8- DERRAME PLEURAL

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Derrame Pleural
● Anatomia do espaço pleural:
O líquido pleural existe em um espaço virtual para poder deslizar as estruturas.
● Definição:
○ acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural
○ doença pleural primária
○ manifestação pleural de doença sistêmica
● Fisiopatologia:
○ aumento da formação:
■ diminuição do líquido intersticial pulmonar
■ aumento da pressão intravascular
■ aumento permeabilidade capilar
■ diminuição da pressão oncótica
○ diminuição da absorção:
■ obstrução dos linfáticos da pleura parietal
■ aumento da permeabilidade vascular sistêmica.
○ combinação dos dois fatores
○ passagem de líquido do espaço peritoneal
● Quadro clínico:
○ assintomático
○ dor
○ tosse
○ dispneia
● Exame físico:
○ inspeção: expansibilidade diminuída
○ palpação:diminuição do frêmito toracovocal
○ percussão: macicez ou submacicez; delimitação do nível líquido.
○ ausculta: murmúrio reduzido ou abolido, egofonia (escutamos a voz
anasalada), atrito pleural; limite do derrame.
● Diagnóstico - Radiologia:
○ Posteroanterior:
■ líquido pleural: detectável
● entre 100 e 150 ml
Desvio do mediastino contralateral do lado do derrame pleural.
○ Derrame pleural loculado ou septado (hemotórax, empiema ou múltiplas
punções)
● Pegadinha:
- Imagem pseudotumoral (não confundir com neoplasia)
● Diagnóstico - Tomografia:
○ distinção entre derrame, espessamento e lesões sólidas da pleural
○ avaliar parênquima pulmonar
- Com a TC de tórax com contraste conseguimos analisar muito bem
toda a anatomia e alterações da pleura.
● Diagnóstico - USG:
- No USG, conseguimos analisar a expansibilidade e o líquido do derrame
pleural. Facilitando em casos de punção torácica (toracocentese).
● Investigação - Toracocentese:
- punção posterior, realizando a identificação da macicez por percussão para
limitação do derrame pleural. A punção é SEMPRE na borda superior da
costela inferior para evitar de atingir a VAN (veia, artéria e nervo)
● CAI NA PROVA:
● Etiologias:
● Aspecto do líquido pleural:
○ Amarelo citrino:
■ inespecífico: ICC, hepatopatia, tuberculose, neoplasia, colagenoses.
○ Hemático:
■ neoplasia, TEP, trauma (pós-operatório)
○ Quiloso:
■ quilotórax
○ Purulento:
■ empiema
○ bioquímica:
■ pH, proteínas totais, DHL, glicose, ADA, amilase, triglicérides.
○ citologia:
■ leucometria
■ citologia oncótica (S ~90% para células neoplásicas)
■ células leveduriformes
○ microbiologia:
■ bacterioscopia, cultura geral
■ baciloscopia, micológico direto e cultura para BAAR e fungos.
● Citologia:
○ Leucometria:
■ predominância de neutrófilos → processo agudo
● derrame parapneumônico
● colagenoses / TB fase aguda
● pós manipulação
■ predominância de linfócitos → processo crônico
● tuberculose
● neoplasia
● colagenoses
■ predominância de eosinófilos → pós - hemotórax
● TEP
● ADA - Adenosina deaminase:
○ Adenosina deaminase → conversão de adenosina em inosina em linfócitos
ativados.
○ Aumento em tuberculose, empiema, linfomas.
○ considerar idade, perfil citológico e quadro clínico.
○ > 35:
■ sensibilidade 82 - 100% para TB
■ especificidade 89 - 100%
● Diagnóstico diferencial:
○ Empiema:
■ presença de pus no espaço pleural
■ exsudato neutrofílico
■ bacterioscopia ou cultura +
■ ADA > 40
■ indicação de drenagem pleural
○ Exsudato - outras causas:
■ tromboembolia pulmonar
■ pós-operatório cirurgia cardíaca
■ doenças gastrointestinais: pancreatites / abscessos / perfuração de
esôfago.
■ colagenoses
■ drogas
■ hemotórax
■ quilotórax
● Diagnóstico - Biópsia (pleuroscopia):
Podemos adquirir por agulha fina, para retirada de fragmento para biópsia.
● Tratamento - Princípios gerais:
○ Não invasivo:
■ específico
■ sintomáticos
■ nutrição
■ oxigenoterapia
■ fisioterapia
○ Invasivo:
■ toracocentese
■ drenagem
■ pleurodese
■ toracoscopia
■ decorticação
■ pleurostomia
● Derrame pleural neoplásico:
○ Primário:
■ mesotelioma
■ raro
○ Secundário:
■ neoplasias: pulmão, mama, ovário, linfoproliferações
■ frequente
● Tratamento: derrame metastático
○ Qual é a neoplasia e linha de QT?
○ É sintomático?
○ É recidivante?
○ Qual é a performance status?
○ Após punção, o pulmão expande?
○ toracocentese
○ quimioterapia
○ pleurodese
○ derivação (toracostomia com drenagem fechada)
○ pleurectomia
○ terapias intrapleurais
● Pleurodese:
○ Indicação:
■ derrame pleural maligno recidivante sintomático em paciente com
pulmão expansível e com Karnofsky > 70
■ malignidade pleural diagnosticada durante VATS
● Derrame parapneumônico - Fases fisiopatológicas:
○ Derrame parapneumônico → Pneumonia acontecendo.
● Algoritmo diagnóstico de pacientes com infecção pleural:
● Bacteriologia líquido pleural:
● IMPORTANTE:
○ Drenagem em infecção pleural:
■ purulento / organismos (gram e/ou cultura +)
■ pH Lpl < 7,2 / evolução clínica desfavorável
■ glicose < 40 / DHL > 1000
■ coleção septada → abordagem precoce
● Antibióticos:
○ todos → direcionados PERFIL local / padrões resistência
○ macrolídeos (não indicados de rotina)
○ penicilinas (+ inib B-lact), cefalosporinas e metronidazol: boa penetração
pleural
○ aminoglicosídeos → evitados
○ culturas NEG → cobrir comuns e anaeróbicos
○ empírico (nosocomial) → MRSA e bactérias anaeróbias
○ melhora SEPSE → ATB IV para VO
○ ATB prolongada pode ser necessária: ambulatorial pós alta.
● Quilotórax:
○ Presença de linfa no líquido pleural: TGL > 110 mg/dL
○ composição: gorduras, proteínas, glicose, eletrólitos, vitaminas, linfócitos,
imunoglobulinas
○ traumática
○ não traumática:
■ obstrução: neoplasia, congênita, infecções, trombose venosa,
idiopática).
● Quilotórax - Tratamento:
○ Clínica:
■ jejum oral, dieta com TG de cadeia média, alimentação parenteral,
somatostatina.
○ Quimioterapia:
■ nas doenças neoplásicas
○ Radioterapia:
■ quando indicada para tratamento da doença de base
○ Cirurgia:
■ drenagem do espaço pleural
■ ligadura do ducto torácico
■ convencional, videoassistida, pleurodese, shunt, pleuroperitoneal,
pleurectomia, cola de fibrina.
● Memorize:
○ Resumo do que lembrar: