Derrame pleural

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Derrame pleural
INTRODUÇÃO ……………………………………………..
→ O derrame pleural é um acúmulo de líquido
dentro do espaço pleural, têm múltiplas
causas e são classificados como transudatos
ou exsudatos
→ A pleura é umamembrana fina que recobre
as faces internas da cavidade torácica
- A pleura visceral reveste o pulmão,
enquanto a pleura parietal reveste a caixa
torácica, o diafragma e as estruturas
mediastinais
- O espaço fechado entre as pleuras visceral
e parietal é conhecido como espaço
pleural
→ Os derrames pleurais podem ser causados
por numerosos processos patológicos e são
frequentemente encontrados em pacientes
com pneumonia e insuficiência cardíaca
ETIOLOGIAS ;;;;;; ………
→ O pequeno volume de líquido no espaço
pleural forma uma camada fina entre as
superfícies das pleuras visceral e parietal e
atua como lubrificante para minimizar o
atrito entre a parede torácica e o pulmão
enquanto eles se movem um contra o outro
durante a inspiração e a expiração
→ Há movimento contínuo de líquido para
dentro e para fora do espaço pleural, e esse
fluxo depende das pressões oncótica e
hidrostática nas pleuras parietal e visceral, e
da pressão no próprio espaço pleural
→ O excesso de líquido pode se acumular no
espaço pleural devido a:
- Remoção diminuída, decorrente da
obstrução dos vasos linfáticos pleurais
- Produção aumentada, decorrente de
aumento da pressão hidrostática,
diminuição da pressão oncótica, redução
da pressão no espaço pleural ou aumento
da permeabilidade da membrana pleural
TRANSUDATO: EXSUDATO:
● Insuficiência cardíaca
● Síndrome nefrótica
● Diálise peritoneal
● Atelectasia
● Cirrose hepática
● Síndrome da veia cava
superior
● Urinotórax
● Derrames
parapneumônicos
● Infecções
● Malignidade
● Ruptura esofágica
TRANSUDATO:
→ O aumento da pressão hidrostática ou a
diminuição da pressão oncótica resultará em
uma coleção de líquido pleural pobre em
proteína denominada transudato
→ A insuficiência cardíaca é a principal causa,
e pode produzir transudatos em razão da
elevação da pressão hidrostática no sistema
venoso pulmonar
EXSUDATO:
→ Alterações da permeabilidade da
membrana pleural podem provocar
derrames pleurais ricos em proteína, que são
caracterizados como exsudatos
→ Infecções como tuberculose, fúngica,
parasitária pode ser causador
→ Podem ser vistos também em doenças
malignas, pois os tumores comprometem a
integridade da do epitélio capilar, resultando
em derrames exsudativos, ou podem
bloquear a drenagem linfática por meio da
interferência nas aberturas para o espaço
pleural ou por meio da obstrução dos canais
linfáticos
- As malignidades que mais comumente
desenvolvem derrame pleural são:
carcinomas, linfomas, mesoteliomas e
doença metastática
DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS:
→ Os derrames também podem ser
explicados também por estados
inflamatórios, sendo mais comum a
pneumonia, tuberculose e artrite reumatoide
→ Outros distúrbios inflamatórios que podem
ser causadores de derrame pleural
encontram-se na tabela abaixo:
Doenças do
tecido
conjuntivo
- Artrite reumatoide
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Granulomatoses
- Febre familiar do Mediterrâneo
Doença
abdominal
- Abscesso subdiafragmático
- Pancreatite
- Pseudocisto pancreático
- Pós-operatória
Iatrogênicos - Induzido por fármaco
- Má colocação do tubo de
alimentação enteral
- Intervenções endoscópicas
esofágicas
Outros - Exposição ao asbesto
- Atelectasia
- Derrame de colesterol
- Quilotórax
- Síndrome de Dressler
- Síndrome de Meigs
- TEP
- Radiação
- Sarcoidose
- Encarceramento pulmonar
- Uremia
- Síndrome da unha amarela
Goldman Cecil (26ª ed - capítulo 92)
