inalação de aerossóis
- via hematogênica
→ Na grande maioria dos casos, o micro-organismo causador da pneumonia atinge
os alvéolos pulmonares através da microaspiração do material proveniente das vias
aéreas superiores (orofaringe, nasofaringe). Ou seja, para infectar o pulmão, o
agente primeiro precisa colonizar o epitélio faríngeo e depois ser aspirado para as
vias aéreas inferiores. Menos comumente, o germe atinge os alvéolos por inalação
de aerossol contaminado do ambiente( Legionella) ou por via hematogênica (S.
aureus).
→ Influenzae pode anteceder e facilitar a ação de pneumococo, S.aureus e H.
influenzae - comum em quadros mais arrastados ( 10 dias de sintomas)
Defesas das vias aéreas:
- angulação da VA
- clearance mucociliar
- tosse
- surfactante
- macrófagos alveolares
- mediadores vasoativos
obs.: O achado mais típico da pneumonia bacteriana é definido pelo termo
broncopneumonia → O próprio “pneumococo”, o Staphylococcus aureus e as
bactérias Gram-negativas costumam acometer o pulmão desta forma.
Defeitos no
mecanismo de
defesa do
hospedeiro
1. Idade: doenças de base, clearance mucociliar deficiente, tosse menos
efetiva, alterações na imunidade celular.
2. Defeitos congênitos: fibrose cística, síndrome dos cílios imóveis, de
Kartagener, bronquiectasia, anemia falciforme (pneumonias de repetição)
3. Imunossupressão: AIDS, hipogamaglobulinemia (deficiência de IgG ou IgM),
câncer, drogas imunossupressoras.
→ DPOC, bronquiectasias, IRC (insuficiência renal crônica) , cirrose hepática, ICC,
DM
Classificação → Com base no contexto em que ocorrem: (pneumonia adquirida em
comunidade) PAC ou PAH (pneumonia hospitalar)
→ De acordo como tipo de agente etiológico:
- típica (infecção por bactérias que se multiplicam fora das células alveolares
e causam inflamação e exsudação nos espaços aéreos dos alvéolos)
- atípica (por vírus ou micoplasmas que afetam o septo alveolar e interstício)
Pneumonia lobar Acomete um lobo inteiro
Broncopneumonia Acomete vias aéreas distais e alvéolos
Etiologia 1. Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
2. Haemophilus influenzae
3. Outros gram negativos (Klebsiella pneumoniae)
4. Staphylococcus aureus
5. Germes atípicos :
- Legionella pneumophila
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
6. Vírus:
- Influenzae A e B → “porta de entrada para bactérias”
- adenovírus tipo 3, 4 e 7
- parainfluenza
- vírus sincicial respiratório
Pesquisar a etiologia em PAC grave
- Não respondedores ao ATB empírico
- internados UTI
Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)
- Gram +
- Manifestação clínica súbita:
tosse, expectoração purulenta,
dor torácica
ventilatório-dependente, febre,
cefaleia, taquipneia e
taquicardia.
- Escarro com cor de tijolo
- herpes labial pode ser
concomitante
Staphylococcus aureus - gram +
- duas vias patogênicas:
colonização na nasofaringe +
aspiração ou via hematogênica
por focos cutâneos.
- Paciente com quadro
semelhante à "gripe/resfriado"
que se agrava subitamente
Haemophilus influenzae - Gram -
- infecção por via inalatória
- Comum em paciente com DPOC
(enfisema e/ou bronquite
crônica)
Moraxella catarrhalis - Gram -
- tosse produtiva + sinais e
sintomas de broncoespasmos
(comum em DPOC)
Klebsiella pneumoniae - Gram -
- Pneumonia em lobo pesado
- infecção por aspiração de
secreções orofaríngeas
- via hematogênica e menos
comum: TGU, TGI e feridas
cirúrgicas
Legionella sp.
Chlamydia sp.
- Gram -
Anaeróbios ( podem ser gram + ou -) - Perda de consciência e hálito
fétido
Fatores de risco A pneumonia é uma patologia predominante nos idosos e nos pacientes que
apresentam comorbidades (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus,
alcoolismo, neoplasia, uremia, doença cerebrovascular, etc.).
Padrões de
acometimento
com base no
agente
Anaeróbios - Dentes em mau estado de conservação
- fator de risco para broncoaspiração
- Expectoração volumosa e fétida
Raio-X
- abscesso pulmonar
- pulmão direito e segmentos posteriores de lobos
superiores e inferiores
- Pneumonia aspirativa
Pseudomonas
aeruginosa
- Pneumonia estrutural (bronquiectasia e DPOC)
- Uso crônica de corticoide
- Uso recente de ATB
Pneumonia
“atípica”
- Quadro insidioso ( 7-10 dias), normalmente a pneumonia
tem quadro agudo de 2-3 dias
- Tosse seca
- Febre baixa (37,8-38º)
Raio-X
- infiltrados são mais comuns, alterações intersticiais
- Não é comum ver consolidações
→ Mycoplasma, Legionella e chlamydophila = germes atípico
Quadro Clínico Sintomas e sinais mais comuns:
- tosse
- expectoração
- febre
- dor torácica
- dispneia
- taquicardia
- ausculta pulmonar alterada
- evolução hiperaguda
- Calafrios com tremores
- pneumonia bacteriana“típica”, na
qual a leucocitose com desvio
para esquerda é a regra.
Pneumonia em idosos (> 65 anos)
- tosse, febre, dispneia → menos prevalentes
- Confusão mental, diminuição da capacidade funcional
- Descompensa a doença de base → ex.: HGT alterado sem outros sintomas
em idosos com DM
- ⅔ dos casos com taquicardia e taquipneia
→ Todo paciente idoso que evolui com quadro inexplicado de desorientação e
queda do estado geral ou simplesmente taquidispneia, mesmo na ausência de
febre, tosse produtiva ou leucocitose, deve ser pneumonia bacteriana como um de
seus diagnósticos diferenciais.
Quadro clínico atípico:
- Semelhante a uma “virose respiratória prolongada”
- Principal agente etiológico é o mycoplasma pneumoniae
- faixa etária jovem (> 5 e < 40)
- quadro subagudo (10 dias)
- dor de garganta, mal-estar, cefaleia, tosse seca e febre entre 38 - 39º
- tosse piora e passa a ser o principal sintoma
- Exame físico com poucas alterações ou até normal, mas raio-x com grandes
achados
→ Chlamydia tem quadro semelhante, mas atinge a faixa etária de 65-80 anos.
Manifestações extrapulmonares (diarreia, dor de cabeça, dor abdominal..)
→ Legionella: não identificada com facilidade no gram de escarro, não cresce em
cultura para germes comuns e não responde aos betalactâmicos. → quadro clínico
hiperagudo, febre alta e condensações lobares extensas. Manifestações
extrapulmonares (diarreia, dor de cabeça..)
Exame físico → Síndrome da condensação: FTV aumentado, macicez, broncofonia, pectorilóquia
fônica e estertores crepitantes.
→ Síndrome do derrame pleural: abolição do MV e do FTV, submacicez e egofonia
Diagnóstico Critérios diagnósticos: quadro radiológico compatível + 1 critério maior OU 2
critérios menores
obs.: confirmação radiológica é obrigatória
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES
- Tosse
- Expectoração
- Febre (tax maior/igual 37,8 º)
- Dor torácica
- Dispneia
- Ausculta pulmonar alterada
- Confusão mental
- Leucocitose > 12.000/mm3
Diagnóstico
microbiológico
Hemocultura, Gram + cultura de escarro
- pesquisar antígeno urinário (pneumococo e legionella) , broncoscopia com
coleta de LBA (lavado broncoalveolar) ou aspirado endotraqueal,
toracocentese, sorologia, PCR e biópsia pulmonar.
Diagnóstico
radiológico
Raio-X Para avaliar pneumonia é necessário raio-X em PA e Perfil.
