Derrame Pleural

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Pâmella Redígolo | @medpamella
Derrame Pleural
CASO CLÍNICO
QUEIXA E DURAÇÃO: FALTA DE AR HÁ 2
SEMANAS
HMA: PACIENTE MASCULINO 52 ANOS RELATA
FALTA DE AR HÁ 2 SEMANAS COM PIORA
PROGRESSIVA, SEM FATORES DE MELHORA.
PIORA AO DEITAR. FEZ USO DE INALAÇÃO SEM
MELHORA DO QUADRO.
Definição
É o acúmulo anormal de líquido no espaço
pleural. Espaço pleural consistente no espaço
virtual entre as pleuras visceral e parietal.
Separados por uma fina película de líquido entre
elas.
FISIOLOGIA
- Espaço pleural é a cavidade virtual/real
formada entre as pleuras visceral e parietal.
- O líquido pleural tem o volume aproximado de 7
a 14mL (0,1mL a 0,2mL/Kg).
- É produzido e absorvido constantemente,
mantendo o equilíbrio e volume constante.
- Produzido pela pleura parietal nos seus
capilares e também do abdômen que chega ao
tórax por orifícios do diafragma.
- Absorvido pelos linfáticos da pleura parietal.
Fisiopatologia
■ Aumento da pressão hidrostática capilar ou
pulmonar
■ Redução da pressão coloidosmótica do
plasma: síndrome nefrótica
■ Acúmulo de líquido da cavidade peritoneal:
ascite
■ Aumento da permeabilidade dos capilares
pleurais
■ Redução da drenagem linfática
Diagnóstico - Sintomas
DOR
■ característica de inflamatória (exsudato)
■ Pleurítica: invasão da pleura parietal, irradiado
para o ombro
■ aumento do volume diminui a dor
DISPNÉIA
■ Dependo do volume e do tempo
■ Depende da doença de base
TOSSE
■ Seca
■ Produtiva se associada a pneumonia
DOENÇA DE BASE
Radiologia
■ RX DE TÓRAX: Ortostática, antero-posterior,
perfil, e decúbito lateral com raios horizontais
(posição de HJELM-LAURELL)
■ Normal: Só visibilizamos derrame pleural
acima de 200mL
■ Obliteração do seio Costofrênico
■ Opacidade em parábola (D de Damoiseau)
■ Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar
■ Derrame septado ou loculado
■ Derrame inter-cissural (Tumor Fantasma)
■ Derrame pleural em decúbito dorsal
Pneumoimagem.com.br
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Subpleural ou infrapulmonar.
RX TÓRAX POSIÇÃO DE HJELM-LAURELL
Líquido fez septação (lobulado), provavelmente um
empiema.
Derrame pleural fissural (tumor fantasma).
Hemotórax com líquido posterior
ULTRASSONOGRAFIA DO TÓRAX
■ Derrame pleural muito pequeno, podemos
quantificar o volume
■ Derrame pleural septado, loculações, fibrina,
grumos ou pleura espessa
■ Diferenciar líquido de sólido
■ Localização para toracocentese
■ Atelectasia, elevação diafragma ou parênquima
TOMOGRAFIA DO TÓRAX
■ Derrame pleural de espessamento pleural
■ Derrame pleural Loculado
■ Avaliar o parênquima pulmonar
■ Avaliar o mediastino
■ Programar cirurgia
Pneumonia - sinal do broncograma aéreo.
Obliteração do seio costo-frênico
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Caso clínico
QUEIXA E DURAÇÃO: FALTA DE AR HÁ 2
SEMANAS
HMA: PACIENTE MASCULINO 52 ANOS RELATA
FALTA DE AR HÁ 2 SEMANAS COM PIORA
PROGRESSIVA, SEM FATORES DE MELHORA E
PIORA AO DEITAR. FEZ USO DE INALAÇÃO SEM
MELHORA DO QUADRO.
AP: HAS COM USO IRREGULAR DE MEDICAÇÃO,
NEGA DM E TABAGISMO.