FISIOPATOLOGIA RESUMIDA:
→ Defeitos na circulação macrovascular que
causam acúmulo de líquido pleural:
- Pressão hidrostática aumentada
Ex: insuficiência cardíaca
- Diminuição da pressão oncótica
Ex: hipoalbuminemia grave
- Aumento da permeabilidade
Ex: pneumonia
→ Outros causadores de acúmulo de líquido:
- Defeito no espaço pleural por colapso do
pulmão (pressão diminuída)
- Comprometimento da drenagem linfática
(derramemaligno)
- Movimento de líquido a partir do espaço
peritoneal (hidrotórax hepático)
QUADRO CLÍNICO ;;……
SINAIS E SINTOMAS:
Dispneia Dor torácica Assintomático
Macicez à
percussão
MV diminuído Ausência de
frêmito
→ Pacientes com derrame pleural podem ser
assintomáticos, mas também podem
apresentar dispneia ou sentir dor torácica
pleurítica que geralmente é unilateral e
aguda
→ Em derrames mais volumosos, pode haver
sintomas de insuficiência respiratória
EXAME FÍSICO:
→ Os achados físicos são muito relevantes
para a hipótese de derrame pleural, e podem
incluir macicez à percussão na área do
derrame, junto com murmúrio vesicular
diminuído e ausência de frêmito tátil
Macicez à percussão
Murmúrios vesiculares diminuídos à ausculta
Ausência de frêmitos toracovocais à palpação
DIAGNÓSTICO ;;;;;; ………
→ Quadro clínico sugestivo + exame físico +
radiografia de tórax é o primeiro passo!
RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
→ Posição de Laurell: é a radiografia realizada
em decúbito lateral, incidência ideal para
suspeita de derrame pleural, sendo mais
sensível que PA ou P, pois o paciente deita e
o derrame “escorre”
- É capaz de identificar derrames bem
pequenos (~10mm)
- Caso o paciente esteja em decúbito e o
derrame não vai até o final, isso indica
sinais de complicação (derrame loculado)
→ O volume de líquido no espaço pleural
precisa exceder 250 mℓ para ser visualizado
na radiografia de tórax em incidência PA ou
P, e os achados incluem:
Embotamento (“apagamento”) do ângulo
costofrênico na incidência PA
Menisco pode ser visto posteriormente na
radiografia de tórax lateral
TC DE TÓRAX:
→ Não é o exame de imagem de escolha para
rotina, mas é importante para diagnósticos
diferenciais
→ Consegue detectar pequenos volumes de
derrame (até menos de 30ml), e mostra se o
derrame é loculado ou não
- Também identifica anormalidades pleurais
e parenquimatosas que podem estar
causando o derrame, diferenciar entre um
pulmão atelectásico e líquido, e distinguir
um derrame loculado de um abscesso
pulmonar
USG DE TÓRAX:
→ Consegue detectar até 5 a 10 mℓ de líquido
→ Geralmente é usada para orientar a
colocação da agulha ao realizar uma
toracocentese
→ Elevada a acurácia principalmente em
derrames complicados, como o empiema
→ O derrame é visto como imagem anecoica
TORACOCENTESE ………
→ Procedimento minimamente invasivo que
consiste na punção pleural, ou seja, a
inserção de uma agulha na cavidade pleural,
e é utilizada para fins diagnósticos e
terapêuticos
→ É realizada na beira do leito, com o uso de
anestésico local, sendo um procedimento
rápido e de fácil recuperação
→ → Permite o alívio em casos de derrames
grandes e sintomáticos, e permitem detectar
a etiologia do derrame através da análise do
líquido pleural
A punção é realizada na borda superior da
costela inferior, objetivando desviar do fugir
feixe intercostal
Punção de alívio = são retirados cerca de
1000-1500ml
Punções diagnósticas = exigem uma amostra
pequena de líquido, de 30-50ml
ATENÇÃO: o edema de reexpansão é uma
complicação na retirada de grandes volumes de
líquido pleural em pouco espaço de tempo, tendo
relação maior com a velocidade retirada que com o
volume
INDICAÇÕES DE PUNÇÃO:
→ TODO derrame pleural deve ser
puncionado!!!