- Condensações em áreas como a língula são retro
cardíacas e em incidência PA ficam de difícil
visualização
- Resolução completa das alterações ocorre em 2
semanas em alguns casos podendo chegar a 6 ou 8
semanas
- Até 10 % dos RX em PNM são normais
Achados na radiografia de tórax na PNM:
- infiltrado pulmonar → caracterizado pela presença do
broncograma aéreo
- Consolidação:NEM TODO INFILTRADO PULMONAR NO RAIO-X É PNM:
pode ocorrer no edema pulmonar da ICC, TEP, vasculites…
Tomografia e
USG
- Maior sensibilidade e acurácia do que radiografia
- Indicado quando há dúvida da presença ou não de
infiltrado. Na presença de quadro clínico exuberante e
radiografia normal
- Indicado para avaliar complicações → derrame e
abscesso
NÃO EXISTE PNM COM TC DE TÓRAX NORMAL
- Se der normal é gripe ou traqueobronquite
Padrões
radiológicos
sugestivos de um
determinado
agente etiológico
Pneumonia Lobar - Pneumococo (+ comum)
- pneumonia estafilocócica
Pneumonia do
lobo pesado
- Klebsiella pneumoniae
- Comum em alcóolatra e diabético
Pneumatoceles
- Formação de cistos com paredes finas, geralmente
múltiplos,
- Staphylococcus aureus
Abscessos - Pensar em: anaeróbios (pneumonia aspirativa),
Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus
aureus,Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.
Quando as lesões cavitárias são pequenas (< 2 cm), usamos a denominação
pneumonia necrosante,e quando a lesão cavitária é grande (> 2 cm), contendo nível
hidroaéreo,chamamos de abscesso pulmonar.
De forma geral, as pneumatoceles apresentam as paredes finas e as bordas
bem definidas. Por outro lado os abscessos têm paredes mais espessas e a
periferia menos definida devido a zona de inflamação periférica. Entretanto,
quanto mais antigo e tratado o abscesso, mais finas e melhores definidas
suas paredes se tornam.
Diagnóstico
diferencial
- Quadros mais arrastados (30 - 60 dias) que não responderam ao ATB e com
achado radiológico em lobos superiores → pensar em TB
- ICC
- TEP
- Vasculites
- CA
- Linfoma
- Sarcoidose
- pneumonite eosinofílica
- BOOP (Forma Obliterante com Pneumonia em Organização )
Biomarcadores PCR Procalcitonina
- Inespecífica pois eleva em
quadro inflamatório
- Mais específica para infecção
bacteriana, não se eleva em
infecção viral
Tratamento 1. Definir o local de tratamento – CURB-65
C → confuão mental
U → ureia acima de 50 mg/dL
R → respiração (FR > 30 irpm)
B → pressão arterial (PAS < 90 e/ou PAD < 60)
65 → idade maior que 65
- Para cada critério 1 ponto
● 0-1 ponto → provável candidato ao tratamento ambulatorial ***
● 2 pontos → considerar tratamento hospitalar (enfermaria)
● 3 ou + pontos → tratamento hospitalar como PAC grave. Avaliar UTI se
escore 4-5
*** Caso o 1 ponto seja relacionado a pressão reconsiderar a conduta ambulatorial
→ Críticas ao CURB-65, não leva em conta:
- comorbidades
- imagem radiológica (extensão da consolidação)
- oxigenação
- fatores psicossociais e econômicas
- julgamento clínico
- levar em consideração fator financeiro
- Tratamento empírico inicial → baseado no patógeno provável
- Tempo antibiótico inicial < 4-8 horas
- Ajustar após identificar agente
AMBULATORIAL
5 a 7 dias em ambos casos, normalmente 5 dias
→ Paciente previamente sadio e sem uso de ATB nos últimos 3 meses:
- Amoxicilina OU
- amoxicilina + ácido clavulânico OU
- Macrolídeos: azitromicina ou claritromicina
→ Pacientes com fator de risco, doença mais grave ou uso recente de ATB
- Beta-lactâmico + macrolídeo
- Quinolonas somente se alergia aos anteriores → muito efeito colateral e
gera resistência
ENFERMARIA
7 A 10 dias
→ Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo
(azitromicina ou claritromicina)
OU
→ Ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
OU
→ Amoxicilina + ácido clavulânico
OU
→ Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia
UTI
7 a 14 dias
→ Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo
(azitromicina ou claritromicina)
→ Ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
→ Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona
respiratória
Falha terapêutica - Definida como ausência de melhora ou piora do quadro clínico e radiológico
após 48-72 horas
- Todos devem ser avaliados para identificar falha terapêutica
Prevenção Vacinação
- Gripe
- Pneumocócica (23 valente)