AF: PAI E MÃE VIVOS SEM COMORBIDADES (
SIC )
TRANSUDATO X EXSUDATO
Transudato - doença sistêmica
■ INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
■ HIPOPROTEINEMIA (Desnutrição,Cirrose
hepática,Sd nefrótica)
■ DIÁLISE PERITONEAL
■ OBSTRUÇÃO VEIA CAVA SUPERIOR
■ ATELECTASIA
■ PÓS OPERATÓRIO ABDOMINAL
■ MIXEDEMA
EXSUDATO - doença pleural
■ DOENÇA INFECCIOSA (pneumonia/empiema,
TB pleural)
■ NEOPLASIA (pulmonar,
pleural/mesothelioma,metástases)
■ COLAGENOSES (LES, Artrite reumatoide)
■ DOENÇA ABDOMINAL (pancreatite, abscesso,
esôfago perfurado)
■ TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
■ HEMOTÓRAX
■ DROGAS
ABORDAGEM INICIAL EM PACIENTES COM
DERRAME PLEURAL
Doença associada conhecida: Tratar a doença de
base
1. Toracocentese de alívio : se dispnéia (ICC,
hepatopatia, cirrose)
2. Se o derrame pleural é pequeno e sem
sintomas pode ser observado
SE INSUCESSO TRATAMENTO DOENÇA DE BASE
/ DOENÇA DE CAUSA DESCONHECIDA :
PUNÇÃO TORÁCICA + BIÓPSIA COM AGULHA DE
COPE
Toracocentese
■ ALÍVIO: melhora sintomas ( dispneia, tosse )
■ DIAGNÓSTICA: 20 mL suficiente ( análise do
líquido pleural, cultura, citopatológico )
■ CONTRA-INDICAÇÃO : paciente com distúrbio
de coagulação
■ CUIDADO: paciente em ventilação mecânica,
dispnéico, agitado.
■ BIÓPSIA DE PLEURAL: Agulha de COPE ( 3
fragmentos )
Caso clínico
QUEIXA E DURAÇÃO: FALTA DE AR HÁ 2
SEMANAS
HMA: PACIENTE MASCULINO 52 ANOS RELATA
FALTA DE AR HÁ 2 SEMANAS COM PIORA
PROGRESSIVA, SEM FATORES DE MELHORA E
PIORA AO DEITAR. FEZ USO DE INALAÇÃO SEM
MELHORA DO QUADRO.
AP: HAS COM USO IRREGULAR DE MEDICAÇÃO,
NEGA DM E TABAGISMO.
AF: PAI E MÃE VIVOS SEM COMORBIDADES (
SIC )
EXAME FÍSICO: REG, DISPNÉICO, AFEBRIL,
ACIANÓTICO, ANICTÉRICO, EDEMA EM MMII
(+3/+4), FC= 92 BPM, FR= 22 IPM, SATO2= 91%
AA, 2 BULHAS COM EXTRASSISTOLES
ESPARSAS SEM SOPROS, MV PRESENTE
DIMINUÍDO EM HTD NA BASE COM EC EM
BASES
Derrame pleural
PUNÇÃO PLEURAL - ANATOMIA
Punção rente à 6ª costela para não pegar o feixe
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Agulhas
Agulha de Cope
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL
■ TRANSUDATO
Transparente, límpido , amarelo claro, sem grupos
e sem espuma
■ EXSUDATO
Amarelo citrino: Tuberculose, colagenose
Turvo: Parapneumônico
Purulento / piohematico: Empiema
Hemorrágico : neoplasia , TEP, traumatismo
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
■ DENSIDADE
> 1016 exsudato
■ CELULARIDADE ( contagem e diferencial de
células )
< 1.000 = transudato
10.000 = parapneumónico
> 15.000 = empiema
Neutrófilia = bacteriano, TB inicial
Linfocitose = neoplasia , TB , colagenose,
sarcoidose, linfoma
Ensinofilia = AR, sangue na cavidade, doença
imuno alérgica
■ BACTERIOSCOPIA
■ CULTURA COM TSA
■ pH: < 7,2 = empiema; pH acima de 7,2