Exceto:
1- Pacientes com diagnóstico bem claro de IC,
cirrose ou síndrome nefrótica como a causa do
derrame, pois não necessito descobrir a etiologia.
A menos que o derrame seja de grande volume
(está indicada toracocentese de alívio), ou tenha
sinais de alarme como febre, dor intensa, e
predomínio à esquerda.
2- Derrames muito pequenos (menor que 10mm na
posição de Laurell)
3- Ausência de assimetria significativa e
refratariedade do derrame
CONTRAINDICAÇÕES DE PUNÇÃO:
1- Infecção de pele no local da punção
2- Discrasia sanguínea/tendência de sangramento
3- Volumemuito pequeno de líquido pleural
OBS.: derrames loculados/empiemas necessitam de
drenagem
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL….
→ Após a punção, o líquido pleural vai para
análise para podermos detectarsua etiologia
através das características conhecidas
1- ANÁLISE MACROSCÓPICA:
→ Derrames sanguinolentos:
- Neoplasia
- Embolia pulmonar
- Trauma
→ Derrames purulentos:
- Empiema
→ Derrames leitosos:
- Quilotórax
→ Derrames de aspecto citrino:
- Transudato ou exsudato
→ Derrame com partículas alimentares:
- Ruptura do esôfago
2- ANÁLISE BIOQUÍMICA:
→ Para todos os casos, devemos analisar:
Proteínas totais e albumina
DHL
Glicose
pH
ADA
Citologia total e diferencial / Citologia oncótica
Bacterioscopia e culturas
→ Para casos diferentes, podemos solicitar
exames mais específicos:
- Amilase caso haja hipótese de ruptura de
esôfago
- Triglicérides e colesterol devem ser
solicitados caso o derrame seja leitoso
- Para derrames sanguinolentos ou vítimas
de trauma, solicitar hematócrito
- Solicitar FAM, FR, complemento caso haja
suspeita de doenças reumatológicas
→ A glicose pleural deve ser semelhante a
glicose sérica
- Se tiver abaixo de 60mg, pode ser um
derrame parapneumônico, neoplasia,
tuberculose, artrite reumatoide
→ pH: principalmente menor que 7,2, indica
um derrame mais grave que necessitará de
drenagem, e apresenta pior prognóstico
→ ADA: > 30-40 U, pode indicar tuberculose,
derrame parapneumônico (empiema), ou
neoplasias
→ Os Critérios de Light são utilizados para
diferenciar um EXSUDATO de um
TRANSUDATO
Critérios de Light
Proteína pleural / proteína sérica > 0,5
DHL pleural / sérico > 0,6
DHL pleural > ⅔ do limite do sérico
1 dos critérios acima = EXSUDATO
Critério auxiliar:
Albumina sérica - albumina pleural menor ou
igual a 1,2
Utilizado para pacientes com IC que usam diurético
Um exsudato também pode ser definido se:
O nível de colesterol no líquido pleural for maior que
45 mg/dℓ, + nível de proteína no líquido pleural
maior que 2,9 g/dℓ e um nível de LDHmaior que 0,45
vez o LSN
Goldman Cecil (26ª ed - capítulo 92)
3- AVALIAÇÃO DA CELULARIDADE:
→ Neutrofílica: neutrófilos maior que 50%
- Indicativo de processo infeccioso
(Ex: TB, pancreatite)
→ Linfocítico: linfócitos maior que 50%
- Indicativo de doença reumatológica
(lúpus, artrite reumatóide), infecção (TB)
ou neoplasia
→ Eosinofílico: eosinófilos maior que 10%
- Pode indicar ar dentro da cavidade
(pneumotórax), sangramentos, reação a
drogas, neoplasia, TEP, doença fúngica
→ Oncótica: 5% - pode indicar tuberculose
→ Mesoteliócitos: 5%
DERRAMES EXSUDATIVOS…………..
→ Podem ocorrer em estados inflamatórios,
infecções ou neoplasias
→ Causados pela alteração da permeabilidade
vascular e/ou reabsorção do líquido pleural
Insuficiência cardíaca
Pneumonia
Tuberculose
TEP/sarcoidose
Doenças do colágeno (Lúpus e Artrite reumatóide)
1- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
→ A IC é uma das causas mais comuns de
derrame exsudativo, que é geralmente
bilateral
→ Apresenta gradiente de albumina > 1,2
→ Caso haja refratariedade do tratamento e o
derrame não está apresentando sinais de
melhora, há necessidade de nova
toracocentese
→ Devemos compensar a IC
1- PNEUMONIA
→ Doença que mais frequentemente causa
derrame pleural, acontecendo em até 50%
dos casos
→ Na punção, o líquido é neutrofílico, de
aspecto citrino
- Caso seja purulento, pensar em
empiema
→ Paciente com quadro clínico típico:
- Febre persistente
- Dor torácica associada
3- TUBERCULOSE
→ Exsudato linfocítico e proteico em punção
→ ADA > 40, mesoteliócitos < 5%,
microbiológico
→ Se houver dúvida, considerar a realização
de biópsia pleural, sendo o diagnóstico
diferencial neoplasia
→ Tratar com esquema RIPE 2 meses e RI
com 4meses após confirmar diagnóstico
4- NEOPLASIA
→ As mais comuns de causar derrame pleural
são a neoplasia de pulmão, de mamas,
linfomas e mesoteliomas
→ Geralmente derrames volumosos,
sanguinolentos, linfocíticos e recidivantes
→ pH abaixo de 7,2 mostra alta mortalidade
em 30 dias
→ Apresenta citologia oncótica positiva
→ Caso dúvida diagnóstica, realizar biópsia
pleural
→ A TC de tórax auxilia no diagnóstico,
diferenciando espessamento da pleura e
pleura nodular
5- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
→ Derrame geralmente unilateral e moderado
→ Punção linfocítica ou eosinofílica
→ O quadro clínico na maioria das vezes é
típico e devemos realizar angioTC
→ Não é necessário toracocentese diagnóstica
se houver certeza que o TEP é a causa do
derrame
6- LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
→ Derrame linfocítico e geralmente ocorre em
mulheres
→ Atenção às alterações sistêmicas da doença
→ Complemento baixo no derrame pleural
→ Glicose normal
→ Tratar doença
7- ARTRITE REUMATOIDE
→ → Derrame linfocítico, geralmente pequeno,
e a direita
→ Fator reumatoide do líquido pleural
aumentado
→ Glicose baixa
8- DERRAME QUILOSO
→ Líquido leitoso e linfocítico
→ Comum em trauma ou linfoma
→ Diagnóstico: Triglicérides > 110
→ Conduta Expectante / cirurgia
Correlação das características dos exsudatos
pleurais com a doença específica
Teste Doença
pH < 7,2 Empiema
Malignidade
Ruptura esofágica
Pleurite reumatoide, lúpica
Tuberculose
Glicose
(< 60 mg/dℓ)
Infecção
Pleurisia reumatoide
Derrames tuberculosos e
lúpicos
Ruptura esofágica
Amilase
(> 200 mg/dℓ)
Doença pancreática
Ruptura esofágica
Processo maligno
Ruptura de gravidez ectópica
FR, ANA,
células LE
Colagenose
T
Complemento
LES
AR
Hemácias
(> 5.000/μℓ)
Traumatismo
Malignidade
Êmbolo pulmonar
Derrame
quiloso
(triglicerídeos
> 110 mg/dℓ)
Tuberculose
Rompimento do ducto
torácico por traumatismo ou
processo maligno
Citologia ou
biópsia (+)
Processo maligno
ADA (> 50
μg/ℓ)
Tuberculose
ADA = adenosina desaminase
ANA = anticorpo antinuclear
DERRAME PARAPNEUMÔNICO…;..