descarte empiema
BIOQUÍMICA DO LÍQUIDO PLEURAL
■ PROTEÍNAS
> 3g/dL = exsudato
< 2,5g/dL = transudato
■ Desidrogenase Láctica ( DHL )
> 200 UI/L
Quanto maior, é exsudato
■ GLICOSE
< 60 g/dL = neoplasia , artrite reumatóide,
infecção
■ AMILASE
Pancreatite, fístula esofágica
■ 5. MARCADORES IMUNOLÓGICOS
Fator reumatóide, FAN, células LE, complemento
■ 6. MARCADORES TUMORAIS
CEA, CA 125, CYFRA-21
■ 7. ADENOSINA DESAMINASE ( ADA )
Tuberculose = 50-70U/L
Neoplasia , artrite reumatoide
■ 8. INTERFERON GAMA
■ 9. PCR ( Proteína C Reativa )
■ 10. CITOPATOLÓGICO
CRITÉRIOS DE LIGHT
DIFERENCIAR TRANSUDATO DE EXSUDATO
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Colha exame de sangue e líquido pleural; análise
da proteína e do DHL
BIÓPSIA PLEURAL TRANSTORÁCICA-AGULHA DE
COPE
■ Histopatológico
- Granuloma com/sem necrose caseosa
- Neoplasia
- Colagenoses
- Processo inflamatório inespecífico
- Pleuras crônica Inespecífica
■ Duas biópsia ( locais distintos )
■ Pleuroscopia
■ Biópsia pulmonar (céu aberto/
videotoracoscopia )
Derrame pleural infeccioso
Antecedentes de gripe, febre, prostração, tosse
produtiva, dor torácica ventilatório dependente
- Aspecto
- Celularidade
- pH
- Bacterioscopia
- Proteínas
- DHL
- Glicose
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
■ Hemorrágico em 50% dos casos
■ Exsudato
■ Metastático ( carcinoma brônquico, mama,
ovário, linfoma )
■ Primário da pleura ( Mesotelioma )
■ Tumor pleural solitário ( benigno )
■ Insidioso
■ Recidiva com frequência
■ Citopatológico 60-80% dos casos
■ Histopatológico 40-60% dos casos
■ Pleurodese
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
■ Emagrecimento, sudorese noturna, febre
vespertina
■ Exsudato- proteínas em torno de 5g/dL; > 500
ui/L
■ Formação Insidioso e volumoso
■ Celularidade 1.000 a 6.000 ( > 70% linfócitos )
■ ADA > 60ui/L
■ Biópsia = granuloma
DERRAME PLEURAL ICC - Insuficiência cardíaca
congestiva
■ Dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia
paroxística noturna, edema MMII, hepatomegalia,
cardiomegalia
■ Transudato
■ Derrame pleural bilateral maior à direita
■ Quando puncionar: Dor pleurítica, grande
volume, febre,derrame unilateral
Caso clínico
QUEIXA E DURAÇÃO: FALTA DE AR HÁ 2
SEMANAS
HMA: PACIENTE MASCULINO 52 ANOS RELATA
FALTA DE AR HÁ 2 SEMANAS COM PIORA
PROGRESSIVA, SEM FATORES DE MELHORA E
PIORA AO DEITAR. FEZ USO DE INALAÇÃO SEM
MELHORA DO QUADRO.
AP: HAS COM USO IRREGULAR DE MEDICAÇÃO,
NEGA DM E TABAGISMO.AF: PAI E MÃE VIVOS SEM COMORBIDADES (
SIC )
PUNÇÃO TORÁCICA:
Líquido: Amarelo claro, sem odor e sem espuma.
Celularidade: 40% linfocitos, 10% eosinófilo e 20%
neutrófilo.
pH = 7,5. DHL= 100 UI glicose= 130g/dL,
proteínas=1,0g, bacterioscopia negativa.
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