→ São o tipo mais comum de derrame pleural
exsudativo, ocorrem em até 40% dos
pacientes com pneumonia, tipicamente em
pacientes com pneumonia bacteriana
Gravidade do derrame parapneumônico
Não complicado Complicado
Líquido citrino Líquido turvo
pH > 7,3 pH < 7,2
Glicose > 60 Glicose < 60
DHL < 1.000 DHL > 1.000
Sem
micro-organismos
Com
micro-organismos
→ Gravidade do derrame parapneumônico:
- Não complicado: líquido citrino, pH >
7,3, glicose > 60, DHL menor que 1.000,
semmicro-organismos = ATB
- Complicado: líquido turvo, pH < 7,2,
glicose < 60, DHL maior que 1.000, com
micro-organismos = DRENAGEM
→ Derrames não complicados podem evoluir
rapidamente para complicados, em 24h
OBS.: derrames parapneumônicos não complicados
geralmente respondem àmesma antibioticoterapia
prescrita para a pneumonia, ao contrário dos
complicados, que geralmente não respondem à
antibioticoterapia isolada e necessitam de
drenagem
EMPIEMA…;...........................
→ Um empiema é caracterizado quando há
aspiração de pus do espaço pleural ou
quando a coloração de Gram do líquido é
positiva para bactérias ou quando bactérias
são cultivadas a partir do líquido coletado
→ Frequentemente os pacientes com
empiema se queixam de dor torácica de
caráter pleurítico e apresentam febre
refratária por vários dias ou mais na evolução
da sua pneumonia
→ Pacientes imunocomprometidos podem
desenvolver empiema mais cedo e mais
rapidamente
→ A pneumonia causada por Streptococcus
pneumoniae ou Staphylococcus aureus
pode causar empiema
PLEURODESE…;......................
→ Procedimento realizado para gerar uma
obliteração artificial do espaço pleural
→ É realizada para prevenir a recorrência de
pneumotórax ou derrame pleural
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Perguntas Norteadoras:
Como podemos definir o quadro clínico?
Paciente com sinais e sintomas (descoberto
respiratório), associado à achados no exame
físico de macicez à percussão, murmúrio
vesicular diminuído e ausência de frêmito
Exames que devem ser solicitados para
diagnóstico de derrame pleural
Devemos solicitar radiografia de tórax em PA,
P e Laurell, e toracocentese com análise do
líquido pleural
Classifique transudato e exsudato:
Transudato é um líquido com dndndfd
Exsudato kjdhdd
Quais são os Critérios de Light para
diferenciar entre líquido de transudato com
do exsudato?
Os critérios de Light para definir se o líquido é
um exsudato são:
1) a razão entre líquido pleural e proteína
sérica é maiorque 0,5
2) razão entre a LDH no líquido pleural e
a lactato desidrogenase (LDH) sérica é
superior a 0,6
3) o nível de LDH no líquido pleural é
superior a dois terços do nível sérico
normal de LDH
Quais são as causas de derrame pleural?
As causas mais comuns são pneumonia e
insuficiência cardíaca.
Outras causas podem ser: síndrome
nefrótica, diálise peritoneal, neoplasias,
doenças reumatológicas, tuberculose
Qual a conduta no derrame pleural?
O tratamento deve ser direcionado à causa
subjacente do derrame pleural.
O primeiro passo é identificar se o derrame é
maligno ou não.
Derrames não malignos podem ser tratados
com toracocentese se o paciente estiver
sintomático.
Se o líquido voltar a acumular, pode ser
necessária a repetição da toracocentese.
Para o derrame pleural refratário, pode-se
considerar opções como pleurodese química
por talco ou colocação de um cateter de
demora.
Empiemas e derrames parapneumônicos
complicados exigem drenagem imediata e
antibioticoterapia apropriada.
Indicação de pleurodese:
Derrame pleural refratário, como neoplasias
malignas (metástases)
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